Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Хронический эндометрит – связь заболевания с нарушением репродуктивной системы женщины 11
1.2 Роль бактерий, вирусов и бактериально-вирусных ассоциаций в развитии хронического эндометрита. Морфологические, иммуногистохимические особенности хронического эндометрита 24
1.3 Роль НОХ-генов при хроническом эндометрите 33
1.4 Современные понятия о принципах терапии хронического эндометрита 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Материалы исследования 41
2.2. Методы исследования 42
2.3. Статистическая обработка 48
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 50
3.1. Особенности соматического, гинекологического, акушерского, анамнеза, клинического течения хронического эндометрита у обследуемых женщин 50
3.2. Характер микробной флоры эндометрия у обследуемых женщин 56
3.3. Морфологические, иммуногистохимические характеристики эндометрия у женщин с хроническим эндометритом 64
3.4. Характеристика рецепторного статуса эндометрия у женщин с хроническим эндометритом 79
3.5. Анализ метилирования генов HOXA 10 и HOXA 11 в эндометрии у женщин с хроническим эндометритом 81
3.6. Оценка клинической эффективности эпигенетической терапии в составе комплексного лечения женщин с хроническим эндометритом и нарушениями репродуктивной функции 88
Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 114
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Хронический эндометрит – связь заболевания с нарушением репродуктивной системы женщины
- Современные понятия о принципах терапии хронического эндометрита
- Морфологические, иммуногистохимические характеристики эндометрия у женщин с хроническим эндометритом
- Оценка клинической эффективности эпигенетической терапии в составе комплексного лечения женщин с хроническим эндометритом и нарушениями репродуктивной функции
Хронический эндометрит – связь заболевания с нарушением репродуктивной системы женщины
Сохранение репродуктивного здоровья женщины и обеспечение рождения здорового ребенка являются одними из актуальных задач современной медицины, что подтверждается в программных документах Всемирной организации здравоохранения и государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (2018-2025 гг.) [20, 33].
Одним из факторов, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщины, является хронический эндометрит. Несмотря на проводимые исследования отечественными и зарубежными специалистами, разработку новых методик лечения, заболевание не теряет своей медико-социальной значимости [12, 24, 61, 75, 77, 80, 85, 114, 122, 132, 145, 156, 149, 162, 202, 208]. Это обусловлено тем, что поврежденный эндометрий при хроническом эндометрите приводит к бесплодию, невынашиванию беременности, неэффективности использования вспомогательных репродуктивных технологий и сопровождается целым рядом акушерских осложнений.
«Хронический эндометрит как отдельная нозологическая форма был впервые выделен в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра (1975)» [56], однако и в настоящее время специалистами приводятся различные определения хронического эндометрита. По данным одних авторов «хронический эндометрит рассматривается как клинико-морфологический синдром, при котором, вследствие персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом, возникают множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки» [129, 109]. Другие исследователи [48] считают, что понятие эндометрита, обозначающее одну из форм воспалительных заболеваний органов малого таза, и такое понятие, как хронический эндометрит, относящийся скорее к дисфункции эндометрия, следует разделять. Воспалительная дисфункция эндометрия способна существовать вне персистирующего инфекционного повреждения, развиваться в ответ на внешнее событие, не связанное с инфекцией, например, при АФС-синдроме. При этом устойчивое патологическое состояние (хронический эндометрит) чаще все-таки ассоциируют с инфекционным повреждением [48]. В современных исследованиях хронический эндометрит часто рассматривается как аутоиммунный процесс. «Дезадаптация иммунной системы, вторичный иммунный дефицит являются важным патогенетическим фактором, способствующим развитию хронического эндометрита» [71]. Также считается, что основными патогенетическими детерминантами хронического эндометрита являются срыв механизмов адаптации к постоянному воздействию микробов и, как следствие этого, – снижение и неполноценность иммунного ответа и развитие аутоиммунных реакций, что в совокупности поддерживает хроническое воспаление [73]. Вместе с тем, однозначного определения хронического эндометрита нет.
