Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе преэклампсии 12
1.2. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии гипертензивных нарушений у беременных 16
1.3. Изучение нарушений эндотелий-зависимой вазодилятации при гипертензивных расстройствах у беременных 18
1.4. Иммунологические аспекты гипертензивных нарушений при беременности 23
1.5. Патоморфология плацент при гипертензивных нарушениях у беременных 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Организация и объем исследований 44
2.2. Методы исследования 46
2.3. Статистическая обработка данных 50
Глава 3. Сравнительная клиническая характеристика обследуемых женщин 51
3.1. Особенности возрастного состава, социального статуса, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин 51
3.2. Особенности течения и исходов беременности в обследованных группах женщин 55
3.3. Характеристика течения преэклампсии и существовавшей ранее артериальной гипертензии у обследованных женщин 63
Глава 4. Характеристика маркеров эндотелиальной дисфункции у женщин с гипертензивными расстройствами при беременности 83
4.1. Особенности состояния эндотелий-зависимых сосудистых реакций у обследованных женщин по данным пробы с ишемией/реперфузией 83
4.2. Содержание десквамированных эндотелиоцитов, суммарных нитратов и нитритов в периферической крови у женщин с гипертензивными расстройствами при беременности 93
Глава 5. Характеристика параметров хемотаксиса лейкоцитов периферической крови у женщин с гипертензивными расстройствами при беременности 100
5.1. Содержание MCP-1 и экспрессия рецептора CCR2 моноцитами у беременных женщин с гипертензивными расстройствами 100
5.2. Содержание Rantes и экспрессия рецептора CCR5 лейкоцитами у беременных женщин с гипертензивными расстройствами 103
5.3. Cодержание Fractalkine и экспрессия рецептора CX3CR1 лейкоцитами у беременных женщин с гипертензивными расстройствами 107
5.4. Содержание IL-8 и экспрессия рецепторов CXCR1, CXCR2
нейтрофилами у беременных женщин с гипертензивными расстройствами . 115
Глава 6. Патоморфологические особенности плацент женщин с гипертензивными расстройствами при беременности 120
6.1. Патоморфологические особенности плацент женщин при неосложненном течении беременности 120
6.2. Патоморфологические особенности плацент женщин с хронической артериальной гипертензией 122
6.3. Патоморфологические особенности плацент женщин с хронической артериальной гипертензией с присоединившейся преэклампсией 127
6.4. Патоморфологические особенности плацент женщин с преэклампсией 131
6.5. Сравнительная характеристика патоморфологических изменений в плацентах женщин при беременности, осложненной преэклампсией средней степени тяжести и тяжелой 135 обсуждение полученных результатов 141
Выводы 166
Практические рекомендации 169
Список сокращений 171
Список литературы
- Роль эндотелиальной дисфункции в развитии гипертензивных нарушений у беременных
- Методы исследования
- Особенности течения и исходов беременности в обследованных группах женщин
- Содержание десквамированных эндотелиоцитов, суммарных нитратов и нитритов в периферической крови у женщин с гипертензивными расстройствами при беременности
Роль эндотелиальной дисфункции в развитии гипертензивных нарушений у беременных
По современным представлениям, эндотелий - не просто полупроницаемая мембрана, обеспечивающая функциональное состояние сосуда, а активный эндокринный орган, самый большой в теле, диффузно рассеянный по всем тканям [18]. При повреждении эндотелия сосудов возникает дезорганизация в лейкоцитарно-лимфоцитарном комплексе, сопровождающаяся увеличением циркулирующих в крови эндотелиоцитов и молекул клеточной адгезии [13].
