Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные представления о механизмах сокращения миометрия 9
1.2 Клинико – патогенетические особенности дискоординированной родовой деятельности 17
1.3 Методы диагностики дискоординированной родовой деятельности 27
1.4 Современные принципы коррекции дискоординированной родовой деятельности 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика обследованных женщин 37
2.2 Метод наружной кардиотокографии и внутренней гистерографии 41
2.3 Морфологические методы исследования
2.3.1 Гистологический метод исследования 42
2.3.2 Иммуногистохимический метод исследования
2.4 Количественная оценка результатов иммуногистохимического исследования 45
2.5 Статистическая обработка полученных результатов 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1 Анализ течения беременности и родов у обследованных женщин при дискоординированной родовой деятельности 47
3.1.1 Клиническая характеристика пациенток 47
3.1.2 Анализ течения родов у женщин в зависимости от метода коррекции дискоординированной родовой деятельности 51
3.1.3 Результаты наружного кардиотокографического исследования у рожениц при дискоординированной родовой деятельности 55
3.1.4 Оценка функционального состояния плода в родах 56
3.2 Анализ течения беременности и родов у пациенток, родоразрешенных операцией кесарева сечения в латентную фазу родов 57
3.2.1 Клиническая характеристика пациенток 57
3.2.2 Особенности течения родов у обследованных женщин 60
3.2.3 Результаты наружной кардиотокографии и внутренней гистерографии 64
3.2.4 Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования фрагментов миометрия пациенток 66
3.2.5 Зависимость функциональных параметров, характеризующих сократительную деятельность матки, от иммуногистохимических показателей 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 79
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы
- Методы диагностики дискоординированной родовой деятельности
- Морфологические методы исследования
- Анализ течения родов у женщин в зависимости от метода коррекции дискоординированной родовой деятельности
- Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования фрагментов миометрия пациенток
Методы диагностики дискоординированной родовой деятельности
По мнению Савицкого Г.А. и Савицкого А.Г. (1984, 1988, 2003), раскрытие шейки матки в родах является следствием силового депонирования крови в сосудистые лакуны шейки матки. Это создаёт два биомеханических эффекта: первый - увеличение внутритканевого объёма за счёт простой диффузии по градиенту давлений жидкости из просвета сосудов в межуточную ткань, что способствует разрыхлению ткани, её переобводнению и снижению резистентности на растяжение; второй - это появление векторов силы, стремящихся расправить шейку по окружности, растянуть её диаметр. В начале первого периода родов всё это способствует процессу сглаживания шейки, а в активной фазе и её раскрытию.
Близки к данной точке зрения и представления Воскресенского С.Л. (1991, 1995), сравнивающего шейку матки во время родов с пещеристым телом (дискретно-волновая теория). Автор считает, что при физиологическом течении родов биомеханика раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу есть интегральное производное взаимодействия двух механизмов -миометрального и гемодинамического. При этом сокращающееся тело матки выполняет роль гидравлического насоса, накачивающего кровь в шейку матки. Поступающая туда кровь растягивает её и тем самым вызывает раскрытие подобно распрямлению скрученной манжетки тонометра при нагнетании в неё воздуха.
Патологическое течение раскрытия шейки матки может быть связано с тремя основными факторами: нарушением принципа замкнутости функционирования миометрального и цервикального сосудистых сплетений и, как следствие этого, несвоевременным полным или частичным сбросом крови в дренажные системы матки, нарушением процесса образования и распространения бегущих волн деформации в стенках матки, а также неполноценностью предродовой трансформации цервикальной ткани [15].
Другого взгляда на биомеханизм родовой деятельности придерживается Подтетенев А. Д. (2004). По мнению автора, суть современной концепции контрактильности матки заключается в адекватной функции и структуре гладкомышечной клетки, её возбуждении и передаче последнего другим клеткам миометрия.
