Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе хронического эндометрита и миомы матки и роли врожденного иммунитета в их развитии (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Дизайн исследования 42
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования .44
2.3. Микробиологические методы исследования .46
2.4. Морфологический метод исследования 47
2.5. Иммунологические методы исследования 48
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 54
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика женщин репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и миомой матки 55
3.1. Клинические особенности у женщин репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и миомой матки 55
3.2. Лабораторно-инструментальные и морфологические особенности у женщин репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и миомой матки 68
ГЛАВА 4. Показатели врожденного иммунитета у больных с хроническим эндометритом и миомой матки .79
ГЛАВА 5. Оценка эффективности включения препарата «Лонгидаза» в комплексное лечение хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин репродуктивного возраста с миомой матки 87
Заключение 113
Выводы .126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Иммунологические методы исследования
- Лабораторно-инструментальные и морфологические особенности у женщин репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и миомой матки
- Оценка эффективности включения препарата «Лонгидаза» в комплексное лечение хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин репродуктивного возраста с миомой матки
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблема хронического эндометрита (ХЭ) продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии. Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению и варьирует от 0,8% до 66%, составляя в среднем 15% (Гомболевская Н.А., Марченко Л.А., Муравьева В.В. Современные методы лечения пациенток с хроническим эндометритом // Акушерство и гинекология. 2015. № 12. С. 39-45). Воспалительный процесс эндометрия является причиной нарушения менструальной, секреторной функции, бесплодия, невынашивания беременности (Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: современный взгляд на проблему // Consilium Medicum. 2011. Т. 13, № 6. С. 3-6; Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит - субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014. № 1. С. 104-109; Казачкова Э.А., Казачков Е.Л., Хелашвили И.Г., Воропаева Е.Е. Хронический эндометрит и рецептивность эндометрия / - Челябинск, 2015. 147с.).
В последние годы проведены многочисленные исследования, посвященные
ХЭ, обсуждаются вопросы этиологии, целесообразности антибактериальной
терапии, методы оценки эффективности лечения этого заболевания (Петров Ю.А.
Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез,
диагностика, лечение и профилактика: дис. … д-ра мед. наук / - Москва, 2012. 324
с.; Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Шарипова Р.И. [и др.] Хронический эндометрит
в практике акушера-гинеколога // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2015. № 5. С.
102-105). При этом исследования в основном касаются «изолированного» ХЭ,
однако в клинической практике нередко имеет место сочетание воспалительного
процесса в эндометрии с другими патологическими состояниями половых
органов, в частности, с миомой матки (ММ). ММ так же, как и ХЭ, в настоящее
время занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и
встречается у 20-40% женщин репродуктивного возраста (Тихомиров А.Л.
Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения :
монография / - Москва, 2013. 320 с.). Ряд авторов указывают на определенную
роль в патогенезе ММ воспалительного процесса, который рассматривается как
один из повреждающих и пусковых механизмов в формировании мышечного
пролиферата (Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б. [и др.] Современное
состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у
женщин репродуктивного возраста // Акушерство, гинекология и
репродуктология. 2012. Т. 6, № 4. С. 22-28).
Большинство исследователей рассматривают ХЭ как первично-
инфекционный воспалительный процесс (Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Современный взгляд на проблему хронического эндометрита // Consilium medicum. 2012. Т. 14, № 6. С. 53-57), поэтому первой линией защиты при попадании микроорганизмов в эндометрий являются факторы врожденного иммунитета, которые определяют развитие и течение воспалительной реакции (Wang Y.S., Li X.J., Zhao W.O. TREM1 is a positive regulator of TNF and IL8 production in U937 foam cells // Bosn. J. Basic Med. Sci. 2012. Vol. 12, № 2. P. 94-101). Учитывая важную роль факторов врожденного иммунитета в защите организма от инфекционного агента, в последние годы этой проблеме уделяется пристальное внимание (Horne A.W., Stock S.J., King A.E. Innate immunity and disorders of the female reproductive tract // Reproduction. 2008. Vol. 135. P. 739-749; Долгушин И. И., Андреева Ю.С., Савочкина А.Ю. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов / - Москва : Изд-во РАМН, 2009. 208 с.). При этом в литературе отсутствуют данные о состоянии врожденного иммунитета у женщин при сочетании ХЭ и ММ.
