Клинико-анамнестические особенности и регуляция апоптоза у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием Батрак Наталия Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, факторы риска и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности (обзор литературы) 12

1.1. Эпидемиология и патогенез привычного невынашивания беременности 12

1.2. Факторы риска привычного невынашивания беременности 16

1.3. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности 22

Глава 2. Клиническая характеристика групп, методы исследования 35

2.1. Объект и объем исследования 35

2.2. Методы исследования 36

Глава 3. факторы риска угрозы прерывания беременности на ранних сроках и привычногоневынашивания. сравнительная характеристика женщин обследованных групп 42

3.1. Факторы риска угрозы прерывания беременности на ранних сроках и привычного невынашивания 42

3.2. Клиническая характеристика беременных с угрозой прерывания на ранних сроках и привычным невынашиванием 63

Глава 4. Особенности мембранной экспрессии и сывороточного содержания молекул, регулирующих апоптоз, на системном уровне у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием 78

4.1. Характеристика относительного содержания CD178+ моноцитов и лимфоцитов в периферической крови женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием 78

4.2. Характеристика сывороточного содержания LIGHT у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием 86

4.3. Характеристика содержания DcR3 в сыворотке крови у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием 90

Глава 5. Особенности внутриклеточной продукции про- и противовоспалительных цитокинов моноцитами у пациенток с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием 97

5.1. Характеристика внутриклеточной продукции TNF и IL-10 моноцитами периферической венозной крови у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием 97

5.2. Корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими особенности регуляции апоптоза и внутриклеточную продукцию TNF и IL-10 моноцитами у женщин исследуемых групп 102

Заключение 105

Выводы 140

Практические рекомендации 143

Список сокращений 144

Список литературы

• Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности
• Методы исследования
• Клиническая характеристика беременных с угрозой прерывания на ранних сроках и привычным невынашиванием
• Характеристика сывороточного содержания LIGHT у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием

Введение к работе

Актуальность проблемы

В современной медицине одной из наиболее важных проблем, оказывающих отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины и обусловливающих высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности, является привычное невынашивание беременности (Сидельни-кова В. М., 2010). По данным многих авторов, частота данного осложнения не имеет тенденции к снижению и составляет 2–5% от всех беременностей (Апо-лихина И. А., 2013). Выявление у беременных факторов риска невынашивания позволит определить новые подходы к ведению беременности, учесть и использовать возможные профилактические и лечебные мероприятия, обеспечить междисциплинарный подход (Посисеева Л. В., 2006; Тетруашвили Н. К., 2012; Малышкина А. И., 2010; Сидельникова В. М., 2010).

Другим важным направлением является уточнение молекулярных механизмов патогенеза привычного невынашивания беременности. В последние годы пристальное внимание уделяется иммунным аспектам данного осложнения (Сотникова Н. Ю., 2005; Посисеева Л. В., 2008; Сухих Г. Т., 2012). Определение взаимосвязи между особенностями цитокинового фона и характером регуляции апоптоза позволит выявить новые аспекты патогенеза невынашивания беременности.

Цель исследования – оптимизация тактики ведения беременности у женщин с угрозой прерывания на ранних сроках и привычным невынашиванием на основании уточнения медико-биологических факторов риска, механизмов регуляции апоптоза и разработки новых прогностических критериев течения беременности.

Задачи научного исследования

1. Уточнить факторы риска развития угрозы прерывания беременности на

ранних сроках и привычного невынашивания.

1. Оценить течение беременности и родов, состояние новорожденных у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием.

2. Оценить характер апоптозиндуцирующей способности периферических моноцитов и лимфоцитов, а также определить особенности сывороточного содержания проапоптотического фактора LIGHT и его «рецептора-ловушки» DcR3 у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием.

3. Выявить особенности внутриклеточной продукции IL-10 и TNF моноцитами у пациенток с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием.

4. Разработать новые критерии прогнозирования течения беременности у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием.

Научная новизна

Изучены клинические особенности течения беременности у женщин с угрозой прерывания в ранние сроки и привычным невынашиванием.

