Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Актуальность проблемы взаимосвязи системной красной волчанки и беременности 12
1.2. Определение, этиология и патогенез системной красной волчанки 15
1.3. Клиническая картина системной красной волчанки 18
1.4. Иммунологические аспекты системной красной волчанки 23
1.5. Беременность при системной красной волчанке 26
1.6. Терапевтические подходы при системной красной волчанке 35
Глава II. Материалы и методы 41
Глава III. Результаты собственных исследований 48
3.1. Общая характеристика обследованных беременных 48
3.1.1. Анализ наследственности, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза пациенток, вошедших в исследование 54
3.1.2. Особенности течения беременности при системной красной волчанке 59
3.1.3. Особенности исхода родов при системной красной волчанке 63
3.1.4. Общая характеристика группы новорожденных у женщин с системной красной волчанкой 69
3.1.5. Клиническое наблюдение 73
3.1.6. Взаимосвязь особенностей течения
системной красной волчанки и исходов беременности и родов 76
3.2. Состояние иммунной системы у беременных женщин с системной красной волчанкой 84
3.2.1. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови беременных женщин с системной красной волчанкой 84
3.2.2. Сравнительное исследование фенотипических особенностей различных субпопуляций лимфоцитов у беременных женщин с системной красной волчанкой и их новорожденных 88
3.2.3. Функциональная активность фагоцитов периферической крови у женщин с системной красной волчанкой и пуповинной крови их новорожденных 92
3.2.4. Цитокиновый профиль у женщин с системной красной волчанкой и их новорожденных 96
3.3. Результаты патогистологического исследования последов при системной красной волчанке 98
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список сокращений 128
Список литературы
- Клиническая картина системной красной волчанки
- Беременность при системной красной волчанке
- Особенности исхода родов при системной красной волчанке
- Сравнительное исследование фенотипических особенностей различных субпопуляций лимфоцитов у беременных женщин с системной красной волчанкой и их новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и многих органов и систем.
СКВ возникает преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Частота встречаемости СКВ при беременности составляет 1 случай на 1500 -3000 родов [М. Petri, 2006; М.Е. Clowse et al, 2008]. Беременность у пациенток с СКВ ассоциируется с материнскими, акушерскими и плодовыми осложнениями [I. Iozza et al., 2010; Т. Diniz-da-Costa et al, 2012]. Именно это и определяет актуальность данной проблемы для акушерства и гинекологии. Изучению системной красной волчанки посвящено много публикаций, однако научных работ, касающихся СКВ у беременных, относительно мало. В мировой практике накоплен довольно большой опыт по ведению беременных с СКВ. Однако, несмотря на значительные успехи в лечении этого заболевания при беременности, остается еще много нерешенных и дискутабельных вопросов, а также возникают новые аспекты данной проблемы. На сегодняшний день по-прежнему актуальным является изучение влияния степени активности СКВ на течение и исходы беременности, на развитие плода и новорожденного, а также и влияние беременности на СКВ, особенно на частоту и сроки обострений. Это связано с тем, что существенно снизилось количество противопоказаний для наступления беременности и улучшились ее исходы. В литературе представлены неоднозначные данные о частоте встречаемости тех или иных осложнений беременности, родов, послеродового периода у женщин с СКВ и раннего неонатального периода у их новорожденных. Недостаточно определенными являются такие аспекты как влияние на состояние плода и новорожденного иммунодепрессантов, применяющихся для лечения женщин с СКВ во время беременности, влияние люпус-нефрита и антифосфолипидного синдрома (АФС)
на течение беременности, исходы родов и состояние новорожденных [A. Fatemi et al, 2013; A. Ruffatti et al., 2014; С. Nalli et al, 2014]. Исследования в этом направлении и совершенствование терапевтических подходов к этим состояниям в процессе гестации может позволить продвинуться в решении ряда актуальных вопросов.
В литературе также представлены противоречивые данные о том, какие изменения происходят в состоянии иммунной системы у женщин с СКВ во время беременности на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии. В связи с чем особый интерес представляет изучение особенностей функционирования иммунорегуляторного комплекса. Особое внимание исследователей последних лет привлекают Т-регуляторные клетки и ассоциированные с ними цитокины, которым придается ключевая роль в регуляции функционирования иммунной системы [A. Okamoto et al., 2011; Т. Diniz-da-Costa et al., 2011; С. Tower et al, 2011; A. Doria et al., 2012]. Безусловно важным представляется решение вопроса о том, какова взаимосвязь между состоянием иммунной системы матери при СКВ во время беременности и развитием иммунной системы ребенка. Сравнительное исследование фенотипических и функциональных особенностей различных субпопуляций лимфоцитов у беременных женщин с системной красной волчанкой и их новорожденных позволит выделить наиболее значимые иммунорегуляторные нарушения.