K. Kitaya, H. Matsubayashi, K. Yamaguchi и др. (2016) [158] характеризуют хронический эндометрит как локальное воспалительное заболевание, которое отличается необычной инфильтрацией плазмоцитов в области стромы эндометрия. D. Wu, F. Kimura, L. Zheng и др. (2017) [155] определяют хронический эндометрит как постоянное воспаление эндометрия матки. По мнению H.J. Park, Y.S. Kim, T.K. Yoon, W.S. Lee (2016) [150], хронический эндометрит является заболеванием, приводящим к срыву мирного сосуществования микроорганизмов и иммунной системы в эндометрии. Ю.А. Петров (2012, 2016) полагает, что «хронический эндометрит относится к мультифакторным заболеваниям и характеризуется изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной микрофлоры» [80, 81]. По данным Л.И. Мальцевой, Р.И. Шариповой, Д.Э. Цыплакова, М.Е. Железовой (2017) [64], хронический эндометрит является микробным или микробно-вирусным заболеванием. Вирусная инфекция
выявляется у 49,0% женщин и играет большую роль в нарушении функционального состояния эндометрия и осложненном течении эндометрита.
Н.А. Гомболевская (2016) указывает, что хронический эндометрит «следует рассматривать как симптомокомплекс, в основе развития которого лежит не только персистенция бактериально-вирусных агентов в эндометрии, но и в равной степени длительное присутствие в нем продуктов тканевой деструкции, активирующих эффекторы врожденного иммунного ответа (TLRs) с последующим развитием цитокинового «всплеска», что способствует хронизации воспалительного процесса в эндометрии» [21].
В медицинской литературе приводятся различные данные о распространенности хронического эндометрита: от 14,0 до 25,0% [25], от 60,0 до 65,0% [93], от 0,8 до 70,0% [32], от 70,0 до 80,0% [129], 56,8% [152], 92,6% [26], 10,0% [150], от 12,0 до 68,0% [76]. Результаты исследования 1551 женщины, проведенными D. Song, T.C. Li, Y. Zhang и др. (2019) [218], показали, что распространенность хронического эндометрита в данной популяции составила 24,4%. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность хронического эндометрита в различных странах составляет 10,0-85,0% [130]. Э.А. Овчарук, С.В. Хабаров, К.А. Хадарцева (2018) отмечают, что трубно-перитонеальный фактор бесплодия коррелирует с распространенностью хронического эндометрита у женщин с невынашиванием и бесплодием [68].
Специалисты объясняют такой широкий статистический диапазон отсутствием субъективных жалоб пациенток и сложностью клинической диагностики заболевания [130]. В исследовании K. Kitaya, T.Yasuo (2011) [197] установлено, что в 23,1% случаев хронический эндометрит протекал бессимптомно и не влиял на менструальный цикл. Данные H.J. Park, Y.S. Kim, T.K. Yoon, W.S. Lee [150] так же свидетельствуют, что в 10% случаев хронический эндометрит протекает бессимптомно. По мнению О.Г. Путинцевой, Е.В. Веревкиной (2017) [91], у каждой третьей женщины с хроническим эндометритом возможно бессимптомное или субклиническое течение. Хронический эндометрит в 80,0-95,0% случаев встречается среди женщин репродуктивного периода [130]. В.П. Замыслова, Л.В. Боровкова, Т.М. Мотовилова (2017) [31] отмечают, что 24-35 лет – тот возрастной диапазон, на который приходятся 97,6% случаев хронического эндометрита. По данным Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалиной (2013) [109], в возрасте от 21 до 45 лет отмечается максимальная частота хронического эндометрита – 88,2%. R.D. Ness, D.E. Soper, R.L. Holley и др. (2002) [167] установили, что средний возраст женщин детородного возраста с диагнозом хронический эндометрит - 36 лет. В исследовании С.А. Акпербековой (2018) у 76 женщин с гистологически верифицированным эндометритом показано, что длительность течения заболевания колебалась от 2,8 до 4,4 лет [3].
