Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема века – эндометриоз и тазовая боль при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы) 11
1.1. Эндометриоз. Классификация. Этиология. Патогенез 11
1.2. Общая характеристика боли. Особенности иннервации органов малого таза. Современные представления о этиопатогенезе, классификации боли 17
1.3. Характеристика хронической тазовой боль при эндометриозе, клиника, патогенез 44
1.4. Особенности диагностики и лечения хронической тазовой боли ассоциированной с наружным генитальным эндометриозом 56
Глава 2. Материал и методы исследования 73
Глава 3. Результаты собственных исследований .90
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 90
3.2. Результаты сравнительного анализа психоэмоционального состояния и качества жизни у обследованных женщин с наружным генитальным эндометриозом и контрольной группы 114
3.3. Содержание цитокинов и субстанции P в периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с хронической тазовой болью при наружном генитальном эндометриозе .148
3.4. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования очагов эндометриоза 156
3.5. Результаты и принципы комплексного лечения женщин, с тазовыми болями ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом .172
Глава 4. Обсуждение. 194
Выводы 220
Практические рекомендации 223
Список сокращений 225
Список литературы
- Общая характеристика боли. Особенности иннервации органов малого таза. Современные представления о этиопатогенезе, классификации боли
- Особенности диагностики и лечения хронической тазовой боли ассоциированной с наружным генитальным эндометриозом
- Содержание цитокинов и субстанции P в периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с хронической тазовой болью при наружном генитальном эндометриозе
- Результаты и принципы комплексного лечения женщин, с тазовыми болями ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом
Общая характеристика боли. Особенности иннервации органов малого таза. Современные представления о этиопатогенезе, классификации боли
Следует отметить, что одним из первооткрывателем «эндометриоза» был John A. Sampson. Он оперировал женщин во время менструации, и тем самым обнаружил на брюшине малого таза и яичниках «кровоточащие очаги», аналогично тому, что происходит в эутопическом эндометрии. В 1927 году John A. Sampson предположил, что наличие эндометриальных клеток вне полости матки обусловлено трубной регургитацией и распространением менструального сброса. Так появилась первая патогенетическая теория эндометриоза – имплантационная [329]. На протяжении многих лет создано множество вариантов классификации эндометриоза. Одна из первых классификаций была предложена M.J.Wicks и соавт. в 1949 году, в котором различали 4 стадии заболевания, основанная на морфофункциональных особенностях и этиопатогенеза. Спустя 2 года J.W.Huffman (1951г) предложил новую классификацию, также включающую 4 стадии заболевания, основанных на анатомических данных [9, 137].
Beecham C.T. в 1966 году представил наиболее упрощенную схему классификации эндометриоза, состоящую из 4 стадий и основанную на сочетание данных объективного гинекологического обследования и анатомических поражений, обнаруженных во время операции [167].