Неадекватное образование в эндотелии различных биологически активных веществ, которые изменяют процессы гомеостаза в организме, называется дисфункцией эндотелия [109]. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся спазмом сосудов, изменением сосудистой проницаемости и активизацией коагуляционной системы, моноцитов, гранулоцитов и лейкоцитов, компонентов комплемента, избыточной экспрессией молекул адгезии, повышенным выбросом в кровоток провоспалительных цитокинов, может служить объяснением многих клинических проявлений у женщин с ПЭ [112, 122, 150]. Действительно, многие патологические процессы, описанные у таких женщин, связаны скорее со снижением перфузии, чем с повреждающим действием гипертензии [122, 150]
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению дисфункции эндотелия при гипертензивных нарушениях, до сих пор нет однозначного мнения о роли эндотелия в становлении и прогрессировании заболевания [72, 106, 109]. Существуют различные точки зрения на вопрос первичности эндотелиальной дисфункции при гипертензивных нарушениях [85, 184]. Наблюдаемая при АГ дисфункция эндотелия является, скорее, следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД.
К эндотелиальным факторам дилатации относятся: фактор гиперполяризации эндотелия, простациклин I2 (PGI2), монооксид азота (NO), натрий–уретический пептид С типа, адреномедулин. К факторам констрикции – эндотелин, тромбоксан А2, простагландин F2, эндопероксиды и другие [18].
Известно, что изменение скорости кровотока (повышение АД) стимулирует секреторную активность эндотелия [34]. В физиологических условиях преобладает освобождение релаксирующих факторов, и в ответ на стимуляцию эндотелий реагирует усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки, и в первую очередь оксида азота [276]. Оксид азота предотвращает адгезию моноцитов и агрегацию тромбоцитов, влияет на структуру сосуда, что защищает сосудистую стенку и предотвращает ремоделирование сосудов при различных патологических состояниях [276]. В нормально функционирующем эндотелии низкие уровни NO постоянно высвобождаются для поддержания кровеносных сосудов в состоянии дилатации.
Экспериментальные данные подтверждают вовлечение оксида азота в регуляцию АД; следовательно, его недостаток может приводить к гипертензии. Продемонстрировано, что полное ингибирование синтеза оксида азота значительно повышает АД и сопровождается чрезмерной эндотелий-зависимой релаксацией изолированных кровеносных сосудов, которая обратно коррелирует с АД [276]. В определённых ситуациях (при гипоксии) клетки эндотелия становятся «причиной» вазоконстрикции как за счёт снижения продукции NO, так и вследствие усиленной выработки веществ с вазоконстрикторным эффектом эндотелина-1 [42]. Основной механизм, с помощью которого чрезмерное образование оксида азота способствует клеточному повреждению, по-видимому, включает реакцию оксида азота с супероксидным радикалом O2- с образованием ONOO-. Дисфункция эндотелия с дефицитом NO, повышением экспрессии факторов роста, локальных вазоактивных веществ, протеинов, матриксных металлопротеиназ может привести к сосудистому ремоделированию и повреждению структуры сосуда [4, 276]. Указанные процессы проявляются нарушением эндотелий-зависимой регуляции тонуса сосудов и повышением адгезивности сосудистой выстилки [7]. При ПЭ возникает генерализованный сосудистый спазм, нарушение капиллярного кровотока, которые приводят к циркуляторной гипоксии тканей. Доказано, что ХАГ у беременных также сопровождается нарушением эндотелий-зависимой вазодилятации [36].
Высокоспецифичным маркером для диагностики эндотелиальной дисфункции и интегративным тестом оценки состояния эндотелия является количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в плазме крови [59]. У здоровых взрослых людей в норме в кровотоке циркулирует 2,7-3,5х104 эндотелиоцитов [120]. При воздействии патологических факторов при гипертензивных расстройствах (адгезия форменных элементов, тромбогенез и повышенная сосудистая проницаемость) происходит функциональная перестройка эндотелия, которая сопровождается десквамацией эндотелиальных клеток [19, 28, 262, 271]. Автор метода J.Hladovec связывал увеличение количества ДЭ с тенденцией к тромбозу и повышенной проницаемостью сосудистой стенки. По данным литературы, уровень ДЭ в крови зависит от выраженности клинических проявлений ПЭ, что можно использовать в качестве маркера степени тяжести и прогноза развития данной патологии [19, 28].