При лечении ХЭ отечественные гинекологи широко используют
иммунокорригирующую терапию (Золотов И.С., Остроменский В.В. Терапия
воспалительных заболеваний женских половых органов: возможности
иммуномодуляторов // Гинекология. 2011. Т. 13, № 3. С. 55-59; Серов В.Н., Твердикова М.А., Вересова А.А. Иммуномодуляторы в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Рус. мед. журн. 2011. № 20. С. 1218-1223). В частности, препарат «Лонгидаза» применяется при лечении
хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов,
спаечного процесса в малом тазу (Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А.
Современные принципы терапии больных с хроническим эндометритом //
Трудный пациент. 2012. № 5. С. 38-43; Унанян А.Л., Коссович Ю.М. Хронический
эндометрит: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение. Роль
антифиброзирующей терапии // Лечащий врач. 2012. № 11. С. 35-40). Однако нет сведений о его эффективности при лечении больных с ХЭ и ММ. В этой связи изучение факторов врожденного иммунитета и эффективности применения препарата «Лонгидаза» при лечении данной сочетанной патологией представляет практический интерес.
Цель исследования
Определить клинико-иммунологические особенности пациенток с
хроническим эндометритом и миомой матки, а также оценить эффективность препарата «Лонгидаза» в комплексном лечении данной патологии.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-анамнестические особенности у женщин репродуктивного
возраста с хроническим эндометритом и миомой матки.
2. Исследовать в цервикальной слизи и эндометриальном секрете факторы
врожденного иммунитета у женщин репродуктивного возраста с хроническим
эндометритом и миомой матки.
3. Обосновать целесообразность применения препарата «Лонгидаза» в
комплексном лечении больных с хроническим эндометритом и миомой матки.
4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность включения препарата
«Лонгидаза» в комплексное лечение хронического эндометрита неспецифической
этиологии у женщин с миомой матки.
Методология и методы исследования
В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением общенаучных и специфических методов. Для проведения настоящего исследования использовался комплексный подход, включающий клинические, иммунологические, статистические методы.
Степень достоверности, апробации результатов, личное участие автора
Исследование проводили в соответствии с принципами доказательной медицины. Обработка и анализ данных выполнены с использованием рекомендуемых статистических методик и прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5.
Основные положения работы доложены на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2013); на форуме перинатологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, посвященном 70-летию Южно-Уральского государственного медицинского университета (Челябинск, 2014).
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Автором, совместно с научными руководителями, определены цель, задачи, разработан дизайн научного исследования. Автором лично проведена систематизация литературных данных по теме диссертации, анкетирование пациентов, формирование клинических групп, разработка карт обследования и наблюдения пациенток, забор биологического материала для исследований, проведены инструментальные исследования, выполнена статистическая обработка полученных данных, подготовлены материалы к публикации, а также написание диссертации.
Положения, выносимые на защиту
1. При сочетании хронического эндометрита и миомы матки у женщин
репродуктивного возраста клиническая картина определяется
преимущественно наличием воспалительного процесса в слизистой оболочке матки.
-
У больных с хроническим эндометритом, независимо от наличия у них миомы матки, имеются типичные для воспалительного ответа изменения иммунологических показателей в цервикальной слизи и эндометриальном секрете по сравнению со здоровыми женщинами. У пациенток с миомой матки без воспалительного процесса результаты иммунологического исследования эндометриального секрета достоверно не отличаются от показателей здоровых женщин.
-
Включение препарата «Лонгидаза» в комплексное лечение хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин с миомой матки повышает эффективность проводимой терапии.