Показано, что для женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием характерно более осложненное течение настоящей беременности (неразвивающаяся беременность, угрожающий поздний выкидыш, угрожающие преждевременные роды), родов (преждевременные роды, оперативное родоразрешение), неблагоприятные перинатальные исходы (респираторный дистресс-синдром, конъюгационная желтуха).

Выявлены изменения в регуляции апоптоза на системном уровне при развитии угрозы прерывания беременности на ранних сроках и привычном невынашивании, проявляющиеся в угнетении апоптозиндуцирующей способ-

ности моноцитов и лимфоцитов, дисбалансе продукции про- и противовоспалительных цитокинов мононуклеарными фагоцитами крови.

Установлена взаимосвязь между особенностями течения гестационного процесса и апоптозиндуцирующей активностью иммунокомпетентных клеток крови, проявляющаяся в выраженном угнетении экспрессии CD178 (FasL) молекул моноцитами и лимфоцитами пациенток, имеющих признаки начавшегося выкидыша, и в значительном снижении количества CD178+ моноцитов у женщин с развившимися впоследствии плацентарной недостаточностью и угрожающим поздним выкидышем.

Показано, что высокое сывороточное содержание «рецептора-ловушки» DcR3 при угрозе прерывания беременности на ранних сроках и привычном невынашивании ассоциируется с развитием плацентарной недостаточности.

Выявлены особенности регуляции апоптоза на системном уровне у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием, проявляющиеся сочетанием маркеров острого и хронического бактериального инфицирования со снижением апоптозиндуцирующей функции моноцитов и лимфоцитов, повышением сывороточного уровня «рецептора-ловушки» DcR3, сочетанием маркеров острого инфицирования Epstein – Barr virus – со снижением уровня FasL+ лимфоцитов и IL-10-позитивных моноцитов.

Практическая значимость

Выявлены наиболее значимые на современном этапе факторы риска развития угрозы прерывания беременности на ранних сроках и привычного невынашивания.

Разработан новый способ прогнозирования угрожающего позднего выкидыша у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием по определению в периферической венозной крови относительного количества CD178+ моноцитов.

Разработан новый способ прогнозирования плацентарной недостаточности во второй половине беременности по определению в сыворотке крови концентрации DcR3 у беременных в первом триместре гестации.

Положения, выносимые на защиту

Развитие угрозы прерывания беременности на ранних сроках у женщин с привычным невынашиванием сопровождается угнетением запуска апоптоза по Fas-FasL-зависимому пути, усилением системных воспалительных реакций за счет дисбаланса продукции фагоцитами крови про- и противовоспалительных цитокинов при отсутствии значимых изменений запуска апоптоза через LIGHT.

Наиболее выраженное угнетение FasL-зависимого апоптоза отмечается при наличии признаков начавшегося выкидыша, развитии угрожающего позднего выкидыша и развившейся плацентарной недостаточности. Реализация повреждающего воздействия инфекционного фактора при угрозе прерывания происходит в результате более выраженного угнетения апоптоза по FasL-зависимому пути и за счет повышения активности реакций, обусловленных «рецептором-ловушкой» DcR3.

Параметры апоптоза могут служить прогностическими критериями течения беременности у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием. Показатель относительного содержания CD178+ моноцитов в периферической венозной крови у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием служит прогностическим критерием развития угрожающего позднего выкидыша. Показатель сывороточного содержания DcR3 в периферической венозной крови у женщин в первом триместре гестации позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности во второй половине беременности.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в проведении отбора, анкетирования, клинического обследования, в последующем наблюдении за течением беременности, родов, послеродового периода, состоянием новорожденных у женщин исследуемых групп. Автором самостоятельно проводилась систематизация, статистическая обработка, анализ полученных результатов, сформулированы выводы, практические рекомендации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 — «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Концепции демографической политики на период до 2025 года» (Иваново, 2013); XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2014); IX Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2015); Межрегиональной научно-практической конференция молодых ученых «Актуальные вопросы здоровья матери и ребенка» (Иваново, 2014); межрегиональном проекте «Только умная молодежь» (Иваново, 2014); Международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Турция, Анталия, 2014); IV Научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2014); III Международном форуме «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения. Регенеративная медицина и новые биосовместимые материалы» (Новосибирск, 2014); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы здоровья матери и ребенка – 2015» (Иваново, 2015); II Всероссийской научной

конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека» (Иваново, 2015).