Наибольшее развитие классификаций эндометриоза отмечается в 70-е годы. Предложенные Acosta A.A. (1973), Kistner R.W.(1977), Ingersoll F.M. (1977), Buttam V.C. (1978), Dmowski W.P., Cohen M.R. (1979) классификации эндометриоза основаны на анатомических характеристиках, лапароскопических данных и предназначены для прогнозирования необходимого объема вмешательства и терапии [9, 154, 181,]. Так же были выделены классификации: по происхождению (Redwine D. 1987), по глубине поражения (Martin D.1989), по локализации экстрагенитального эндометриоза (Rock J et al.1989). Л.В. Адамян в 1993 году предложила классификацию эндометриоза тела матки, яичников и ретроцервикальной локализации, каждая состоит из 4 стадий, позволяющий определить объем предполагаемого вмешательства и тактику дальнейшего лечения [9]. По данным литературы, наиболее актуальной в настоящее время является классификация эндометриоза, предложенная Американским Обществом по Репродуктивной Медицине (1996г). Состоящая из 4 стадий, выраженных в баллах (минимальный: 1-5 баллов, легкий: 6-15 баллов, умеренный 16-40 баллов, тяжелый более 40 баллов) и основанная на общей площади и глубине эндометриоидных гетеротопий. В 2011 году на 11 Всемирном конгрессе по эндометриозу, немецкий ученый Tinneberg H.R. представил классификацию инфильтративного эндометриоза, основанную на разделение распространения эндометриоза по плоскостям, по глубине и сторонам поражения. Несмотря на многолетние исследования, проведенные учеными и клиницистами отечественной и зарубежной медицины, этиология, патогенез и лечение эндометриоза, в настоящее время представляют наиболее актуальную проблему современной гинекологии. В настоящее время существуют многочисленные теории эндометриоза. Наиболее актуальными в настоящее время считаются: 1. Имплантационная теория (теория J.A.Sampson – «ретроградная менструация») [106, 329.]. 2. Метапластическая теория (теория Н.С. Иванова (1897г), R.Meyer (1903г) – трансформация мезотелия брюшины и других тканей в «эндометриоидоподобную ткань» под воздействием гормонов, воспаления, механических повреждений) [9]. 3. Дизонтогенетическая теория, разработанная в конце XIX века (Roher H. 1973; Bullok J.L.1974; Клеменов В.И.1980, Кан Д.В.1985; Fedela L.1987; Баскаков В.П.1990; Donderwin 1990; Дамиров М.М. 1992; Адамян Л.В.1997; Хашукоева А.З. 1998), основанная на нарушение эмбриогенеза и образование эндометриоидной ткани из аномально расположенных зачатков Мюллерова канала [9, 67]. 4. Иммунологическая теория. Подтверждается существенными изменениями местных и системных факторов [3, 100, 337]. Так же можно выделить следующие теории развития эндометриоза связанные с: нарушением гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы мишени [139, 170], генетической патологией [228], «метастазированием» лимфагенным и/или гематогенным путями [10], хирургическими вмешательствами [9, 49], влиянием неблагоприятной экологии [264].
По данным официальной статистики (Росстат, 2010), прирост заболеваемости эндометриозом в России за период 1999 – 2009 годов составил 72,9% (в 1999 г. на 218 на 100 000 женского населения, в 2009 г. – 377). В последние годы, отмечается значительный рост заболеваемости эндометриозом, продолжающим относиться к числу наиболее распространенных заболеваний. Точная распространенность неизвестна, за счет того что, на начальных стадиях это заболевание практически не имеет явных клинических проявлений. По данным ВОЗ, отечественных (Стрижаков А.Н. 1995; Адамян Л.В., Кулаков В.И. 1998; Баскаков В.П. 2002 и др.) и зарубежных (Howard F. 2009; Koninckx P.R. 2008 и др.) авторов, эндометриоз предположительно составляет 6–8% в общей популяции, достигает 80% у женщин с тазовыми болями и 50% у женщин с бесплодием. В 90-99% случаев, эндометриоз поражает женщин репродуктивного возраста [4, 33, 48, 214, 245]. Международная Ассоциация Эндометриоза, считает «эндометриоз» «упущенным» заболеванием, так как от момента появления первых симптомов и до постановки окончательного диагноза, в среднем проходит 7-8 лет, поскольку средний возраст первичной манифестации эндометриоза, при ретроспективном анализе, составил 19,5 лет. Так, при опросе, примерно 50% женщин указывали на появление первых симптомов эндометриоза в возрасте 24 лет, 21% – до 15 лет, 17% – от 15 до 19 лет [16, 48, 56, 137].