Научная новизна
Определены клинико-анамнестические особенности у больных с
хроническим эндометритом и миомой матки. Установлено, что клинические проявления у этих женщин определяются преимущественно наличием воспалительного процесса в эндометрии.
Впервые проведено исследование показателей врожденного иммунитета цервикальной слизи и эндометриального секрета у больных с хроническим эндометритом и миомой матки. Выявлено, по сравнению со здоровыми женщинами, достоверное увеличение общего количества нейтрофилов, лизосомальной активности, спонтанной и индуцированной НСТ-редуцирующей активности, количества нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) при достоверном уменьшении количества живых нейтрофилов, а также активности и интенсивности фагоцитоза. У женщин с активным воспалительным процессом в эндометрии как в цервикальном канале, так и в полости матки, достоверно повышается содержание IL-1, IL-1, IL-8, IL-10, ФНО-, sTREM по сравнению с контрольной группой женщин. Кроме того, в эндометриальном секрете нарастает также уровень - дефензина, RAIL, BPI. Установлено, что имеющиеся нарушения иммунологических показателей также связаны с воспалительным процессом в эндометрии и не зависят от наличия у этих женщин миомы матки. Это диктует необходимость включения в комплексное лечение хронического эндометрита,
наряду с противовоспалительной терапией, препаратов с иммуномодулирующими свойствами.
Впервые оценена клинико-иммунологическая эффективность препарата «Лонгидаза» в комплексной терапии хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин с миомой матки. Доказано, что применение данного препарата одновременно с антибактериальной терапией приводит к повышению эффективности лечения и улучшению иммунологических показателей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены новые знания о состоянии факторов врожденного иммунитета у женщин с хроническим эндометритом и миомой матки, что позволяет расширить представления о патогенезе воспалительного процесса эндометрия.
Обоснована клинико-иммунологическая эффективность включения
препарата «Лонгидаза» в комплексную терапию хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин с миомой матки.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу женской консультации МБУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска, используются в педагогическом процессе на кафедре Акушерства и гинекологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, общим объемом 0,84 печатных листа, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 3 работы опубликованы в материалах конференций и форумов.
Объем и структура диссертации
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Большинство исследователей склоны считать, что ХЭ - это инфекционно-воспалительное заболевание, которое может быть осложнением острого процесса или изначально протекать хронически. По данным литературы имеются многочисленные, но разноречивые данные об этиологической значимости и спектре тех или иных возбудителей в развитии ХЭ. В то же время характерной особенностью воспалительного процесса по современным представлениям является полимикробный характер с вовлечением облигатных патогенов ИППП и выделением условно-патогенной флоры [13; 17; 38; 86].
Долгое время существовало мнение, что полость матки в норме у здоровых женщин стерильна и проникновение в нее микроорганизмов происходит только при восходящем инфицировании с наличием ИППП, вагинитах, бактериальном вагинозе, введении ВМС, многократных хирургических вмешательствах [152; 163]. Однако многочисленные исследования на современном уровне опровергают это [17; 37; 138; 175]. С одной стороны, нельзя утверждать о 100% инфицированности эндометрия при гистологически верифицированном ХЭ, этот вопрос остается открытым. Рудакова и соавт. показали, что у пациенток с предшествующими неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и морфологически подтвержденным ХЭ у 24% пациенток проведенное исследование не позволило выявить возбудителя. При обследовании женщин с ВЗОМТ микробный этиологический фактор не удалось обнаружить в 15-20% случаев [73; 135]. С другой стороны, бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии, не всегда приводит к развитию воспалительного процесса в полости матки. Cicinelli (2008) показал, что у 5% пациентов в эндометрии выявляются условно-патогенные аэробно-анаэробные микроорганизмы при отсутствии морфологических признаков ХЭ [15; 138]. R.B. Ness, K.E. Kip, S.L. Hillier (2005) в своих исследованиях выявили, что при определении высокого титра Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробных грамотрицательных палочек имеется высокая вероятность развития ХЭ и не определяется подобной зависимости при выделении энтерококка и кишечной палочки [65; 175]. Таким образом, присутствие инфекционного агента в полости матки не всегда приводит к воспалительному процессу. Это объясняется наличием двух состояний: контаминации полости матки микроорганизмами и их инвазии в строму эндометрия [147]. Слизистая оболочка матки постоянно подвергается воздействию восходящей условно-патогенной микрофлорой из нижних отделов полового тракта, особенно при половом контакте, при этом микроорганизмы могут присутствовать в эндометрии почти у всех женщин и в результате циклического отторжения эндометрия во время менструации, происходит физиологическое очищение. И только при нарушении защитных механизмов, происходит микробное проникновение в эндометрий с развитием воспалительной реакции [147; 196].