Внедрение результатов работы

Разработанные новые способ прогнозирования угрожающего позднего
выкидыша у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках
и привычным невынашиванием по определению в периферической венозной
крови относительного количества CD178+ моноцитов и способ прогнозирова
ния плацентарной недостаточности во второй половине беременности по опре
делению в сыворотке крови концентрации DcR3 у беременных женщин в пер
вом триместре гестации внедрены в практическую работу клиники федерально
го государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-
исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследований используются в учебно-педагогическом процессе по дисциплине «Акушерство и гинекология» на кафедре акушерства и гинекологии, медицинской генетики ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, 4 из которых – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографию. Список литературы включает 276 источников, в том числе 67 отечественных и 209 зарубежных. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 4 рисунками.

Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности

В современной медицине одной из наиболее важных проблем, оказывающих отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины и обусловливающих высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности, является невынашивание беременности [3, 34, 97]. По данным многих авторов, частота данного осложнения, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних лет, составляет 2–5% от всех беременностей [36, 39, 53, 144]. Значимость для акушерства привычного невынашивания очевидна в связи с его распространенностью, неоднозначностью и сложностью подходов к терапии, частотой сопутствующих осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, распространенность самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов, она составляет от 2 до 55%, достигая в I триместре 50% [41, 53, 55], по результатам других исследователей, – 80%. В свою очередь по мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей [30, 41, 53]. При этом риск последующего самопроизвольного выкидыша в том же гестационном сроке достигает 18,6–49,17% [41, 53, 105]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, привычный выкидыш определяется как 3 и более ранние потери беременности до 20 недель гестации с массой плода менее 500 г. Это состояние представляет собой своеобразный индикатор неблагополучия здоровья женщины и, в частности, ее репродуктивной системы, так как указывает на наличие в организме матери факторов, неуклонно приводящих к отторжению и гибели плода [29, 41, 108, 197]. В последние годы в зависимости от акушерского анамнеза выделяют две формы привычного невынашивания беременности: первичное – когда все беременности завершались самопроизвольными выкидышами, и вторичное – когда в анамнезе наряду с выкидышами были и/или медицинские аборты, роды, внематочная беременность [209]. У женщин, не имеющих живых детей, т. е. страдающих первичным привычным невынашиванием, вероятность выкидыша повышается и составляет 40–45% после третьего самопроизвольного прерывания [4, 41, 52, 61].

Преждевременная потеря беременности остается одной из наиболее значимых акушерских проблем современности. По данным некоторых авторов, до 30% случаев беременности у человека могут завершаться ее потерей вскоре после имплантации, хотя многие из них могут оставаться недиагностиро-ванными.

Привычные потери беременности представляют собой актуальную проблему современного акушерства, так как являются полиэтиологичным состоянием, объединяющим различные нарушения как в репродуктивной системе, так и в целом в организме женщины. Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития [21, 28, 41, 52]. Среди основных причин самопроизвольного прерывания беременности выделяют генетические факторы [47] (хромосомные аномалии [4, 75, 103, 246]), инфекции, передаваемые преимущественно половым путем [27, 28, 65, 98] (в основном хронические персисти-рующие, протекающие на фоне иммунодефицитного состояния пациентки), врожденную и приобретенную патологию матки (внутриматочные перегородки, синехии, полипы эндометрия, подслизистые миоматозные узлы, седловид 14 ная, двурогая матка [41, 195, 196, 265]), эндокринные факторы (гиперандроге-ния различного генеза, неполноценная лютеиновая фаза, заболевания щитовидной железы, синдром поликистозных яичников [86, 169, 214, 225, 230, 255, 256]), иммунные нарушения [20–22, 25, 29–31, 35, 78, 121, 158]. В последнее время возможными гипотезами прерывания беременности являются гиперго-моцистеинемия [214], гиперпролактинемия [251], инсулинорезистентность [87, 214, 219, 243], ожирение [94, 245], неудовлетворительные показатели спермограммы [211]. Однако в 50% случаев этиология остается неустановленной [77, 133], в ее основе, по всей видимости, лежат иммунорегуляторные нарушения [21, 25, 31, 187].