Наличие противоречивых данных по течению беременности у женщин с СКВ, отсутствие полноценных рекомендаций по ведению, адекватному терапевтическому и акушерскому подходу к беременности у данной категории женщин с учетом различных факторов, таких как степень активности заболевания, получаемая терапия и т.д., привело к необходимости более глубокого и детального изучения данной проблемы. В частности, необходимо выяснить, каким образом СКВ влияет на течение беременности и, в свою очередь, беременность на течение СКВ; как изменяется иммунный статус у женщин с СКВ во время беременности; какое влияние оказывает СКВ и применяемая иммуносупрессивная терапия на общее состояние плода и
новорожденного и на становление его иммунной системы. На современном этапе развития ревматологии имеются приемлемые схемы и методы терапии у женщин с СКВ, в том числе и при беременности. Но неизученными остались вопросы об особенностях ведения беременности с учетом состояния иммунной системы, проводимой терапии и достигнутых результатов лечения. Очевидно, что прояснение данных вопросов может помочь оптимизировать тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с СКВ.
Цель исследования Совершенствование тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с системной красной волчанкой в зависимости от клинических вариантов течения заболевания, проводимой терапии и состояния иммунной системы.
Задачи исследования
-
Провести анализ наследственности, соматического, акушерского анамнеза и репродуктивного статуса у женщин с СКВ.
-
Выявить особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода у женщин с СКВ.
-
Изучить особенности течения СКВ у исследуемой группы женщин и определить прогностические неблагоприятные факторы в развитии осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода.
-
Охарактеризовать субпопуляционный состав лимфоцитов, функциональную активность фагоцитов и цитокиновый профиль в периферической крови беременных женщин с СКВ и в пуповинной крови их новорожденных.
-
Исследовать особенности почечной гемодинамики и морфологического строения плаценты у женщин с СКВ.
-
Оптимизировать тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с СКВ на основании полученных результатов.
Научная новизна
Данная работа является комплексным исследованием, в котором представлен детальный анализ наследственности, соматического, акушерско-гинекологического статуса, течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода, а также состояния иммунной системы у беременных с СКВ. Показано, что высокую частоту акушерских и неонатальных осложнений кроме степени активности СКВ определяют отягощенный акушерский анамнез и наличие сопутствующей соматической и гинекологической патологии. При определении особенностей течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода в данной группе женщин установлено, что беременные с СКВ имеют отягощенную наследственность, высокую частоту соматической и гинекологической патологии, отягощенный акушерский анамнез, что в значительной степени обусловливает акушерские и неонатальные осложнения.
Для беременных с СКВ характерно наличие признаков тромботической микроангиопатии (ТМА), гиперкоагуляционного синдрома и признаков хронической плацентарной недостаточности с явлениями воспаления, ангиогенеза, очагами инфарктов и некрозов по данным патогистологического исследования последов. Впервые показана роль ТМА в генезе осложнений беременности у данной категории женщин и на основании этих данных обоснована необходимость проведения профилактики и лечения осложнений низкомолекулярными гепаринами (НМГ).
Впервые детально изучен иммунный статус и цитокиновый профиль у беременных женщин с СКВ и в пуповинной крови их новорожденных. У беременных женщин с СКВ на фоне иммуносупрессивной терапии выявлены признаки дисбаланса в клеточном звене иммунитета, выражающиеся в увеличении содержания активированных Т-лимфоцитов и Т-регуляторных клеток, снижении содержания естественных цитотоксических клеток, снижении функциональной активности фагоцитов. При сравнительном изучении
субпопуляционного состава лимфоцитов у беременных женщин с СКВ и в
пуповинной крови их новорожденных были получены новые данные, свидетельствующие о большей индивидуальной вариабельности содержания лимфоцитов различных субпопуляций в периферической крови матерей, по сравнению с новорожденными. Несмотря на существенные изменения в иммунной системе женщин с СКВ и получаемую в период гестации иммуносупрессивную терапию, значимых нарушений в субпопуляционном составе лимфоцитов у новорожденного не выявлено. Однако у новорожденных, как и у матерей, наблюдается снижение функциональной активности фагоцитов, главных эффекторных клеток врожденной иммунной системы.
При оценке влияния самой СКВ, а также терапии, получаемой женщинами на протяжении беременности, на плод и новорожденного проведен углубленный анализ влияния различных характеристик СКВ на течение беременности и родов и выделены неблагоприятные факторы для беременности. Это высокая степень активности СКВ, длительное течение заболевания, наличие обострений СКВ во время гестационного периода, недостаточная ремиссия заболевания до наступления беременности, сочетание с антифосфолипидным синдромом, повышение уровней АНФ, a-Sm, а-ДНК, Ro-антител, снижение СЗ, С4-компонентов комплемента, применение цитостатиков. Однако выявлено, что на течение беременности и исходы родов наибольшее влияние оказывает наличие антифосфолипидного синдрома. При сочетании СКВ с АФС такие осложнения как преэклампсия, задержка роста плода, преждевременные роды и респираторный дистресс-синдром новорожденного возникают в 6,5 раз чаще по сравнению с больными СКВ без развития АФС.
Полученные данные позволяют более глубоко понять генез осложнений беременности при СКВ и оптимизировать комплекс мероприятий по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с СКВ. Показана необходимость планирования, междисциплинарнго подхода к ведению беременности и родоразрешение в стационаре 3 уровня, что определяет благоприятный исход беременности.