По данным ряда авторов, при хроническом эндометрите у пациенток с ВЗОМТ при исследовании биоматериала, полученного из патологического очага, чаще всего выявляют Chlamydia trachomatis, несколько реже- Neisseria gonorrhoeae и Mycoplasma genitalium [58; 197]. Однако в практической деятельности, гонококки и хламидии удается выделить не более чем у четверти пациенток с ВЗОМТ [73; 135]. По утверждению E. Cicinelli et al. (2007) [140], более чем 70% ХЭ - негоноккоковой и нехламидийной природы.
Определена этиологическая роль в отношении Mycoplasma genitalium как абсолютного патогена [127; 151; 178]. C.Haggerty и соавт. доказывают, что наличие данного возбудителя в эндометрии повышает риск развития эндометрита в 13 раз [153].
В отношении Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum как возбудителей при хроническом эндометрите отсутствует единое мнение. Они выявляются во влагалище у 30-50% сексуально активных здоровых женщин [184]. Однако роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в качестве моновозбудителей в настоящее время не доказана [41; 42]. Но есть работы, показывающие, что микоплазмы выделяют адгезины, экзо- и эндотоксины, гемолизины, ферменты, тем самым нарушают барьеры местной защиты и способствуют колонизации нижних и верхних отделов мочеполового тракта другими микроорганизмами [126; 167].
Имеется единодушное мнение об участии вирусов в развитии ХЭ [56; 122; 198]. Персистенция ВПГ обнаружена в 66,2%, причем у 23,9%- изолированно, ЦМВ – у 20,4% [122]. У женщин с хроническим эндометритом и неудачными попытками ЭКО в анамнезе из полости матки ЦМВ был выявлен в 8% , ВПГ в 12% случаев, преимущественно в ассоциациях с условно-патогенной флорой [74]. Считается, что стерильные посевы в 30% случаев при гистологически подтвержденном ХЭ могут быть связаны с недостаточной детекцией возбудителя, особенно при вирусной инвазии, или свидетельствовать о существенной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса [49; 60; 86; 117]. Клинические симптомы при вирусном поражении отсутствуют или проявляются атипично, что приводит к ошибкам в диагностике, отсроченному началу лечения. Порой заподозрить вирусное поражение удается только после отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии [109].
Иммунологические методы исследования
Проанализированы анамнестические данные: социальное положение, вредные привычки, наследственность, акушерско-гинекологический анамнез, наличие соматической патологии, перенесенная ранее генитальная инфекция, воспалительные заболевания органов малого таза, шейки матки и методов их лечения.
Гинекологический статус оценивался по наружному осмотру половых органов, обследованию влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануальному исследованию, при котором определяли размеры и форму матки, ее консистенцию, состояние придатков и наличие спаечного процесса в малом тазу.
