Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты иммунологии беременности (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология перинатальной заболеваемости 13
1.2. Роль и диагностическая ценность регуляторных аутоантител 18
1.3. Материнский иммунный импринтинг 22
1.4. Инфекция матери и трансплацентарное поступление материнских антител, как причина нарушений со стороны нервной системы ребенка 23
1.5. Антитела к белку S100 и регуляция эмбриогенеза 25
1.6. Эпидемиология расстройства аутистического спектра 26
1.7. Характеристика исследуемых аутоантител 34
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Материалы исследования 41
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Клинико-лабораторное обследование 42
2.2.2. Иммунохимические методы исследования 44
2.2.3. Инструментальные методы исследования 46
2.2.4. Гинекологическое исследование 48
2.3. Клиническая характеристика обследованных групп 48
2.4. Статистическая обработка результатов 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Cравнительный анализ уровней аутоантител у обследованных пациенток и их детей 64
3.2. Сравнительный анализ уровней аутоантител у детей обследованных групп 72
3.3. Сравнительный анализ уровней аутоантител у женщин основной группы и их детей с расстройствами аутистического спектра 77
3.4. Катамнестические данные детей с расстройствами аутистического спектра 84
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 94
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
Приложение №1 139
- Роль и диагностическая ценность регуляторных аутоантител
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Cравнительный анализ уровней аутоантител у обследованных пациенток и их детей
- Катамнестические данные детей с расстройствами аутистического спектра
Введение к работе
Актуальность исследования. Высокая заболеваемость, рождающихся в современной России детей, является неизбежным следствием невысокого уровня здоровья многих женщин детородного возраста. Состояние здоровья беременных женщин зависит от многих факторов, среди которых одно из ведущих мест отводят экологической обстановке [А.М. Оловников 2007., Т.Я. Ашихмина, Н.М. Алалыкина 2008., C.V. Ananth, C.A. Nath, C. Philipp 2010.]. При длительном воздействии вредных факторов среды химической или инфекционной природы на организм женщины, нередко происходят стойкие нарушения функций ее иммунной системы, что во время беременности может стать причиной неврологических, соматических или эндокринных нарушений у плода и ребенка [Х. Лемке, Р.И. Танаса 2008., C.B. Chighizola, M. Gerosa, L. Trespidi, A. Di Giacomo 2014.]. Все негативные факторы, включая антигены бактериального и вирусного происхождения, влияющие на состояние иммунной системы и вызывающие однотипные иммунопатологические изменения в организме беременной женщины в виде стойких изменений продукции широкого круга аутоантител, являются индукторами расстройства аутистического спектра (РАС) у ребенка еще внутриутробно [И.С. Сидорова 2007., Т. Banaschewski, L. Poustka, M. Holtmann 2011., A. Meyer-Lindenberg 2011., Д.В. Илатовская 2011., Т.П. Клюшник 2011., А.А. Безгодова, М.В. Злоказова 2015.]. Соответствующие иммунные изменения можно выявлять с помощью анализа сдвигов в сывороточном содержании определенных аутоантител у женщин, готовящихся к беременности, и прогнозировать риски неврологических нарушений у будущего ребенка [Т.П. Клюшник, Л.В. Андросова 2011., А.Б. Полетаев, Б.А. Шендеров 2016.].
Экспоненциальный рост рождения детей с аутизмом, особенно за последние 20-30 лет, позволяет говорить о повсеместно нарастающей эпидемии аутизма. Действительно, число детей с РАС по отношению ко всем родившимся, по данным американского агентства по контролю
заболеваемости (CDC), возросло с 1 случая на 10000 в 70-е годы прошлого века до 1 на 100 – в 2012 году [M. Falco 2014.], и этот рост продолжается. Данный факт свидетельствует против ранее распространенных взглядов на аутизм, как на заболевание, обусловленное генетическими дефектами, так как популяционная встречаемость любых болезней, связанных с дефектами генов или хромосом, характеризуется выраженной стабильностью. В этой связи, а также благодаря накоплению новых клинических и экспериментальных данных, в последние 3-5 лет происходит пересмотр взглядов на природу и патогенез аутизма [Т. Banaschewski, L. Poustka, M. Holtmann 2011., A. Meyer-Lindenberg 2011., А.А. Безгодова, М.В. Злоказова 2015.].
По-видимому, стойкие сдвиги в продукции естественных аутоантител, следует рассматривать в качестве своего рода интегрального (результирующего) показателя всей совокупности вредных влияний на организм женщины, потенциально опасных для развития эмбриона и плода. Проблема аутизма смещается в сферу ответственности иммунопатологии беременности и акушерства [М.А. Нюхнин 2007., Л.В. Посисеева 2007., М. G. Neerhof, L.G. Thaete 2008., Т.Л. Смирнова, Е.В. Портнова, В.Е. Сергеева 2009., А. Б. Полетаев 2010.].