Практическая значимость
На основании проведенного клинико-иммунологического исследования дана оценка влияния самой СКВ, а также терапии, получаемой женщинами, на течение беременности, иммунный статус, состояние плода и новорожденного. Углубленный анализ влияния различных характеристик СКВ на течение беременности и родов позволил выделить прогностически неблагоприятные факторы. Их необходимо учитывать при планировании и ведении беременности. Оптимизирована тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с СКВ с персонифицированным подходом. Предложен алгоритм обследования и ведения беременности у женщин с СКВ. Обоснована необходимость назначения антиагрегантной терапии с включением НМГ на основании наличия признаков ТМА у большинства женщин с СКВ, что способствует снижению частоты акушерских и неонатальных осложнений.
Доказано, что совершенствование тактики ведения беременности у женщин с СКВ в результате проведенной работы позволяет улучшить исходы беременности как для женщин, так и для детей.
Положения, выносимые на защиту
-
Беременные с СКВ имеют отягощенную наследственность, высокую частоту сопутствующей соматической и гинекологической патологии, отягощенный акушерский анамнез, что обусловливает высокую частоту акушерских и неонатальных осложнений. У женщин с СКВ чаще регистрируются потери беременности, антенатальная гибель плода, преэклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, осложнения послеродового периода. Дети от женщин с СКВ имеют более низкие массо-ростовые показатели и осложнения раннего неонатального периода.
-
У беременных с СКВ наблюдаются признаки дисбаланса в клеточном звене иммунитета, выражающиеся в увеличении содержания активированных Т-лимфоцитов и Т-регуляторных клеток, снижении содержания естественных цитотоксических клеток и функциональной активности фагоцитов. Увеличение содержания ИЛ-2, ИЛ-5, ростового фактора для гранулоцитов (G-
CSF) и снижение уровня макрофагального белка воспаления (М1Р-1р) характеризуют изменение цитокинового профиля в крови беременных с СКВ. Все эти изменения иммунокомпетентных клеток могут обусловливать высокую частоту осложнений беременности и родов, несмотря на проводимую терапию.
В пуповинной крови детей, родившихся у матерей с СКВ, наблюдается недостаточная функциональная активность фагоцитов, клеток врожденного иммунитета, повышение уровня ИЛ-8 и снижение GM-CSF.
-
Особенностью течения беременности при СКВ является наличие признаков тромботической микроангиопатии, гиперкоагуляционного синдрома и признаков хронической плацентарной недостаточности по данным патогистологического исследования последов. Полученные результаты обосновывают необходимость назначения антиагрегантной терапии, в том числе низкомолекулярных гепаринов, беременным с СКВ с целью снижения частоты акушерских и неонатальных осложнений.
-
Анализ клинических вариантов течения СКВ выявил, что на течение беременности и исходы родов наибольшее влияние оказывает наличие антифосфолипидного синдрома. При сочетании СКВ с АФС такие осложнения как преэклампсия, задержка роста плода, преждевременные роды и респираторный дистресс-синдром новорожденного возникают в 6,5 раз чаще по сравнению с больными СКВ без развития АФС.
Личный вклад автора Автором проведена систематизация литературных данных по теме диссертации, лично разработана анкета для сбора анамнеза и информированное согласие пациентки, выполнен анализ клинико-анамнестических данных и результатов обследования включенных в исследование женщин. Автор принимал непосредственное участие в обследовании, ведении пациенток и их родоразрешении. Автором осуществлялись сбор, подготовка, хранение и участие в исследовании биологического материала. Анализ и статистическая обработка полученных данных проведены автором самостоятельно.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы представлены на 5-й Российской конференции по иммунологии репродукции (Иваново, 2012); XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); II Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе (Москва, 2013); XV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2014).
Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников 1 отделения акушерского патологии беременности (26 июня 2014 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (6 октября 2014 года, протокол №12).
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность 1 отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации
Клиническая картина системной красной волчанки
СКВ представляет собой мультисистемное аутоиммунное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов. Название красная волчанка, в латинском варианте Lupus erythematosis, происходит от латинских слов «люпус» (волк) и «эритематозус» (красная), было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления напоминают повреждения при укусе волка. Заболевание известно давно, впервые описано в 1828 году французским дерматологом Biett на основании кожных признаков. В последующем у больных с кожными признаками были замечены и симптомы заболеваний внутренних органов. Открытие характерных LE-клеток (это нейтрофилы или моноциты, содержащие фагоцитированные ядра разрушенных клеток) позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ. Выявление в крови больных СКВ антител, действующих против собственных клеток, было использовано для разработки более чувствительных тестов для диагностики СКВ. В последующем была установлена эффективность кортикостероидной терапии больных красной волчанкой, внедренной Е.М. Тареевым и В.А. Насоновой [5; 27].
Определенного агента, вызывающего данное заболевание, не выявлено, в связи с чем СКВ рассматривается как полиэтиологическое заболевание. В его развитии предполагается участие вирусной инфекции, а также генетических, эндокринных факторов и факторов окружающей среды. К триггерам, запускающим патологический аутоиммунный процесс, относятся инфекционные агенты, инсоляция, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, прием некоторых лекарственных препаратов, комбинированных оральных контрацептивов, и др.
