Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Общая характеристика неразвивающейся беременности 12
1.2. Основные причины возникновения неразвивающейся беременности 15
1.3. Влияние образа жизни, наличия соматических заболеваний, условий труда на формирование неразвивающейся беременности 24
1.4. Роль мелатонина и витамина D в гестационном процессе и профилактике осложнений беременности 28
1.5. Патоморфологическая основа неразвивающейся беременности, роль макрофагов и тучных клеток 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика пациенток 42
2.2. Общеклинические методы исследования 45
2.3. Патоморфологические и иммуногистохимические исследования образцов децидуальной ткани 47
2.4. Определение мелатонина в моче и витамина D в плазме крови .51
2.5. Статистические методы обработки результатов 53
Глава 3. Клиническая характеристика обследуемых групп и результаты собственных исследований .54
3.1. Результаты клинико–анамнестического обследования 54
3.2. Роль образа жизни и социальных факторов в развитии изучаемого заболевания .65
3.3. Уровни витамина D в плазме крови и мелатонина в моче при неразвивающейся беременности 72
3.4. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование децидуальной ткани при неразвивающейся беременности .75
3.5. Подходы к профилактическим, лечебным мероприятиям и методы контроля их эффективности .92
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 95
Заключение 111
Выводы 113
Практические рекомендации .115
Список сокращений 119
Список литературы 120
- Основные причины возникновения неразвивающейся беременности
- Патоморфологические и иммуногистохимические исследования образцов децидуальной ткани
- Роль образа жизни и социальных факторов в развитии изучаемого заболевания
- Подходы к профилактическим, лечебным мероприятиям и методы контроля их эффективности
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема невынашивания
беременности и, в частности, неразвивающейся беременности была и остается актуальной в сфере акушерства и гинекологии, поскольку касается жизни не только отдельного человека, но и политики, экономики страны.
Актуальность исследований неразвивающейся беременности в первом триместре обусловлена тем, что наибольший процент (75 – 85%) беременностей останавливается в развитии до 12 недель. Именно в этот период происходит эмбриогенез, имплантация, формирование хориона и плаценты, что делает эмбрион/плод наиболее чувствительным к повреждающим факторам.
Частота неразвивающейся беременности составляет 10-20% от всех случаев зачатия, а в структуре невынашивания - 45 - 88,6% (Радзинский В.Е., 2018, Agresti A., 2013). По данным ряда исследователей, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости (Буничева Н.В.,2016, Гончарова В.С., 2016).
Неразвивающаяся беременность в анамнезе – предиктор
преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов (Буничева Н.В., 2016). Вероятность развития привычного невынашивания после перенесенной неразвивающейся беременности составляет 27,4% (Радзинский В.Е., 2018).
Невзирая на степень изученности патогенетических механизмов заболевания, высокий уровень развития фармакологии, совершенствование методов диагностики, разработку новых схем профилактики, добиться снижения репродуктивных потерь не удается.
Описаны данные, подтверждающие участие макрофагов и тучных клеток в механизмах формирования и поддержания физиологической беременности. Установлено, что преобладание в децидуальной ткани макрофагов с иммунофенотипом М1 и патологическое увеличение количества и активности тучных клеток ассоциированы с неблагоприятными исходами беременности (Павлов О.В., 2016, Menkhorst E.M., 2017, Tsao F.Y., 2017).
В последние годы обсуждается роль мелатонина и витамина D в поддержании физиологической гестации, что делает целесообразным оценку их концентраций у пациенток с неразвивающейся беременностью, особенно в нашей стране, являющейся эндемичной по гиповитаминозу D (Шелепова Е.С., 2018, Hou W., 2016 X., 2017, Seko L.M., 2014).
Учитывая факт того, что и макрофаги и тучные клетки имеют рецепторы к витамину D и к мелатонину (Мальцев, С.В., 2015, Nakao A., 2015, Jennings S., 2014), можно выдвинуть гипотезу об их взаимосвязанном участии в патогенезе
неразвивающейся беременности и разработать обоснованные подходы к реабилитации и предгравидарной подготовке с учетом полученных данных.
Степень разработанности темы исследования. Этиология и патогенез неразвивающейся беременности до конца не изучены, что существенно ограничивает разработку достоверных прогностических методов обследования и эффективных мер реабилитации и предгравидарной подготовки.