Результаты многочисленных отечественных и зарубежных исследований установили связь хронического эндометрита с бесплодием, невынашиванием беременности, а также неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения [4, 9, 12, 24, 39, 44, 45, 50, 81, 84, 86, 104, 107, 108, 110, 109, 123, 134, 152, 154, 156,158, 199, 201, 202, 205, 227].
Е.Г. Кобаидзе [40] указывает на онкологические риски у больных с хроническим эндометритом. В исследовании также была выявлена высокая частота доброкачественной дисплазии молочной железы, хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта.
А.Е. Блесманович, А.Г. Алехина, Ю.А. Петров (2018) [10] отмечают, что при хроническом эндометрите местные иммунные нарушения, ухудшение микроциркуляции, изменение активности рецепторного аппарата эндометрия приводят к нарушению его рецептивности. И.А. Егорова, В.А. Крутова, А.Г. Завгородняя (2018) обращают внимание на выраженность окислительных нарушений у больных хроническим эндометритом [29]. Исследование В.О. Вотинцевой, Ю.А. Гагаева, И.Ю. Журина, А.Р. Хамидова (2018) [66] подтвердило, что параметры перикисного окисления липидов у больных хроническим эндометритом находятся вне диапазона нормативных значений даже на фоне латентно протекающего воспалительного процесса.
Современные понятия о принципах терапии хронического эндометрита
В многочисленных исследованиях последних лет приводятся различные подходы к лечению хронического эндометрита [9, 14, 21, 23, 27, 31, 44, 49, 53, 83, 87, 92, 102, 112, 133, 134, 148, 177, 201, 219], но эффективность лечения хронического эндометрита не превышает 58,0-67,0% [56].
Принято считать, что терапия хронического эндометрита должна быть комплексной, этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и исходить из результатов микробиологического, морфологического, иммуногистохимического и эхографического исследования эндометрия [112]. Основными критериями эффективности проведенного лечения хронического эндометрита служат: купирование клинических симптомов, элиминация микробного агента из полости матки, стабилизация уровней иммунокомпетентных клеток, противовоспалительных цитокинов; улучшение микроциркуляции эндометрия; нормализация реологии крови [112, 121].
В настоящее время принята двухэтапная система лечения хронического эндометрита, первый этап включает антибактериальную терапию [10, 55, 122]. M. Petrina, L. Cosentino, H.C. Wiesenfeld и др. (2018) [226] рекомендуют использовать при лечении однократную дозу цефтриаксона в сочетании с доксициклином и метронидазолом в течение 14 дней. Результаты исследования E. Cicinelli, M. Matteo, G. Trojano и др. (2018) [152] показали, что у женщин с бесплодием и хроническим эндометритом, получавших антибиотикотерапию, наблюдалась более высокая частота наступления беременности по сравнению с нелеченными женщинами. Автор рекомендует – Ципрофлоксацин или Амоксициллин/ Клавуланат (1 г) в сочетании с Джозамицином (1 г) или Миноциклин в зависимости от предполагаемых возбудителей. Женщины с отрицательным результатом культурального исследования (но с положительными гистологическими и гистероскопическими признаками хронического эндометрита) получали цефтриаксон в сочетании доксициклином и метронидазол [151]. Другие специалисты используют в лечении Доксициклин, цефалоспорины, фторхинолоны [148]. Н.И. Тапильская, С.А. Карпеев, И.В. Кузнецова (2014) [111] утверждают, что препаратом выбора должны быть макролиды, в частности, Джозамицин, обладающий высокой эффективностью в отношении внутриклеточных агентов и анаэробной микробиоты, системным противовоспалительным эффектом и выраженным иммуномодулирующим действием.
Вопрос применения антибиотиков широкого спектра действия в качестве лечения хронического эндометрита продолжает оставаться дискуссионным. Отдельные авторы указывают, что антибактериальная агрессия усугубляет дисбиоз влагалища и может способствовать новым репродуктивным потерям [67, 74, 134]. В.Е. Радзинский, Ю.А. Петров, Е.А. Калинина и др. (2017) [74] отмечают, что необоснованно назначаются антибиотики при тазовой боли в 75,0% случаев. Другие авторы считают необходимым использовать антибиотики только при выявлении в бактериальном посеве из полости матки условно патогенной микрофлоры [43].