Основой патогенеза СКВ служат множественные иммунологические расстройства с Тп2-ориентацией иммунного ответа, преобладанием гуморальных иммунных факторов и аутоиммунных воспалительных процессов. Наиболее яркое проявление иммунологических нарушений - образование аутоантител к множеству аутоантигенов, среди которых доминируют аутоантитела к двухспиральной ДНК (обнаруживаются у 95% больных) [16]. Основной патогенный потенциал связан с образованием аутоантител подклассов IgGl и IgG3, которые реализуют эффекторные механизмы совместно с комплементом, фагоцитами и естественными киллерами. Один из трех главных механизмов реализации эффекта аутоантител состоит в их цитотоксическом действии. Второй важнейший механизм реализации повреждающего эффекта антител обусловлен последствиями избыточного формирования свободных иммунных комплексов, которые связываясь с Fc-рецепторами, откладываются в тканях, привлекают макрофаги и активируют их, что приводит к развитию локального воспаления. Третий механизм действия антител обусловлен функциональными эффектами, возникающими при взаимодействии антитела с клеткой-мишенью, что может оказывать как блокирующее, так и стимулирующее действие (в зависимости от особенностей молекулы и связанных с ней сигнальных путей).
Взаимодействие аутоантител с аутоантигенами приводит к формированию иммунных комплексов. В условиях дефицита комплемента, свойственного СКВ, элиминация комплексов, содержащих мало СЗЬ, замедляется. Взаимодействие иммунных комплексов с Fc-рецепторами типа FcyRIIA (CD32) на поверхности В-клеток является одним из факторов поликлональной активации В-лимфоцитов, сопутствующих обострению СКВ.
Еще один патогенетический механизм СКВ связан с усилением апоптоза. Фагоцитоз апоптотических клеток приводит к накоплению в фаголизосомах большого количества нуклеосом. Узнавание ДНК в фаголизосомах рецепторами TLR9, особенно в плазмацитоидных дендритных клетках, вызывает включение сигнальных путей, приводящих к экспрессии интерферона-а. В результате повышенной стимуляции продукции этого цитокина развивается иммунологический дисбаланс, в частности усиленная дифференцировка Th2-клеток, дополнительно способствующая гиперактивации В-лимфоцитов. Повышению активности В-лимфоцитов способствует также усиление выработки фактора активации В-клеток (BAFF) дендритными клетками и макрофагами. Аналогичный механизм активирует миелоидные клетки, которые усиливают выработку TNFa и IL-ip, способствующих поддержанию воспалительного процесса [22; 29; 148].
В настоящее время большое значение в развитии СКВ уделяют Т-регуляторным клеткам [4; 23; 44; 45; 49; 51; 70; 74; 124; 125; 133; 136; 138] -уникальной популяции тимусного происхождения (CD4+CD25+). Ключевым фактором транскрипции при развитии этих естественных Т-регуляторных клеток (е-Трег) является продукт гена Foxp3, поэтому выявить их можно по фенотипу CD4+CD25+ Foxp3. Они составляют 5-10% периферических С04-клеток и подавляют активацию и эффекторные функции аутореактивных Т-клеток. Возникающие на периферии, как следствие иммунных реакций, Трег представляют собой индуцированные Трег (иТрег). Происходящая при СКВ активация В-клеток и потеря толерантности иммунной системы больного к собственным антигенам многими авторами объясняется подавлением популяции Трег клеток.
Таким образом, СКВ является не только полиэтиологическим, но и полипатогенетическим заболеванием, однако все компоненты патогенеза в той или иной степени восходят к активации В-клеток и усиленной выработке аутоантител, прежде всего к двуспиральной ДНК, с последующим формированием иммунных комплексов и повреждением тканей. При этом особая роль отводится нарушению толерантности иммунной системы к собственным антигенам. 1.3. Клиническая картина системной красной волчанки
Диагноз СКВ ставится на основании клинических признаков и подтверждается иммунологическими тестами [12; 15; 19; 28; 46; 52; 61; 62; 69; 84].
Для этого заболевания характерны многообразные клинические проявления. Чаще всего встречается кожный синдром (85-95%), суставной синдром (80-90%), серозит (до 90%), поражение сердца и сосудов (80%). В более редких случаях имеет место поражение слизистых оболочек, почек, нервной системы.
По быстроте вовлечения в патологический процесс почек и нервной системы выделяют 3 варианта течения заболевания: острое, подострое и хроническое. При остром течении отмечается быстрое поражение почек и нервной системы. При подостром - симптомы поражения почек появляются через год от начала заболевания. Хроническое течение характеризуется минимальным вовлечением почек в патологический процесс и появлением симптоматики более чем через 2 года от начала заболевания. В зависимости от активности заболевания выделяются: активная фаза с тремя степенями активности (III степень высокая, II - умеренная и I - минимальная) и неактивная фаза (ремиссия) (таблица 1) [15].
Беременность при системной красной волчанке
Метод позволяет определять следующий спектр специфических антител: а-ДНК, aSm, a-Ro, a-La, a-RNP, антитела к р2-гликопротеину и кардиолипину.