Таким образом, возникает необходимость четко знать особенности гемодинамики матери, изменения эндотелий-зависимой вазодилятации, а также их взаимосвязь с маточно-плацентарным кровообращением, особенно при осложненном течении беременности.
Методы исследования
Всем беременным проводилось общеклиническое обследование, которое включало в себя: сбор анамнестических данных; физикальное обследование; наружное и внутреннее акушерское обследование; лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови, гемостазиограмма); инструментальное исследование (электрокардиография, суточное мониторирование АД). Проводилось наблюдение за состоянием плода с использованием кардиотокографии, ультразвукового сканирования и допплерометрического исследования кровотока в сосудах матки, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода. Кроме этого беременные консультированы терапевтом, окулистом, по показаниям - кардиологом, неврологом, эндокринологом.
Течение данной беременности в изучаемых группах оценивали анамнестически и по результатам собственных наблюдений. На каждую женщину заполнялась специально разработанная «Карта обследования», в которую вносились результаты наблюдений и исследований из индивидуальной карты беременной и родильницы (ф. № 111/у), истории родов (ф. № 096/у), истории развития новорожденного (ф. № 097/у).
Все исследования проводили однократно при поступлении в стационар до начала медикаментозного лечения. Перед обследованием все женщины давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Материалом для исследований служила периферическая кровь из локтевой вены, которую брали в утренние часы, натощак, плацента.
Иммунологические методы: определение методом проточной цитофлуориметрии в периферической крови содержания моноцитов, нейтрофилов и лимфоцитов, экспрессирующих CCR2, CCR5, CX3СR1, CXCR1, CXCR2. Проточная цитофлуориметрия проводилась с использованием прибора FACSCanto II (Becton Dickinson, США). Анализ результатов осуществлялся в программе FACSDivaTM в нейтрофильном (CD14-CD45+), лимфоцитарном (CD14-CD45+) и моноцитарном (CD14+CD45+) гейтах. При анализе моноцитарный гейт включал не менее 96-100% клеток с фенотипом CD45+CD14+, нейтрофильный и лимфоцитарный гейты - 98-100% клеток с фенотипом CD14-CD45+. В каждом образце анализировали не менее 30000 клеток. В моноцитарном гейте определяли относительное содержание CCR2+, CCR5+, CX3СR1+ клеток. В лимфоцитарном гейте определяли относительное содержание CCR5+, CX3СR1+ клеток, в нейтрофильном - уровень CCR5+, CX3СR1+, CXCR1+, CXCR2+ клеток. В исследовании применяли моноклональные антитела: анти-CCR2, анти-CCR5, анти-СХЗСЮ, анти-CXCRl, анти-CXCR2 производства фирмы eBioscience (Франция). Индекс средней интенсивности флюоресценции (median fluorescent intensity, MFI) использовали в качестве количественной оценки экспрессии рецепторов. Способ окрашивания и фиксации клеток соответствовал указаниям фирмы-разработчика. определение сывороточного уровня MCP-1(eBioscience, Австрия), RANTES (eBioscience, Австрия), Fractalkine (Ray Biotech, США), IL-8 (ООО «Цитокин», Россия) с использованием набора реагентов с помощью микропланшетного ридера Multiscan ЕХ (Labsystems, Финляндия) для проведения иммуноферментного анализа. Биохимические методы: определение количества десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в периферической крови (кл/мкл) по методу Hladovec J. (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соав. [59], используя аппарат МИКМЕД-1 (Россия) для проведения фазово-контрастной микроскопии и подсчета в камере Горяева количества клеток эндотелия; определение содержания суммарных нитратов и нитритов (NOx) (мкмоль/л) путем восстановления нитратов в нитриты в присутствии хлорида ванадия [224] с помощью спектрофотометра Sоlar PV 1251С (Белоруссия). Функциональные методы: функциональная проба с ишемией/реперфузией для оценки уровня оксигенации микроциркуляторного русла тканей предплечья. Обследование проводилось при помощи неинвазивного спектрофотометрического комплекса для контроля объемного капиллярного кровенаполнения мягких биологических тканей «Спектротест» (ФГУ «НПП ”Циклон-Тест”», Россия ТУ 9441-001-07614596-2006, регистрационный номер ФСР 2009/05181). Иследование проводилось по стандартной методике в соответствии с руководством по применению прибора. Измерения выполнялись в области нижней трети внутренней поверхности предплечья. Запись показателей осуществлялась в положении сидя, предплечье располагалось на уровне сердца. Температура окружающей среды составляла + 20 - 22 С. Перед закреплением датчика испытуемой надевали на плечо манжетку от стандартного тонометра без нагнетания давления. Запись показателей осуществлялась с помощью базового теста в течение 180 секунд с целью регистрации исходного уровня оксигенации микроциркуляторного русла тканей предплечья. Затем в области плеча с помощью манжетки тонометра создавалось дополнительное положительное давление больше систолического на 40-50 мм рт. ст. При непрерывной записи показателей артериальная окклюзия поддерживалась в течение 180 секунд. По истечении этого времени давление в манжетке резко сбрасывалось, а запись продолжалась еще в течении 180 секунд. Общее время регистрации показателей составило 540 секунд.
