Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Факторы риска формирования истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий, методы ее профилактики и коррекции 11
1.1.Особенности невынашивания беременности после вспомогательных репродуктивных технологий 11
1.2. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии бесплодия и истмико цервикальной недостаточности 13
1.3. Современные взгляды на этиологию и патогенез истмико-цервикальной недостаточности, факторы риска и методы ее прогнозирования 17
1.4. Методы профилактики и коррекции истмико-цервикальной недостаточности 21
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Методы исследования 32
2.3. Клиническая характеристика исследуемых групп 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Частота и отношение шансов формирования истмико-цервикальной недостаточности у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий 46
3.2. Анамнестические факторы риска истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий 50
3.3. Правило прогноза риска формирования истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с одноплодной беременностью после вспомогательных репродуктивных технологий 59
3.4. Ультразвуковые критерии риска формирования истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий 65
3.5. Клинико - генетические предикторы дисплазии соединительной ткани и их роль в развитии истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий 73
Глава 4. Обоснование алгоритма профилактики истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий 86
4.1.Особенности микробиоты репродуктивного тракта во втором триместре беременности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий в исследуемых группах 86
4.2. Сроки и методы профилактики истмико-цервикальной недостаточности и их эффективность у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий 90
4.3.Особенности родоразрешения пациенток исследуемых групп 96
4.4. Алгоритм ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий 98
Заключение 106
Выводы: 116
Практические рекомендации 118
Список сокращений 119
Список литературы 120
- Современные взгляды на этиологию и патогенез истмико-цервикальной недостаточности, факторы риска и методы ее прогнозирования
- Частота и отношение шансов формирования истмико-цервикальной недостаточности у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий
- Клинико - генетические предикторы дисплазии соединительной ткани и их роль в развитии истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий
- Алгоритм ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий
Современные взгляды на этиологию и патогенез истмико-цервикальной недостаточности, факторы риска и методы ее прогнозирования
В структуре невынашивания во втором триместре на долю ИЦН приходится 40% [35]. После использования методов ВРТ частота ИЦН выше в 1,65 раз [2].
При ИЦН, как правило, происходит безболезненное раскрытие шейки матки во втором триместре беременности, следующий этап которого - изгнание плода без маточных сокращений [152]. Физиологические изменения - «созревание» шейки матки, ремоделирование ткани является сложными и не до конца понятным [52].
Органическая или посттравматическая ИЦН возникает в результате предшествующих внутриматочных манипуляций, сопровождающихся предварительным механическим расширением цервикального канала, а также патологических родов, приведших к глубоким разрывам [148]. В результате этого шейка теряет способность как сокращаться, так и растягиваться и, соответственно, не может полностью удерживать содержимое полости матки внутри [103]. Значительная часть беременных, которые прибегли к ВРТ, в анамнезе имеют медицинские аборты и вмешательства, сопровождающиеся травматизацией соединительнотканного каркаса шейки матки. Ряд зарубежных коллег, считают, что даже единственный предыдущий выкидыш или прерывание беременности, когда завершение беременности включало дилатацию шейки матки и выскабливание, было связано с повышенным риском в будущем самопроизвольных преждевременных родов по типу ИЦН (OR 1,64 при 95% CI (1,08-2,50)) по сравнению с теми, у кого не было предыдущих беременностей [113]. Отечественные и зарубежные авторы констатируют, что пациентки имеющие аномалии строения матки подвержены более высокому риску формирования ИЦН по сравнению с пациентками с нормальным строеним внутренних половых органов [10,89,75].
Функциональная ИЦН, которая развивается вследствие нарушения нормального соотношения соединительной и мышечной тканей в составе шейки матки или возникающую при гипофункции яичников и гиперандрогении в результате гормональных нарушений, может встречаться у женщин с эндокринным бесплодием, коррекцию которого они получали методом ВРТ [173].
Укорочение и дилатация шейки матки, которые являются основными симптомами ИЦН, не всегда бывают обусловлены первичными изменениями шейки матки, но могут быть вызваны инфекционным или воспалительным процессом, который провоцирует выработку цитокинов, а также синтез и высвобождение простагландинов [144]. Так, в исследовании A. Kalan и соавт., у женщин с преждевременными родами в анамнезе длина шейки матки отрицательно коррелировала с соотношением провоспалительных/противовоспалительных цитокинов в цервикальной слизи [91].