Для серодиагностики используется 96-луночный полистирольный планшет, на ячейках которого заблаговременно адсорбируют специфический антиген. При внесении исследуемой сыворотки в ячейки планшета к антигену прикрепляются гомологичные ему антитела. Образуются иммунные комплексы. Затем в ячейки помещают меченные ферментом антитела. В случае, если исследуемая сыворотка содержит определяемые антитела - они проявляются как антигены, с ними в реакцию вступают меченые антитела. Добавленный после промывки хромоген (краситель) позволяет зафиксировать реакцию по характерному окрашиванию ячеек. Интенсивность такой окраски будет пропорциональна доле фермента, и, соответственно, количеству антител. Интерпретация результатов производится соответственно показателям тест-системы.
Метод непрямой иммунофлюоресценции. Данный метод использовали для определения уровней АНФ. Метод основан на выявлении комплекса антиген-антитело с помощью антиглобулиновой сыворотки, меченной флюорохромом. Содержание антител определяется по свечению, оцениваемому при помощи люминесцентного микроскопа.
Метод иммунонефелометрии. Данный метод позволяет определить уровни ревматоидного фактора (РФ), С-реактивного белка (СРБ), СЗ и С4-компонентов комплемента.
Сущность метода ключается в количественном определении вещества по степени мутности раствора. Измерение интенсивности рассеянного света (степени мутности) производится при помощи нефелометра. В основу метода положено сравнение степени мутности исследуемого и стандартного растворов по интенсивности рассеянного ими света. Светорассеяние наблюдают в направлении, перпендикулярном световому потоку, проходящему через исследуемую среду. Интенсивность рассеянного света пропорциональна числу взвешенных частиц, а следовательно, и общей массе их в единице объема мутной среды. Чем мутнее взвесь, то есть, чем больше концентрация соединения, тем больше света отражается и тем меньше проходит через взвесь и попадает на фотоэлемент. Между концентрацией вещества во взвеси и силой фототока существует обратно пропорциональная зависимость.
Методика, позволяющая выявить криоглобулины, заключается в том, что сыворотку крови на 12 часов помещают в холодильник при температуре 4 С, после чего центрифугируют и определяют, какую часть объема занимает преципитат. Основан метод на способности группы иммуноглобулинов к аномальному осаждению или образованию геля при температуре ниже 37С.
Все указанные методики проводились на приборе BN Pro Spec фирмы Siemens (Германия) с использованием специфических реагентов.
Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитофлюориметрии. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли на цельной периферической крови методом проточной цитометрии с использованием флуоресцентно меченных моноклональных антител к CD45, CD3, CD16, CD56, CD4, CD8, CD5, CD19, HLA-DR, CD25, CD127 маркерам (Beckman Coulter, USA). Лимфоцитарный гейт, позволяющий исключить из анализа другие клетки крови, выявляли с помощью мАт к CD45, меченных перидинин-хлорофилл протеином (Рег-СР), (Dako, Дания). Анализ проводили с использованием проточного цитофлуориметра FACSCalibur (Becton Dickinson, США).
Определение иммуноглобулинов класса А, М, G. Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (А, М, G) определяли в сыворотке венозной крови женщин турбодиметрическим методом с использованием биохимического анализатора АБхФк (Россия) и набора реагентов фирмы Human (Германия).
. Оценка продукции активных форм кислорода (АФК) фагоцитарными клетками. Анализ генерации активных форм кислорода (АФК) клетками цельной крови проводили методом люминолзависимой хемилюминесценции на приборе Хемилюм 2001 (Россия). Оценивали уровень спонтанной и индуцированной с помощью опсонизированного зимозана (ОЗ; 0,25 мг/мл) хемилюминесценции, для чего учитывали величину амплитуды сигнала.
Определение сывороточного содержания цитокинов с помощью мультиплексного анализа. Концентрацию цитокинов (IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12 (70), IL-13, IL-17, G-CSF, GM-CSF, IFN-y, МСР-1 (MCAF), МІР-ір и TNF-a) в сыворотке крови определяли методом мультиплексного анализа с использованием 17-плексной панели (Bio-Plex Pro Human Cytokine 17-plex Assay) на иммуноанализаторе Bio-Plex 200 компании Bio-Rad (США).
УЗДГ почечных сосудов проводили в горизонтальном положении больной. Оценка внутрипочечного кровотока и анализ спектра допплеровской волны проводились в режимах цветового (ГДДК) и энергетического допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии с секторным датчиком на 3,5 МГц при угле наклона датчика по отношению к направлению потока не более 60. Кровоток в почечной артерии (ПА) оценивали в устьях и воротах каждой почки. Для наиболее полной оценки состояния внутрипочечного кровотока исследование проводилось как минимум в 5 различных междолевых (МА) и 5 дуговых (ДА) артериях - выполняли по нескольку измерений в верхнем и нижнем полюсах и среднем сегменте каждой почки. Оценивали скорости кровотока: максимальную систолическую (Vps) и конечно-диастолическую (Ved) в м/с, рассчитывали индекс резистивности как показатель периферического сопротивления по формуле: RI = (Vps-Ved)/Vps. Оценивали также состояние почечного кровотока в режиме ЦДК при оптимальных значениях скоростной шкалы.