Ультразвуковая диагностика органов малого таза пациенткам всех групп проводилась на 5-7 день менструального цикла на аппарате «Logiq P6» с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика с частотой 5 МГц, обследование молочных желез – с помощью линейного датчика. Оценивали положение и размеры матки, наличие и характер миоматозных узлов, размеры и эхоструктуру яичников, наличие спаечного процесса, а также прицельно изучали структуру эндометрия. Полученные результаты сравнивали с показателями, разработанными В.Н. Демидовым и соавт. (1993) для диагностики ХЭ [22]. К эхографическим признакам воспалительного процесса в эндометрии относили: неоднородность структуры эндометрия, несоответствие структуры дню менструального цикла, истончение эндометрия, неровность срединной линии М-эхо, гиперэхогенные включения в базальной мембране, расширение полости матки. При этом обращали внимание на расширение аркуатных вен матки и параметрия. УЗИ сочетали с допплерометрией сосудов по общепринятой методике с определением индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического отношения (CDO) в маточных артериях [107].
Анализ состояния полости матки проводился на основании офисной гистероскопии с помощью аппарата «Олимпус», которая выполнялась на 7-9 день менструального цикла. При осмотре отмечали особенности слизистой оболочки матки: цвет, сосудистый рисунок, однородность, соответствие фазе менструального цикла. К гистероскопическим признакам ХЭ относили: неравномерная толщина эндометрия, неравномерная окраска слизистой оболочки, очаговая или диффузная гиперемия, истончение слизистой, бледный оттенок, точечные кровоизлияния, полиповидные разрастания эндометрия, отек стромы, внутриматочные синехии.
Всем женщинам была проведена простая и расширенная кольпоскопия по общепринятой методике: после осмотра слизистой влагалища и шейки матки производилась проба с 3% уксусной кислотой с последующей окраской влагалищной части шейки матки 3% раствором Люголя (проба Шиллера). Для обследования использовался кольпоскоп «Carl Zeis». При наличии патологических кольпоскопических результатов проводили прицельную биопсию. Данные кольпоскопических картин оценивали согласно классификации кольпоскопических терминов, предложенной Номенклатурным Комитетом Международной Федерации по кольпоскопии и патологии шейки матки (Рио-де-Жанейро, 2011).
Материал для проведения бактериоскопического исследования забирали из уретры, заднего свода влагалища и цервикального канала, наносили на предметные стекла, окрашивали метиленовым синим и по Грамму. Цитологическое исследование мазков с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводили после окраски препаратов по Романовскому Гимзе, осматривали под микроскопом по стандартным схемам. Для интерпретации данных цитологического исследования использовалась классификация Бетесда. Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и полости матки проводили путем посева на питательные среды с выделением чистой культуры и указанием количественного и видового состава микроорганизмов. Культуральное исследование материала выполняли в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». При обнаружении условно-патогенных микроорганизмов диагностическим титром считали показатель 104 КОЕ/мл в исследуемом материале. С целью минимизации риска контаминации материала из полости матки микрофлорой нижних отделов полового тракта при взятии биоптата эндометрия использовался пайпель в виде гибкого зонда со шприцем. При введении в полость матки под действием отрицательного давления, образующегося при потягивании поршня шприца, через боковые отверстия на пластмассовой гибкой трубке диаметром 2 мм, всасывалась ткань эндометрия из различных участков. После извлечения пайпеля материал для исследования извлекался из цилиндра шприца. Культивирование исследуемого материала проводили в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях. Для идентификации возбудителя проводилось исследование содержимого цервикального канала и полости матки согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ от 07.12.1993 № 286). Для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Virus herpes simplex, Human papilloma virus у обследованных женщин в эндоцервиксе и эндометрии был применен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью наборов реагентов «АмплисенсR Chlamidia trachomatis — FL», «АмплисенсR Mycoplasma genitalium — FL», «АмплисенсR HSV I, II - FL», «АмплисенсR CMV — FL» производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (г.Москва). При определении U. urealyticum и M. hominis учитывали только титр возбудителя в цервикальном канале более 104 КОЕ/мл, а также факт выявления их в содержимом полости матки. Материал из цервикального канала забирали с помощью урогенитального стерильного зонда после удаления слизи с шейки матки соответствии с методическими рекомендациями «Забор, транспортировка, хранение клинического материала для ПЦР-диагностики», разработанными Центральным НИИ эпидемиологии МЗ РФ и утвержденными МЗ РФ (Москва, 2003 г.). Исследование микрофлоры генитального тракта у пациенток выполняли в микробиологической лаборатории МБУЗ ГКБ №6 г. Челябинска (зав. - доцент Бахарева Л.И.).