По результатам обследования выделялись следующие фазы: ишемия -искусственно вызванная непроходимость плечевой артерии (момент создания дополнительного положительного давления в манжетке); реперфузия -восстановленние кровотока в артерии (после резкого сбрасывания давления в манжетке). Согласно фазам определялись следующие уровни оксигенации микроциркуляторного русла тканей предплечья: исходный - до проведения пробы с ишемией/реперфузией; на фоне ишемии - минимальное значение оксигенации во время компрессии плечевой артерии; в фазу реперфузии - максимальное значение оксигенации после компрессии плечевой артерии; финальный - средние показатели оксигенации за последние 10 секунд исследования. Из полученных результатов особо следует выделить два значения - уровень оксигенации после завершения пробы с ишемией/реперфузией и исходный уровень оксигенации микроциркуляторного русла тканей предплечья, а также их отношение. Результат читается в относительных единицах.
Морфологические методы: комплексная оценка структурных особенностей плацент: макроскопическое описание, органометрия и обзорная гистология.
После визуализации последа и освобождения его от сгустков крови определяли линейные параметры (два диаметра и толщину плаценты), массу плацент без оболочек с культей пуповины не более 0,5 см, а также площадь материнской поверхности по отпечатку последней на миллиметровой бумаге с последующим вычислением объема макропатологии (участков инфарктов, кровоизлияний и петрификатов).
Взятие и последующая фиксация биологического материала проводились с учетом топографических особенностей плаценты. Материал для обзорного гистологического исследования забирался из центральных, парацентральных и краевых отделов плаценты. Дополнительно исследовались патологически измененные участки плаценты, пуповина и фрагменты плодных оболочек, закрученные в виде спирали.
Для обзорного гистологического исследования материал из плацент помещался в 10% раствор нейтрального формалина. С фиксированного материала после осуществления стандартной парафиновой проводки готовились срезы, окрашиваемые гематоксилином Эрлиха с докраской эозином. Обзорная гистология проводилась по стандартной схеме исследования плаценты с определением гестационной зрелости элементов последа, с диагностикой патоморфологических изменений, оценкой компенсаторных и адаптационных реакций в плаценте и финальной констатацией наличия плацентарной недостаточности с указанием ее формы и стадии.