Патоморфологическое исследование продуктов зачатия, к сожалению, не всегда позволяет точно определить причину нереализовавшейся беременности, что диктует необходимость поиска новых подходов, позволяющих расширить представления о механизмах формирования заболевания. Работы, посвящённые изучению децидуальной ткани на молекулярно-клеточном уровне, единичны и проведены, в основном, на животных или на материале, собранном после самопроизвольных выкидышей.
Дифференцированный подход к обследованию и ведению пациенток с
неразвивающейся беременностью, их адекватная реабилитация с учётом
патоморфологических и иммуногистохимических аспектов является
актуальным направлением в современном акушерстве.
Цель исследования: разработать персонализированный подход к
реабилитации и предгравидарной подготовке при неразвивающейся
беременности на основании изученных клинико-лабораторных и
патоморфологических особенностей.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-лабораторную характеристику пациенток с неразвивающейся беременностью, выявить особенности, способствующие ее формированию.
-
Определить частоту и степень выраженности дефицита и недостаточности витамина D и уровень мелатонина в обследованных группах, выявить их связь с риском развития неразвивающейся беременности.
3. Оценить содержание соединительной ткани, количественный и
качественный состав макрофагов и тучных клеток в децидуальной ткани с
использованием методики двойного иммуномаркирования при
неразвивающейся беременности, установить их роль в патогенезе.
4. Установить зависимость изменений популяционного состава
макрофагов и тучных клеток от концентрации 25(ОН)D и мелатонина.
5. Разработать подходы к лечебным мероприятиям и методы контроля их
эффективности для реабилитации и предгравидарной подготовки пациенток с
неразвивающейся беременностью.
Научная новизна. В результате проведенной работы получены новые данные о патогенезе неразвивающейся беременности.
Проведена оценка количества и соотношения про– и
противовоспалительных иммунофенотипов децидуальных макрофагов и триптаза- и химаза-позитивных тучных клеток при неразвивающейся беременности на фоне наличия и отсутствия децидуита.
Впервые применена методика множественного иммуномаркирования децидуальных макрофагов, позволяющая определить вектор их поляризации, и тучных клеток, с целью изучения их протеазного профиля. Показана роль иммунокомпетентных клеток в генезе развития заболевания. Установлено, что увеличение количества химаза-позитивных тучных клеток и М1-макрофагов в децидуальной ткани сопровождается выраженным фиброзом.
Определены уровни мелатонина мочи и витамина D плазмы крови
пациенток с неразвивающейся беременностью, установлена высокая
распространенность гиповитаминоза D. Выявлено, что при дефиците витамина D, в децидуальной ткани преобладают М1-макрофаги и возрастает количество тучных клеток со сдвигом протеазного профиля в сторону экспрессии химазы.
Теоретическая и практическая значимость. Установлены клинико-
лабораторные особенности преморбидного фона, способствующие
формированию неразвивающейся беременности, что позволяет своевременно
выявить группу риска возникновения данного осложнения. Определена роль
дефицита витамина D как независимого фактора риска возникновения
неразвивающейся беременности, патогенетически обосновано применение
препаратов витамина D на этапах реабилитационной терапии и
предгравидарной подготовки.
Расширены представления о механизмах формирования заболевания на молекулярно-клеточном уровне. Определены наиболее значимые морфо-функциональные изменения в децидуальной ткани при неразвивающейся беременности. Получены сведения о количественных и качественных изменениях макрофагов и тучных клеток, происходящих при формировании патологического процесса на фоне воспалительного процесса и при его отсутствии. Предложены новые подходы к реабилитационной терапии и предгравидарной подготовке пациенток, перенесших неразвивающуюся беременность.
Методология и методы исследования. С целью изучения клинико– патогенетических особенностей течения неразвивающейся беременности были сформированы следующие группы пациенток:
I группа (основная) – 76 беременных женщин с установленным диагнозом
неразвивающейся беременности.
II группа (группа контроля) - 40 женщин с физиологически протекающей
беременностью, обратившихся в стационар для прерывания беременности.
В основной группе в зависимости от результатов морфологического исследования образцов децидуальной ткани было выделено две подгруппы:
Iа - подгруппа – 46 женщин (60,53%) с неразвивающейся беременностью
и явлениями децидуита (наличие в гистологическом материале воспалительных
инфильтратов, присутствие плазматических клеток, склерозирование
спиральных артерий, фиброз стромы);
Iб - подгруппа – 30 женщин (39,47%) с неразвивающейся беременностью
без сопутствующих признаков децидуита (отсутствие в исследованном
гистологическом материале плазматических клеток, воспалительных
инфильтратов).