По данным P. Subramanian, N. Shanmugam, U.Sivaraman и др. (2012) [139] до 80,0% микроорганизмов, способных образовывать биопленки при урогенитальных инфекциях, проявляют мультирезистентность к антибиотикам. Было выявлено, что «микроорганизмы, обладающие способностью к пленкообразованию, показали высокую чувствительность к препаратам из группы карбопенемов, но были устойчивы к налидиксовой кислоте, ампициллину, цефотаксиму и Ко-тримоксазолу. Выявлена устойчивость к хинолонам» [139]. Антибиотики группы фторхинолонов хорошо проникают в биопленки, в отличие от ампициллина и амоксициллина. Наиболее активным по отношению к сформированным биопленкам оказался левофлоксацин [126].
К новым возможностям лечения хронического эндометрита следует отнести и применение препаратов эпигенетической терапии, способных деметилировать гены, что реализуется в высокий терапевтический эффект. Изучению механизмов биологической активности Эпигаллокатехин-3 галлата посвящено множество исследований. Есть точка зрения, что «в основе его действия лежит способность блокировать развитие воспалительных реакций, имеющих место при заболеваниях с пролиферативным компонентом» [230]. По данным L. Guedez, W.G. Stetler-Stevenson, L. Wolff и др. (1998), «большая роль в развитии воспаления принадлежит цитокинам IL-1 и TNF-, которые способствуют активации ядерного фактора транскрипции NF-kB (nuclear factor – kappaB), являющегося одним из основных антиапоптотических факторов, вовлеченных в развитие воспалительных реакций и пролиферации» [192]. По мнению отдельных авторов, Эпигаллокатехин-3 галлат способен ингибировать активацию NF-kB [208]. Известно, что препарат блокирует «эффлюкс эффект» – способность микробов выводить антибиотик из клетки через эффлюксные каналы, что снижает эффективность терапии и приводит к формированию антибиотикорезистентности [164], а также обладает прямой противовирусной и антибактериальной активностью [140]. Кроме того, Эпигаллокатехин-3 галлат оказывает патогенетическое профилактическое действие в отношении развития предраковых и раковых состояний шейки матки путем регуляции аномальных эпигенетических модификаций [75]. В исследовании 2003 г. было выявлено, что Эпигаллокатехин-3 галлат подавляет аномальное метилирование, т.е. является ингибитором фермента ДНК-метилтрансферазы, в результате чего происходит деметилирование и реактивация метилированных «молчащих» генов [230].
Вторым этапом лечения хронического эндометрита является восстановление морфофункционального потенциала ткани с устранением последствий вторичных повреждений, а также коррекция иммунного статуса, метаболических нарушений, стимуляция регенераторных процессов с восстановлением гемодинамики и повышением активности рецепторного статуса эндометрия [82]. Широко используются иммуномодуляторы, препараты, улучшающие трофику эндометрия, физиотерапевтические факторы воздействия на эндометрий, витаминотерапия, пелоиды [9, 27, 31, 41, 44, 49, 67, 83, 113, 133, 142]. Э.А. Овчарук, С.В. Хабаров, К.А. Хадарцева (2018) [68] изучили результаты применения биофлавоноида «Фламена» как противовоспалительного и иммуномодулирующего средства, способствующего прогрессивному восстановлению функции ткани, снижению аутоиммунной агрессии в ткани и удачной имплантации, а также пролонгированию беременности.
Медикаментозное лечение хронического эндометрита дополняют различные методы физиотерапии: магнитотерапия, озонотерапия, электрофорез с цинком (магнием), переменное магнитное поле низкой частоты, ультразвук, электроимпульсная терапия, интерференционные токи, низкоинтенсивное лазерное излучение красного спектра. К задачами физиотерапии при хроническом эндометрите относятся: «улучшение гемодинамики органов малого таза, ускорение процессов регенерации эндометрия, восстановление и улучшение рецептивности и трофики эндометрия, стимуляция функции рецепторов, повышение иммунологических свойств» [23, 31, 41, 49, 83, 87, 102, 121, 133].