Предрасполагающим фактором к дисбиотическим и воспалительным процессам в нижнем отделе репродуктивного тракта у беременных женщин может являться состояние относительной иммуносупрессии, характерной для гестационного периода [36]. Морфологически подтвержденная ВМИ была установлена в 77,8 % случаев преждевременных родов [14,15,29,117].
В ряде работ доказано, что еще одним весьма значимым фактором риска ИЦН является многоплодие. При применении методов ВРТ зачастую с целью повышения эффективности применяют перенос нескольких эмбрионов, что увеличивает частоту многоплодных беременностей [161]. Так, если многоплодная беременность в популяции составляет 1-2% всех родов. При применении репродуктивных технологий частота многоплодных беременностей 35,7% [32].
Многоплодная беременность является одним из самых серьезных прогностических факторов неблагоприятных материнских, акушерских и перинатальных исходов [56,62,160]. При многоплодной беременности после ЭКО ИЦН развивается в 47% случаев [16]. Предположительно, патогенез связан с перерастяжением стенок матки и повышением механической нагрузка на внутренний зев [70].
Трансвагинальное ультразвуковое исследование является объективным, доступным и надежным методом для оценки длины шейки матки как предиктора преждевременных родов при беременности высокого риска [5]. Измерение длины шейки матки выполняется в положении лёжа, трансвагинально после того, как у пациентки будет опустошен мочевой пузырь. Датчик помешается в передний свод влагалища, измерение выполняется в сагитальной плоскости, визуализируя цервикальный канал на всем протяжении от внутреннего до наружного зева при отсутствии давления на шейку матки [94]. Выявлена обратная корреляция между длиной цервикального канала и частотой преждевременных родов [155,162].
Международное общество специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG) рекомендует проведение ультразвуковой цервикометрии в 11–14 недель, а далее только в 20–22 недели, затем в 24–26 недель беременности. При этом известно, что при многоплодной беременности срок 18–22 недели является критическим для проявлений истмико-цервикальной недостаточности [28]. Также в руководстве уточняется, что длина шейки матки 25 мм в 18-24 недели относится к умеренным предикторам преждевременных родов менее 34 недель [94].
Ученые австрийского университета K. Klein et al. При обследовании 262 беременных с двойней показали, что длина цервикального канал 30 и 35 мм сопряжена с высоким риском преждевременных родов до 34 недель, а длина 25 мм с 50% вероятностью этого события [96]. Ученые итальянского университета в 2016 г провели анализ течения беременности у 940 женщин с многоплодной беременностью (двойни) и показали, что оптимальная длина цервикального канала для прогнозирования преждевременных родов до 32 недель составляла 36 мм (чувствительность 64,1%; специфичность 62,8%; положительное прогностическое значение 13,5%; отрицательное прогностическое значение 95,1%; точность 62,9%). Относительный риск возникновения ПТБ с CL 36 мм составил 2,35 (ДИ 95%, 1,53-3,60; p 0,001) [133].
Крупный метаанализ влияния длины цервикального канала в зависимости от гестационного срока на прогнозирование преждевременных родов при многоплодной беременности был опубликован Kindinger et al. в 2015 году (n = 4409 многоплодных беременностей). Этот анализ показал, что когда длина шейки матки менее 30 мм на 18 неделе беременности, прогнозирует высокий риск преждевременных родов 28 недель. Авторы пришли к выводу, что необходимо рекомендовать измерение длины шейки матки при многоплодной беременности в качестве предиктора спонтанного ПТБ после 18 недель беременности [94].
Owen J. и соавторы так же считают, что длина цервикального канала 30 мм говорит о достоверно более высоком риске очень ранних и ранних преждевременных родах[132].
Другие зарубежные ученые в 2016г при анализе 586 беременных с двойнями показали, что при средней длине цервикального канала 37,3±7,1 мм в 18-21,6 недель беременности вероятность родов менее 32 недель увеличивается OR 7,2 (95% ДИ 3,1-16,5) p 0,05 [56].
Berghella V. рекомендует при одноплодной беременности высокой группы риска по преждевременным родам при длине цервикального канала менее 29 мм, в сроках беременности от 16 до 23,6 недель проводить профилактические меры по предотвращению преждевременных родов [49].
Частота и отношение шансов формирования истмико-цервикальной недостаточности у пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий
Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий связана со значительным увеличением риска гестационных осложнений. Наиболее распространенным осложнением второго триместра является невынашивание и недонашивание беременности, одной из главных причин которого является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).