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 – Распределение обследованных женщин
Критерии включения в основную группу исследования: согласие женщины на проведение исследования, подтвержденный двукратно по данным ультразвуковой диагностики факт отсутствия сердцебиения эмбриона/плода, срок неразвивающейся беременности от 5 до 12 недель, время нахождения погибшего эмбриона/плода в полости матки не более 7 дней (по данным УЗИ), отсутствие тяжелой соматической патологии.
Критерии исключения из групп: отсутствие согласия на проведение
исследования, прогрессирующая беременность по данным второго
ультразвукового исследования (УЗИ), срок беременности менее 5 и свыше 12 недель, существование погибшего эмбриона/плода в полости матки свыше 7 дней, ВРТ, тяжелая соматическая патология.
Средний срок беременности в основной группе составил 6,93 недель, в группе контроля - 7,83 недель.
Всем женщинам, обратившимся в стационар за медицинской помощью,
был произведен в полном объеме стандарт обследования и оказания помощи с
учетом нозологии (согласно приказу №572 н). Каждая пациентка заполняла
информированное согласие на проведение дополнительного обследования в
научных целях. Проводилось анкетирование согласно специально
разработанным для научного исследования опросникам, включающим шкалы Хека и Хесса, Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина, В.Е. Радзинского и тест Г. Шмишека и К. Леонгарда. Дополнительно осуществлен забор биологических жидкостей (кровь, моча) и гистологического материала.
Положения, выносимые на защиту:
1. Распространенность дефицита витамина D среди женщин
обследованных групп составляет 56,89%, а недостаточности – 38,16%, что
объясняется климато-географическими условиями, особенностями питания,
низким уровнем предгравидарной подготовки.
2. При уровне 25(ОН)D ниже 10 нг/мл, вероятность развития
неразвивающейся беременности составляет 82,60%, а при концентрации от 10
до 20 нг/мл - 41,30%.
3. Морфологическая картина децидуальной ткани при неразвивающейся
беременности характеризуется увеличением количества макрофагов (в 1,36 раз)
и тучных клеток (в 4,3 раз) с тенденцией к преобладанию М1-макрофагов и
возрастанию удельного веса химаза-позитивных тучных клеток.
4. При дефиците витамина D в децидуальной ткани пациенток с
неразвивающейся беременностью преобладают макрофаги с иммунофенотипом
М1, возрастает количество тучных клеток с увеличением удельного веса
химаза-позитивных, а, следовательно, происходит запуск и поддержание
провоспалительного цитокинового каскада и активация фиброгенеза.
5. Патогенетически обосновано применение препаратов витамина D с
целью терапевтического репрограммирования макрофагального ответа в
первом триместре беременности, на этапах реабилитационной терапии и
предгравидарной подготовки при неразвивающейся беременности.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов достигнута за счет использования современных методов статистической обработки.
Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2 и акушерства и гинекологии ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России 25.12.17. Основные положения диссертационной работы
были представлены и доложены на региональной образовательной конференции РОАГ «Охрана репродуктивного здоровья женщины» (Воронеж, 2017), III международной научной конференции «Постгеномные технологии в медицине: от теории к практике» (Воронеж, 2017), межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины (Воронеж, 2017) и на IV Международной научной конференции «Постгеномные технологии: от теории к практике» (Воронеж, 2018). По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено удостоверение на секрет производства (ноу-хау).
Основные причины возникновения неразвивающейся беременности
НБ является полиэтиологическим и многофакторным заболеванием.
Анатомические изменения и функциональные нарушения матки являются причиной НБ в 12 – 15% [12]. Наличие миомы матки установлено у 15% пациенток с замершей беременностью [60]. Риск формирования НБ после одного выскабливания составляет 16%, после повторных – от 32% [55]. В 45% случаев причиной развития синдрома Ашермана является именно НБ [180].
В структуре причин невынашивания эндокринные факторы занимают от 8 до 20% [11, 50]. Ведущее место среди гормонально обусловленных нарушений гестации занимает недостаточность лютеиновой фазы цикла (НЛФ), достигая 58% при привычном невынашивании. Недостаточность гормонов второй фазы цикла обусловливает дистрофические изменения в эндометрии: низкое количество белков, факторов роста, гликогена, слабая секреторная трансформация с недоразвитием желез, нарушена ангиоархитектоника, повышено количество провоспалительных цитокинов [65]. Так как в большинстве случаев НЛФ развивается на фоне хронического эндометрита, снижается чувствительность рецепторного аппарата эндометрия, и относительная недостаточность ПГ развивается даже при нормальной продукции гормонов яичниками [40].