О.А. Скоропацкая, С.Д. Яворская, Н.И. Фадеева (2018) [99] при лечении хронического эндометрита использовали трехмесячный курс амплипульстерапии на аппарате «Амплипульс-5». По завершении терапии гистологическое выздоровление выявлено у 70,0% пациенток. Есть данные об эффективности применения озонотерапии и поливалентных бактериофагов (препарат комплексного пиобактериофага) в комплексной противовоспалительной терапии, в результате которой у 80,0% (из 100) пациенток было обнаружено увеличение частоты визуализации концевых артерий матки и востановление кровотока в сосудах всех калибров, начиная с маточных артерий и заканчивая спиральными, увеличение толщины эндометрия [15]. Использовался также способ лечения, включающий процедуры внутриматочного введения поливалентного пиобактериофага и инфракрасного лазера, что позволило «добиться иммуномодулирующего эффекта, улучшить гемодинамику в органах малого таза и стимулировать рецепторную активность эндометрия» [65].
Морфологические, иммуногистохимические характеристики эндометрия у женщин с хроническим эндометритом
При использовании рутинных гистологических методов исследования морфология эндометрия у всех обследуемых женщин была стереотипной. Во всех наблюдениях обнаруживалась очаговая и диффузная лимфоидно-клеточная инфильтрация (рис. 3.14) с наличием плазматических клеток, гистиоцитарных элементов и незначительного количества нейтрофилов. В 24 (20,0%) случаях имело место образование лимфоидных фолликулов (рис. 3.15), что коррелировало с ВПЧ-инфекцией (г=0,12, р=0,03), а также ЦМВ-инфекцией (г=0,10, р=0,03), однако связь была слабой.
В строме эндометрия определялись фибропластические процессы (рис. 3.16), в отдельных случаях это сопровождалось атрофией желез (г=0,28, р=0,02). Стенки кровеносных сосудов часто были склерозированы, что коррелировало с микоплазменной (х2=5,2, р=0,02), хламидийной инфекцией в анамнезе (х2=6,8, р=0,002), а также жалобами пациенток на тянущие боли внизу живота (х2=4,8, р=0,02), обильными менструациями циклического и ациклического характера (Х2=6,9, р=0,001). Хотя при стандартном гистологическом исследовании было замечено увеличение соотношения железистого и стромального компонентов, увеличение числа желез эндометрия у женщин с ВПЧ-инфекцией 16, 18-го типов, значимую связь выявить не удалось (p 0,05), однако в дальнейшем эта связь была подтверждена при иммуногистохимическом исследовании (рис. 3.17, 3.18).
У 16 женщин с хроническим эндометритом по результатам морфологического исследования, на фоне описанных изменений эндометрия, отмечалось обострение хронического воспаления: полнокровие сосудов, расширение их просвета (рис. 3.19), периваскулярный отек и выход форменных элементов крови за пределы микроциркуляторного русла (рис. 3.20). Данные изменения коррелировали с жалобами на тянущие боли внизу живота (г=0,37, р=0,02), перименструальными кровянистыми выделениями (г=0,41, р=0,01), диспареунией (г=0,28, р=0,01), а также со степенью обсемененности эдометрия (г=0,51, р=0,01). Значительно возрастало содержание нейтрофилов (г=0,46, р=0,01) (рис. 3.21). В одном случае - при обострении хронического эндометрита, высокое содержание нейтрофилов сопровождалось формированием микроабсцессов и некрозом ткани (рис. 3.22). Некоторые железы вследствие отека и инфильтрации стромы были подвержены сдавлению или деструкции (рис. 3.23).
