Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Стрептококк группы В как возбудитель инфекций человека 12
1.2 Биологические свойства стрептококков группы В, факторы вирулентности и патогенности 13
1.3 Стрептококки группы В в акушерской патологии 17
1.4 Неонатальные инфекции, вызываемые стрептококками группы В 18
1.4.1 Клинические проявления и факторы риска неонатальных инфекций, вызываемых стрептококками группы В 18
1.4.2 Профилактика ранних неонатальных инфекций, вызываемых стрептококками группы В 1.4.2.1 Стратегии профилактики 22
1.4.2.2 Микробиологические исследования на стрептококки группы В 24
1.4.2.3 Интранатальная антибиотикопрофилактика ранних неонатальных инфекций 25
1.4.3 Перспективы профилактики акушерских и неонатальных инфекций, вызываемых стрептококками группы В 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 32
2.1 Обследуемые популяции и дизайн исследования 32
2.2 Клинические материалы 35
2.3 Клинические методы обследования 35
2.4 Культуральное исследование клинических материалов на Streptococcus agalactiae 36
2.5 Выделение ДНК для молекулярно-биологических исследований 38
2.6 Молекулярно-биологическое исследование клинических материалов на инфекции, вызываемые Neisseria gonorrhоеae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis 38
2.7 Молекулярно-биологическое исследование клинических материалов на Streptococcus agalactiae 38
2.8 Определение аналитических и диагностических характеристик теста на основе ПЦР в реальном времени для выявления ДНК Streptococcusagalactiae 39
2.9 Статистический анализ результатов 40
Глава 3 Сравнительная характеристика групп обследованных пациенток 41
Глава 4 Клиническая валидация теста для выявления Streptococcus agalactiae на основе метода ПЦР в реальном времени 48
Глава 5 Колонизация мочеполового тракта и прямой кишки беременных женщин стрептококками группы В в первом триместре беременности 53
Глава 6 Социально-демографические, поведенческие и клинико-анамнестические предикторы колонизации беременных женщин стрептококками группы В 57
Глава 7 Эффективность антибиотикотерапии бактериурии, обусловленной стрептококками группы В, и исходы беременности в зависимости от статуса колонизации 64
Глава 8 Обсуждение результатов 79
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список сокращений и условных обозначений 92
Список литературы 93
- Клинические проявления и факторы риска неонатальных инфекций, вызываемых стрептококками группы В
- Сравнительная характеристика групп обследованных пациенток
- Колонизация мочеполового тракта и прямой кишки беременных женщин стрептококками группы В в первом триместре беременности
- Эффективность антибиотикотерапии бактериурии, обусловленной стрептококками группы В, и исходы беременности в зависимости от статуса колонизации
Клинические проявления и факторы риска неонатальных инфекций, вызываемых стрептококками группы В
Инфекции, вызываемые стрептококками группы В, являются самой распространенной причиной сепсиса, пневмонии и менингита у детей в первые три месяца жизни [33, 65]. В США ежегодно заболевают тяжелой стрептококковой инфекцией группы В 8 000 новорожденных. Летальность составляет 9-47% [129]. В Великобритании частота ранних неонатальных инфекций, вызванных СГВ, составляет 3,6 случая на 1 000 новорожденных [111]. В Южной и Восточной Европе, а также в скандинавских странах заболеваемость колеблется от 0,5 до 2,0 на 1 000 новорожденных [57].