Для успешного развития беременности необходимым является: морфологическая, структурная и функциональная состоятельность органов-мишеней, обеспеченность организма половыми стероидами, синхронность развития эндометрия и эмбриона, отсутствие гемореологических и иммунологических конфликтов. Любые факторы, нарушающие это равновесие, могут приводить к невынашиванию беременности [22, 28–30, 35, 41, 92, 186].

В настоящее время исследователи пришли к выводу, что в большинстве случаев не существует единой причины, приводящей к симптомокомплексу привычных ранних потерь плода. Превалируют сочетания различных факторов, при которых происходит срыв компенсаторных механизмов, направленных на защиту эмбриона от отторжения материнским организмом [14, 33, 34, 108, 123, 215].

Прерывание беременности и последующее выскабливание стенок полости матки являются причинами тяжелых воспалительных заболеваний гениталий, спаечного процесса, патологии матки и маточных труб, сложных гормональных нарушений и бесплодия [9]. У женщин с привычным невынашиванием беременности выявлена высокая частота хронического эндометрита, антибактериальное лечение которого связано с улучшением репродуктивных исходов [100]. Следует отметить, что у большинства пациенток обследование и лечение приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет своевременно выявить и устранить имеющиеся нарушения, несмотря на доказанную высокую эффективность прегравидарной подготовки [53, 55, 60, 65]. В связи с этим у женщин с привычным невынашиванием в 51% наблюдений отмечается неблагоприятный для плода исход беременности, что обусловливает высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [55, 60]. Результаты фундаментальных исследований показали, что формирование внутриутробного страдания закладывается в ранние сроки гестации, когда неблагополучие здоровья женщины, состояние эндо- и миометрия обусловливают неполноценное развитие эмбриона, плода и внезародышевых структур [27, 44]. Одним из основных факторов, приводящих к самопроизвольному аборту, является дисбаланс фетоплацен-тарного комплекса [21, 27, 42, 57, 64], а высокий уровень перинатальной и детской заболеваемости при угрозе прерывания определяется высокой частотой плацентарной недостаточности, которая развивается в 47,1–84,8% случаев у данного контингента беременных. Угроза прерывания беременности, являясь как причиной, так и следствием возникновения плацентарной недостаточности, приводит к развитию хронической гипоксии плода, синдрому задержки его развития, рождению ребенка с низкой массой тела [27, 30, 37, 41, 53, 60, 184].

Методы исследования

Свои материально-бытовые условия оценили как хорошие 63,5% женщин основной группы и 64% – контрольной, как удовлетворительные – 35,6 и 34,5%, как плохие – 0,9 и 1,5% соответственно, однако достоверных отличий данных показателей выявлено не было. Беременные основной группы достоверно чаще проживали в отдельной квартире (73,9 и 63,0%, р = 0,022) со всеми удобствами (92,4 и 84,5%, р = 0,018) по сравнению с женщинами контрольной. При этом пациентки контрольной группы достоверно чаще проживали совместно с другими членами семьи (25,1 и 40,5%, р = 0,001), с частичными удобствами (7,1 и 14,0%, р = 0,034). Уровень дохода на одного члена семьи у женщин основной группы был достоверно больше 15 000 рублей (41,7 и 31,0%, р = 0,031). Жилая площадь, приходящаяся на одного члена семьи, была достоверно больше 12 м2 у беременных с угрозой прерывания (64,9 и 41,5%, р 0,001). Большая часть женщин (84,8%, р 0,001) основной группы имела личный транспорт. Сравнительная характеристика материально-бытовых условий женщин исследуемых групп представлена в табл. 3.1.6. Таблица 3.1.6 Материально-бытовые условия женщин исследуемых групп