Лабораторно-инструментальные и морфологические особенности у женщин репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и миомой матки
При оценке менструальной функции установлено, что средний возраст начала менструаций у всех обследованных женщин достоверно не отличался в группах. Нарушения менструального цикла были одной из лидирующих жалоб у обследованных женщин, которые достоверно чаще регистрировались у больных первой группы (56,45%) по сравнению с пациентами третьей группы без воспалительного процесса эндометрия (20%). Среди нарушений менструального цикла преобладали меноррагии и метроррагии. Характеристика менструального цикла представлена в таблице 3.1.10.
При обследовании у 66% женщин первой и 60% - второй групп диагностирован воспалительный процесс в нижнем отделе репродуктивной системы (цервицит, вагинит), что достоверно чаще по сравнению с пациентками третьей группы (23,3%) без ХЭ. Бактериальный вагиноз наблюдался у 19% женщин первой и у 20% - второй групп, несколько реже - у пациенток третьей группы с миомой матки (13,3%) без статистических различий между группами.
После проведения кольпоскопии у 5% женщин первой и 10%- второй групп выявлена эктопия шейки матки. Заболевания шейки были отмечены только в основной группе: цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (3%) и лейкоплакия шейки матки (1%). Следует отметить достоверное преобладание у женщин первой группы заболеваний молочной железы в виде диффузной фиброзно-кистозной мастопатии (28%) по сравнению с пациентками второй группы без миомы матки (6,67%). Спектр выявленных гинекологических заболеваний представлен в таблице 3.1.11. Таблица 3.1.11 – Заболевания репродуктивной системы
При бимануальном исследовании увеличение матки до 5-6 недель беременности имели более половины женщин первой (53%) и третьей (60%) групп, до 7-10 недель- 47% и 40% пациенток соответственно, без достоверных отличий между ними. Незначительная болезненность матки была у 20% женщин первой и у 33,3% - второй групп, у которых диагностирован хронический эндометрит.
При оценке показателей общего анализа крови у обследованных женщин выявлено, что анемия легкой степени обнаруживалась практически одинаково часто во всех сравниваемых группах (24%, 20% и 16,7% соответственно). Воспалительные проявления в первой группе в виде повышения общего количества лейкоцитов, палочкоядерного сдвига, повышенного СОЭ (13%) зафиксированы несколько чаще, чем во второй группе (10%), при этом статистической разницы между ними не выявлено. В третьей группе с миомой матки только в одном случае отмечены воспалительные проявления (3,3%) без каких-либо клинических проявлений признаков воспаления.
При гистологическом исследовании эндометрия активный воспалительный процесс в слизистой оболочке матки выявлен в 74% у женщин первой и у 66,67% - второй групп. При этом чаще встречался хронический эндометрит низкой степени активности, как в первой (50%), так и во второй (33,3%) группах. На втором месте наблюдался хронический эндометрит умеренной степени активности (у 18% пациенток первой и 26,7% женщин второй группы), а высокая степень активности регистрировалась лишь в 6% и 6,7% соответственно. Данные об активности хронического эндометрита представлены в таблице 3.2.1.