Гиперандрогения (надпочечниковая, яичниковая, смешанная) часто является причиной НБ, вызывая гибель зародыша и плацентарную недостаточность.
При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), распространенность которого в популяции колеблется от 5 до 10%, помимо бесплодия, велик риск раннего самопроизвольного выкидыша (30 – 60%) и НБ, а также развития гестационного сахарного диабета (ГСД) уже в первом триместре, особенно если СПКЯ сочетается с ожирением и низкой секрецией инсулина [114]. Инсулинорезистентность – часто встречающийся синдром при различных обменных заболеваниях (СПКЯ, ГСД, ожирение) и независимый фактор риска невынашивания беременности ранних сроков. Ассоциируется с гиперинсулинемией, гиперандрогенией, нарушением децидуализации эндометрия и препятствиями для овуляции и имплантации [142].
Наиболее распространенным вариантом дисфункции щитовидной железы во время беременности является гипотиреоз, который, в большинстве случаев, протекает субклинически и приводит к таким осложнениям беременности, как НБ, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, преэклампсия, ГСД, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) [117, 136, 141, 167].
В 5-15% случаев женщины репродуктивного возраста страдают аутоимунным тиреоидитом, который при отсутствии терапии приводит к неблагоприятным исходам беременности, вплоть до материнской смертности [151]. Наличие аутоиммунных тиреоидных антител является показателем неправильной работы иммунной системы организма матери и часто сочетается с наличием антител к ХГЧ, ПГ, что нарушает процесс имплантации, приводя к патологической плацентации [108, 136, 139].
Одной из серьезнейших проблем современности является ожирение [30]. В России в 2002 году ожирением страдало 11% населения старше 15 лет, а в 2015 – 24%. Мировая статистика ожирения насчитывала в 2003 году 1,7 миллиард совершеннолетних жителей, а в 2014 году – более 1,9 млрд. По данным журнала “The Lancet” от 2016 года, к 2025 году 25% населения земли будут страдать ожирением. Женщины склонны к ожирению в большей степени, составляя 70% взрослого населения, подверженного этому заболеванию. Число беременных женщин с ожирением в последние годы стремительно растет, а лишний вес является одним из важнейших факторов риска для возникновения осложнений гестации, включая НБ. Кроме того, ожирение ассоциировано с гипертензией, ГСД и нарушением метаболизма углеводов, макросомией плода, преждевременными родами, преэклампсией, высокой частотой кесарева сечения, дистоцией плечиков плода при родоразрешении через естественные родовые пути, высокой кровопотерей и повышенным риском возникновения инфекционных осложнений в послеродовом периоде [127]. Риск возникновения вышеперечисленных осложнений коррелирует со степенью ожирения [145]. Заболевание сопряжено с высоким уровнем окислительного стресса, провоспалительных цитокинов, низкими уровнями оксида азота и адипонектина, дисбалансом стероидных гормонов [130, 135, 150, 171]. Доказано, что число эмбрионов с анеуплоидией увеличивается при индексе массы тела (ИМТ) более 25. Высокий ИМТ у пациенток с НБ встречается в два раза чаще [111].
Тромбофилические факторы играют роль в генезе НБ в 40 – 75% случаев [4, 25, 39]. Большая часть тромбофилий генетически обусловлены: сюда относятся мутации в генах фактора V (Leiden), протромбина (G20210A), фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и ассоциированная с ней гипергомоцтстеинемия, генетически обусловленный дефицит антитромбина III, протеинов С и S. Вышеперечисленные мутации были установлены у 37,5 – 59% пациенток с НБ [14, 71]. Частота мутации MTHФР при НБ составляет 57,5% в сравнении с общепопуляционной - 10% [26]. К тромбофилическим осложнениям приводят также нарушения в иммунной системе (антифосфолипидный синдром (АФС), аутосенсибилизация к гонадотропинам) и хронический эндометрит. Следствием активации свертывающей системы является микротромбообразование, приводящее к нарушению имплантации и плацентации, замершим беременностям и выкидышам, ЗВУР и плацентарной недостаточности, тяжелым гестозам и преэклампсии, внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, а также к развитию тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде [67]. Ряд ученых рассматривают наличие ретрохориальной гематомы как маркер наследственных тромбофилий [35, 47].