С целью уточнения частоты и шансов ИЦН при беременности после ВРТ проведен анализ регистра родов у пациенток после ВРТ, родоразрешившихся в условиях ФГБУ НИИ ОММ в течение 5 лет (2013-2017 гг.) (рис.3)
Всего в регистр родов после ВРТ за 5 лет наблюдения вошли данные о 1177 родоразрешившихся пациентках. В качестве контрольной группы, для уточнения истинной частоты ИЦН у беременных после ВРТ были взяты данные о течении беременности и родов у женщин, преодолевших бесплодие естественным путем (N=376), набор материала производился случайным методом.
В процессе исследования группа ВРТ и естественного зачатия при бесплодии была разделена по числу плодов на подгруппы с одноплодной и многоплодной беременностью.
В группе пациенток после ВРТ было зарегистрировано 320 многоплодных беременностей, что составило 26,8%, тогда как в группе пациенток с бесплодием, преодоленным естественным путем зарегистрировано всего 20 многоплодных родов, доля многоплодных беременностей 5,3%, что также превышает общепопуляционную величину (по данным Росстата – не более 2% в популяции).
Для уточнения риска ИЦН группа пациенток после ВРТ и группа с естественным зачатием была разделена на подгруппы одноплодной и многоплодной беременности.
Как видно из приведенной таблицы, отношение шансов ИЦН у беременных после ВРТ с одноплодной беременностью увеличивается в два раза по сравнению с бесплодием, преодоленным естественным путем. При многоплодии зачатие путем ВРТ или естественным путем не увеличивает шансы формирования ИЦН, таким образом, многоплодие является независимым от способа зачатия при бесплодии фактором риска ИЦН, учитывая значимо более высокую долю пациенток с ИЦН по сравнению с одноплодием при зачатии путем ВРТ и естественно преодоленном бесплодии.
Однако, заслуживает внимания также анализ шансов развития ИЦН у пациенток после ВРТ в сравнении с пациентками без фактора бесплодия в анамнезе. Результаты анализа приведены в таблице.
Если же сравнивать шансы формирования ИЦН суммарно (одноплодие вместе с многоплодием) у пациенток с естественным зачатием, не имеющих фактора бесплодия в анамнезе, то отношение шансов развития ИЦН при беременности в результате ВРТ составило 5,5 при 95% ДИ 3,6-8,4; p 0,05. Таким образом, несомненно, пациентки после ВРТ имеют большие шансы формирования ИЦН при беременности и заслуживают серьезного внимания в этом аспекте.
В структуре всех сверхранних преждевременных родов ФГБУ НИИ ОММ (в сроке от 22 до 28 недель) у беременных после ВРТ роды в 75,6% случаев произошли вследствие сформировавшейся ИЦН. Только в 24,4% данная патология не была диагностирована.
Клинико - генетические предикторы дисплазии соединительной ткани и их роль в развитии истмико-цервикальной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий
Учитывая современные данные о роли недифференцированной дисплазии соединительной ткани в этиопатогенезе ИЦН, мы провели оценку фенотипических маркеров нДСТ у пациенток проспективной группы по предлагаемым таблицам.
При анализе фенотипических маркеров нДСТ среди пациенток с одноплодной беременностью в основной группе достоверно чаще регистрировалось наличие более 10 баллов по модифицированной шкале разработанной Кан Н.Е. и соавторами [21] у 18 (58,1%) женщин, что расценивается как наличие «значимой» нДСТ, тогда как у большинства пациенток группы сравнения 29 (70,7%) насчитывалось менее 10 баллов (p 0,05). Результаты представлены в таблице 25.
При подсчете баллов по модифированной шкале Кан Н.Е. у пациенток с многоплодными беременностями было обнаружено, что большинство пациенток -19 (61,3%) со сформировавшейся ИЦН набрали более 10 баллов, у них констатировано наличие нДСТ (Таблица 26).
Поэтому, дополнительно следует оценить молекулярно-генетические особенности данных пациенток.
С целью выявления генетической предрасположенности к нДСТ, обусловленной изменением уровня продукции коллагена I типа, изменением экспрессии рецепторов половых стероидов и ключевого фактора ангиогенеза VEGF, был проведен сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов по полиморфным вариантам генов COL1A1: -1997C A, COL1A1: -1546G T, генов рецепторов к эстрогену (ESR1 397T C, ESR1 351A G) и VEGF-A: -2578C A, VEGF-A:+936C T у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО, и осложнившейся формированием ИЦН, и группой сравнения.