В митохондриях утеромицитов за несколько дней до развития родовой деятельности над -окислением жирных кислот и анаэробным гликолизом начинает преобладать более эффективный процесс производства АТФ окислительное фосфорилирование (цикл Кребса). При участии фермента адениннуклеотидтранслоказы АТФ поступает в цитоплазму клетки, где он необходим для активного предродового синтеза сократительного аппарата гладкомышечных клеток. В состав сократительного аппарата входят десятки сократительных белков, из которых наиболее изучены и хорошо известны актин и миозин. Непосредственно перед родами сократительный аппарат клетки увеличивается в несколько раз и заполняет практически все внутриклеточное пространство, что при электронной микроскопии придает утеромиоциту темный вид. Такая ГМК готова к продуктивному сокращению, а увеличенное производство АТФ обеспечивает адекватную работу Са2+ - АТФазы саркоплазматического ретикулума, Na+/K+- АТФазы сарколеммы, аденозиннуклеотидтранслоказы (АТФ-насос), благодаря которым происходит транспорт ионов в процессе сокращения. Во время родовой схватки ГМК различных отделов матки, связанные высокопроницаемыми межклеточными контактами и десмосомами, вовлекаются в процесс сокращения одновременно, формируя в полости матки вектор силы, направленный на раскрытие маточного зева. Кроме того, существует мнение, что изменения шейки матки происходят за счет депонирования крови в шейке матки, структура которой в родах представляет собой пещеристое тело[57, 59, 96, 123].
Формирующийся маточно-плацентарный комплекс в течение беременности с развитием плаценты при соответствующей гестационной перестройке эндо- и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий обеспечивают полноценное развитие плода. В конце беременности именно адекватное строение ворсинчатого дерева и плацентарного ложа со сформированным фето- и маточно-плацентарным кровообращением создают предпосылки для соответствующей перестройки гемоциркуляторной системы миометрия, обеспечивая условия развития координированной родовой деятельности [13, 17, 86, 100].
Изучение морфологических особенностей плацентарного ложа при гипертонической дисфункции матки показало, что слабая или частичная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий носит типовой патологический характер, обеспечивая уменьшение притока материнской крови в плаценту. Неполноценность второй волны инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта (ЦТБ) в миометриальные сегменты маточно-плацентарных артерий при сохранении в них мышечно-эластического каркаса приводит к уменьшению их просвета. Предполагается, что вышеназванные морфологические изменения маточно-плацентарных артерий приводят к потере ими свойств редуктора регуляции давления в межворсинчатом пространстве, и при повышении внутриамниотического и внутримиометрального давления в связи с увеличением базального тонуса матки, создают предпосылки для нарушения маточно-плацентарного кровообращения [33, 34, 125].
Морфофункциональная несостоятельность плацентарного ложа находится в непосредственной взаимосвязи с развивающейся во время беременности плацентарной недостаточностью, создавая предпосылки к нарушению сократительной деятельности матки. Таким образом, изучение морфофункционального состояния миометрия является первостепенной задачей для разработки критериев диагностики и эффективной коррекции аномалий сократительной деятельности матки. Современный уровень развития физиологии, анатомии, биохимии и имунногистохимии дал новые представления о морфофункциональном состоянии миометрия до и во время родов.
Морфологические методы исследования
С целью изучения параметров сократительной активности матки роженицам с ДРД проводили наружную кардиотокографию и внутреннюю гистерографию, роженицам с ФРД - только наружную кардиотокографию. По данным токографических кривых отмечали нарушения формы, частоты схваток и изменение базального тонуса.
Кардиотокографическое исследование выполняли на фетальных мониторах Sonicaid Team IP Trend (Oxford Medical, Великобритания), Philips Avalon FM 20 (Philips, Германия) с внутриматочным введением токодатчика через канал шейки матки (Koala M1333A, Philips, Германия). Исследование проводили в динамике: при поступлении в родильное отделение, каждые 2 часа в родах и в постоянном режиме при наличии ДРД. Продолжительность записи составляла не менее 40 минут в положении беременной бок – полубок.