Особенности течения и исходов беременности в обследованных группах женщин
Анализ течения ПЭ, в том числе у женщин с ХАГ, показал, что гестационный срок на момент манифестации клинических проявлений ПЭ достоверно не различался (таблица 3.3.1) (р 0,05 между группами во всех случаях). Женщины с ПЭ средней степени тяжести госпитализировались в стационар в более поздние сроки гестации (33,7±0,35 недель) по сравнению с беременными с тяжелой ПЭ (32,0±0,43 недель) и с ХАГ с ПЭ (31,8±0,54 недель), (р 0,01 в обоих случаях). Период пролонгирования беременности в стационаре у беременных с ХАГ с присоединившейся ПЭ был наибольшим по сравнению с группой с ПЭ средней степени тяжести и с пациентками с тяжелой ПЭ (р 0,05 и р 0,01, соответственно). При поступлении в стационар и во время стационарного лечения более высокий уровень среднего АД был у женщин с ПЭ на фоне ХАГ и с тяжелой ПЭ (р 0,001 по сравнению с ПЭ средней степени тяжести во всех случаях), максимальный – у беременных с ХАГ с присоединившейся ПЭ (р 0,01 по сравнению с тяжелой ПЭ). Уровень протеинурии как в разовой порции мочи при поступлении, так и в суточной моче в стационаре был достоверно выше у беременных с тяжелой формой ПЭ по сравнению с женщинами с ПЭ на фоне ХАГ и с пациентками с умеренной ПЭ (р 0,001 во всех случаях). Наличие церебральной симптоматики в виде головных болей, головокружения, нарушения зрения и тошноты имели 48,0% беременных с тяжелой формой ПЭ, что было достоверно чаще женщин с ХАГ с присоединившейся ПЭ, у которых данная симптоматика встречалась в 16,0% случаев (р 0,001). По данным электрокардиографического исследования увеличение электрической активности левого желудочка и диффузные изменения в миокарде чаще встречались у женщин с ПЭ вне зависимости от ее тяжести по сравнению с беременными с ХАГ с присоединившейся ПЭ и составили соответственно: 34,0 и 8,0% женщин с тяжелой ПЭ (р 0,001 и р 0,05, соответственно), 34,0 и 10,0% пациенток с ПЭ средней степени тяжести (р 0,001 и р 0,05, соответственно), 6,0 и 0% случаев у беременных с ХАГ с ПЭ. У женщин группы ПЭ на фоне ХАГ в 38,0% случаев диагностировалась гипертрофия левого желудочка, что было достоверно чаще по сравнению с пациентками как с тяжелой (2,0%), так и с ПЭ средней степени тяжести (0%) (р 0,001 в обоих случаях). По данным суточного мониторирования АД АГ второй степени встречалась у 22,0% беременных с ХАГ с ПЭ, что было чаще, чем у женщин с ПЭ средней и тяжелой степени, у которых данная патология выявлялась в 4,0 и 6,0% случаев, соответственно (р 0,01 и р 0,02, соответственно). По частоте встречаемости АГ других степеней тяжести у женщин с ПЭ не имела достоверных различий вне зависимости от наличия ХАГ (р 0,05 во всех случаях). Ангиопатия сетчатки с одинаковой частотой диагностировалась у женщин с ПЭ вне зависимости от степени ее тяжести и присоединения ПЭ: у 44,0% женщин с ПЭ средней степени тяжести, у 50,0% - с тяжелой ПЭ, в 42,0% случаев у беременных с ХАГ с присоединившейся ПЭ (р 0,05 во всех случаях). Гипертоническая ангиопатия сетчатки чаще выявлялась у пациенток группы ХАГ с ПЭ – в 40,0% случаев против 2,0 и 1,0% случаев, соответственно у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ (р 0,001 в обоих случаях). По данным допплерометрии тяжелые нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока диагностировались с одинаковой частотой в группах женщин с ПЭ, в том числе на фоне ХАГ (р 0,05 во всех случаях).