Распределение частот аллелей и генотипов исследуемых полиморфизмов генов в основной и контрольной группах соответствовало равновесию Харди Вайнберга. Для выявления ассоциации вариантных аллелей и генотипов по исследуемым локусам гена коллагена I типа и VEGF с патологией использовались общая, мультипликативная и доминантная модели. Анализ распределения частот аллелей по исследуемым локусам показал статистические отличия в частотах встречаемости полиморфного маркера гена COL1A1: -1997C A: в группе женщин с ИЦН вариантный аллель -1997A гена COL1A1 регистрировался достоверно чаще, чем в группе без ИЦН (p0,05, OR=3,27, CI: 1,01-10,79). В группе пациенток с одноплодной беременностью без ИЦН, напротив была выше частота аллеля COL1A1: -1997С (p 0,05, OR=0,31, CI: 0,99-0,09) (таблица 27). Разницы в частоте встречаемости аллелей по полиморфному маркеру -1546G T этого же гена в исследуемых группах выявлено не было.
Сравнительный анализ распределения частот аллелей по полиморфным маркерам VEGF-A: -2578C A и +936C T гена сосудисто-эндотелиального фактора роста в исследуемых группах выявил также достоверное различие в частоте встречаемости полиморфизма гена VEGF-A: -2578C A: в группе женщин с ИЦН частота аллеля -2578A была выше, чем в группе сравнения (p 0,04, OR=2,57, CI: 1,04-6,39). Частоты генотипов и аллелей по полиморфному локусу VEGF-A:+936C T были сходными для обеих исследуемых групп (Таблица 27).
При анализе доминантной модели наследования (Таблица 28) установлена значимость полиморфного маркера COL1A1: -1997C A в формирования ИЦН: вариантный аллель -1997A можно расценивать как аллель «риска» данной патологии, т.к. его присутствие в генотипе в гомо- или гетерозиготном состоянии увеличивает шанс формирования ИЦН (p 0,03, OR=4,40, CI: 1,11-17,44). Генотип COL1A1: -1997CС наоборот обладает протективным эффектом в отношении ИЦН (p 0,03, OR=0,23, CI: 0,90-0,06).
Других статистически значимых отличий в распределении частот генотипов по полиморфным вариантам генов COL1A1и VEGF-A в группах женщин с ИЦН при одноплодной беременности с использованием ВРТ (подгруппа 1 С) и группой сравнения (подгруппа1Д) выявлено не было.
В проведенном исследовании не получено различий в частоте встречаемости вариантных аллелей и генотипов по полиморфным локусам гена рецептора к эстрогену ESR1:-397T C, ESR1:-351A G, что свидетельствует об отсутствии влияния данного полиморфизма на патогенез формирования ИЦН при одноплодной беременности, наступившей в результате ВРТ.
Результаты проведенного генотипирования по полиморфным маркерам гена коллагена I типа и VEGF-А позволили установить ассоциацию полиморфизма COL1A1: -1997C A и VEGF – A: – 2578 A C с риском формирования ИЦН при одноплодной беременности в результате ЭКО
Аллели -1997A гена COL1A1 и VEGF – A: – 2578 A можно рассматривать в качестве перспективных диагностических маркеров досимптоматического выявления групп высокого риска по формированию ИЦН при одноплодной беременности в результате ВРТ.
Ген COL1A1 кодирует аминокислотную последовательность альфа-1 цепь белка коллагена 1 типа. Молекула коллагена I типа состоит из трех полипептидных цепей (альфа-цепи). Мономер коллагена имеет структуру тройной спирали, которая придает коллагену I типа многие из его уникальных свойств. Полиморфизм в регуляторной области гена COL1A1 -1997А C приводит к изменению соотношения альфа 1 и альфа 2 цепей и к нарушению структуры коллагена. Установлено, что вариантный аллель -1997C ведет к повышению уровня транскрипции гена COL1A1 и гиперпродукции цепи альфа 1, что приводит к дезорганизации соединительной ткани [16]. Полученные нами результаты ассоциации риска формирования ИЦН с вариантным аллелем COL1A1 -1997C могут предполагать, генетическую предрасположенность к дисплазии соединительной ткани, как фактора риска ИЦН при беременности.
Центральная роль в регуляции ангиогенеза принадлежит семейству структурно-близких между собой белков-факторов роста эндотелия сосудов. Наиболее изученным представителем этого семейства является VEGF – A, который контролирует морфогенез кровеносных сосудов, в то время как VEGF – D и VEGF – C ответственны за образование лимфатических сосудов.