Примечание: n1- число женщин, имеющих данный признак; % - процент встречаемости в данной группе; N/s - различия статистически не значимы При проведении ультразвукового исследования на 5-7 день менструального цикла у 39% женщин первой и 30% – второй групп были выявлены эхографические признаки воспалительного процесса в эндометрии. При этом, у женщин первой группы чаще встречались гиперэхогенные включения в проекции базального слоя эндометрия (43,59%) по сравнению со второй группой без миомы матки (22,2%). Обращало на себя внимание достаточно частая визуализация неровности линии смыкания переднего и заднего листков эндометрия как в первой (38,46%), так и во второй (44,4%) группах без достоверной разницы между ними. Оценивая внутреннюю эхоструктуру эндометрия, было отмечено неравномерное повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу менструального цикла, появление включений не только повышенной, но и пониженной эхогенности у 17,95% женщин первой и 33,3% - второй групп. Более редким признаком стало наличие неравномерного расширения полости матки в пролиферативную фазу как в первой 10,26%, так и во второй (22,2%) группах пациенток. Расширение вен миометрия (5,13%) и параметрия (2,56%) зафиксировано только в первой (основной) группе. Ультразвуковая характеристика отражена в таблице 3.2.2.
Оценка эффективности включения препарата «Лонгидаза» в комплексное лечение хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин репродуктивного возраста с миомой матки
Проблема хронического эндометрита продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Встречается он преимущественно у женщин репродуктивного возраста и ведет к нарушению менструальной, секреторной, генеративной функции [97; 115; 136; 146]. В клинической практике нередко имеет место сочетание воспалительного процесса в эндометрии с другими патологическими состояниями половых органов, в частности, с миомой матки. Имеются данные о роли воспалительного процесса эндометрия в патогенезе миомы матки [29; 68; 85; 101]. Учитывая значимость иммунной системы в защитной реакции организма на внедрение инфекционного фактора, в последнее время стало уделяться большое внимание вопросам комплексной терапии, предполагающей не только элиминацию возбудителей, но и проведение иммунокорригирующей терапии. [33; 60; 69; 70; 71; 78; 88; 89; 117; 118]. При этом в литературе отсутствуют сведения о показателях врожденного иммунитета цервикальной слизи и эндометриального секрета у женщин с хроническим эндометритом и миомой матки. В связи с этим нами была поставлена цель настоящей работы - определить клинико-иммунологические особенности пациенток с хроническим эндометритом и миомой матки, а также оценить эффективность препарата «Лонгидаза» в комплексном лечении данной патологии.
Результаты диссертационной работы основаны на обследовании женщин, обратившихся в женскую консультацию МБУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (главный врач - Вербитский М.Г.) за период с 2011 по 2014 гг.
На первом этапе для изучения клинико-иммунологических особенностей пациенток с ХЭ и ММ проведено одномоментное исследование, в которое были включены 180 женщин репродуктивного возраста, обратившихся в женскую консультацию и удовлетворяющих приведенным ниже критериям включения и исключения.
Критерии включения: возраст 18-45 лет; наличие миомы матки, подтвержденной при ультразвуковом исследовании; наличие хронического эндометрита, верифицированного гистологическим исследованием; информированное согласие женщин на участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие показаний для оперативного лечения по поводу миомы матки на момент обследования, аденомиоз, наличие опухолей и кист яичников, гиперпластический процесс эндометрия, прием комбинированных оральных контрацептивов, наличие инфекционных заболеваний в стадии обострения, тяжелая экстрагенитальная патология.
Первую группу составили 100 пациенток с хроническим эндометритом и миомой матки, вторую - 30 женщин с хроническим эндометритом, третью - 30 больных с миомой матки, четвертую - 20 гинекологически здоровых женщин, обратившихся по вопросам контрацепции (контрольная группа).
Всем пациенткам было проведено комплексное обследование, которое включало: сбор анамнеза; выявление жалоб; общий осмотр и гинекологическое исследование; микроскопическое, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса; бактериологическое исследование цервикальной слизи и эндометрия; гистологическое исследование эндометрия, полученного при проведении пайпель-биопсии на 7-9 день менструального цикла; простая и расширенная кольпоскопия; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и молочных желез; иммунологическое исследование цервикальной слизи и эндометриального секрета; маммография (по показаниям).