Колонизация новорожденных может происходить до, во время и после родов. В большинстве случаев передача СГB от матери ребёнку происходит интранатально [14]. Различают 2 формы проявления неонатальных СГВ-инфекций – ранние и поздние. При первой форме, на которую приходится 80% СГВ-инфекций, дети чаще всего заболевают сепсисом и пневмонией. Начальные симптомы обычно проявляются в первые 12 ч после рождения и включают нарушение дыхания, апноэ, понижение артериального давления и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. В отдельных случаях заболевание может развиваться к концу 1-й недели жизни. СГВ-менингит у новорожденных и детей первых месяцев жизни начинается с выраженного беспокойства, обычно с резким подъемом температуры и нарастающей вялостью ребенка. Нередко это сопровождается нарушением микроциркуляции, проявляющимся мраморностью кожи и цианозом носогубного треугольника с акроцианозом. Геморрагическая сыпь встречается редко и обычно не превышает 11,8% случаев. Менингеальные симптомы в начале заболевания могут отсутствовать почти у половины пациентов, что затрудняет диагностику менингита и расширяет показания для диагностической люмбальной пункции [10]. Летальные исходы обычно наблюдаются в первые 12-24 ч после рождения. Их частота может достигать 50-60%. Заражение при этой форме инфекции происходит во время родов или внутриутробно [60]. Также есть сообщения о рано развивающихся заболеваниях при кесаревом сечении, что подтверждает возможность внутриутробного заражения [26].
Поздно развивающаяся форма заболевания (чаще всего менингит, реже – сепсис, остеомиелит и/или септический артрит, спорадически этмоидит, лимфаденит, коньюнктивит, эндокардит, эпиглоттит, эмпиема, некротизирующий фасциит и токсический шок), на долю которой приходится до 20% случаев, проявляется через неделю, иногда в течение 3 месяцев после рождения ребенка, в отдельных случаях – до 8 месяцев. Хотя инфекция протекает не так тяжело, как при ранней форме, тем не менее, летальность высока и колеблется от 5 до 20% [115, 129]. Среди основных симптомов – повышение температуры, летаргия, рвота, выбухание родничков. У 50% детей, перенесших эту форму, в дальнейшем наблюдаются неврологические осложнения [5].
Среди новорожденных со стрептококковым сепсисом раннее начало заболевания (первые 7 дней жизни) встречается в 80,7%, а позднее – в 19,3%. При обоих вариантах сепсиса смертность примерно одинакова: 5,7-6% [17]. Колонизация влагалища женщины стрептококками группы В во время родов является предпосылкой развития ранней СГВ-инфекции у ребенка [95, 100, 117]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что точность скринингового антенатального теста на СГВ для предсказания статуса колонизации во время родов максимальна, если тест выполняется в пределах 5 недель до родов [52]. Таким образом, основным фактором риска является колонизация влагалища и/или прямой кишки женщины S. аgalactiae на поздних сроках беременности. Выявление S. agalactiae в моче в любой концентрации на любом сроке текущей беременности свидетельствует о массивной колонизации генитального тракта и рассматривается как важный фактор риска [104]. Наличие у женщины ребенка, перенесшего инвазивную раннюю СГВ-инфекцию, может говорить о низком уровне СГВ-специфических антител у матери и также рассматривается как фактор риска при текущей и последующих беременностях [126, 129]. Высокая температура тела у женщины во время родов (38 C) как маркер хориоамнионита и преждевременный разрыв плодных оболочек (18 часов до родов) могут сигнализировать о длительном контакте ребенка с СГВ и относятся к так называемым акушерским факторам риска [92, 126]. Преждевременные роды (при сроке беременности 37 недель) – еще один акушерский фактор риска. Риск неонатальной СГВ-инфекции у недоношенных детей в 30 раз выше, чем у доношенных детей, что связывают с неполным переносом СГВ-специфических антител от матери ребенку [30, 65]. Риск инфицирования новорожденных при колонизации СГВ матери составляет 50%, при отсутствии стрептококка у матери – 8% [115]. Считается, что у детей, инфицированных СГВ, бактерии попадают внутрь организма при заглатывании околоплодных вод во время родов, либо если была повреждена целостность околоплодной оболочки. Также установлено, что у 30-70% здоровых детей, рожденных матерями-носительницами стрептококков, СГВ обнаруживают на коже [105, 116].
Большое значение имеет массивность инфицирования ребенка. Так, в исследовании С.Л. Зациорской с соавторами было показано, что лишь при обильной колонизации кожи и слизистых (5 и более локусов) можно ожидать развития раннего сепсиса у новорожденных детей [7].
В отличие от ранних СГВ-инфекций, поздние СГВ-инфекции не всегда вызываются стрептококками, полученными от матери интранатально. Полагают, что причиной поздних СГВ-инфекций могут быть внутрибольничные источники, инфицированное грудное молоко или инфицированные лица, ухаживающие за ребенком, например, члены семьи или работники детских учреждений [49, 97, 124].