Особенности исхода родов при системной красной волчанке
Таким образом, в ходе проведенного одно факторного анализа было выявлено, что на течение беременности и исходы родов оказывают влияние степень активности, длительность течения СКВ, наличие обострений основного заболевания в период гестации, длительность ремиссии заболевания до наступления беременности, наличие АФС, уровни a-Sm, а-ДНК, Ro-антите, АНФ, уровни СЗ,С4 компонентов комплемента и проводимая терапия. В то время как характер течения СКВ (острое, подострое, хроническое), общая активность СКВ (низкая, высокая), наличие органных поражений и люпус-нефрита, уровень La-антител не влияют на течение беременности и родов.
С целью выделения наиболее прогностически неблагоприятных факторов развития осложнений гестации у данной категории больных нами был проведен многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии. Были изучены следующие негативные исходы беременности, родов и неонатального периода, как наиболее зависимые от особенностей течения СКВ в изученной когорте пациенток: преэклампсия (ПЭ), преждевременные роды (ПР), задержка роста плода (ЗРП), респираторный дистресс-синдром (РДС) новорожденных и низкая масса детей при рождении.
При оценке шансов развития ПЭ у пациенток с СКВ в зависимости от особенностей течения заболевания было выявлено, что пациентки с СКВ и ПЭ (п=4) чаще, чем пациентки с СКВ без ПЭ (п=45) страдали вагинитом (2 (50%) по сравнению с 2 (4,4%) соответственно) (р=0,0014) и эпилепсией (у 1 (25%) по сравнению с 0 (0%) соответственно) (р=0,0007). У них также чаще развивались симптомы плацентарной недостаточности (у 2 (50%) по сравнению с 3 (6,7%) соответственно) (р=0,0060). Данные факторы были учтены в качестве конфаундеров в созданной модели развития ПЭ. В однофакторном анализе развитие ПЭ было связано с повышенным уровнем aSm и сниженным уровнем компонентов комплемента. Однако при проведении многофакторного анализа связь данного осложнения не достигла статистической значимости с указанными факторами. ОШ ПЭ в зависимости от наличия повышенного уровня aSm составил 6,5 (95% ДИ=0,5; 76,4), в зависимости от сниженного уровня комплемента - 7,5 (95% ДИ=0,6; 87,9). В большей степени развитие ПЭ в этой группе пациенток зависело от развития ПН (ОШ=16,7; 95% ДИ=1,1; 270,3) и наличия воспалительных заболеваний в виде вагинитов (ОШ=25,4; 95% ДИ=1,4; 448,1).
При оценке шансов развития ПР у пациенток с СКВ в зависимости от особенностей течения заболевания было выявлено, что пациентки с СКВ и ПР (п=10) чаще чем пациентки с СКВ и своевременными родами (п=37) страдали заболеваниями щитовидной железы (5 (50%) по сравнению с 7 (18,9%) соответственно) (р=0,0455) и хроническим сальпингоофоритом (5 (50%) по сравнению с 3 (8,1%) соответственно) (р=0,0017). Данные факторы были учтены в качестве конфаундеров в созданной модели развития ПР. У пациенток, родивших преждевременно, чаще выявлялся АФС (у 4 (40%) по сравнению с 5 (13,5%) у родивших своевременно, р=0,0589) и повышенный уровень La (у 3 (30%) по сравнению с 2 (5,4%) у родивших своевременно, р=0,0252). Уровень а-ДНК у них, наоборот, был ниже, чем у пациенток, родивших в срок (у 7 (70%) по сравнению с 13 (35,1%), р=0,0478). Однако при проведении многофакторного анализа связь данного осложнения не достигла статистической значимости с наличием АФС и уровнем La-антител. У наблюдаемых пациенток развитие преждевременных родов было ассоциировано с наличием воспалительных осложнений в виде хронического сальпингоофорита (ОШ=11,3; 95% ДИ=2,1; 62,8).
При оценке шансов развития ЗРП у пациенток с СКВ в зависимости от особенностей течения заболевания было выявлено, что пациентки с СКВ и ЗРП (п=4) по сравнению с пациентками с СКВ без ЗРП (п=45) чаще имели перинатальные потери (у 2 (50%) по сравнению с 3 (6,7%), р=0,0060), у них чаще наблюдалась гестационная артериальная гипертензия (у 1 (25%) по сравнению с 1 (2,2%), р=0,0273). Данные факторы были учтены в качестве конфаундеров в созданной модели развития ЗРП. У пациенток с наличием ЗРП значимо чаще был диагностирован АФС (у 3 (75%) по сравнению с 8 (17,8%), р=0,0085). При проведении многофакторного анализа была выявлена связь данного осложнения с наличием АФС (ОШ=13,9; 95% ДИ=1,3; 151,2).