В настоящее время множество вопросов, касающихся роли аутоантител матери и их возможного участия в нарушениях фетогеназа, в том числе, приводящих к развитию аутизма у будущего ребенка остаются мало изученными.
Можно полагать, что результаты дальнейших исследований послужат основой для формирования новых взглядов на проблему рождения детей с аутизмом от матерей группы риска, а также будут способствовать разработке новых эффективных методов превентивной диагностики и коррекции нарушений в организме женщин, готовящихся к беременности, для снижения рисков рождения детей с аутизмом и другими негенетическими врожденными нарушениями.
Цель исследования
Оценить диагностические и прогностические возможности определения сывороточных маркерных аутоантител в период прегравидарной подготовки женщин группы риска рождения ребенка с расстройством аутистического спектра.
Задачи исследования
-
Изучить особенности течения и ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, родивших детей с расстройством аутистического спектра.
-
Провести сравнительный анализ аутоантител у пациенток, родивших ребенка с расстройствами аутистического спектра и у пациенток с нормотипичными детьми.
-
Оценить диагностическое и прогностическое значение определения аутоантител у пациенток, угрожающих по рождению ребенка с расстройством аутистического спектра.
-
Провести катамнестическое и иммунохимическое обследование детей с расстройством аутистического спектра матерей основной группы.
Научная новизна
В данной работе проведено углубленное исследование аутоантител у пациенток обследованных групп. При сравнении средних величин показателей аутоантител обследованных групп было выявлено достоверное отличие, что позволяет использовать данные аутоантитела в качестве маркеров (и возможных участников) патогенетических процессов в организме женщины, ведущих к рождению детей с расстройством аутистического спектра. Доказана диагностическая и прогностическая значимость определенных аутоантител у пациенток, угрожаемых по рождению ребенка с аутизмом. При катамнестическом наблюдении у детей изучены аутоантитела сходные с аутоантителами их матерей, которые, возможно, способствовали
нарушению развития плода в ранние сроки гестации. На основании этого предложен алгоритм прегравидарного скринингового обследования и дальнейшей тактики подготовки пациенток к беременности.
Практическая значимость
Разработан единый алгоритм обследования женщин группы риска рождения ребенка с расстройством аутистического спектра посредством доступных методов диагностики состояния их репродуктивной и иммунной системы, что позволяет ориентировать врача в тактике прегравидарной подготовке пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин, родивших детей с расстройством аутистического спектра, выявлен отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, наличие психотравмирующих, негативных факторов, способствующих нарушению деятельности иммунной системы.
-
У женщин, родивших детей с расстройством аутистического спектра повышена активность компенсаторно-приспособительных аутоиммунных реакций, активирующих процессы клиренса в затронутых органах и оказывающих влияние на развитие плода на ранних сроках гестации.
-
У детей с расстройством аутистического спектра, период манифестации заболевания которых приходился на 2-4 года, выявляются аномалии содержания таких же аутоантител, как и у их матерей, что говорит о материнском иммунном импринтинге.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы определения регуляторных аутоантител – «ЭЛИ-Висцеро-Тест» и «ЭЛИ-Нейро-Тест» внедрены в практическую деятельность женских консультаций и МИЦ «Иммункулус» для выделения женщин группы риска
рождения ребенка с расстройством аутистического спектра. Результаты выполненных исследований используются в педагогическом процессе на занятиях и лекциях для студентов, ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании пациенток, сборе биологического материала, а также проведении ретроспективного анализа течения их беременности и родов. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов, а также обследование женщин, родивших ребенка с расстройством аутистического спектра, обеспечение консультаций со специалистами лечебно-профилактических учреждений.