В работе Кудиновой Е.Г. (2015) отмечена связь недифференцированных форм дисплазий соединительной ткани, частота которых достигает 20 – 25% в популяции, с риском тромботических осложнений, связанным с общим происхождением соединительной и кроветворной тканей из мезенхимы [33]. Аутоиммунные нарушения занимают, по самым скромным подсчетам, 15% среди причин невынашивания. Патогенез аутоиммунных нарушений сложен и многогранен, сюда можно отнести такие патологии как АФС, наличие антител к ХГЧ и ПГ, нарушение баланса между про– и противовоспалительными цитокинами в сторону первых [8, 27].
Частота встречаемости АФС у пациенток с привычным выкидышем составляет 27 – 42%. В популяции распространенность АФС – 2- 4%, из них около 2% - семейные случаи [1]. В условиях отсутствия медикаментозной коррекции АФС 90 – 95% беременностей прерываются. Антифосфолипидные антитела взаимодействуют с фосфолипидами мембран эндотелия, клеток крови и трофобласта при участии бета–2–гликопротеина I и аннексина V, приводя к повреждению этих клеток [52]. В результате снижается синтез простациклинов, увеличивается выработка тромбоксана АII, происходит вазоконстрикция, увеличивается прокоагулянтная активность крови [67]. Волчаночный антикоагулянт ингибирует противосвертывающую систему. Микротромбозы в сосудах формирующегося хориона нарушают его функцию, что заканчивается гибелью эмбриона. Кардиолипиновые и фосфатидилсериновые антитела непосредственно повреждают клетки трофобласта, нарушая его инвазию, а также угнетают выработку ХГЧ, препятствуя продукции прогестерона. Все женщины, перенесшие НБ, должны быть обследованы на предмет наличия АФС [41].
Доказана роль антител к ПГ в генезе невынашивания. Патогенез заключается в «выключении» антителами функций ПГ, следовательно, не происходит адекватной подготовки эндометрия к имплантации, замедляется рост и васкуляризация миометрия, за счет отсутствия нейтрализующего действия на окситоцин и увеличения синтеза простагландинов возрастает возбудимость матки, повышается уровень провоспалительных цитокинов [20]. Наличие антител к ПГ путем проведения трансдермальных тестов во вторую фазу цикла выявлено у 69% женщин с потерями беременности в анамнезе. В 40,4% случаев в анамнезе пациенток с антителами к ПГ самопроизвольные выкидыши или НБ. На фоне сопутствующей аутоиммунной патологии (аутоиммунный тиреоидит, АФС) частота развития аутосенсибилизации составила 25% в сравнении с 2,7% в группе соматически здоровых женщин. В 53,8% случаев встречалось сочетание наличия антител к ПГ с антителами к –ХГЧ, а в 55,8% - с АФС-антителами. Прогностически неблагоприятным в плане сохранения беременности считается титр антител к ПГ более 30,0 Ед/мл [20, 38].
Патоморфологические и иммуногистохимические исследования образцов децидуальной ткани
Гистологический материал из полости матки по изучаемым нозологиям был собран после прерывания беременности, фиксирован в 10% формалине. Для НИИ экспериментальной биологии и медицины от каждой пациентки также были собраны пробы и в течение суток доставлены. Спустя 24 - 48 часов от момента фиксации образцы биоматериала были залиты в парафин. Исследование образцов децидуальной ткани было произведено после изготовления срезов толщиной 5 мкм для гистохимического окрашивания, и толщиной 1 мкм для иммуноморфологического окрашивания.
Микропрепараты для обзорного анализа были окрашены гематоксилином Майера и эозином [85]. Внеклеточный компонент децидуальной ткани исследовали с помощью окрашивания методом Пикро-Маллори, коллагеновые волокна окрашивали железным гематоксилином Вейгерта и пикрофуксином по методике Ван Гизона, ретикулярные волокона - путем импрегнации серебром по Футу. ТК идентифицировали при помощи традиционного метахроматического окрашивания толуидиновым синим. С целью определения соотношения гранулоцитов в децидуальной ткани проводили окрашивание по Романовскому-Гимзе [19].