Несмотря на многочисленные исследования, патогенетические механизмы этого сложного, многокомпонентного и многофакторного заболевания, поражающего не только женщин репродуктивного, но и препубертатного и постменопаузального возрастов, даже при аплазии тела матки, продолжает оставатся нерешенной проблемой века, прочно удерживаясь на третьем месте после миомы матки и воспалительных заболеваний органов малого таза [49, 56, 65, 96, 214, 234]. Являясь одной из основных причин стойкого болевого синдрома, нарушения функции смежных органов, бесплодия, нарушения менструального цикла, приводящий к инвалидизации, снижению качества жизни, нейро-психическим расстройствам, в современном обществе проблема эндометриоза становится более глобальной и имеет огромное медицинское, научное и социальное значение [9, 56, 90, 344].
Особенности диагностики и лечения хронической тазовой боли ассоциированной с наружным генитальным эндометриозом
Эндометриоз, необыкновенно изменчивое и загадочное заболевание, имеет весьма различны симптомы. Но, наиболее важным, общепризнанным классическим клиническим симптомом, является боль, главная причина, почему большинство пациенток обращаются за медицинской помощью. Болевой синдром при эндометриозе, иногда, может быть единственным проявлением заболевания, позволяющий определить тяжесть заболевания и объем лечебных мероприятий [9, 69, 78, 88, 212, 226, 317]. Частота встречаемости хронической тазовой боли при эндометриозе составляет от 26% до 80% по данным отечественных исследователей [26, 115, 137]. В зарубежных эпидемиологических исследованиях приведены данные о частоте встречаемости хронической тазовой боли ассоциированный с эндометриозом от 60% до 90% [206, 256, 274, 276].
При эндометриозе, боль имеет весьма вариабельный, изменчивый характер, от умеренных до суровых нестерпимых, длительных болей, приводящих к физическим и психоэмоциональным нарушениям, значительному снижению качества жизни [9, 14, 72, 145, 172, 182, 193, 276].
Клинически, тазовая боль при эндометриозе проявляется как, боль во время менструации в 30-75% (дисменоррея), боль при половых контактах в 70% (диспареуния), боль при дефекации (дисхезия) и мочеиспускании (дизурия), боли не связанные с менструальным циклом, боль при овуляции, боль также может быть спонтанной при отсутствии какой-либо стимуляции [9, 25, 50, 182, 216, 305].
По данным некоторых исследователей, в развитии болевого синдрома при эндометриозе большое значение имеет локализация и форма очагов, выраженность повреждений анатомических структуры и изменения внутренней среды малого таза [10, 27, 31, 45, 189, 226].
В литературе представлены разные данные о зависимости интенсивности боли от локализации, количества и форм эндометриоидных гетеротопий. Однако, Американским обществом по репродуктивной медицине (American Society for Reproductive Medicine – ASRM) сделано критическое замечание о недостаточности корреляции между тяжестью симптомов и стадией заболевания, это означало, что отсутствовала взаимосвязь между количеством или степенью эндометриоидных гетеротопии и выраженностью болевого синдрома.