При оценке шансов развития РДС у детей пациенток с СКВ в зависимости от особенностей течения заболевания было выявлено, что у пациенток с СКВ и РДС у новорожденных (п=3) по сравнению с пациентками с СКВ, родивших детей без признаков РДС (п=44), чаще была диагностирована плацентарная недостаточость во время беременности (у 1 (33,3%) по сравнению с 2 (4,5%), р=0,0484). У этих пациенток в 100% случаев наблюдалось длительное течение СКВ (по сравнению с 17 пациенками (38,6%) в группе без РДС, р=0,0375), обострения СКВ во время беременности (по сравнению с 15 пациентками (34,1%) в группе без РДС, р=0,0230) и короткая ремиссия до наступления беременности (по сравнению с 13 пациентками без РДС (29,5%), р=0,0448). В 66,7% наблюдений (у 2 женщин) был выявлен АФС (по сравнению с 15,9% (у 7 женщин в группе без РДС, р=0,0306). У 100% пациенток был выявлен повышенный уровень aSm-антител (по сравнению с 22,7% (10 пациенток без РДС), р=0,0037). Однако при проведении многофакторного анализа в виду малого числа наблюдений и отсутствия наблюдений без наличия изучаемых факторов в группе с РДС связь данного осложнения не достигла статистической значимости с изучаемыми факторами.
Для оценки шансов развития малого веса детей при рождении у пациенток с СКВ в зависимости от особенностей течения заболевания мы провели разделение новорожденных по медиане веса: всего родилось 25 детей с весом менее или равно 2930 г, и 24 ребенка с весом более 2930 г. При проведении многофакторного анализа с включением в модель наличие АФС и повышенного уровня а-ДНК-антител было рассчитано ОШ рождения маловесного ребенка у пациенток с СКВ в зависимости от наличия АФС, которое составило 6,2 (95% ДИ=1,2; 32,6).
Учитывая малое число отрицательных исходов у пациенток с СКВ мы провели анализ, объединив изучаемые патологические исходы в одну группу. Всего пациенток с отрицательными исходами беременности среди пациенток с СКВ было 19 человек (ПЭ, ПН, ЗРП и РДС), тогда как пациенток без развития данных осложнений было 30 человек. В модель были включены следующие факторы: степень активности, длительность течения СКВ, наличие обострений СКВ во время беременности, длительность ремиссии СКВ накануне беременности, наличие АФС, наличие повышенного уровня aSm, а-ДНК, Ro-антител и пониженного уровня компонентов комплемента. В полученной модели статистически значимое влияние на развитие вышеуказанных осложнений беременности оказывал развившийся АФС. При выявлении у пациентки с СКВ АФС риск вышеуказанных осложнений беременности возрастает в 6,5 раз (ОШ=6,5; 95% ДИ=1,5; 29,3).
Сравнительное исследование фенотипических особенностей различных субпопуляций лимфоцитов у беременных женщин с системной красной волчанкой и их новорожденных
Особый научный и практический интерес представляет анализ особенностей исхода родов у женщин с СКВ.
Частота преждевременных родов (28-36 недель) у женщин с СКВ (20,4%) в нашем исследовании была ниже, чем по результатам систематических обзоров и мета-анализов, в которых частота преждевременных родов при СКВ составляет 39,4% [36], а некоторые зарубежные авторы приводят данные, где частота преждевременных родов составляет 55% [35; 120].
Более низкая частота преждевременных родов в нашей группе женщин с СКВ может быть связана с адекватной тактикой и комплексным подходом к ведению беременности с участием ревматологов и акушеров-гинекологов.
В нашем исследовании частота антенатальной гибели плода в основной группе составила 4,1% (2). По данным зарубежных авторов - 3,6% [36]. Iozza I. и соавт. [148] указывали на увеличение частоты потерь беременности в 4,8 раз при наличии СКВ.
Обращала на себя внимание высокая частота осложнений в родах. На первом месте по частоте осложнений в родах находилось преждевременное излитие околоплодных вод, которое значимо чаще встречалось в основной группе, чем в группе сравнения (34,7% и 15,9% соответственно). Преждевременное излитие околоплодных вод, вероятно, может быть связано с влиянием каскада провоспалительных цитокинов, вырабатываемых при СКВ, которые могут обладать тропностью к плодным оболочкам, участвовать в разрушении соединительнотканных волокон, способствуя их истончению и разрыву. Это предположение подтверждается проведенным нами исследованием иммунного статуса беременных с СКВ. Было выявлено, что несмотря на проводимую терапию основного заболевания, приводящую к значительному дисбалансу в иммунной системе у беременных с СКВ, высоким оказался уровень провоспалительных цитокинов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на соединительнотканные структуры плодных оболочек и привести к их разрыву.
Среди других осложнений родов встречалась слабость родовой деятельности (10,2%), острая гипоксия плода (8,5%), клинически узкий таз (4,1%). Высокой оказалась частота кесарева сечения в основной группе (48,9%) в отличие от группы сравнения (31,8%), что подтверждает данные литературы [88]. Чаще всего показаниями к абдоминальному родоразрешению служили акушерские или соматические заболевания, в то время как сама СКВ в большинстве случаев не являлась показанием для оперативного родоразрешения.
Осложнения в послеродовом периоде, такие как субинволюция матки, послеродовой эндометрит, дефект последа, лактостаз, встречались у 11 (22,5%) женщин с СКВ и только у 7 (15,9%) женщин группы сравнения.