По данным наружной кардиотокограммы определяли следующие показатели: силу схватки (мм.рт.ст.), продолжительность схватки (с.), систолу и диастолу схватки (с.), интервал между схватками (с.), вычисляли коэффициент асимметрии - отношение продолжительности систолы к диастоле схватки.
По данным внутренней гистерограммы определяли базисное внутриматочное давление (мм. рт. ст.), а также вычисляли маточную активность (ЕМ) - произведение силы схватки на частоту сокращений матки за 10 минут. Диагноз угрожающей гипоксии плода в родах устанавливали при наличии одного из следующих признаков: примесь мекония в околоплодных водах, вариабельные или поздние децелерации сердечного ритма легкой степени тяжести, наличие сглаженной кривой сердечного ритма, зарегистрированной после начала родовой деятельности и несвязанной с введением препаратов.
Диагноз начавшейся гипоксии плода устанавливали при сочетании двух и более вышеперечисленных симптомов или при наличии неоднократных патологических децелераций сердечного ритма, зарегистрированных на более чем 30% от общего числа схваток. Оценку состояния новорожденного на 1-ой и 5-ой минутах после рождения производили по 10-балльной шкале Апгар.
Материалом для морфологического и иммуногистохимического исследования явился фрагмент миометрия из верхнего края разреза в области нижнего сегмента матки у рожениц, родоразрешенных в экстренном порядке путем операции кесарева сечения в связи с ДРД в латентной фазе родов (основная группа, n=15) и у рожениц с неосложненным течением беременности в латентной фазе родов, родоразрешенных по соматическим показаниям (контрольная группа, n=15).
В дальнейшем были сопоставлены параметры сократительной деятельности матки с морфологическими характеристиками миометрия и экспрессией сократительных белков (актина, миозина), коллагена IV типа и VEGF-А в миометрии у рожениц с ДРД и ФРД.
После взятия фрагментов миометрия материал фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 часов, в последующем материал обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020, по стандартную обработку в спиртах нарастающей концентрации (70-95%), ксилоле и парафине для изготовления гистологических и иммуногистохимических препаратов с толщиной серийных парафиновых срезов 3-7 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин.
При световой микроскопии оценивали миометрий нижнего сегмента, степень его васкуляризации, наличие кровоизлияний и межмышечного отека миометрия, сосудистые лимфостазы, реактивные изменения миометрия. С целью оценки состояния мышечной ткани в области нижнего сегмента матки использовали моноклональные антитела к миозину (Myosin, Smooth Muscle Clone SMMS- 1, 1:50, Dako Cytomation).
Для оценки состояния базальной мембраны сосудов были использованы антитела к коллагену IV типа (Collagen IV, Clone CIV 22, 1:50, Dako Cytomation).
Для оценки сосудистого компонента миометрия нижнего сегмента матки была изучена экспрессия эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF-A, Сlone VG1, 1:50, Dako Cytomation).
Для изучения актина – белка цитоскелета клеток, который в сочетании с миозином образует актомиозиновые комплексы саркомеров мышечных волокон, использовали моноклональные антитела к актину (Actin, Smooth Muscle Mouse anti-Human, Clone 1A4,1:1, LSBio).
Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Срезы ткани толщиной 5 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma). В качеств содержащие биотинилированные козьи антикроличьи и антимышиные антитела, стрептавидин, конъюгированный с пероксидазой хрена и 3,3 -диаминобензидин. Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный двухэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6. Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по следующей схеме [Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004]: 1)Изготовление срезов по стандартной методике. 2)Стекла со срезами помещали в термостат (+56 С) на 30 мин. 3)Для депарафинизации и дегидратации стекла последовательно помещали в следующие жидкости: ксилол, ксилол, спирт 96%, спирт 96%, спирт 96%, спирт 75% (по 3 мин. в каждом растворителе).е системы визуализации использовали Dako Cytomation LSAB2 System-HRP («Dako», Дания),
Анализ течения родов у женщин в зависимости от метода коррекции дискоординированной родовой деятельности
На втором этапе исследования у 30-и рожениц, которые были родоразрешены в ФГБНУ "НИИАГиР им. Д.О. Отта", провели гистологические и иммуногистохимические методы исследования с целью изучения морфологических особенностей миометрия и определения содержания сократительных белков (актина, миозина), коллагена IV типа и VEGF-А в миометрии у рожениц при дискоординированной и физиологической родовой деятельности.