По сообщению Л.В. Адамян (1998), даже минимально распространенные формы эндометриоза на брюшине, могут вызвать нестерпимые боли, приводящие к нетрудоспособности, но в то же время, эндометриоидные кисты больших размеров, могут протекать бессимптомно. Все формы эндометриоза вызывают боль, однако, наиболее тяжелые боли, такие как диспаереуния, иррадиация болей во влагалище и прямую кишку, встречаются при глубоких инфильтративных формах эндометриоза, прорастающие на глубину 5мм и более от поверхности пораженной ткани [10, 263, 340]. Во многих исследованиях отмечена тесная связь между выраженностью болевого синдрома и степенью тяжести эндометриоза [265, 211]. Однако, в исследованиях Стрижакова А.Н. (2000) и соавторов, приведены данные, что наиболее интенсивные боли отмечались у пациенток с малыми формами наружного эндометриоза, т.е. не выявлена связь между интенсивностью болевого синдрома и стадией эндометриоза по R-AFS. В приведенных данных Яроцкой Е.Л. (2004), не отмечается связи между интенсивностью болевого синдрома и количеством перитонеальных и яичниковых поражений, но прослеживается четкая взаимосвязь между степенью болевого синдрома и наличием инфильтративных форм эндометриоза. В клинических исследованиях Demco L., проведенных еще в 1998г, во время минилапароскопических операциях без анестезии, установил, что наиболее болезненные являются «красные» эндометриоидные гетеротопии, к умеренно болезненным определил «белые» очаги, и наконец легкие болезненные ощущения отмечались при «черных» формах, но при этом интенсивность болей не зависели от локализации гетеротопий. При пальпации брюшины вокруг эндометриоидных очагов в радиусе 3см, так же отмечались болевые ощущения [198, 234, 249]. О зависимости интенсивности боли и локализации и степени распространенности эндометриоидных очагов, существуют спорные данные. Многими исследователями, установлено, что локализация эндометриоидных гетеротопий влияет на степень выраженности болевого синдрома, так, локализующиеся на крестцово маточных связках или на ректовагинальной перегородке инфильтративные очаги вызывают сильные боли в глубине малого таза, тогда как эндометриоидные кисты являются менее «болезненными» и боль в данном случае может возникать только при микроперфорации кист, вызывая своеобразный «химический перитонит» [137, 145, 305, 320, 323]. Диспареуния, по мнению Vercellini P. (2007), соответствует инфильтративным очагам на крестцово-маточных связках и может сопровождаться спаечным процессом, а нецикличные, спонтанные боли могут соответствовать поражению кишечника [161]. Однако следует отметить, что наличие боли при разных формах эндометриоза не соответствуют выраженности болезни. Так, у пациенток с совершенно идентичными формами эндометриоза, болевой синдром будет варьировать от слабых до нестерпимых, а вовсе может и отсутствовать. Несмотря на многочисленные исследования патогенетические механизмы развития хронического болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, по-прежнему остаются неясными. Возникает много вопросов, каким образом и при каких обстоятельствах эндометриоз влияет на ЦНС и вызывает различные болевые симптомы, столь непохожие друг на друга у пациенток. Существуют предположения, что эндометриоидные очаги за счет способности к инфильтративному росту и сдавливания нервов, непосредственно в очагах и в его окружении, могут вызывать боль [9, 49, 180, 289, 321, 325].
Содержание цитокинов и субстанции P в периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с хронической тазовой болью при наружном генитальном эндометриозе
Возраст пациенток составил 21-41 года, средний возраст в обеих подгруппах достоверно не отличался и составил 30,73±5,47 лет.
Основными показаниями для госпитализации женщин с НГЭ явились: бесплодие неясного генеза в 47,4% (9) случаях в IА подгруппы и в 55,1% (38) случаях в IБ подгруппе; подозрение на НГЭ (по данным УЗИ, МРТ) в 52,6% (10) случаях в IА подгруппе, хронические тазовые боли различной интенсивности, ассоциированные с НГЭ в 98,5% (68) случаях в IБ подгруппе. Наиболее частыми жалобами у 98,5% (68) женщин в IБ подгруппе, были боли в области малого таза различной интенсивности, с иррадиацией в поясничную область у 36,2% (25), в область крестца и прямой кишки у 31,9% (22), в область промежности у 21,7% (15) и в нижние конечности у 14,5% (10). На увеличение интенсивности и продолжительности болей по мере прогрессирования НГЭ указывали 76,8% (53) женщин в IБ подгруппе. Боли часто сопровождались рвотой, слабостью, значительным ухудшением самочувствия, нарушением сна, снижением трудоспособности, тревогой и депрессией. 40,6% (28) пациенток отмечали боли при половых контактах различной интенсивности, локализованные в глубине малого таза. У 4 из 7 женщин в IБ подгруппе с прорастанием эндометриоза до слизистой оболочки кишки отмечались наличие крови в дни менструации при акте дефекации. Жалобы на отсутствие наступления беременности от 5 месяцев до 10 лет предъявляли 52,6% (10) пациенток в IА подгруппе и 55,1% (38) в IБ подгруппе. Перепады настроения, раздражительность, подавленность, беспокойства, нервозность, нарушение сна, значительное снижение трудоспособности и общее недомогание указывали 89,8% (79) обследованных женщин, с максимальной частотой у пациенток с хроническими тазовыми болями при НГЭ. Отсутствие жалоб отмечено у 47,4% (9) пациенток в IА подгруппе.