Апробация диссертации
Положения диссертационной работы были доложены на 12-ой ежегодной конференции, посвященной памяти А.М. Вейна «Вейновские чтения» (4-6 февраля 2016 г., Москва), IV международном междисциплинарном конгрессе «Экология Мозга» (21-22 мая 2016 г., Москва), XI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (17-20 января 2017 г., Москва), X Юбилейном Региональном научно-образовательный форуме "Мать и Дитя" и пленуме Правления Российского Общества Акушеров-Гинекологов (28-30 июня 2017 г., Геленджик).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ (протокол № 48 от 27.09.17 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 работы – в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Роль и диагностическая ценность регуляторных аутоантител
Естественные аутоантитела
Одними из основных инструментов контроля за антигенно-молекулярным гомеостазом организма и регуляции его функций являются естественные аутоантитела, которые взаимодействуют с молекулами собственного организма [59,93,95,124]. У всех здоровых людей продукция аутоантител, специфически взаимодействующих с теми или иными аутоантигенами, поддерживается в относительно узких диапазонах, и различия их сывороточных концентраций в норме весьма невелики. Если же их становится слишком много или слишком мало – это может стать причиной болезни [41,51,115]. Наборы аутоантител формируются внутриутробно и являются сходными у всех здоровых лиц разного возраста, а выявляемые небольшие различия отражают иммуно-метаболическую индивидуальность [58,84]. Аутоантитела постоянно присутствуют в любой пространственной точке кровотока: капиллярного, венозного или артериального. Оценив содержание аутоантител, направленных к антигенам клеток сердца, мозга, печени, почек, легких и т.д., присутствующих в любой порции крови, возможно судить о функциональном состоянии данных органов и организма в целом [34,123]. За патологическими изменениями продукции антигенов обязательно следуют изменения продукции и сывороточного содержания естественных аутоантител [61]. Вторичные «деформации» системы аутоантител, сопровождающие болезнь, могут служить пусковыми стимулами для индукции адаптивных процессов, восстанавливающих нарушенный гомеостаз или компенсировать возникшую патологию [94,95,139].
Естественные аутоантитела необходимы организму так же, как нейромедиаторы или гормоны [84], так как они регулируют физиологические процессы и вместе с макрофагами обеспечивают клиренс организма от отмирающих клеток и других разрушающихся структур в ходе апоптоза [93,98,115].
Для прогноза развития беременности весьма информативным является определение содержания в сыворотке крови беременных естественных аутоантител, синтезируемых в организме матери и поступающих к плоду. Нарушения продукции таких аутоантител имеют непосредственное отношение к широкому кругу проблем, связанных с патологией беременности, привычному невынашиванию беременности, бесплодию и врожденным порокам развития [7,42,100,160,188]. В различных исследованиях было установлено, что существенные различия между сыворотками женщин с нормальными и неблагоприятными исходами беременности часто касаются содержания естественных антител класса IgG, направленных к хорионическому гонадотропину человека (ХГЧ), ДНК, коллагену, фосфолипидам и фосфолипидсвязывающему 2-гликопротеину, белкам S100 [41,43,52,77]. Эти и многие другие естественные аутоантитела, получившие наименование эмбриотропных аутоантител, являются регуляторами множества событий молекулярно-клеточного уровня, важных для обеспечения нормального развития беременности [43]. А их избыточная, равно как и недостаточная продукция могут вести к нарушениям, в том числе фатальным для плода [52,129].
Эмбриотропные антитела
Сывороточная концентрация эмбриотропных антител у женщин, имевших в анамнезе случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития или страдающих привычным невынашиванием беременности, выходит за границы физиологической нормы более чем в 90% наблюдений, тогда как у здоровых женщин (как и любых других регуляторных молекул) она поддерживается в узких рамках [36,42,46]. Даже небольшие отклонения (порядка 10-15% от нормы) в содержании эмбриотропных антител, примерно в каждом 8-м случае, ведут к рождению ребенка с нарушениями или остановке развития беременности, а стойкое двукратное превышение (или снижение) их уровня ведет к неблагоприятным исходам более чем в 60% наблюдений [36,42,52,59,135,174].
По данным О.Г. Литвак [30] и Л.В. Григоровой [13], приблизительно у 70% женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием, выявлялись аномалии в сывороточном содержании эмбриотропных антител. Характерно, что при назначении комбинированного лечения, проводимого под контролем содержания эмбриотропных антител, эффективность восстановления фертильности превышает 70%, а в результате хирургического (лапароскопического) лечения – только в 20-30% наблюдений [13,19].
По данным О.В. Макарова [32], возможность доклинического выявления беременных группы риска развития преэклампсии дает определение сывороточного содержания ряда естественных антител, что позволяет заблаговременно начать терапию, направленную на улучшение гемодинамики и стабилизацию состояния плода. Выраженная иммуносупрессия, с патологическим снижением содержания эмбриотропных антител, предшествовала клинической манифестации гестоза [7,18].
По данным Н.А. Черепановой [99], нарушения в содержании эмбриотропных аутоантител на начальных этапах беременности позволяют оценивать риски развития маточных кровотечений, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, а критерием адекватности проведенного лечения и прогноза исхода беременности может служить динамика изменения уровней антител. Нарушения регуляции гемостаза могут сопровождаться как избытком, так и недостатком продукции эмбриотропных антител. По данным С.Г. Жегулиной [15], аномалии в содержании эмбриотропных антител выявлялись у 94% женщин с патологией щитовидной железы. Снизить количество неблагоприятных исходов последующей беременности в 2,5 раза у женщин с тиреоидной дисфункцией позволяла своевременная диагностика и адекватная терапия, проводимая под контролем эмбриотропных антител в период прегравидарной подготовки.