Проведен анализ клинического течения ХАГ, в том числе у женщин с присоединившейся ПЭ (таблица 3.3.2). По стажу АГ до настоящей беременности, стадиям гипертонической болезни и степеням АГ до настоящей беременности пациентки исследуемых групп достоверных различий не имели (р 0,05 во всех случаях). Срок госпитализации в стационар у женщин с ХАГ по сравнению с беременными с ХАГ с ПЭ был достоверно выше и составил 35,0±0,31 недель (р 0,01). Женщины с ПЭ на фоне ХАГ по сравнению с беременными с ХАГ имели более высокое среднее АД при поступлении в стационар и во время стационарного лечения (р 0,001 в обоих случаях). На амбулаторном этапе достоверно чаще пациентки с ХАГ получали плановую регулярную антигипертензивную терапию по сравнению с беременными с ХАГ с ПЭ, при этом в большинстве случаев это была монотерапия (р 0,02). По данным электрокардиографического исследования, гипертрофия левого желудочка чаще выявлялась у женщин с ХАГ с ПЭ (38%) по сравнению с пациентками с ХАГ (13,3%) (р 0,01). Анализируя результаты суточного мониторирования АД при госпитализации, установлено, что АГ первой и второй степеней у беременных с ХАГ с ПЭ встречалась чаще по сравнению с женщинами с ХАГ (р 0,01 в обоих случаях). По заключениям офтальмолога у 42% беременных с ХАГ с ПЭ выявлена ангиопатия сетчатки против 18,3% женщин с ХАГ (р 0,01). Гипертоническая ангиопатия сетчатки выявлена у 40,0% пациенток с ХАГ с ПЭ и в 38,3% случаев в группе с ХАГ (р 0,05). Среди обследованных с ХАГ в 63,3% случаев отсутствовала патология по данным допплерометрии в отличие от женщин с ХАГ с ПЭ, у которых в 80,0% случаев диагностировались нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (р 0,001).
Таким образом, медико-биологическими факторами риска ПЭ и средней, и тяжелой степени тяжести являются: нерегистрированный брак, рабочая профессия, наличие заболеваний мочевыделительной системы (МКБ, хронический пиелонефрит), перинатальные потери в анамнезе. Наряду с перечисленными выше, дополнительными факторами риска развития ПЭ средней степени тяжести являются: среднее образование, гипертензивные расстройства при предыдущих беременностях, среднее АД выше 95 мм рт. ст. при постановке на учет (в I триместре); тяжелой ПЭ - перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР органов (отит, ангина, тонзиллит).
Развитие ПЭ при беременности, вне зависимости от степени ее тяжести, приводит к увеличению количества индуцированных преждевременных, оперативных родов (за счет таких показаний к операции, как ухудшение внутриутробного состояния плода и утяжеление гипертензивных нарушений).
Наличие ПЭ у женщины увеличивает частоту перинатальной патологии у новорожденного: ЗРП, перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза (церебральная ишемия и нетравматические внутричерепные кровоизлияния), постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы, врожденной пневмонии, и инфекций, специфичных для перинатального периода.
Среди женщин с гипертензивными расстройствами самый высокий уровень среднего АД при поступлении в стационар и во время пребывания в нем имели беременные с ХАГ с присоединившейся ПЭ. Также у этих женщин чаще по сравнению с беременными с ХАГ диагностировалась АГ второй степени (по данным суточного мониторирования АД) и нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (по данным допплерометрии), а по сравнению с пациентками с ПЭ - гипертоническая ангиопатия сетчатки. Женщины с ХАГ с ПЭ имели максимальный период пролонгирования беременности в стационаре. Увеличение электрической активности левого желудочка и диффузные изменения в миокарде были характерны для женщин с ПЭ вне зависимости от ее тяжести.
Содержание десквамированных эндотелиоцитов, суммарных нитратов и нитритов в периферической крови у женщин с гипертензивными расстройствами при беременности
При сопоставлении патоморфологических изменений в плацентах группы ХАГ с присоединившейся ПЭ со степенью выраженности процессов компенсации и адаптации в 93,1% случаев диагностирована хроническая плацентарная недостаточность. Структурной основой хронической плацентарной недостаточности при беременности, осложненной ПЭ на фоне ХАГ, явились: гипоплазия плацент III ст., сочетание хронических нарушений материнско -плодового кровообращения с воспалением, а также дистрофические изменения в виде отложений фибрина, фибриноида и солей кальция в базальной пластинке в зонах некроза эпителия и стромы ворсин. Среди плацент с хронической плацентарной недостаточностью в 74,1% случаев диагностирована суб- и в 7,41% - декомпенсированная формы хронической плацентарной недостаточности в силу недоразвития компенсаторных процессов на органном и клеточном уровнях структурной организации.