Одинаково часто женщины обеих групп не соблюдали режим дня. В основной группе 13,3% опрошенных продолжали заниматься спортом во время беременности. В контрольной группе лишь 10,0% женщин на ранних сроках беременности продолжали посещать спортивные секции, тогда как основная часть беременных обеих групп полностью прекратила занятия спортом. При изучении пищевого поведения установлено, что женщины основной группы принимали пищу менее чем за 2 часа до сна в 51,2% наблюдений, пациентки контрольной группы – в 50,5%. Женщины основной группы достоверно чаще употребляли в пищу свежие овощи по сравнению с женщинами группы контроля (42,7 и 29,5%, р = 0,007). Обащает внимание достоверно более редкое употребление сладкого (35,6 и 25,5%, р = 0,035), жареной пищи (6,2 и 1,5%, р = 0,028) и использование растительного масла при приготовлении блюд (91,0 и 97,0%, р = 0,019), а также более частое употребление алкоголя женщинами основной группы по сравнению с контрольной (36,5 и 12,0%; ОР – 1,76; 95% ДИ – 1,49–2,09, р 0,001). Характеристика режима дня и пищевого поведения представлена в таблице 3.1.7.

Основная группа (n = 211) Контрольная группа (n = 200) Соблюдение режима дня 65 (30,8%) 63 (31,5%) 0,05 Регулярное питание 117 (55,5%) 112 (56%) 0,05 Соблюдение правил личной гигиены 172 (81,5%) 157 (78,5%) 0,05 Закаливание, ежедневные прогулки 23 (10,9%) 30 (15%) 0,05 Прием пищи менее, чем за 2 часа до сна 108 (51,2%) 101 (50,5%) 0,05 Ежедневное употребление свежих овощей 90 (42,7%) 59 (29,5%) 0,007 Редкое употребление сладкого 75 (35,6%) 51 (25,5%) 0,035 Добавление соли в пищу 113 (53,6%) 114 (57%) 0,05 Использование растительного масла при приготовлении пищи 192 (91%) 194 (97%) 0,019 Не употребляют жареную пищу 13 (6,2%) 3 (1,5%) 0,028 Не употребляют алкогольные напитки 134 (63,5%) 176 (88%) 0,001 Употребление алкоголя до и во время беременности 77 (36,5%) 24 (12%) 0,001 Относительный риск 1,76 (1,49-2,09) - Прекратили занятия спортом 183 (86,7%) 180 (90%) 0,05 При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обнаружена большая частота отягощенной наследственности по материнской линии у женщин с привычным невынашиванием беременности по сравнению с пациентками контрольной группы (20,4 и 9,0%; ОР – 1,47; 95% ДИ – 1,21–1,77, р = 0,001). При этом достоверно чаще наблюдались самопроизвольные выкидыши (17,1 и 8,5%; ОР – 1,39; 95% ДИ – 1,12–1,72, р = 0,014) и мертворождения (3,3 и 0,0%; ОР – 1,98; 95% ДИ – 1,8–2,18, р = 0,026) у родственников по материнской линии в основной группе женщин. Частота рождения женщин в основной и контрольной группах доношенными была одинаковой и составила соответственно 94,0 и 93,8%. При этом медиана срока как своевременных, так и преждевременных родов и массо-ростовых показателей при рождении не различалась.

Возраст наступления менархе у женщин основной и контрольной групп достоверно не различался, составил соответственно 13 (12–14) и 13 (12–14) лет и был сопоставим с общепопуляционным показателем. При этом у большей части женщин основной группы регулярный характер менструальной функции установился сразу, что достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной (61,1 и 46,0%, р = 0,003). Продолжительность менструального цикла у женщин основной группы была достоверно больше по сравнению с контрольной и составила соответственно 28,82 ± 0,19 и 27,98 ± 0,19 дня, р = 0,001. Длительность менструаций у женщин обеих групп не имела достоверных отличий и составила 5 (4,5–6) и 5 (5–6) дней. Нарушения менструальной функции ювенильного периода у женщин обеих групп наблюдались с одинаковой частотой (34,6 и 29,0%, р 0,05). Сравнительная характеристика данных наследственности и акушерско-гинекологического анамнеза женщин исследуемых групп представлена в таблице 3.1.8.