Согласно данным Р.С. Замалеевой [18,19], интегральная оценка состояния здоровья детей от периода новорожденности до 4-6-летнего возраста свидетельствует, что более 70% детей, родившихся от женщин с нормальным содержанием эмбриотропных антител в период беременности, к 4-6 годам явились практически здоровыми. Если во время беременности в организме у женщин были более выраженные иммунные нарушения, то в меньшем проценте случаев рождались здоровые дети. Среди детей, родившихся от женщин с выраженными нарушениями, здоровых детей не отмечалось, и лишь 1 ребенок из 7, от женщины с умеренными нарушениями со стороны эмбриотропных антител, мог быть признан практически здоровым. Соответственно, можно предположить, что анализ содержания многих естественных антител у женщины, планирующей беременность, позволяет дать обоснованный прогноз развития и ожидаемого результата беременности, а в случае необходимости – своевременно назначить адекватную превентивную терапию, учитывая индивидуальные особенности пациентки.
Эмбриоцидные антитела
Помимо регуляторных эмбриотропных материнских антител класса IgG, играющих важную роль для обеспечения физиологического течения беременности, важно выделить гетерогенную группу эмбриоцидных материнских аутоантител. К группе эмбриоцидных материнских аутоантител, называемых также антителами-маркерами аутоиммунных процессов, следует отнести антитела к хорионическому гонадотропину (ХГЧ), анти-ДНК, «SS A» и «SS-B» антитела, характерные для ряда системных аутоиммунных заболеваний [95,103], при определенных условиях наблюдается аномальное повышение их синтеза. Эмбриоцидные антитела непосредственно не связаны с регуляцией эмбрионального развития и проявляют свою активность лишь при условии избыточной продукции (гипо- и гиперпродукция регуляторных антител может нарушить ход эмбриогенеза). Эмбриоцидные антитела оказывают прямое агрессивное действие на фетоплацентарный комплекс [99,111]. Последствия этого действия могут быть различны по механизмам, зависящим от антигенной специфичности антител, но являются всегда негативными по своей сути.
Нарушенные условия внутриутробного развития, связанные с изменениями продукции эмбриоцидных или регуляторных антител, далеко не во всех случаях сопровождаются гибелью плода или рождением ребенка с пороками развития, но практически всегда негативно сказываются на состоянии здоровья ребенка [72,79]. Неоптимальные условия внутриутробного развития сказываются и на дельнейшей жизни человека, являясь причиной повышенной заболеваемости и смертности во взрослой жизни человека [77,167]. В этой связи, трудно переоценить медико-социальную значимость, в случае необходимости, назначения женщине до планируемой беременности иммунокорригирующих мероприятий.
Клиническая характеристика обследованных групп
Во время физиологически протекающей беременности в материнском организме наблюдаются существенные анатомические, физиологические и биохимические изменения. Эти адаптационные изменения направлены на создание благоприятных условий для роста и развития плода [69,70,71,182]. Многие из изменений начинаются практически сразу же после оплодотворения в ответ на сигналы, исходящие от плода или плодовых тканей, и сохраняются на протяжении всей беременности. После родов и прекращения лактации организм женщины возвращается к исходному состоянию [2].
При изучении факторов, негативно влияющих на здоровье пациенток обследованных групп, было выявлено, что 15,7% (11) пациенток основной группы во время планирования и беременности проживали в промышленных районах с заводами и городскими свалками, из контрольной группы – 3,3% (1) (р 0,05); 10% (7) женщин I группы проживали в непосредственной близости от мест применения пестицидов (Таблица 1) (Рисунок 1 (а)).
Офисными сотрудниками работали 32,8% (23) пациенток основной группы, 3,3% – контрольной (1) (р 0,05).
Пациенткам основной группы 2,9% (2) по поводу острого пульпита во время беременности была произведена постановка пломбы из амальгамы, у 7,1% (5) – задолго до беременности; в контрольной группе пациенток с таким видом пломб зарегистрировано не было. 17,1% (12) пациенток, родивших ребенка с РАС, во время беременности по поводу острого воспалительного процесса принимали антибактериальные (АБ) препараты, во II группе лишь одна пациентка (р 0,05) в сроке 34-35 недель беременности принимала вильпрафен, показанием к которому явился пиелонефрит (Рисунок 1 (б)).