Для определения триптазы и химазы ТК, CD-68+ и CD163+ макрофагов проводили иммуногистохимическое исследование. Триптазу идентифицировали с использованием мышиных моноклональных антител к триптазе тучных клеток (Anti-Mast Cell Tryptase antibody, AbCam, #ab2378, разведение 1:2000), химазу - с помощью моноклональных антител к химазе тучных клеток (Anti-Mast Cell Chymase antibody, AbCam, #ab2377, разведение 1:500) [7]. Макрофаги определяли при помощи мышиных моноклональных антител (Anti-CD68 antibody [KP1], #ab955, разведение 1:200) и кроличьих моноклональных антител (Anti-CD163 antibody [EPR19518], #ab182422, разведение 1:500). Все иммуногистохимические протоколы выполнялись в соответствии со стандартными процедурами пробоподготовки. Первично связанные антитела детектировали с помощью пероксидазы хрена (AmpliStain Horse radish Peroxidase conjugates (SDT GmbH, Baesweiler, Germany)) согласно инструкции производителя. Ферментная метка была визуализирована набором с 3,3-диаминобензидином (DAB substrate kit, Vector Laboratories, Burlingame, CA, USA), ядра были контрастированы гематоксилином Майера и заключены в монтажную среду.
Для множественного иммуномаркирования использовали аналогичные первичные антитела для идентификации триптазы и химазы тучных клеток, а также CD68 и CD163-позитивных макрофагов. В качестве вторичных антител использовали антитела GoatAnti-RabbitIg H&L, конъюгированные с Alexa Fluor 488 (#ab150077, разведение 1:500) и Goat-Anti-MouseIg H&L, конъюгированные с Cy3 (#ab97035, разведение 1:500), которые визуализировали с помощью соответствующих флуоресцентных фильтров. Ядра докрашивали неинтеркалирующим красителем DAPI (5 мкг/мл PBS, 15 сек), после чего срезы заключались в монтажную среду Vectashield (VectorLaboratories, Burlingame, США). Иммунофлуоресцентная маркировка была выполнена в соответствии со стандартными протоколами.
Окрашенные микропрепараты изучали на аппаратно-программном комплексе для биологических исследований с системой документирования на основе прямого исследовательского микроскопа ZEISS Axio Imager А2 (Carl Zeiss Microscopy, Германия). Документация изображений была осуществлена камерой Camera Axiocam 506 color.
Количество ТК и макрофагов в эндометрии определяли на полях зрения размером 700х500 мкм при использовании объектива х20, при этом анализировалось не менее 20 полей зрения в каждом срезе для получения достаточного объема данных. При обработке данных множественного иммуномаркирования (триптаза+, химаза+ и триптаза+химаза+ ТК, макрофаги с иммунофенотипами CD68+CD163-, CD68+CD163+ и CD68-CD163+) абсолютные показатели количества клеток на поле зрения переводили в относительные показатели, вычисляя процент содержания (в %). Содержание волокнистых структур оценивали с помощью планиметрического анализа.
Информация была обработана при помощи программного обеспечения ZEN 2.3 (blue edition, Carl Zeiss, Germany). В случае нормального распределения данных достоверность различий определялась с использованием t-критерия Стьюдента.
Всего в настоящей работе в контрольной группе и группе женщин с НБ было проанализировано 1276 гистологических микропрепаратов децидуальной ткани (таблица 2.3.2).
Роль образа жизни и социальных факторов в развитии изучаемого заболевания
Из 76 человек основной группы 17 (22,37%) были не замужем, в Iа подгруппе – 8, в Ib – 9 женщин. Частота повторных браков в Iа подгруппе составила 23,91%, тогда как в Ib – 3,33%. В группе контроля замужем было 62,50% женщин, из них 13,34% имели второй брак.
По данным опроса, в основной группе свои отношения с половым партнером оценивали как очень хорошие 25,00% женщин, хорошие – 35,53%, удовлетворительные – 22,37% и плохие – 17,10%. В группе медицинских абортов хорошими свои отношения с партнером считали 25,00% женщин, удовлетворительными – 45,84% и плохими – 29,16% (рисунок 3.2.1).
Только 23,68% пациенток основной группы регулярно занимались физической культурой, 28,95% относились к здоровому образу жизни положительно, выполняя физические упражнения от случая к случаю, а 47,37% предпочитали проводить время в кафе, ресторанах и ночных клубах. В контрольной группе: регулярно занимались 30,00%, от случая к случаю – 37,50% и не занимались – 32,50% женщин. Большинство женщин, с их слов, употребляли алкоголь в незначительных количествах и не чаще 2 раз в неделю. Статистически достоверных различий между изучаемыми группами не выявлено. В отношении табакокурения установлено, что в основной группе курили 40,79% (31) пациенток: 21 пациентка подгруппы Ia и 10 - Ib, тогда как в группе сравнения – 13 человек (32,50%). При этом количество курящих в России за 2016 год составило 31,00%. Бросили курить во время беременности только 7 пациенток основной группы: 5 подгруппы Ia и 2 - из Ib - подгруппы.
Проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой (районы Воронежского шинного завода, экскаваторного завода, «ТЯЖЭКС», «Тяжмехпресс», механического заводов) в основной группе отмечено в 17,11% случаев, в группе абортов - в 10,00%. 15,79% пациенток первой группы выросли и проживали в сельской местности большую часть жизни. В группе контроля жители города составили 42,50%.
Условия проживания женщин основной группы выглядят следующим образом: собственное жилье имело 47,37% женщин, съемное – 35,52%, проживали с родственниками – 17,11%, в то время как в группе контроля собственное жилье имело 30%, снимали – 57,50% и жили с родственниками - 12,50%.
Высшее образование в основной группе имели 52,63% женщин, в группе контроля – 32,50% (рисунок 3.2.2).
В основной группе из 76 человек 49 (64,47%) относились к категории работающих и учащихся. Из них 11 человек (22,45%) работали в ночные смены, 6 человек (12,24%) имели профессиональные вредности, сверхурочно работали 38 пациенток (77,55%) и 39 (79,59%) страдали от стрессовых ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В целом, 38 женщин (77,55%) относились к категории умственного труда, работа 11 пациенток (22,45%) была сопряжена с физическими нагрузками. Количество работающих и учащихся в группе контроля – 13 человек (32,50%), из них сверхурочно работали 10 (76,92%), а 8 (61,54%) – в условиях повышенной нагрузки на нервную систему. Ни один человек из этой группы не работал в ночные смены и не имел профессиональных вредностей. Как видно, работающих в группе контроля в два раза меньше. Сверхурочно работало сопоставимое количество женщин, но влияние стрессовых факторов, сопряженных с трудовой деятельностью, было ниже в группе контроля на 18,05% (рисунки 3.2.2, 3.2.3).
Воздействие стрессового фактора, связанного с семейными и социальными взаимоотношениями, а также личностными переживаниями отмечали 55 человек (72,37%) основной группы и 31 женщина (77,50%) группы контроля.
По субъективному мнению женщин основной группы, высокий уровень материального достатка имели 35 пациенток (46,05%), 35 человек (46,05%) считали свои доходы удовлетворительными и 6 человек (7,89%) жили за чертой бедности (доход ниже прожиточного минимума). 43 человека (56,58%) имели возможность питаться разнообразно, не ограничивая себя в выборе продуктов, 28 человек (36,84%) экономили на питании, выбирая более дешевые и менее качественные продукты, а 5 человек (6,58%) не всегда могли позволить себе такие продукты, как мясо, рыбу, сыр, творог, свежие овощи и фрукты. Естественно, о здоровом питании у данной категории пациенток говорить не приходится. Только 2 женщины (5,00%) группы контроля оценили свой доход как высокий, 82,50% считали его удовлетворительным, 12,50% - низким. Разнообразно питались 42,50% пациенток из этой группы, 50,00% - не имели возможности позволить себе любые продукты, 7,50% - были вынуждены себя ограничивать (рисунок 3.2.4). Витаминно–минеральные комплексы на предгравидарном этапе принимало 29 женщин из основной группы (38,16%) и 9 женщин (22,50%) из группы контроля.
Уровень невротизации пациенток обеих групп был оценен по методике экспресс - диагностики Хека и Хесса (1975). В Iа – подгруппе он составил 41,30%, в Ib - 40%. В группе женщин, обратившихся на процедуру медицинского аборта, показатель составил 7,50% (рисунок 3.2.5).
Были проанализированы уровни ситуативной тревожности в момент поступления и после прерывания беременности и личностной тревожности по методике Спилберга-Ханина. Высокий уровень ситуативной тревожности в основной группе до прерывания беременности определялся в 3,53 раза чаще, после – в 5,79 раз, личностной – в 3,17 раз. Достоверных различий между подгруппами основной группы не было установлено. В группе контроля преобладали умеренный уровень ситуативной тревожности на момент поступления и низкие показатели личностной тревожности и ситуативной после прерывания беременности (таблица 3.2.1).
В основной группе, согласно опроснику Г. Шмишека, К. Леонгарда (1970), 21 женщина (27,63%) имела тревожный, экзальтированный или эмотивный типы акцентуации темперамента, тогда как в группе сравнения данные типы темперамента были установлены лишь у 3 (7,50%) женщин.
Подходы к профилактическим, лечебным мероприятиям и методы контроля их эффективности
По результатам проведенного исследования были разработаны подходы к профилактическим, лечебным мероприятиям и методы контроля их эффективности.