Определенный интерес представляет информация о возможности выделения СГВ из грудного молока. Так, V. Kubin и соавт. [115] при исследовании 1 132 проб грудного молока в 3,35% случаев выделили культуры СГВ, исключив при этом вероятность внутрибольничного заражения. Выявлены факты, подтверждающие вероятность внутрибольничного заражения СГВ новорожденных от медицинского персонала. По данным отдельных авторов, стрептококки могут циркулировать в акушерских стационарах от 2-6 недель до 15-18 месяцев [14].
Следует отметить, что из числа инфицированных детей заболевают от 1 до 20%. Здесь играют роль факторы, связанные с особенностями организма новорожденного и возбудителя. Отсутствие транспланцентарной передачи серотип-специфических антител матери является решающим предусловием возникновения манифестной инфекции у новорожденного. Значительный перенос иммуноглобулинов через плаценту отмечается только в III триместре беременности, так что недоношенные дети трансплацентарно получают весьма незначительное количество специфических антител. Около 2/3 антител к СГB (класс Ig G) поступает к плоду от матери после 30 недель беременности, причём до 34 недель этот переход существенно меньше, чем в более поздние сроки. Кроме того, определено, что не у всех беременных вырабатывается достаточное количество специфических антител против капсульных антигенов возбудителя, несмотря на имеющуюся массивную ректально-вагинальную колонизацию [74].
Сравнительная характеристика групп обследованных пациенток
Социально-демографические и поведенческие характеристики включенных в исследование женщин представлены в таблице 1 (количественные параметры) Различий между группами пациенток по данным показателям не выявлено.
В ходе оценки женщин разных групп было проведено исследование социального статуса. Наибольшую часть составили служащие – в 1 группе 86%, во 2 – 84%, в 3- 81%, в 4 – 82%. Вторыми по численности были домохозяйки – от 8 до 14%, рабочие и безработные представлены только в 3 группе – по 3%, и в 4 группе – 2% и 5% соответственно. Студентов в 1 группе не было, во 2 группе они составляли 8%,а в 3 и 4 группах – по 3% (таблица 2).
Сравнительный анализ семейного пооложения показал, что большая часть обследуемых во всех группах состояла в браке – от 77% до 91% (таблица 3).
По уровню образования также не было значительных различий в исследуемых группах. Основным образованием оказалось высшее – 86% в 1 группе, по 69% во 2 и 4 группе, 72% у женщин в 3 группе. Среднее образование имели 6%, 8,0%, 3%и 9% женщин, соответственно в 1, 2, 3 и 4 группах; среднее специальное – 8%, 23%,72% и 69%, соответственно в 1, 2, 3, и 4 группах (таблица 5).
При сравнении групп пациенток по клинико-анамнестическим показателям значимых различий также не обнаружено (таблицы 6-11).
Изучены особенности инфекционного анамнеза обследованных женщин. Среди заболеваний, передаваемых половым путем, во всех группах практически отсутствовала гонорея, сифилис и трихомониаз. Частота выявления уреаплазм в 1 группе составила 11%, во 2 группе 23%, в 3 группе – 25% и в 4 группе – 15% (таблица 7).
Среди заболеваний мочевыделительной системы в исследуемых группах отмечено преобладание цистита – 14% в 1 группе, 31% во 2 группе, 25% в 3 группе, 13% в 4 группе. Пиелонефрит встречался у 14% женщин в 1 группе, 8% – во 2 группе, 3%- в 3 группе и 11% во 4 группе (таблица 8).
При изучении гинекологического анамнеза выявлено, что наиболее часто имели место такие заболевания, как эрозия шейки матки – в 1 группе у 12% женщин, во 2 группе – 23%, в 3 – 31% и в 4 – 30 (таблица 9).
Жалобы на выделения, болезненность, зуд и неприятный запах из половых путей предъявляли беременные менее, чем в10% (8% – из 2 группы и 2% – из 4 группы), но статистической значимости различий не выявлено (таблица 10).