Результаты гистологического исследования фрагментов миометрия в основной и контрольной группах показали значительную степень выраженности функциональной гипертрофии миометрия: в 10 случаях (66,7%) в основной группе и в 4 случаях (36,4%) в контрольной группе исследования (рисунок 3). Умеренная степень гипертрофии отмечалась в 5 случаях (33,3%) в основной группе и 7 случаях (63,3%) в контрольной группе. Слабой степени гипертрофии миометрия в группах выявлено не было.
При исследовании степени васкуляризации миометрия нижнего сегмента матки в представленном материале в обеих группах выраженная степень васкуляризации составила 11 случаев (73,4%) и 2 случая (13,3%) в основной и контрольной группах. Сосудистая сеть представлена в большей степени сосудами капиллярного типа с явлениями разной степени выраженности гиперваскуляризации (рисунок 4). Умеренная степень васкуляризации миометрия отмечена в 1 случае исследования (9,1%) в контрольной группе и в 10 случаях (90,9%) в контрольной группе. Слабая степень разрастания сосудистой сети выявлена в 2 случаях (13,3%) в контрольной группе исследования.
Помимо степени васкуляризации обращало на себя внимание наличие кровоизлияний в миометрии. Так значительно выраженные кровоизлияния отмечены в 7 случаях (54,5%) в основной группе и 3 случаях в контрольной группе, что составило 27,3%. Отмечены кровоизлияния слабой степени в 4 случаях (26,7%) в основной группе и 6 случаях (46,7%) в контрольной группе. Выявлен один случай с умеренной степенью кровоизлияний (9,1%) в контрольной группе и 2 случая (13,3%) в основной группе исследований. Кровоизлияния не обнаружены в 1 случае в контрольной группе и в 2 случаях в основной группе, что составило 9,1% и 13,3% соответственно.
При гистологическом исследовании в обеих группах был выявлен межмышечный отек миометрия больше выраженной степени в 7 случаях (46,7%) в основной группе и 5 случаях (45,4%) в контрольной группе (рисунок 5). Отсутствие интерстициального отека было отмечено в 4 случаях в обеих группах (26,7% - основная и 18,2% контрольная группа).
Интерстициальный отек умеренной степени отмечен в двух случаях в каждой из групп и составил 13,3% в основной группе и 18,2% в контрольной. Мыжмышечный отек слабой степени выявлен в 2 случаях основной группы, что составило 13,3% от общего числа.
Кроме отека миометрия разной степени выраженности при исследовании были отмечены слабо выраженные сосудистые лимфостазы в 2 случаях в каждой из групп (13,3% - основная и 18,2% контрольная). В основной группе лимфостазы средней степени выраженности выявлены в 1 случае (6,7%). В большинстве исследуемого материала отмечены случаи значительной степени выраженности лимфостазов — 12 (80,0%) - основная группа и 9 случаев (81,8%) в контрольной группе.
Дистрофические изменения функционально гипертрофированных миоцитов в подавляющем большинстве 8 случаев (53,3% основная группа) носили значительный характер выраженности процесса. В контрольной группе слабая степень дистрофии выявлена в 2 случаях, что составило 18,2%. Изменения умеренной степени отмечены в 2 случаях (13,3% основная группа) и 1 случае (9,1%) в контрольной группе. Слабая степени дистрофических изменений отмечена только в 1 случае основной группы, что составило и 6,7% соответственно. В 4 исследованных фрагментах контрольной группы (26,7% случаев) и 8 случаях (72,7%) в основной группе, дистрофические изменения выявлены не были.