При анализе половой функции женщин исследуемых групп возраст начала половой жизни в основной группе составил 18 (17–19) лет и 18 (17–18,5) лет – в контрольной (р 0,05). При этом начали половую жизнь до вступления в брак 84,4% женщин основной группы и 93,5% – контрольной (р = 0,005). По количеству половых партнеров женщины обеих групп были сопоставимы 2 (1–3) и 2 (1–3) (р 0,05). В контрольной группе отмечалось более продолжительное время до наступления первой беременности после начала половой жизни – 3 (2–6) и 5 (3–7) лет (р = 0,004).

Клиническая характеристика беременных с угрозой прерывания на ранних сроках и привычным невынашиванием

В современной медицине одной из наиболее важных проблем, оказывающих отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины и обусловливающей высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности, является невынашивание беременности [3, 34, 97]. По данным многих авторов, частота данного осложнения, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних лет, составляет 10–25% от всех беременностей [36, 39, 53, 144]. Этиология невынашивания беременности разнообразна и зависит от многих факторов. Одни из них приводят к закладке аномального эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его нормального развития [21, 28, 41, 52]. В последние годы внимание ученых привлекают иммунные аспекты самопроизвольного прерывания беременности, которые в 40–50% случаев проявляются в виде патологических изменений на различных уровнях иммунной системы, а также неадекватной реакцией организма матери на отцовские антигены [20, 21, 31, 33, 35, 39, 42, 51, 56–58, 69, 97, 176, 185]. В настоящее время исследователи пришли к выводу, что в большинстве случаев не существует единой причины, приводящей к симптомокомплексу привычных ранних потерь плода. Превалируют сочетания различных факторов, при которых происходит срыв компенсаторных механизмов, направленных на защиту эмбриона от отторжения материнским организмом [14, 33, 34, 108, 123, 215].

Одним из рациональных направлений, способствующих решению проблемы невынашивания, является выделение среди беременных групп риска и их мониторирование. Это позволит определить новые подходы к ведению беременности, учесть и использовать все возможные профилактические и лечебные мероприятия, обеспечить междисциплинарный подход [36, 45, 58, 64, 65, 117, 140, 194, 213].

В условиях клиники ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и женских консультаций г. Иванова проанкетировано 411 женщин, 124 обследованы клинически, у 80 беременных в I триместре гестации проведены иммунологические тесты. Наблюдение за женщинами велось в течение всей беременности и послеродовом периоде, также оценивалось состояние новорожденного.

Формирование клинических групп проводилось в зависимости от наличия на момент включения в исследование признаков угрозы прерывания беременности и исходов гестации. К признакам угрозы прерывания беременности относили: боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, признаки отслойки плаценты по данным УЗИ.

Выделены следующие группы: 1 группа (основная): 211 женщин с клиникой угрозы прерывания текущей беременности в ранние сроки и привычным невынашиванием (2 и более самопроизвольных прерываний беременности на ранних сроках подряд) обследованы методом анкетирования, 88 из них – клинически, 50 – иммунологически; 2 группа (контрольная): 200 женщин без угрозы прерывания беременности на ранних сроках и привычного невынашивания обследованы методом анкетирования, 36 из них – клинически, 30 – иммунологически.

Критерии включения: возраст 18–40 лет; признаки угрозы прерывания беременности на ранних сроках у женщин с привычным невынашиванием; одноплодная беременность.

Критерии исключения: неразвивающаяся беременность; беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий; аномалии развития матки, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации, многоплодная беременность, острые и обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний.

Клинические методы исследования включали сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр. Проводилось изучение медико-социальных особенностей беременных на основании добровольного информированного согласия методом анкетирования с использованием специальной карты, включающей характеристику социально-бытовых, профессиональных, материальных факторов, особенности пищевого поведения, акушерско-гинекологический и соматический анамнез, оценку информированности по тесту об изменении образа жизни после наступления беременности, ПКГД, с целью анализа которого привлекался психолог.