Угроза невынашивания беременности в разные сроки была, соответственно у 11%, 15%, 6% и 12% женщин 1, 2, 3 и 4 групп соответственно (таблица 11).
Таким образом, по возрасту, социальному статусу, образованию, паритету, анамнезу предыдущих беременностей и заболеваний мочевыделительной системы группы обследуемых женщин были сопоставимы.
Колонизация мочеполового тракта и прямой кишки беременных женщин стрептококками группы В в первом триместре беременности
За период с февраля по октябрь 2012 года участвовать в исследовании были приглашены 496 беременных женщин, вставших на учет по беременности в сроке до 12 недель. При ПЦР-исследовании на ИППП у 5 пациенток выявлена ДНК C. trachomatis (1%), и у одной пациентки (0,2%) – T. vaginalis. N. gonorrhoeae и M. genitalium не были обнаружены ни у одной из женщин. Женщины с ИППП были исключены из исследования. Таким образом, в исследование было включено 490 женщин.
Клиническими материалами для исследования на СГВ служили первая порция свободно выпущенной мочи, отделяемое влагалища и прямой кишки. Анализ проводили с применением культурального метода и метода ПЦР в реальном времени (тест АмплиСенсStreptococcusagalactiae-скрин-титр-FL, ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва). Так как на первом этапе исследования было показано, что ПЦР-тест имеет диагностические характеристики, сопоставимые с диагностическими характеристиками культурального теста, клинический материал считали содержащим возбудителя в случае его выявления любым из двух методов. Пациентку рассматривали как колонизированную СГВ при обнаружении возбудителя в любом из трех клинических материалов.
S. agalactiae были выявлены у 80 пациенток (16,3%) (таблица 16). С помощью культурального метода микроорганизм обнаружили у 30 женщин (6,1%), с помощью метода ПЦР – у 78 женщин (15,9%).
Наибольшее число положительных результатов (n=52) было получено при исследовании проб из прямой кишки, тогда как при исследовании отделяемого влагалища число положительных проб было наименьшим (n=39) (рисунок 2).
S. agalactiae был выявлен в 48 пробах мочи, таким образом, распространенность СГВ-ассоциированной бактериурии составила 9,8%. Необходимо отметить, что методом ПЦР было выявлено примерно в 5 раз больше положительных вагинальных и ректальных проб, чем культуральным методом; для проб мочи различия между двумя методами не были так существенны.
Число женщин, колонизированных S. agalactiae в различных клинических биотопах представлено на рисунок 3. Практически в половине всех случаев микроорганизм присутствовал сразу в нескольких локусах.
Известно, что основной путь передачи СГВ от женщины ребенку – аспирация контаминированных бактериями околоплодных вод ребенком при прохождении им родовых путей. Основным источником контаминации околоплодных вод служит влагалище, куда СГВ могут проникать из прямой кишки. Из рисунка 3 видно, что при тестировании только вагинальных проб определяется 39 случаев СГВ носительства, тогда как тестирование ректальных проб в дополнение к вагинальным позволяет выявить на 26 случаев (66,7%) больше.
Таким образом, частота выявления S. agalactiae у беременных женщин в первом триместре беременности составила 16,3%. Чувствительность метода ПЦР в условиях, когда клинические материалы подвергаются транспортировке и хранению, существенно превышает чувствительность культурального метода, особенно при анализе вагинальных и ректальных проб. Одновременное исследование отделяемого влагалища и прямой кишки (именно эти клинические материалы рекомендуются международными профессиональными сообществами для проведения универсального антенатального скрининга на СГВ) методом ПЦР позволяют повысить чувствительность выявления колонизированных женщин на две трети.
