Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время операция кесарево
сечение (КС) является самой распространнной в акушерстве. В России, частота
его составляет 24–67 % и варьирует в зависимости от уровня и профиля оказания
медицинской помощи [Доброхотова Ю.Э.,2015]. Успех родов через
естественные родовые пути после абдоминального родоразрешения
определяется априори состоянием рубца на матке, в связи с чем, фундаментальные вопросы реституции шва приобретают вс большую актуальность [Айламазян Э.К., 2008].
У женщин для оценки состояния рубца на матке во время беременности
используют анализ клинико-анамнестических данных, большинство из которых,
по причине не информированности пациенток, остаются для акушера
неизвестными. Рентгенологические и эндоскопические методы исследования
могут использоваться только вне беременности, хотя более точно позволяют
выявить грубые анатомические дефекты стенки матки. По причине этого, во
время беременности ультразвуковой метод является в настоящее время
основным, позволяющим оценить состояние нижнего сегмента матки [Приходько А.М., 2013]. Однако данные стандартных подходов к ультразвуковой оценке нижнего сегмента матки, его изменению в конце физиологической беременности противоречивы [Краснопольский В.И., 2013].
Таким образом, в настоящее время в практическом акушерстве вопрос оценки состояния послеоперационного рубца на матке для выбора метода родоразрешения является одним из обсуждаемых. Не менее актуальной является проблема формирования полноценного рубца на матке. [Баев О.Р., 2013; Щукина Н.А.,2015]. Это во многом зависит от состояния матки, локализации разреза, техники его восстановления, вида шовного материала.
В литературе представлены данные о различных методиках наложения
швов [Пекарев О.Г.,2015; E. Bujold, 2010], однако отсутствуют исследования,
посвящнные изучению укрепления шва. Ввиду этого, оценке состояния
послеоперационного рубца на матке, поиску методов его укрепления с
использованием современных сетчатых материалов посвящено наше
исследование.
Цель исследования
Определить клинико-морфологические критерии несостоятельности
рубца на матке после кесарева сечения и на основании экспериментального
исследования изучить морфологические изменения миометрия при
подбрюшинном укреплении шва современными сетчатыми эндопротезами.
Задачи исследования
-
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с послеоперационным рубцом на матке и определить клинико-анамнестические факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения.
-
Определить значимость клинического, ультразвукового и морфологического методов исследования в оценке качества рубца на матке после кесарева сечения.
-
Разработать балльную шкалу прогнозирования несостоятельности нижнего сегмента матки после кесарева сечения при морфологическом исследовании.
-
Изучить в эксперименте на животных динамику клинико-морфологических изменений при наложении обвивного шва на стенку матки.
-
Изучить характер морфологических изменений тканей миометрия при подбрюшинном укреплении шва на матке полипропиленовыми (ПП) и поливинилиденфторидными (ПВДФ) сетчатыми эндопротезами.
Научная новизна
Для оценки морфологических изменений в миометрии нижнего сегмента
матки после кесарева сечения использованы следующие критерии: степень
разобщнности гладких миоцитов; степень дезорганизации миоцитов;
выраженность гидропической дистрофии; наличие изолирующихся гладких
миоцитов. Разработана балльная шкала выраженности морфологических
изменений миометрия для оценки состояния нижнего сегмента матки после операции кесарево сечение.
Впервые экспериментально изучены клинико-морфологические
особенности реакции миометрия на имплантацию полипропиленовых и поливинилиденфторидных сетчатых эндопротезов при подбрюшинном укреплении шва матки в динамике.
Впервые разработан способ укрепления послеоперационного рубца на матке с использованием сетчатых эндопротезов в эксперименте (патент РФ на изобретение 2559281 «Способ укрепления шва на матке при операции кесарево сечение с применением синтетического эндопротеза»).
Практическая значимость работы
Разработаны клинико-анамнестические предикторы формирования
неполноценного рубца на матке. Выявлено, что использование ультразвукового метода для диагностики состояния рубца на матке во время беременности малоинформативно. Для определения тактики последующего родоразрешения у пациенток с рубцом на матке необходимо выполнять гистологическое исследование биоптата миометрия, полученного во время первой операции кесарева сечения. Определены показания к пластическому укреплению нижнего сегмента матки после предшествующего кесарева сечения.