Таким образом, становится очевидным, что особенностями родов при СКВ следует считать высокую частоту преждевременных родов, оперативного родоразрешения абдоминальным путем. Преимущественное значение среди осложнений родов отводится преждевременному излитию околоплодных вод.
93,9% женщин с СКВ в послеродовом периоде проводилась «пульс-терапия» глюкокортикостероидами в течение 3 дней.
Также в послеродовом периоде потребовалось проведение терапии НМГ только в 51,1% случаев у женщин основной группы. Наше исследование показывает, что профилактическое назначение НМГ в послеродовом периоде рекомендуется всем женщинам с СКВ.
Антибактериальная терапия проводилась 19 (38,8%) женщинам с СКВ в послеродовом периоде, в основном после операции кесарева сечения. Так как у женщин с СКВ чаще, чем в группе сравнения в послеродовом периоде развивался эндометрит (8,2% и 0% соответственно), в основном после оперативного родоразрешения, женщинам с СКВ показано проведение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде с целью снижения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Проведенный нами анализ перинатальных исходов выявил значимые различия новорожденных основной группы от группы сравнения по средним, характеризующим массу и длину тела, а также по оценке состояния по шкале Апгар. При этом в основной группе эти параметры у доношенных детей отличались от параметров недоношенных детей, которых было больше, чем в группе сравнения. При исключении из анализа данных недоношенных новорожденных и сравнении между собой только доношенных детей основной группы и детей контрольной группы оказалось, что средняя масса тела и рост доношенных новорожденных в основной группе были значимо ниже, чем в группе сравнения (р 0,05). Это, вероятнее всего, связано с влиянием основного заболевания на плод, в основном специфических антител. Достоверных же различий в оценке состояния по шкале Апгар выявлено не было.
Следовательно, новорожденные в группе женщин с СКВ имеют более низкие массо-ростовые показатели в сравнении с детьми группы сравнения, в то время как их состояние при рождении значимо не отличается. Отличия в состоянии детей при рождении, вероятно, обусловлены степенью недоношенности.
Частота осложнений среди новорожденных основной группы значительно выше по сравнению с группой сравнения. У оворожденных в группе сравнения встречались лишь неонатальная желтуха и внутриутробная инфекция (2,3% и 4,5% соответственно), в то время как дети у женщин с СКВ имели и более серьезные осложнения раннего неонатального периода. Среди них встречались тромбоцитопения (6,4%), геморрагический синдром (4,3%), дыхательные нарушения (6,4%) и полная AV-блокада (2,1%). Среди случаев внутриутробной инфекции (10,6%) у 1 ребенка развился энтероколит, осложнившийся стенозом кишечника, в связи с чем проводилось двухэтапное хирургическое лечение. Данные осложнения потребовали перевода детей на второй этап выхаживания. Выписка новорожденных основной группы осуществлялась на 11,5±13,9 сутки, группы сравнения - на 5,7±1,9 сутки жизни. Все дети, рожденные от женщин с СКВ в настоящее время растут и развиваются соответственно возрасту.
Существенных различий между группой новорожденных, родившихся у матерей с СКВ, получающих иммуносупрессивную терапию, и контрольной группой по содержанию и соотношению лимфоцитов различных субпопуляций в пуповинной крови не было выявлено. К выводу об отсутствии влияния иммуносупрессивной терапии матери на состояние иммунной системы у ребенка пришли также авторы, проводившие в течение года сравнительное исследование детей от матерей с аутоиммунными заболеваниями, получавших и не получавших во время беременности лечение иммунодепрессантами [76]. Авторы не наблюдали различий между группами по содержанию лимфоцитов, относительному содержанию В- и Т-лимфоцитов, а также по уровню иммуноглобулинов. Таким образом, значимых изменений в субпопуляционном составе лимфоцитов в пуповинной крови новорожденных у матерей с СКВ, по сравнению с таковым у новорожденных группы сравнения, не было обнаружено. Однако следует отметить снижение функциональной активности фагоцитарных клеток, являющихся главными эффекторами врожденного иммунитета.
Приведенные результаты могут свидетельствовать о минимальном воздействии на эмбрион и плод адекватной лекарственной терапии, которая необходима для подавления активности аутоиммунного заболевания и обеспечения успешного протекания беременности.
Проведенная нами оценка патогистологического состояния последов показала, что у всех женщин с СКВ (100%) имеют место признаки плацентарной недостаточности. Однако, можно предположить, что происходящие в плаценте компенсаторно-приспособительные изменения на фоне правильной тактики ведения беременности и адекватной терапии основного заболевания обеспечивают ее полноценное функционирование на протяжении всего периода гестации.
Новорожденные от матерей с СКВ в отличие от детей группы сравнения имеют более низкие массо-ростовые показатели и относительно высокую частоту осложнений раннего неонатального периода. Это может быть обусловлено влиянием как самой СКВ, так и других неблагоприятных факторов, таких как АФС, сопутствующие соматические и гинекологические заболевания. Но, несмотря на это, полученные нами данные свидетельствуют о благоприятных перинатальных исходах среди женщин основной группы. Возможно, именно правильная тактика ведения беременности у данной категории женщин позволяет снизить частоту перинатальных потерь.