Результаты иммуногистохимического исследования показали набухание и десквамацию эндотелия кровеносных сосудов, в некоторых случаях с облитерацией их просвета, что определялось выраженной экспрессией МКАТ к CD 31 у всех больных (рис. 3.24) и склерозом сосудов эндометрия, приводящим к нарушению его трофики и, соответственно, функции. При сочетании иммуногистохимического метода с морфометрическим исследованием были обнаружены определенные различия (таблица 3.5). Было установлено, что у женщин с хроническим эндометритом бактериальной этиологии уровень клеток эндотелия (МКАТ к CD 31) был в 1,5 раза выше по сравнению с вирусным генезом хронического эндометрита (t=2,4, p=0,04) (рис. 3.25) и коррелировал с микоплазменной (r=0,22, p=0,03) и уреаплазменной инфекцией (r=0,18, p=0,03), бактериальным вагинозом в анамнезе (r=0,48, p=0,01).
Судя по реакции МКАТ к коллагену IV, наблюдалось расщепление базальных мембран, их фрагментация или утолщение. Коллаген IV выявлялся также в склерозированных стенках сосудов (рис. 3.26).
У всех обследованных женщин железы эндометрия окрашивались иммуногистохимически неравномерно, что подтверждалось неравномерной экспрессией МКАТ к панцитокератинам (рис. 3.27) и пролиферативными изменениями эпителиоцитов в эндометрии.
Значимые различия были выявлены при распределении клеточных элементов в зависимости от характера микробной флоры эндометрия – вирусной или бактериальной. Имелись изменения в строме эндометрия вследствие повышенного синтеза коллагена и цитокератинов. Выяснено, что экспрессия МКАТ к коллагену IV и панцитокератинам имеется в большей степени у женщин с хроническим эндометритом бактериальной этиологии (t=2,58, p=0,01 – коллаген IV и t=2,55, p=0,03 – панцитокератины) (рис. 3.28, 3.29). При этом методом корреляционного анализа была выявлена значимая связь между экспрессией МКАТ к коллагену IV типа и длительностью бесплодия у обследуемых женщин (r=0,19, p=0,03), медицинскими абортами в анамнезе (r=0,24, p=0,03).
Следует отметить, что распределение клеточных элементов в общей структуре клеток CD 45(+) отличалось. У женщин с хроническим эндометритом вирусного генеза содержание CD 3(+) Т-лимфоцитов (рис. 3.31) было в 1,3 раза выше, чем при бактериальном процессе (t=3,69, p=0,001) и коррелировало с ВПЧ-инфекцией (r=0,66, p=0,02), аденовирусной инфекцией (r=0,71, p=0,02), вирусом Эпштейн-Барра (r=0,86, p=0,01), а также с сопутствующей экстрагенитальной патологией – частыми ОРВИ в анамнезе (r=0,34, p=0,03). Статистическая значимость увеличения Т-лимфоцитов представлена на рис. 3.32.
У женщин с персистирующей вирусной инфекцией в эндометрии содержание CD 56(+) NK-клеток было в 1,6 раза выше (рис. 3.33) по сравнению с доминированием бактериальной флоры (t=2,63, p=0,02) и коррелировало с ВПЧ-инфекцией (r=0,63, p=0,01), ВПГ-инфекцией (r=0,34, p=0,03), ЦМВ-инфекцией (r=0,23, p=0,02), вирусом Эпштейн-Барра (r=0,81, p=0,01), аденовирусной инфекцией (r=0,60, p=0,01), невынашиванием беременности (r=0,74, p=0,01), а также экзо- (r=0,45, p=0,02) и эндоцервицитом в анамнезе (r=0,45, p=0,02). Снижение количества лактобациллярной флоры (Lactobacillus) по данным анализа микробиома матки также коррелировало с повышенным содержанием CD 56(+) клеток (r=0,71, p=0,01).
Четкая связь обнаруживалась с энтеровирусной инфекцией (r=0,55, p=0,02), вторичным бесплодием (r=0,81, p=0,01). При преобладании вирусной инфекции в эндометрии отмечено статистически более значимое содержание CD 138(+) плазматических клеток (рис. 3.35, 3.36) и CD 68(+) макрофагов (рис. 3.37, 3.38) (t=2,84, p=0,002 и t=3,78, p=0,001 соответственно). Корреляции выявлялись между CD 138(+) и ассоциацией ВПЧ-инфекции (r=0,81, p=0,01), вирусом Эпштейн-Барра (r=0,66, p=0,02), ЦМВ-инфекцией(r=0,59, p=0,02), CD 68(+) и ВПЧ-инфекцией (r=0,66, p=0,02), вирусом Эпштейн-Барра(r=0,47, p=0,03), ВПГ (r=0,59, p=0,02), аденовирусной инфекцией (r=0,70, p=0,01).