Как видно из рисунка 6 реактивные изменения функционально гипертрофированного миометрия в виде очаговой и диффузной экссудативной реакции умеренной степени выраженности присутствовали по 1 наблюдению в каждой группе, что составило 6,7% и 9,1% в контрольной и основной группах. В 11 случаях (73,3%) в основной группе и 10 случаях (90,9%) в контрольной группе очаговые реактивные экссудативные изменения отсутствовали. Были отмечены очаги экссудативной инфильтрации средней степени выраженности по 1 в каждой группе (6,7% -основная и 9,1% контрольная).
Кроме этого в основной группе выявлена очаговая инфильтрация слабой степени в 3 случаях, что составило 20,0%. При оценке диффузно распространенной экссудативной инфильтрации необходимо отметить отсутствие таковой в контрольной группе и наличие ее в разной степени выраженности в основной группе. Так, диффузная инфильтрация выраженной степени отмечена в 2 случаях (13,3%) и умеренная степень в 1 случае, т. е. 6,7% от общего числа исследуемого материала. В 12 случаях (80,0%) в основной группе диффузные экссудативные изменения отсутствовали.
Помимо экссудативной инфильтрации миометрия в основной группе выявлено наличие реакции продуктивного типа преимущественно слабой степени в 2 случаях (13,3%), умеренной степени выраженности в 1 случае (6,7%). Отсутствие продуктивной инфильтрации отмечено во всех случаях (100%) контрольной группы и в 12 случаях (80,0%) в основной группе.
При гистологическом исследовании выбранных параметров в контрольной группе были оценены 4 фрагмента миометрия нижнего сегмента матки. Во всех случаях (100%) выявлена слабая степень функциональной гипертрофии миометрия. Миоциты располагались разрозненно, между ними определялась значительная прослойка рыхлой соединительной ткани, при этом в 2 случаях отмечалось наличие во фрагментах миометрия одинаковой средней и выраженной степени васкуляризации. Как в контрольной, так и в основной группе, определялись кровоизлияния разной степени выраженности, в большей степени умеренные в 2 случаях, а так же выраженной и слабой степени в 1 случае.
Было отмечено наличие отека окружающих тканей, преимущественно слабой степени в 2 случаях и средней и выраженной степени в 1 случае. Лимфостазы сосудистой сети слабой степени выявлены в 2 случаях и отсутствовали так же в 2 случаях.
Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования фрагментов миометрия пациенток
До начала токолитической терапии, у пациенток всех подгрупп по данным наружной кардиотокографии регистрировались нерегулярные по частоте, по продолжительности и по силе схватки. Средняя продолжительность схваток до начала лечения у женщин составляла около 1,5 минуты. По данным А.Д. Подтетенева (2006) для ДРД характерны схватки с продолжительностью фазы сокращения матки, превышающей продолжительность фазы её расслабления. Этот феномен характеризуется коэффициентом асимметрии, выражающимся отношением длительности систолы схватки к общей её продолжительности, и составляющим более 1. Тогда как при физиологическом течении родов данный коэффициент всегда меньше 1 (0,8 ± 0,02) [7, 24]. В нашем исследовании при анализе наружных кардиотокограмм коэффициент асимметрии также составлял больше 1 (1,2 ± 0,1), что подтверждает тот факт, что подобный характер сократительной активности матки является патологическим. Также, обращает на себя внимание такой показатель как маточная активность (ЕМ) - произведение силы схватки на частоту сокращений матки за 10 минут, величина которой была высока и составила около 900 ЕМ при норме до 150-350 ЕМ.
Характерным признаком ДРД (в отличие от других видов аномалий родовой деятельности и ФРД) является повышенный базальный тонус матки. Данные, полученные при помощи наружной КТГ и внутренней гистерографии, показали, что повышенное базальное внутриматочное давление имело место у всех пациенток с ДРД.