Профилактические мероприятия включают в себя комплексную оценку анамнеза женщин с целью выявления пациенток группы риска по формированию неразвивающейся беременности. Всем женщинам, отнесенным к группе риска, на предгравидарном этапе и в первом триместре целесообразно назначать максимальные профилактические дозы витамина D (800-1200 МЕ). Пациенткам, перенесшим неразвивающуюся беременность, показано определение концентрации 25-гидроксикальциферола плазмы крови с целью своевременной терапии дефицита и недостаточности в дозах, рекомендованных Российской ассоциацией эндокринологов.
При выявлении высоких уровней невротизации, личностной тревожности в сочетании с тревожным, экзальтированным и эмотивным типом темперамента показана консультация психотерапевта. Также целесообразно соблюдение общих мероприятий, включающих нормализацию режима сна и отдыха, соблюдение ограничительного трудового режима, умеренные физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, отказ от вредных привычек.
На этапе реабилитации при обнаружении децидуита в ходе рутинного морфологического исследования целесообразно иммуногистохимическое исследование децидуальной ткани с использованием методики двойного иммуномаркирования с целью оценки популяции тучных клеток и вектора поляризации макрофагов. Мастоцитоз с увеличением доли химаза-позитивных клеток следует расценивать как предиктор избыточного фиброобразования, что делает рациональным назначение физиолечения, антиоксидантной и метаболической терапии. Преобладание CD68+ клеток патогенетически обосновывает противовоспалительное лечение, энзимотерапию и применение препаратов прогестерона.
На предгравидарном этапе всем пациенткам, перенесшим НБ, показаны определение статуса витамина D и оценка психоэмоционального состояния. Терапия гиповитаминоза D должна проводиться согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов в зависимости от изначального уровня 25(ОН) D плазмы. При высоких уровнях невротизации и тревожности показана работа с психологом или психотерапевтом.
Пациенткам, которым было произведено иммуногистохимическое обследование образцов децидуальной ткани, рекомендовать пайпель-биопсию эндометрия с определением количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, оценкой выраженности фиброза с целью контроля эффективности реабилитационных мероприятий.
Также показаны общие мероприятия: нормализация режима сна и отдыха, соблюдение ограничительного трудового режима, умеренные физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, отказ от вредных привычек.
Разработанные подходы к реабилитационной терапии были внедрены в работу гинекологического отделения БУЗ ВО «ВГКБ№3» и в учебный процесс кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
В условиях сложившейся демографической ситуации первостепенной задачей государственного масштаба является повышение рождаемости и снижение репродуктивных потерь. Несмотря на усилия, прилагаемые учеными и практическими врачами, каждая пятая клинически установленная беременность заканчивается неблагополучно, ухудшая прогноз для последующих беременностей [11, 12]. На долю НБ приходится половина выкидышей первого триместра, в 27,4% случаев НБ является причиной привычного невынашивания [11, 28].
Оценка факторов риска и изучение патогенетических механизмов формирования несостоявшегося выкидыша необходимо для поиска возможных путей профилактики патологического состояния на предгравидарном этапе. Прогнозирование перинатальных исходов после свершившейся НБ с целью своевременной коррекции – приоритетное направление исследований.
Отдельно необходимо сказать, что в Российской Федерации, согласно литературным данным, комплексную реабилитационную терапию после перенесенной неразвивающейся беременности получают только 7% пациенток [41, 95]. Данный факт обусловливает необходимость подробного разъяснения пациенткам целесообразности лечебных мероприятий.
В БУЗ ВО «ВГКБ№3» диагноз НБ был зарегистрирован у 256 пациенток в 2015 году, у 235 – в 2016 и у 274 – в 2017 году, что подтверждает данные о наличии тенденции к повышению заболеваемости [12].
В период с 2014 -2017 гг. на базе БУЗ ВО «ВГКБ№3» были обследованы 116 пациенток: 76 женщин с НБ – основная группа, и 40 женщин, обратившихся в гинекологическое отделение для прерывания беременности по собственному желанию – группа контроля. В зависимости от наличия морфологических признаков децидуита в гистологическом материале в основной группе были выделены две подгруппы: с наличием и отсутствием признаков воспалительного процесса.
Нами были проанализированы клинико-анамнестические и социальные факторы, способствующие формированию НБ, дана оценка уровням витамина D и мелатонина при физиологическом течении беременности и несостоявшемся выкидыше, изучены количественные, качественные и функциональные изменения в децидуальной ткани пациенток с НБ.