Вместе с тем, количество МРО(+) нейтрофильных лейкоцитов (рис. 3.39, 3.40), ответственных за воспалительный ответ в эндометрии, было выше в 1,6 раза у женщин с бактериальной этиологией хронического эндометрита – 3,6% (t=2,41, p=0,03) и коррелировало с Staphylococcus aureus (r=0,73, p=0,02), Enterococcus faecalis (r=0,52, p=0,03), Esherichia coli (r=0,57, p=0,03), Mycoplasma genitalium (r=0,50, p=0,03).
Оценка клинической эффективности эпигенетической терапии в составе комплексного лечения женщин с хроническим эндометритом и нарушениями репродуктивной функции
На этапе лечения женщины были разделены на две группы: IA - 15 женщин, получавших эпигенетическую терапию совместно с антибактериальной: Доксициклин по 100 мг 2 раза в день, Цефтриаксон 1,0 внутримышечно однократно, Метронидазол по 500 мг 2 раза в день перорально №14 дней, противовирусной: Интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный по 1000000 млн. МЕ 2 раза в день ректально № 21 день, ферментными препаратами, а также магнито- и СМТ терапией; IВ - 23 женщины, получавшие аналогичную терапию, но без эпигенетической. С целью деметилирующего эффекта в комплексном лечении больных применялся препарат Epigallocatechin-3-gallate на основе катехина зеленого чая, содержащий 45 мг действующего вещества в одной капсуле - лечение проводилось курсом 2 месяца в дозировке 270 мг в сутки в 3 приема.
После проведенной терапии у всех женщин, получавших в дополнение к лечению Epigallocatechin-3-gallate, наблюдалось купирование жалоб, нормализация менструальной функции, тогда как в группе женщин, применявших стандартную терапию, жалобы на боли внизу живота сохранились у 5 женщин, дисменорея - у 10 женщин, диспареуния - у 12.
Всем женщинам (38) после лечения проводилось контрольное бактериологическое исследование, а также иммуногистохимическая и ПЦР-диагностика вирусов. Выявлена элиминация вирусов в эндометрии у женщин, получавших эпигенетическую терапию: у 12 пациенток вирус Эпштейн-Барра обнаружен не был, тогда как в группе сравнения - у 6 (х2=7,23, р=0,008), элиминация ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35 типов произошла у 11 женщин основной группы и 5 женщин группы сравнения (%2=10,07, р=0,002), ВПГ 1, 2 типов - у 6 женщин, применявших эпигенетическую реабилитацию, и 2 женщин, не применявших (х2=6,34, р=0,01), ЦМВ - у 5 пациенток основной группы против одной из контрольной группы (х2=5,33, р=0,02), энтеро- и аденовирусы не были обнаружены при контрольном иммуногистохимическом исследовании у 8 женщин основной группы и 2-х из группы контроля (х2=Ю,2, р=0,002). Таким образом, вирусная инфекция была элиминирована полностью при использовании Epigallocatechin-3-gallate у 86,6% (13) женщин, в группе сравнения - у 52,1% (12).
Бактериальная флора после проведенной терапии была выделена у 12 женщин (31,5%) обеих групп в незначительном количестве - 103 КОЕ и менее. Микробная флора преобладала в контрольной группе и была представлена Staphylococcus aureus у 3 женщин, Enterococcus faecalis в сочетании с Ureaplasma parvum - у 2-х, Esherichia coli - у 3-х. У 4-х женщин основной группы после лечения высеяны Lactobacillus spp. Микоплазмы, уреаплазмы, а также хламидий обнаружены не были. Микрофлора эндометрия после терапии представлена в таблице 3.9. Из полученных данных следует, что эпигенетическая терапия эффективна в качестве противовирусной, а также, вероятно, является синергичной при совместном применении антибактериальной терапии, что подтверждается данными литературы [140, 164].