Как следствие хронической плацентарной недостаточности у женщин с ХАГ с присоединившейся ПЭ в 44,8% случаев выявлен асимметричный (гипотрофический) тип ЗРП. Причем в 38,4% случаев диагностирована ЗРП I ст. и с равной частотой (30,8%) - ЗРП II и III ст. Таким образом, в плацентах женщин с ХАГ и с присоединившейся ПЭ в 20% случаев диагностируется неправильная форма плацент, в 35% - краевое прикрепление пупочного канатика и гипоплазия плацент III ст. Из нарушений материнско-плодового кровообращения в 60% случаев выявляются хронические геморрагические инфаркты, в 39% - ПОНРП, сочетающиеся в 63% случаев со стенозом артерий и в 58,6% - с дилатацией вен стволовых ворсин. С воспалением в структурах ворсинчатого дерева и нарушениями материнско-плодового кровообращения связано развитие вторичной гиповаскуляризации терминальных отделов ворсинчатого хориона и дистрофические изменения в виде повышенного отложения фибрина в базальной пластинке, в зонах некроза эпителия ворсин и стромальном компоненте периферического цитотрофобласта. Компенсаторная гиперплазия терминальных ворсин и капилляров в них диагностируется лишь в 20,0%, а гиперплазия синцитиальных почек – в 35,0% случаев. Описанные выше патоморфологические изменения в плаценте составили морфологический субстрат хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности (74,1% и 7,41%, соответственно).
В группе женщин с ПЭ, как и в группе контроля, преобладали плаценты округлой (38,7%), и овальной форм (43,6%), но чаще чем в группе контроля определялась неправильная форма плацент (16,1%) (треугольная, подковообразная, бобовидная). В плацентах при беременности, осложненной ПЭ, также как и в группе контроля, доминировало парацентральное и центральное прикрепление пупочного канатика. При этом выявлена тенденция к увеличению числа плацент с краевым отхождением пуповины. Пуповина имела белесоватую окраску, была умеренно (48,4%) и резко (17,7%) извита. В 27,4% плацентах женщин при беременности, осложненной ПЭ, в 2,5 раза чаще, в отличие от группы контроля (р 0,05), диагностировались ложные узлы пуповины, в которых гипертрофия вартонова студня в 67,0% случаев сочеталась с извитым ходом пуповинной вены. Желтовато-белесоватый ободок в плацентах группы с ПЭ отличался от аналогичного признака контрольной группы большей шириной (от 1,0 до 1,5 см в диаметре) и протяженностью (до длины окружности). В 30,6% случаях описанный выше ободок сочетался с образованием округлых белесоватых очагов в параумбиликальных и периферических отделах плодовой поверхности плацент женщин с ПЭ. Гипоплазия вартонова студня имела очаговый характер и преимущественно определялась в зоне прикрепления пуповины (53,4%).
В группе женщин с ПЭ в 66,1% случаев выявлена гипоплазия плацент: в 60,9% случаев - гипоплазия III ст., в 21% - I ст. и в 17,1% - II ст. Средние органометрические параметры плацент данной группы составили: масса -325,5±14,7 г, площадь материнской поверхности - 193,3±7,4 см2, линейные размеры: диаметры – 16,6±0,4 см и 14,1±0,3 см, толщина плацент - 1,8±0,1см.
При патоморфологическом исследовании плацент женщин с ПЭ, достоверно чаще, по сравнению с группой контроля, диагностировались ишемические инфаркты (50,0%), стаз (59,7%) и тромбоз межворсинчатого пространства (14,5%) (р 0,05 во всех случаях). В плацентах при ПЭ (рисунок 6.4.1) определялась незавершенная гестационная перестройка эндометриальных сегментов спиральных артерий (20,9%, р 0,05) и как следствие - хронические геморрагические инфаркты (61,3%), (р 0,001) и ПОНРП (19,4%). Суммарная площадь инфарктов в плацентах исследуемой группы превышала 20% (р 0,05 по сравнению с контрольной группой) и наряду с краевым расположением в 37,6% определялась прогностически неблагоприятная центральная и парацентральная их локализация.