Экспрессия гена VEGF – A регулируется различными факторами. По данным ряда исследователей полиморфизм промоторного региона гена VEGF – A в позиции – 2578 A C ассоциирован с уровнем экспрессии VEGF – A. Аллель – 2578C связан с высоким уровнем экспрессии продукта. По данным Комиссаровой Л.М., генотип 2578 СC является протективным в отношении риска нДСТ, в то время, как генотип АА ассоциирован с повышением риска нДСТ [19].
Проведенные исследования показывают возможную роль полиморфизма генов белков, определяющих структуру соединительной ткани, и факторов, регулирующих ангиогенез, в развитии ИЦН при одноплодной беременности, наступившей в результате ЭКО. Это позволяет рассматривать данную патологию, как генетически запрограммированный процесс, включающий изменение продукции коллагена I типа и нарушение экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста, обусловленные неблагоприятными аллельными вариантами соответствующих генов. Проведение ВРТ провоцирует патологическую экспрессию генов, что в результате приводит к формированию ИЦН.
Алгоритм ведения пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий
На основании проведенных исследований был разработан алгоритм прогнозирования и профилактики ИЦН у беременных после ВРТ. Алгоритм представлен на рисунке 20.
Согласно алгоритму, целесообразно в первом триместре беременности, наступившей в результате ВРТ, разделить пациенток с одноплодной и многоплодной беременностями.
У пациенток с одноплодной беременностью проводят:
1. Сбор акушерско-гинекологического и соматического анамнезов с последующей оценкой риск формирования ИЦН по формуле с вычислением индекса D. Если значение полученного индекса D менее нуля, то прогнозируют высокий риск развития истмико-цервикальной недостаточности, а если значение D больше или равно нулю, то делают заключение об отсутствии данного риска у беременной.
2. Молекулярно-генетическое исследование генов коллагена А 1:диагностику полиморфного варианта альфа-1 цепи коллагена I типа COL1A1: -1997C A. При выявлении вариантной аллели COL1A1: -1997A в генотипе в гомо- или гетерозиготном состоянии необходимо отнести пациентку к группе высокого риска по формированию ИЦН.
3. Диагностику полиморфного варианта гена сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF – A: -2578C A. При выявлении аллеля VEGF–A: -2578A необходимо отнести пациентку к группе высокого риска по формированию ИЦН.
У пациенток с многоплодной беременностью после ВРТ:
Всех пациенток с многоплодной беременностью необходимо отнести к группе высокого риска по формированию ИЦН.
Целесообразно провести молекулярно-генетические исследования: при выявлении полиморфного аллеля COL1A1:-1546 T у пациентки с многоплодной беременностью, стоит отнести этих женщин к группе крайне высокого риска.
После выделения группы риска по ИЦН из числа пациенток с одноплодной беременностью и многоплодием после ВРТ:
Пациентку группы высокого риска необходимо обследовать для исключения бактериального вагиноза (бактериоскопия, pH-метрия). Также необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи, а при выделении патогенов -определить их чувствительность к антибиотикам. Обследование инфекционного фона: бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (с определением их чувствительности к антибиотикам). При выявлении инфекции – эффективная санация.
Всем пациенткам группы высокого риска необходимо назначать вагинальный прогестерон в дозе 200 мг/сутки длительно до 34 недель.
Во втором триместре всем пациенткам группы высокого риска по ИЦН при беременности после ВРТ необходима ультразвуковая цервикометрия в динамике начиная с 16 недель беременности каждые 2 недели до 26 недель.
1. У пациенток с одноплодной беременностью при выявлении длины цервикального канала 30 мм и менее показано проведения серкляжа шейки матки или установка акушерского пессария, что предпочтительнее на выбор лечащего врача. При этом следует учитывать, что наибольшую эффективность показал пессарий.
2. У пациенток с многоплодной беременностью при выявлении на динамической ультразвуковой цервикометрии длины цервикального канала 35 мм и менее показана установка акушерского пессария.
3. В динамике необходимо продолжать УЗ-цервикометрию каждые 2-3 недели для выявления группы высокого риска по преждевременным родам. При появлении клиники угрожающих преждевременных родов в сроках от 24 до 34 недель беременности показана токолитическая терапия и проведение профилактики СДР новорожденного глюкокортикоидами.
В третьем триместре пациентка продолжает пролонгированный прием прогестинов в дозе 200 мг/сутки до 34 недель
В 36-38 недель, либо с началом регулярной родовой деятельности показано удаление акушерского пессария и снятия шва с шейки матки.