Эффективность антибиотикотерапии бактериурии, обусловленной стрептококками группы В, и исходы беременности в зависимости от статуса колонизации
Во втором триместре беременным с бактериурией, обусловленной стрептококками группы В, было предложено лечение амоксициллином/ клавулановой кислотой (перорально по 2 000 мг в сутки в течении 5 дней). Согласились на антибиотикотерапию 35 женщин, 13 отказались. Сравнительный анализ исходов беременности проводили в 4 группах пациенток. Разделение по группам осуществляли в зависимости от статуса колонизации СГВ в первом триместре беременности и от того, получала ли пациентка антибиотикотерапию. Группу 1 составили женщины с СГВ-бактериурией, получавшие антибиотикотерапию (n=35), группу 2 – женщины с СГВ-бактериурией, не получавшие антибиотикотерапию (n=13). В группу 3 вошли женщины, колонизированные СГВ, но не имевшие СГВ-бактериурии (n=32). Группу 4 составили женщины, не колонизированные СГВ (n=410). Группы женщин не отличались друг от друга по параметрам, способным оказать влияние на результаты сравнительного анализа исходов беременности, в частности, по возрасту, количеству беременностей, количеству родов, случаям невынашивания в анамнезе, ИМП в анамнезе, угрозе прерывания текущей беременности на раннем сроке (Глава 3).
Результаты мониторинга колонизации всех включенных в исследование женщин стрептококками группы В и исходы беременности суммированы в таблице 25 и схематически представлены на рисунке 4.
Из 490 женщин, включенных в исследование, во втором триместре беременности для обследования явились 105 женщин. СГВ были выявлены у 8 из 28 женщин, получавших терапию по поводу СГВ-бактериурии (группа 1), у 2 из 5 женщин с СГВ-бактериурией, не получавших антибиотикотерапию (группа 2), ни у одной из 11 женщин, колонизированных СГВ в 1 триместре, но не имевших СГВ-бактериурии (группа 3), и у 3 из 64 женщин, не колонизированных СГВ в первом триместре (группа 4). В третьем триместре беременности для обследования на СГВ явились 358 женщин. СГВ были обнаружены у 7 из 28 женщин группы 1, у 2 из 8 женщин группы 2, у одной из 18 женщин группы 3 и у 4 из 304 женщин группы 4. Исходы беременности и статус колонизации СГВ были зарегистрированы для 210 женщин: 19 женщин из группы 1, 4 женщин из группы 2, 12 женщин из группы 3, 175 женщин из группы 4. У женщин, получивших антибиотикотерапию во втором триместре по поводу СГВ-бактериурии (группа 1), все роды были срочными. Среди осложнений встретилось только преждевременное излитие околоплодных вод. Тест на СГВ у всех матерей и новорожденных детей был отрицательным. Во 2 группе (женщины с СГВ-бактериурией в I триместре, не получавшие антибиотикотерапию) преждевременные роды с преждевременным излитием околоплодных вод были у 1 женщины, и еще у 1 – преждевременное излитие вод в доношенном сроке беременности. Среди женщин и их детей СГВ не обнаружен. Срочными родами завершилась беременность у всех 12 женщин, колонизированных СГВ в 1 триместре, но не имевших СГВ-бактериурии (группа 3). При этом преждевременное излитие околоплодных вод произошло у 4 рожениц. СГВ обнаружен у 1 новорожденного. В 4 группе у 23 родильниц, не колонизированных СГВ в первом триместре, роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, 10 родов произошли в сроке до 37 недель, СГВ был обнаружен только среди новорожденных – у 5 детей.
Микробиологический контроль излеченности СГВ-бактериурии проводили через 2 недели после окончания курса терапии. На контрольное исследование явились 28 из 35 женщин, получавших терапию. У 20 женщин (71,4%) лечение привело к полной эрадикации микроорганизма (снижение частоты статистически значимо, р=0,001). У 8 женщин при контрольном исследовании S. agalactiae вновь были выявлены в моче, при этом у одной женщины микроорганизм был также выявлен во влагалище (рисунок 5). Необходимо отметить, что снижения бактериальной нагрузки в пробах, положительных на СГВ после лечения, не наблюдалось (p=0,866). Это может быть объяснено как несоблюдением пациентками режима терапии, так и резистентностью стрептококков группы В к препарату. Однако, учитывая, что на сегодняшний день резистентности S. agalactiae к бета-лактамным антибиотикам не описано, неэффективность терапии ввиду резистентности кажется маловероятной.