Обследование проводили в соответствии приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 февраля 2013 г. № 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности».

Мембранную экспрессию рецепторов и внутриклеточный синтез цито-кинов моноцитами и лимфоцитами определяли с помощью мАТ методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе «FACScanto II» («Becon Dickinson», USA). В исследовании использовали следующие мАТ: конъ-югированные с FITC анти-CD14 антитела («Beckman Coulter», France), конъ-югированные с РЕ анти-CD45 антитела («eBioscience», USA), анти-CD178 антитела («eBioscience», USA).

Внутриклеточную продукцию цитокинов оценивали с помощью следующих мАТ: конъюгированные с РЕ анти-human-IL-10 антитела и анти-humanNF антитела («eBioscience», USA).

Анализ результатов проводили в программе «FACSDiva» («Becton Dickinson», USA).

Содержание LIGHT, DcR3 в сыворотке крови определяли методом ИФА на микропланшетном ридере «Multiscan EX Labsystems» (Finland) с использованием коммерческой тест-системы («Hycultbiotech», Netherlands). Анализ проводился в соответствии с протоколом фирмы-производителя.

Определение уровня IgA, IgM, IgG к Herpes simplex virus, Cytomegalovi-rus, Epstein – Barr virus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniaе, Mycoplasma pneu-moniae в периферической крови производилось методом твердофазного ИФА с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).

Возраст опрошенных варьировал в пределах 19–40 лет. Сравнительный анализ показал, что медиана возраста женщин с привычным невынашиванием беременности достоверно превышала таковую у женщин контрольной группы: соответственно 32 (28–35) и 26 (24–30) лет (р 0,001). Анализ возрастного распределения беременных выявил, что значительная часть женщин основной группы (57,4%) была в возрасте старше 30 лет, тогда как в контрольной большая часть пациенток (76,0%) – в возрасте до 30 лет. При этом женщины с привычным невынашиванием достоверно чаще относились к позднему репродуктивному возрасту (старше 35 лет), что в 5 раз чаще по сравнению с группой контроля (23,3 и 5,0%, р 0,001). Несмотря на то что в позднем репродуктивном возрасте женщина способна к деторождению, происходит накопление генных мутаций, инфекционной, гинекологической и соматической патологии, что приводит к осложненному течению беременности и неблагоприятным перинатальным исходам. Таким образом, данные нашего исследования согласуются с результатами других авторов о том, что поздний репродуктивный возраст является фактором риска угрозы прерывания беременности и привычного невынашивания [43, 246].

Характеристика сывороточного содержания LIGHT у женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и привычным невынашиванием

Анализ данных по экспрессии FasL молекул клетками крови женщин основной группы в зависимости от клинических проявлений у них угрозы невынашивания и от характера дальнейшего течения беременности показал, что максимально выраженное угнетение экспрессии CD178 молекул моноцитами отмечалось у беременных с наличием признаков начавшегося выкидыша, с развившимся поздним угрожающим выкидышем и с развившейся плацентарной недостаточностью. Наиболее выраженное снижение экспрессии FasL лимфоцитами наблюдалось при начавшемся выкидыше. Эти результаты свидетельствуют о том, что степень выраженности угнетения апоптоза на системном уровне по FasL-зависимому пути коррелирует с событиями, происходящими в плаценте.