Учитывая отсутствие достоверно значимой разницы между параметрами сократительной деятельности матки методами наружной кардиотокографии и внутренней гистерографии у рожениц с ДРД, в диагностике ДРД достаточно использования неинвазивного метода - наружной кардиотокографии.
Нами были проанализированы данные функционального состояния плода у обследованных пациенток, получавших различные схемы коррекции ДРД.
В I подгруппе, роженицы которой с целью коррекции ДРД получали токолитическую терапию -адреномиметиками в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, а затем регионарную анестезию (ДЭА), частота гипоксии плода отмечалась в 4 раза реже, чем в остальных подгруппах. Достоверно значимых различий в частоте угрожающей гипоксии плода в родах выявлено не было. Частота кесарева сечения (в связи с отсутствием эффекта от проводимой коррекции ДРД и/или начавшейся гипоксией плода) в I подгруппе имела место в 3 раза реже, чем во II подгруппе, роженицам которой проводили терапию ДРД только -адреномиметиками в сочетании с блокаторами кальциевых каналов и в III подгруппе, роженицам которой проводили только регионарную анестезию (ДЭА).
Обобщая полученные результаты, можно сделать заключение, что своевременная диагностика и комплексная терапия ДРД (токолитическая терапии -адреномиметиками в сочетании с блокаторами кальциевых каналов и регионарная анестезия) позволяла эффективно корригировать ДРД.
Результаты морфологического исследования фрагментов миометрия показали, что у рожениц с дискоординированной и физиологической родовой деятельностью структурная организация миометрия нижнего сегмента матки в родах характеризуется общностью морфологической картины и отсутствием статистически значимых качественных и количественных различий в содержании сократительных белков, коллагена IV типа и VEGF-А.
Выявлены характерные изменения морфологического состояния миометрия при дискоординированной родовой деятельности, такие как: значительная степень выраженности функциональной гипертрофии миометрия нижнего сегмента матки (66,7%), интерстициального отека миометрия (46,7%), кровоизлияний в миометрии (54,5%), сосудистых лимфостазов (80,0%), дистрофических изменений функционально гипертрофированных миоцитов (53,3%). Однако, имеются факты, свидетельствующие о прямом, либо обратном влиянии этих белков на функциональное состояние матки. По результатам корреляционного анализа установлено, что при ДРД повышение площади экспрессии актина в миометрии сопровождается увеличением коэффициента асимметрии, вероятно связанное с нарушением васкуляризации и дистрофическими изменениями в миометрии. В контрольной группе выявлено, что при повышении площади экспрессии VEGF-А происходит укорочение интервала между схватками, в связи с чем можно предположить, что тонус матки зависит от адекватного кровообращения миометрия. При ДРД увеличение площади экспрессии сократительных белков приводит к повышению площади экспрессии коллагена IV типа и снижению площади экспрессии VEGF-А, а при ФРД увеличение площади экспрессии сократительных белков приводит к снижению площади экспрессии коллагена IV типа и снижению экспрессии VEGF-А. Полученные данные, такие как значительная степень выраженности отека миометрия и кровоизлияний в миометрии, уменьшение количества сосудов, снижение миометрального кровотока, согласуются с результатами исследований Воскресенского С.Л. (1996). Можно полагать, что данные изменения свидетельствуют о снижении компенсаторно-приспособительных реакций в миометрии при ДРД (рисунок 22).
На основании корреляционного анализа, можно предположить о наличии порочного круга, характеризующегося нарушением сократительной деятельности матки, приводящее к последующему нарушению кровообращения матки и гипоксии ткани миометрия, приводящие к гипоксии плода.
Таким образом, проведенное исследование позволило проанализировать механизм развития патологической родовой схватки и подтвердить, что в развитии ДРД большую роль играют: осложненное течение беременности; степень готовности шейки матки к родам; преждевременное излитие околоплодных вод; патологический прелиминарный период; несвоевременное диагностирование ДРД (клинические проявления, данные наружной КТГ); а также показало, что токолитические средства в сочетании с ДЭА являются препаратом выбора для коррекции ДРД.