После лечения у 12 женщин, применявших антибактериальную терапию в комбинации с Эпигаллокатехин-3 галлатом, и 3-х женщин группы контроля, произошла нормализация иммуногистохимической картины эндометрия (х2 -14,34, р=0,001). Так, количество CD 56+ (NK- клеток) после лечения Эпигаллокатехин-3 галлатом стало в 3 раза меньше по сравнению с картиной до лечения (U=l, р=0,002) Тоже самое наблюдалось и в распределении CD 16+ и HLA-DR II клеток - иммуногистохимически определялось статистически значимое снижение их количества (U=14, p=0,001 и U=12, p=0,002 соответственно), что указывает на положительный терапевтический эффект применения препарата (рис. 3.49-3.51).
У 20 женщин IB группы и 3-х женщин основной группы иммуногистохимическая картина осталась без изменений, однако, и не стала более выраженной, что свидетельствует о недостаточной эффективности стандартной терапии (х2=14,34, р=0,001).
Однако, у женщин, применявших Эпигаллокатехин-3 галлат, было выявлено большее возрастание количества рецепторов к прогестерону в железах эндометрия (U=21, р=0,001) и строме (U=12, р=0,001), при этом количество эстроген-позитивных клеток не изменилось (U=3, р=0,10 для желез и U=5, p=0,08 – для стромы эндометрия) (таблица 3.12). В группе сравнения статистически значимые изменения были выявлены при подсчете прогестерон-позитивных клеточных элементов в железах эндометрия (U=14, р=0,001).
Таким образом, применение эпигенетической терапии у женщин со сниженным ответом рецепторов к прогестерону следует считать обоснованной.
Проводилась оценка статуса метилирования генов HOXA 10 и HOXA 11 после курса лечения (рис. 3.55, 3.56).
Было обнаружено, что деметилирование гена HOXA10 произошло в 76,3% (29) всех случаев, гена HOXA11 – в 52,6% (20), в двух случаях у женщин с первичным бесплодием (группа IВ) ген HOXA11 после курса традиционной антибактериальной терапии стал заметилирован в большей степени, чем до лечения. Выявлено, что восстановление активности гена HOXA10 у женщин IA группы, принимавших совместно с антибактериальной терапией Эпигалло-катехин-3 галлат, произошло в 14 случаях из 15, у женщин группы IВ, применявших только антибактериальную терапию – в 15 из 23 случаев (OR-7,4, 95%, ДИ 1,05-55,57), что указывает на эффективность применения Эпигалло-катехин-3 галлата. Анализ активности гена HOXA11 после проведенного лечения также показал эффективность эпигенетической терапии и позволил установить, что деметилирование произошло у 9 женщин из 15, в группе сравнения – у 5 из 23 (OR-5,4, 95% ДИ 1,29-22,59). У оставшихся 6 женщин основной группы курс применения Эпигаллокатехин-3 галлата был продлен еще на один месяц, после которого восстановление активности гена HOXA11 произошло у всех. Следовательно, деметилирование гена HOXA11 требует более длительной терапии, что и было подтверждено в ходе исследования.
Эпигенетическая терапия в комплексном лечении оказала влияние на отдаленные репродуктивные исходы. После проведенной терапии, 11 пациенток основной группы, страдающих бесплодием (6) и привычным невынашиванием беременности (5), через 6 месяцев самостоятельно забеременели, беременность закончилась срочными родами. В контрольной группе в течение 6 месяцев наблюдения после лечения, беременность не наступила. Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что применение терапии, комбинированной с приемом эпигенетических препаратов, включающей Эпигаллокатехин-3-галлат, способствует восстановлению активности метилированных генов HOXA10 и HOXA11, рецептивности эндометрия. Кроме того, лечение является эффективным и перспективным в терапии хронического эндометрита с аутоиммунным компонентом.