Ретроспективный анализ течения беременности показал, что среди женщин основной группы преобладали повторнобеременные – 64,3% (45) и первородящие – 70,0% (49) (Таблица 2). У 7,1% (5) женщин в анамнезе были указания о наличии ребенка с РАС, в одном из наблюдений была отмечена материнская депривация.
Сравнительный анализ родов, показал, что роды в срок произошли у 74,3% (52) женщин основной группы, 86,6% (26) – контрольной. Как видно из таблицы 3, количество преждевременных родов встречалось достоверно чаще у пациенток основной группы – 22,9% (16), сравнительно с контрольной (13,3%) (р 0,05). Запоздалые роды зарегистрированы только в I группе женщин – 2,9% (2).
Самопроизвольные роды в анамнезе имели место быть у 48,6% (34) пациенток основной группы, 83,3% (25) – контрольной (Рисунок 2(а)). Многоводие встречалось более чем в 2 раза чаще в основной группе – 5,7% (4), причиной которого могла быть совокупность акушерской и экстрагенитальной патологии.
Родостимуляция окситоцином проводилась 68,6% (48) женщинам I группы, показанием к которой явилась слабость родовой деятельности.
Роды путем операции кесарева сечения закончились у 51,4% (36) пациенток основной группы, когда в контрольной было зарегистрировано 16,7% (5) (р 0,05) наблюдений; у 8,5% (6) пациенток I группы роды были завершены с помощью операции вакуум-экстракции плода. Основными показаниями для оперативного родоразрешения в экстренном порядке явились: слабость родовой деятельности, нарастание степени тяжести преэклампсии (ПЭ) и острая гипоксия плода.
Новорожденным основной группы в 24,3% (17) наблюдений проводились реанимационные мероприятия (Рисунок 2 (б)), показанием к которым явилась дыхательная недостаточность, обусловленная недоношенностью и острой гипоксией.
Почти у 70% женщин основной группы в анамнезе были указания на искусственное прерывание беременности, что может быть основанием для деструктивных изменений слизистой оболочки матки и послеабортных инфекционно-воспалительных процессов, следствием которых могли явиться нарушение репродуктивной функции и осложненное течение беременности в дальнейшем. У этих пациенток при анализе репродуктивных потерь было установлено, что практически у каждой второй искусственное прерывание беременности было многократным.
Как видно из таблицы 4, у женщин основной группы чаще отмечались самопроизвольные выкидыши – 17,1% (12), искусственное прерывание беременности 3 и более раз – в 27,1% (19), искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям – в 4,3% (3) наблюдений, таким образом, пациенток с внутриматочными вмешательствами в основной группе зарегистрировано почти в 5 раз больше, чем в контрольной группе.
Угроза прерывания беременности была отмечена у женщин основной группы в 42,9% (30) наблюдений, в связи с чем, проводилась терапия, направленная на пролонгирование гестации (Таблица 5). Двум пациенткам в связи с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) был введен акушерский пессарий. Умеренная и тяжелая преэклампсия в I группе была диагностирована у 41,4% (29) пациенток. У 4,3% (3) беременность осложнилась тяжелой преэклампсией (ПЭ). В контрольной группе умеренная преэклампсия осложнила течение беременности только у 6,7% (2) женщин.
Прибавка массы тела, составляющая более 20 кг к концу гестационного срока, у женщин основной группы отмечалась в 60% (42) наблюдений против 8,5% (6) (р 0,05) – контрольной группы. Анализ перинатальных исходов показал высокую частоту детей родившихся в состоянии хронической гипоксии (Рисунок 3) у 45,7% (32) у женщин основной группы и 23,3% (7) (р 0,05) – контрольной. У 17,1% (12) женщин I группы дети родились в состоянии острой гипоксии. У 61,4% (43) пациенток основной группы во время беременности был зарегистрирован психотравмирующий фактор, т.е. более чем в 3,5 раза чаще, чем у женщин контрольной группы.
Анализ структуры экстрагенитальных заболеваний в основной группе пациенток показал, что 44,3% (31) составила распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в контрольной группе – 13,3% (4) (р 0,05) (Таблица 6). Также было отмечено, что у пациенток I группы чаще встречались заболевания щитовидной железы (ЩЖ) (узловой зоб, гипотиреоз, гипертиреоз) – 27,1% (19), что в 4 раза чаще, чем у пациенток II группы. Практически все женщины получали терапию, направленную на восстановление тиреоидного статуса. В группе пациенток, родивших ребенка с РАС в 18,6% (13) наблюдений встречались заболевания легких, среди которых были: частые пневмонии, туберкулез, астма и эмфизема, одна женщина 3,3% (р 0,05) из контрольной группы страдала астмой. Эндокринопатии и нарушения метаболической функции зарегистрированы достоверно чаще у пациенток основной группы. Частота таких заболеваний, как хронический пиелонефрит, аутоиммунные заболевания кожи, аллергические болезни и заболевания свертывающей системы крови была достоверно выше, чем во II группе (Рисунок 4).