Известно, что реакции, обусловленные взаимодействием CD95-CD95L молекул, играют важную роль в регуляции апоптоза в ранней плаценте. Показано, что FasL молекулы участвуют в обеспечении апоптоза гладкомышечных клеток при инвазии вневорсинчатого трофобласта в мышечный слой спиральных артерий матки при их трансформации, что является необходимым для развития тканей плаценты и обеспечения питания развивающегося плода [153, 168]. Фибриноидные изменения стенки спиральных маточно-плацентарных артерий приводят к расширению этих сосудов, обеспечивающих достаточный кровоток к плаценте, независимо от влияния сосудосуживающих факторов [46]. Показано, что макрофаги, экспрессирующие на собственной мембране FasL молекулы, индуцируют апоптоз эндотелиальных и гладкомышечных клеток спиральных артерий матки, экспрессирующих CD95 [153, 156, 267]. Можно предположить, что выявленная нами изначально низкая экспрессия FasL молекул на поверхности моноцитов крови у женщин с угрозой прерывания и привычным невынашиванием, вероятно, в дальнейшем будет определять низкий уровень экспрессии этих молекул децидуальными макрофагами, так как пул макрофагов формируется из циркулирующих моноцитов. Все это в конечном итоге может привести к нарушению процесса трансформации спиральных артерий, нарушению становления маточно-плацентарного кровотока и, как следствие, досрочному прерыванию беременности.

Таким образом, выявленное нами снижение мембранной экспрессии молекулы CD178 моно- и лимфоцитами периферической крови у женщин основной группы свидетельствует об угнетении апоптоз-индуцирующей способности иммунокомпетентных клеток крови при угрозе невынашивания, что может негативно сказаться на процессе трансформации спиральных артерий матки.

На основании полученных данных нами был разработан «Способ прогнозирования угрожающего позднего выкидыша у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе», который позволяет по уровню CD178 прогнозировать угрожающий поздний выкидыш. Приоритетная справка № 2015117959 от 13.05.2015 г.

Другой путь индукции апоптоза предполагает взаимодействие LIGHT и его специфических рецепторов. LIGHT – член суперсемейства фактора некроза опухоли и представляет собой трансмембранный протеин II типа, продуцирующийся активированными Т-клетками, моноцитами, гранулоцитами, дендритными клетками [229].

Показано, что специфическими функциональными рецепторами LIGHT являются LTR и HVEM, которые в основном экспрессируются на активированных Т-клетках, моноцитах, гранулоцитах, дендритных клетках [229]. Взаимодействие LIGHT с LTR приводит к апоптозу LTR+ клеток, тогда как связывание LIGHT с HVEM-позитивными клетками – к активации и пролиферации Т-лимфоцитов, что играет решающую роль в защите клеток от инфекции [229]. Еще одним рецептором LIGHT является растворимый фактор DcR3. Однако DcR3 относится к классу «рецепторов-ловушек», то есть при связывании с LIGHT он нейтрализует биологический его эффект, что приводит к угнетению проведения апоптоз-индуцирующего сигнала, опосредованного LIGHT [150]. DcR3 также является членом суперсемейства фактора некроза опухоли и не имеет трансмембранного домена. Лигандами DcR3 кроме LIGHT являются FasL/CD178 и VEGI [67, 229]. Находясь в растворимой форме, DcR3 ингибирует взаимодействие лигандов со специфическими рецепторами, предотвращая их биологическую активность. Таким образом, растворимый DcR3 может ингибировать запуск апоптоза по Fas-пути [76, 99, 104, 275]. Кроме того, DcR3 может предотвращать провоспалительный эффект, вызванный VEGI и FasL [139, 229].

Действие DcR3 достаточно подробно изучено при опухолях молочной железы, колоректальном раке, раке яичника, почки, печени, поджелудочной железы, различных аутоиммунных и воспалительных процессах [76, 90, 99, 104, 111, 113, 114, 237, 239, 253, 268, 276]. При этом особенности регуляции апоптоза через LIGHT и DcR3 при беременности к настоящему времени изучены мало.

В немногочисленных работах было показано, что DcR3 экспрессируют-ся на клетках синцитио-, цитотрофобласта, эндотелии плаценты [148]. Предполагают, что DcR3 может участвовать в защите клеток трофобласта от апоптоза, вызванного LIGHT [150]. Однако данные о его системной продукции при беременности в литературе отсутствуют. Особенности системной и локальной продукции LIGHT изучались при беременности, осложненной преэклампсией. Было установлено, что развитие этого осложнения гестацион-ного процесса ассоциировано с повышением уровня LIGHT как в периферической крови, так и в тканях плаценты [135].