Из 13 женщин, не получавших терапию, для обследования на СГВ во втором триместре явились 5. Количественное содержание микроорганизма в пробах мочи от женщин, получавших и не получавших терапию, статистически не различалось (p=0,618). СГВ были выявлены у 2 из этих 5 пациенток (40%). С целью статистической оценки микробиологической эффективности проведенной антибиотикотерапии было проведено сравнение частоты выявления СГВ во втором и третьем триместрах беременности у женщин, получавших и не получавших антибиотикотерапию (группа 1 и группа 2, соответственно) (таблица 26). Показатели колонизации СГВ в группах 1 и 2 во втором триместре беременности составили 28,6% и 40%, соответственно (статистически незначимо, р=0,485). При обследовании в третьем триместре СГВ были обнаружены у четверти женщин в обеих группах (р=0,690). Таким образом, несмотря на значимое снижение числа колонизированных женщин в результате лечения бактериурии, показатель спонтанной элиминации СГВ приближался к показателю антибиотик-индуцированной эрадикации.
Из 32 женщин, у которых СГВ были выявлены во влагалище и прямой кишке, но не в моче (группа 3), для обследования во втором триместре явились 11. СГВ не были обнаружены ни у одной женщины. В третьем триместре на СГВ были обследованы 18 женщин этой группы. СГВ были выявлены у одной женщины (в моче), у остальных 17 женщин СГВ не были обнаружены. Известно, что колонизация урогенитального тракта S. agalactiae часто носит транзиторный/перемежающийся характер. Кроме того, считается, что выявление СГВ в моче является индикатором массивной колонизации слизистых урогенитального тракта и прямой кишки этим микроорганизмом. В связи с этим нам представилось логичным предположить, что спонтанная элиминация в большей мере должна быть свойственна таким локализациям, как влагалище и прямая кишка. С целью проверки этого предположения мы провели сравнительный анализ показателей спонтанной элиминации микроорганизма для всех 3 клинических материалов – мочи, отделяемого влагалища и прямой кишки. В анализ были включены только женщины, колонизированные СГВ, но не получавшие антибиотикотерапию, т.е., пациентки групп 2 и 3.
Из 45 пациенток этих групп, для обследования на СГВ во втором триместре явились 16, в третьем – 26 (15 женщин были обследованы как во втором, так и в третьем триместрах). У этих пациенток в первом триместре положительными на СГВ были 8 проб мочи, 13 проб из влагалища и 21 проба из прямой кишки. Во втором триместре СГВ был выявлен у 2 пациенток в моче, и ни у одной – во влагалище или прямой кишке. В третьем триместре СГВ был выявлен у 3 пациенток, также только в моче: у одной из этих пациенток микроорганизм был выявлен во втором триместре, у другой пациентки микроорганизм во втором триместре не выявлялся, а третья пациентка во втором триместре не обследовалась. Таким образом, персистирующая колонизация, определяемая как повторное обнаружение СГВ во втором и/или третьем триместрах беременности, зафиксирована для трех проб мочи и ни для одной из проб отделяемого влагалища или прямой кишки (рисунок 6). Иными словами, спонтанная элиминация наблюдалась для 100% проб из влагалища и прямой кишки, и для 63% проб (5 из 8) мочи (различия статистически значимы, р=0,001).
Необходимо отметить, что в некоторых случаях колонизация женщин СГВ имела место только во втором или в третьем триместре беременности, но не в первом. Так, было зарегистрировано 2 случая колонизации женщины только во втором триместре, 3 случая – только в третьем триместре, и 1 случай – во втором и третьем триместрах.
Результаты сравнительного анализа исходов беременности и показателей колонизации СГВ у женщин (в третьем триместре и сразу после родов) и их новорожденных детей во всех группах пациенток представлены в таблице 27. Попарные сравнения проводились между группами 1 и 2 (т.е., женщинами, получавшими и не получавшими антибиотикотерапию по поводу СГВ-бактериурии, соответственно), а также между группами 1 и 4, 2 и 4, 3 и 4 (группа 3 – женщины, колонизированные СГВ в первом триместре, но без СГВ-бактериурии, группа 4 – женщины, не колонизированные СГВ в первом триместре).