Cравнительный анализ уровней аутоантител у обследованных пациенток и их детей
В представленном исследовании был проведен сравнительный анализ данных результатов основной и контрольной группы пациенток, также была выявлена связь между изменениями сывороточного содержания ряда естественных аутоантител в сыворотке крови женщин и их детей.
Как избыточная, так и недостаточная продукция, и снижение сывороточного содержания определяемых аутоантител сопровождаются эмбриотоксическими эффектами и нарушают физиологическое течение беременности. Это обусловливается участием естественных аутоантител в клиренсе организма беременной женщины и плода от продуктов естественного катаболизма [29,42,203].
При недостаточно эффективном клиренсе наблюдается избыточное накопление токсических метаболитов в организме, что приводит к хронической интоксикации [43] и способствует процессу формирования патологии у плода [29,132].
Сравнительный анализ изменений ауто-АТ разной специфичности (Таблица 9) показал, что у 27,1% (19) матерей, родивших ребенка с РАС, часто выявлялись аномалии, ассоциированные с ауто-АТ к двуспиральной ДНК (dsDNA). У 37,1% (26) женщин I группы основным лабораторным признаком антифосфолипидного синдрома явились аномалии в содержании ауто-АТ к 2-GPI (Рисунок 7 (а)).
Аномальное содержание ауто-АТ к Fc-фрагменту IgG (ревматоидный фактор; маркерный признак хронических воспалительных процессов любой локализации) встречалось только у пациенток основной группы – 25,7% (18).
В группе пациенток, родивших нейротипичных детей 10% (3), были выявлены аномалии, ассоциированные с ауто-АТ к dsDNA; у 6,7% (2) с ауто-АТ к 2-GPI; к Fc-фрагменту – выявлено не было.
Аномалии, ассоциированные с ауто-АТ к Insulin (Рисунок 7 (б)) в основной группе женщин, встречались в 25,7% (18), к Ins-R (маркерный признак гестационного сахарного диабета) – в 15,7% (11), а к TG – специфическому антигену клеток щитовидной железы (избыток которого характерен для больных тиреоидитами различного генеза) – в 40,0% (28), к TSH-R – в 32,9% (23), к Collagen – 24,3% (17), сравнительно с контрольной – к Insulin – 6,7% (2) (р 0,05), к Ins-R – 6,7% (2) (р 0,05), к TG – 6,7% (2) (р 0,05), к TSH-R – 3,3% (1) (р 0,05), к Collagen – 2% (6,7) (р 0,05).
В I группе пациенток аномалия содержания ауто-АТ к AndrM-D/C (маркер изменений в надпочечниках, чаще всего ассоциированных с длительными стрессами) встречалась достоверно чаще – 28,6% (20), чем во II – 13,3% (4) (р 0,05).
Нарушение содержания ауто-АТ к антигену Spr-06 (маркер эндометрита и воспалительных процессов в др. органах малого таза) было отмечено почти в 3 раза чаще в основной группе - 32,9% (23), чем в контрольной - 10,0% (3) и к LuMS (антиген клеток эндотелия альвеол, аномалии антител к нему указывает на воспалительные процессы в легких) -22,9% (16), чем во II группе - 6,7% (2) (р 0,05). (Рисунок 7 (в)). Аномалии, ассоциированные с ауто-АТ к GaMS-02 и ScM были выявлены только в основной группе пациенток - у 21,4% (15) и 28,6% (20) соответственно; к ItM-07- у 22,9% (16), что было достоверно чаще чем в контрольной группе, в которой данная аномалия была выявлена лишь у одной женщины и составила 3,3% (1) (р 0,05).
Аномалии индивидуальной активности иммунной системы в основной группе также отмечались чаще, чем в контрольной более чем в 3 раза - 61,4% (43) и 20,0% (6) соответственно.
При сравнении средних величин показателей обследованных групп по данным (Таблица 10) было выявлено достоверное отличие содержания ауто-АТ к Spr-06 (4,94 ±11,54) (t=3,76), GaMS-02 (3,31 ±10,55) (t=3,58), (32-GPI (6,59 ±9,08) (t=3,77) (p 0,01) (Рисунок 8).
При сравнении средних величин показателей обследованных групп тенденция к достоверному отличию было зарегистрировано у АТ к LuMS (-2,74 ±11,89) (t=2,69), Ins-R (-3,01 ±11,67) (t=2,92) и Collagen (-2,96 ±11,77) (t=2,88).