Далее, для оценки эффективности препарата «Лонгидаза» при лечении хронического эндометрита неспецифической этиологии у женщин с миомой матки было проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в которое были, согласно критериям включения и исключения, включены 38 женщин давших информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения: наличие активного хронического эндометрита неспецифической этиологии; письменное согласие на участие в проводимом исследовании. Критерии исключения: наличие патогенных микроорганизмов в цервикальном канале и полости матки; аллергическая реакция на использованные препараты.
Все включенные в исследование женщины случайным образом (методом конвертов) были разделены на две группы, в группу исследования (I) вошли 18 больных, которым наряду с антибиотиками назначали препарат «Лонгидаза». Группу сравнения (II) составили 20 пациенток, получавших антибактериальную терапию. Основанием для включения препарата «Лонгидаза» (гиалуронидаза+азоксимера бромид) в лечение явилось наличие у него ферментативной, протеолитической активности пролонгированного действия, иммуномодулирующего и умеренно выраженного противовоспалительного эффекта (РЛС, 2014). Схема приема: по 1 суппозиторию (3000 ЕД) ректально через день №10.
Препаратом выбора для антибактериальной терапии стал Амокси-циллин + Клавулановая кислота с бактерицидным действием в отношении граммположительных, граммотрицательных аэробов и анаэробов, его получали пациентки обеих групп (875+125 мг) два раза в день 10 дней перорально.
После проведения антибактериальной терапии всем пациенткам проводилось физиолечение на аппарате «АВИМП», обеспечивающим воздействие на организм импульсного магнитного поля (магнитоиндуктор над лоном, индукция 0,3 ТЛ, 40 импульсов в минуту, время процедуры 10 минут, курс 10 процедур).
Эффективность лечения оценивали через 2 месяца после окончания лечения на основании клинической картины, результатов УЗИ и допплерометрии, данных офисной гистероскопии, микробиологического, гистологического, иммунологического исследований. Определены клинико-анамнестические особенности у больных с хроническим эндометритом и миомой матки. При анализе сексуальной активности обследованных женщин выявлено, что склонность к промискуитету (указания на наличие двух и более половых партнеров) у женщин первой и второй групп (73% и 66,7%) по сравнению с третьей (43,3%, р 0,05) и группой контроля (30%, р 0,05) зарегистрирована достоверно чаще. В структуре экстрагенитальной патологии у обследованных женщин преобладали заболевания органов пищеварения и мочевыделительной системы, причем заболевания мочевыделительной системы у пациенток первой (22%) и второй (33,3%) групп с наличием воспалительного процесса в эндометрии встречались достоверно чаще (р0,05), по сравнению с третьей группой больных без хронического эндометрита (3,3%) и группой контроля (5%). В структуре нарушений генеративной функции следует отметить, что у пациенток первой группы с наличием миомы матки и хронического эндометрита имело место достоверное (р0,05) преобладание частоты бесплодия (19%) по сравнению с женщинами третьей группы без эндометрита (3,33%), подтверждая тем самым, что воспалительный процесс эндометрия вносит значительный вклад в нарушение фертильности. 58% пациенток первой и 43,33% - второй групп указывали на воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, тогда как у женщин третьей группы они отсутствовали. Воспалительные заболевания нижнего отдела репродуктивного тракта встречались у всех обследованных женщин, но у больных при сочетании хронического эндометрита и миомы матки (45%) по сравнению с женщинами без воспалительного процесса в эндометрии (36,7%) их отмечено достоверно больше (р0,05). Инфекции, передаваемые половым путем, имели место в анамнезе у 60% пациенток первой и второй групп с хроническим эндометритом, что достоверно больше (р0,05) по сравнению с больными третьей группы без воспалительного процесса эндометрия (36,67%). Нарушения менструального цикла чаще регистрировались в первой (51%) и второй (43,3%) группах больных с хроническим эндометритом, при этом у женщин первой группы по сравнению с пациентками третьей группы без воспалительного процесса в эндометрии (26,7%) они встречались достоверно чаще (р0,05).