При обследовании женщин в сроке 35-37 недель беременности СГВ были выявлены у 14 женщин: у 7 из 28 обследованных женщин (25%) группы 1, у двух из 8 женщин (25%) группы 2, у одной из 18 женщин (5,6%) группы 3 и у 4 из 304 женщин (1,3%) группы 4. Частота колонизации СГВ в конце беременности была значительно выше у женщин с СГВ-бактериурией в первом триместре беременности по сравнению с контрольной группой, вне зависимости от того, получала женщина антибиотикотерапию или нет (р=0,000 и 0,008 для групп 1 и 2, соответственно, в сравнении с группой 4). Статистически значимых различий между группами 3 и 4 по этому показателю не обнаружено (р=0,251).
Преждевременные роды произошли у 11 женщин – у 1 из 4 женщин группы 2 (25%) на сроке 36 недель и у 10 из 175 женщин группы 4 (5,7%) на сроках 32-35 недель (34,1±1,2). У всех женщин группы 1 и группы 3 роды были срочными. Несмотря на существенно более высокий показатель преждевременных родов в группе женщин с СГВ-бактериурией, не получавших антибиотикотерапию, статистической значимости различия между группами не достигли.
У 31 женщины течение беременности осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ), при этом показатели ПИОВ существенно варьировали в зависимости от группы. Половина обследованных женщин с бактериурией, не получавших антибиотикотерапию, и 33,3% женщин, колонизированных СГВ в первом триместре, но без СГВ-бактериурии, имели ПИОВ, тогда как среди женщин с пролеченной бактериурией и женщин контрольной группы этот показатель равнялся 10,5% и 13,1%, соответственно. Несмотря на существенные различия в частоте этих показателей между группами, статистической значимости они не достигли.
Дети, рожденные от матерей всех групп, были здоровы, включая детей, рожденных в сроках до 37 недель. Состояние большинства новорожденных детей всех групп (100% детей от женщин группы 1, 75% – группы 2, 97,5% – группы 3, 91,4% – группы 4) оценивалось в 8/9 баллов по шкале Апгар. Состояние остальных детей оценивалось в 7/8 баллов.
После родов СГВ не были выявлены ни у одной женщины. Также не было зарегистрировано ни одного случая послеродового эндометрита. Колонизация детей СГВ была зарегистрирована в 6 случаях – у одного ребенка, рожденного от матери из группы 3 (8,3%) и у 5 детей, рожденных от матерей из контрольной группы (2,9%) (различия между группами статистически не значимы). Во всех случаях СГВ были обнаружены в материале из паховой складки. Содержание микроорганизма во всех пробах было невысоким – от 27 до 4103 копий ДНК/мл. Ни у одного из колонизированных детей в течение всего периода наблюдения (до 5 дней) не развились симптомы пневмонии и/или сепсиса, которые могли бы свидетельствовать о ранней неонатальной СГВ-инфекции. Необходимо отметить, что ни у одной женщины, чьи дети были колонизированы СГВ, при обследовании в третьем триместре СГВ не выявлялись. Более того, только у одной из этих 6 женщин СГВ были обнаружены во время беременности, а именно, при обследовании в первом триместре (во втором триместре СГВ у этой женщины не обнаружены).
Таким образом, микробиологическая эффективность антибиотикотерапии СГВ-ассоциированной бактериурии амоксициллином/клавулановой кислотой превышает 70%. В то же время показатель спонтанной элиминации микроорганизма в долгосрочной перспективе приближается к показателю антибиотик-индуцированной эрадикации. Спонтанная элиминация СГВ происходит значительно чаще при колонизации слизистой влагалища и прямой кишки, чем при колонизации мочевыделительного тракта. Частота осложнений беременности (преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодных вод) достигает максимальных показателей (25% и 50%, соответственно) у женщин, не получавших антибиотикотерапию по поводу бактериурии, обусловленной СГВ. Женщины, имевшие СГВ-ассоциированную бактериурию в начале беременности, значительно чаще колонизированы данным микроорганизмом на поздних сроках беременности, чем женщины только с колонизацией влагалища и/или прямой кишки.