Как видно из таблицы 11 – аномалии, ассоциированные с ауто-АТ к белку S100, встречались достоверно чаще в основной группе – 21,4% (15), чем в контрольной – 6,7% (2) (р 0,05). Результаты исследования, представленные в таблице 11, свидетельствуют о том, что нарушения в эндогенной опиатной системе, отражаемые в аномалиях сывороточной иммунореактивности антител к -эндорфину и -опиатным рецепторам в совокупности встречались у 77,1% (54) женщин, родивших детей с РАС, а у женщин контрольной группы только у 16,7% (5) (р 0,05). Это коррелирует с данными о том, что изменения в вышеназванных системах типичны для 88,6% (62) детей с РАС и для 33,3% (10) (р 0,05) нормотипичных детей [55].
При сравнении средних величин показателей обследованных групп по данным «ЭЛИ-Нейро-Теста» (Таблица 12) было выявлено достоверное отличие ауто-АТ к (3-Endorfin - 11,46 ±15,89 (t=5,ll) и к i-Opioid-R - 0,77 ±11,18 (t=3,25) (р 0,01) (Рисунок 10).
Ауто-АТ к S100, MBP и GFAP рассматривались в «ЭЛИ-Нейро-Тесте» и «ЭЛИ-Висцеро-Тесте» – достоверного отличия по данным аутоантителам в обеих методиках зарегистрировано не было.
Катамнестические данные детей с расстройствами аутистического спектра
В ходе работы анализировали катамнез детей, рожденных от обследованных женщин. Основную группу составили 70 детей до 4 лет с диагностированным РАС и характерной клинической симптоматикой, рожденных от женщин основной группы. Дети этой группы консультировались психиатрами, неврологами и педиатрами. Контрольную группу составили 30 клинически здоровых детей в возрасте до 4 лет, рожденных от женщин контрольной группы.
В большинстве случаев период манифестации соответствовал 2-3-м годам жизни.
Заболевание начиналось с падения активности ребенка и угасания реакции на родных, дети переставали проявлять интерес к окружающему, исчезала жизнерадостность и творчество в играх. Большую часть времени они начинали проводить в одиночестве, устремив безразличный взгляд в пустоту. Детей переставали интересовать быстро меняющиеся события, их внимание привлекали однообразные явления – маятник, дождь. Появлялись такие игры, во время которых дети катали машинку туда и обратно, постукивали ей или перекладывали из руки в руку. Дети играли со своими пальцами, бегали от препятствия к препятствию или по кругу, очень редко останавливая свой взгляд на окружающих предметах. Позднее дети перестали реагировать на обращение к ним, угасли и эмоциональные реакции на сверстников.
В период манифестации РАС нарушается речь, появляются более короткие фразы. Часто дети переходят на шепот или необычайно громкий крик. Отказываются от употребления местоимения «Я». Постепенно угасает коммуникативное назначение речи – о своих желаниях сообщают односложными фразами или жестами.
Движения, жесты и походка чаще всего становятся вычурными – выворачивают ладони, взмахивают руками словно крыльями или потирают их, резко выбрасывают пальцы рук и сжимают их в кулак.
В группе детей с РАС отмечалась неврологическая и соматическая патология, представленная в большинстве случаев желтухой – 11,4% (8) и кефалогематомой – 8,6% (6), дизонтогенетическими стигмами (волчья пасть, заячья губа) и внутриутробной пневмонией – 2,9% (2) и 4,3% (3) соответственно (Таблица 20). Несколько реже наблюдалась дисфункциональная незрелость головного мозга, травмы шейного отдела позвоночника, субарахноидальное кровоизлияние, киста головного мозга.
Все дети, рожденные от женщин контрольной группы в течение первого месяца жизни, были неврологически и соматически здоровы.
В группе детей, страдающих РАС, в первый год жизни чаще всего диагностировалась перинатальная энцефалопатия – у 68,6% (48) детей (Таблица 21).
У детей, рожденных от женщин контрольной группы неврологическая симптоматика и неврологические диагнозы в первый год жизни не определялись. Анализ данных психического развития обследованных детей в первый год жизни показал, что дети, рожденные от женщин основной группы, научились сидеть и ходить позже здоровых детей. Реакция на мать до года была адекватной лишь у 68,6% (48) детей с РАС, когда у нейротипичных детей она составляла 100% (30). Отсутствие реакции и патологическая зависимость от матери наблюдалась только у детей с РАС – 24,3% (17) и 7,1% (5) (р 0,05) соответственно. Более того, адекватная реакция на новых людей и обстановку в возрасте до года была констатирована в 100% (30) наблюдений у клинически здоровых детей у (47) детей с РАС – 67,1%. 25,7% (18) детей основной группы проявляли безразличие к появлению новых людей и изменению окружающей обстановки, 7,1% (5) – реагировали на данные изменения в форме страха. В группе детей с РАС чаще отмечался беспокойный сон в течение первого года жизни, что составило 37,1% (26) против 16,7% (5) (р 0,05) в контрольной группе. Отсутствие лепетной речи до года было зарегистрировано только у детей, рожденных от женщин основной группы – 52,9% (37). Таким образом, психическое развитие детей, вошедших в группу РАС, в 51,4% (36) наблюдений соответствовало возрастной норме, а в 48,6 % (34) отставало от средних показателей; в контрольной группе – 100% соответствовало.