При морфологическом исследовании, помимо наличия
соединительнотканных остатков рубца, рекомендуется выполнять оценку таких критериев как: степень дезорганизации и разобщнности мышечных пучков, интенсивность и распространнность вакуольной дистрофии, количество изолирующихся гладких миоцитов. При балльной оценке данных параметров сумма более 9 баллов, либо 7 баллов, но с учтом значительной степени выраженности хотя бы двух из четырх предложенных критериев, свидетельствует о риске несостоятельности послеоперационного рубца на матке.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинико - анамнестическими факторами риска формирования
неполноценного рубца на матке являются: интервал между операциями менее 2 лет; наличие интра - и послеоперационных осложнений после первого КС; «незрелая» шейка матки на доношенном сроке беременности; аномалии родовой деятельности среди показаний к первому КС. Точность клинического метода исследования для определения состоятельности нижнего сегмента матки составляет - 56,2%, чувствительность – 46,1%, специфичность - 65,8%; при этом, точность трансабдоминального ультразвукового исследования составляет - 57,5 %, чувствительность – 43,5%, специфичность - 70,7% .
2. Для оценки состоятельности рубца на матке после КС целесообразно
использовать балльную шкалу выраженности морфологических критериев
таких, как: степень дезорганизации и разобщнности мышечных пучков,
интенсивность и распространнность вакуольной дистрофии, изолирующихся
гладких миоцитов.
3. При использовании различных сетчатых эндопротезов с целью
укрепления шва на матке в эксперименте выявлено, что лучшей
биосовместимостью обладает частично рассасывающийся эндопротез «Proflex»,
который не вызывает выраженной дезорганизации миометрия и не
препятствует регенерации гладкомышечной ткани, а средний балл оценки
выраженности морфологических изменений составляет 2,58±0,99, что
достоверно меньше остальных исследуемых групп [р=0,05].
Внедрение результатов исследования в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в практической работе акушерских отделений Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская городская клиническая больница №4», Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Курская городская клиническая больница №6», Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной перинатальный центр» г. Курска Министерства здравоохранения России, а также в учебном процессе (на практических занятиях и лекциях) на кафедрах акушерства и гинекологии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на
Международной молоджной мультидисциплинарной научно-практической конференции «Вклад современных молодых учных в науку будущего» (Ростов-на-Дону, 2015); IX Международной научно-практической конференции молодых учных-медиков, организуемой Воронежским, Курским и Казанским медицинскими образовательными учреждениями, посвящнной 95-летию Казанской государственной медицинской академии» (Казань, 2015); XVI Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2015); на презентационной сессии проектов вузов Курской области «Дни инноваций Сколково в Курске» по направлению «Биомед» (Курск, 2014); на областном конкурсе инновационных проектов «Инновация и изобретения года» в номинации «Инновационная идея» (Курск, 2014, 2015); на конкурсе по программе У.М.Н.И.К. (победитель молоджного научно-инновационного конкурса); Всероссийской научной конференции, посвящнной 81-летию Курского государственного медицинского университета и 50-летию фармацевтического факультета (Курск, 2016); Международной научно-практической конференции «Медицинские импланты» (Курск, 2016); медицинском форуме «Актаульные вопросы медицины. Соловьиный край» (Курск, 2016).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии и сотрудников кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии им. А.Д. Мясникова ФГБОУ ВО «Курского государственного медицинского университета» Минздрава России 19 декабря 2016 г., протокол № 7.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 – в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобрнауки Российской Федерации, получен 1 патент РФ на изобретение.
Личное участие автора в проведенном исследовании
Автором определн план, выбраны методики исследования, произведен
набор и составлены группы тематических пациентов. Диссертант участвовал в
клиническом исследовании, родоразрешающих операциях пациенток.
Выполнено экспериментальное исследование на животных, произведен забор
материала для гистологического исследования и проведен анализ полученных
данных. Самостоятельно была выполнена статистическая обработка
полученных данных и сформулированы основные положения диссертации.
Материалы диссертации изложены на русском языке, на 131 странице
печатного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов,
практических рекомендации и списка литературы. Библиографический список
включает 71 отечественных и 54 иностранных источников. Диссертация
иллюстрирована 24 таблицами, 1 диаграммой и 22 рисунками,
включающими макро- и микрофотографии.