Катамнестические данные о психическом развитии обследованных детей с РАС в течение первого года жизни представлены в таблице 22.
При анализе катамнестических данных о психическом развитии детей с РАС в возрасте от 2 до 4 лет чаще всего отмечались такие речевые расстройства, как эхолалии – неконтролируемое автоматическое повторение слов, услышанных в чужой речи – 34,3% (24), своеобразная интонация речи и отсутствие в лексиконе местоимения «Я» 25,7% (18) и 31,4% (22) соответственно. Наблюдалось нарушение грамматического строя речи 20% (14) и отсутствие фразовой речи 27,1% (19). Отмечались нарушения звукопроизношения 28,6% (20) и отсутствие первых слов 78,6% (55). Фразовая речь у 20% (14) детей не была сформирована к 4-м годам. У 21,4% (15) детей наблюдалась лепетная речь для себя.
У детей с РАС часто отсутствовали навыки опрятности – 60,0% (42). Также были зарегистрированы такие особенности психического развития, как эмоциональная неадекватность – 92,9% (65), наличие тревожности и фобий – 45,7% (32), затруднение коммуникативных функций – 64,3% (45) и отказ общения со сверстниками – 37,1% (26). Дети с РАС, в возрасте от года до 3 лет чаще демонстрировали проявления ауто- и гетероагрессии – 15,7% (11) и 35,7% (25) соответственно, импульсивность – 81,4% (57), парамимии – 51,4% (36), манерность и вычурность движений – 52,9% (37), недостаточное развитие мелкой моторики – 67,1% (47), бег по кругу – 25,7% (18) и от препятствия к препятствию – 5,7% (4). В 14,3% (10) наблюдений было отмечено отсутствие дневного сна и недостаточная продолжительность ночного с частыми пробуждениями – 21,4% (15), трудности – 42,9% (30) и страхи – 8,6% (6) перед засыпанием, необходимость присутствия матери перед сном – 7,1% (5). Наиболее часто дети сопротивлялись изменениям окружающей среды – 74,3% (52), проявляли консерватизм в еде – 57,1% (40) и выкармливание ложкой – 35,7% (25). Демонстрировали полное отсутствие – 32,9% (23) или нарушения игровой деятельности в виде манипулятивных игр – 68,6% (48), игры с предметами неигрового назначения – 65,7% (46), консерватизм – 71,4% (50) и схематизацию правил игры – 68,6% (48), а также игровые стереотипий – 64,3% (45), часто не принимали участия в играх со сверстниками либо активно его отвергали – 21,4% (15). В 42,9% (30) у детей данной группы наблюдалось снижение или отсутствие – 8,6% (6) визуальных реакций, недостаточная – 21,4% (15) или повышенная чувствительность к слуховым раздражителям – 8,6% (6) либо их игнорирование – 7,1% (5), сниженная реакция на вкус – 4,3% (3) или повышенная чувствительность к запахам, вкусовым раздражителям или прикосновениям – 31,4% (22). Более часто присутствовала гиперактивность – 88,6% (62) или, напротив, медлительность и лень – 2,9% (2). Задержка психического развития в группе детей с РАС была зарегистрирована в 87,1% (61) наблюдений, неврологическая патология – в 58,6% (41) и эпиприпадки – 2,9% (2).
Таким образом, у детей с РАС в возрасте от 2 до 4 лет чаще всего наблюдались такие особенности психического развития, как гиперактивность, задержка психического развития, импульсивность, отсутствие первых слов, сопротивление изменениям окружающей среды, двигательные стереотипии, консерватизм и схематизация правил игры, затруднение коммуникативных функций, отсутствие навыков опрятности, консерватизм в еде, манерность и вычурность движений, парамимии (несоответствие мимики складывающейся ситуации и переживаемым эмоциям), трудности засыпания, частые пробуждения в течение ночи и необходимость присутствия матери перед засыпанием.
Особенности психического и соматического развития детей с РАС от 2 до 4 лет на основе анализа катамнестических данных представлены в таблице 23.