Анализ данных о перенесенных экстрагенитальных заболеваниях, представлен в таблице 12, не выявил статистически значимых различий у пациенток в IА и IБ подгруппах. Обращает на себя внимание высокая частота заболевания желудочно-кишечного тракта - 63,1% (12) и 65,2% (45) случаев, мочевыделительной системы 63,1% (12) и 66,7% (46), и сердечно-сосудистой системы 63,1% (12) и 56,5% (39), как в IА, так и в IБ подгруппах соответственно. Можно предположить, что некоторая доля заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы связана с несвоевременной диагностикой вовлечения указанных органов в эндометриоидный процесс.
При сравнительном анализе полученных результатов по данным менструальной функции, отмечены единичные статистически значимые различия между подгруппами (табл.13). У всех обследованных женщин с болевой и безболевой формой НГЭ отмечено своевременное менархе, средний возраст составил 13,07±1,51лет, менструальный цикл в обеих подгруппах установился сразу. Длительность менструального цикла составила в среднем 28,89±5,15дней в IА подгруппе, и 29,30±5,03дней в IБ подгруппе. Длительность менструальных кровотечений составила в среднем в IА подгруппе 5,68±1,83дней, в IБ подгруппе 5,90±1,27дней. Статистически значимых различий ни по одному из параметров не обнаружено. О тенденции можно говорить только по возрасту начало половой жизни, что в группе женщин с отсутствием болевого синдрома отмечается раньше, чем в болевой. Кроме того, есть различия по этому параметру в оценках вариативности (табл.13).
Что касается объема кровянистых выделений во время менструаций, что наиболее часто, как в IБ, так и в IА подгруппах, то 49,27% (n=34) и 52,63% (n=10) оценивали их как умеренные, и 50,72% (n=35) и 42,1% (n=8) как обильные, соответственно. Характерным для пациенток с НГЭ были болезненные менструации. Так 36,23% (25) и 60,87% (42) женщин в IБ подгруппе отмечались сильные и нестерпимые боли во время менструации, соответственно (p 0,001). 14 (73,68%) женщин в IА подгруппе оценивали боли во время менструации как слабые. Скудные кровянистые выделения по типу «мазни» до и после менструаций наиболее часто отмечали женщины с болевой формой НГЭ (p 0,05) (табл. 14).
Таблица 14 Результаты сравнения менструального цикла в болевой и безболевой группах женщин с НГЭ
Выявлено, что у 36,8% (n=7) женщин в IA подгруппе, и у 34,8% (n=24) в IБ подгруппе имело место от 1 до 3 беременностей. Наиболее часто, беременность завершались родами у женщин в подгруппе с болевой формой НГЭ – 15 (21,7%), и только у 3 (15,8%) женщин безболевой формой НГЭ. Оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение имело место у 3 (4,3%) женщин с болевой формой НГЭ. У 11 (15,9%) женщин в IБ подгруппе и у 4 (21%) в IА подгруппе в анамнезе были искусственные прерывания беременности на малых сроках. Потери беременности в результате самопроизвольного выкидыша были в анамнезе у двух женщин в IА, и у одной в IБ подгруппах. Бесплодие было диагностировано у 38 (55,1%) и у 9 (47,36%) женщин с болевой и безболевой формами НГЭ соответственно (табл. 15).
Результаты и принципы комплексного лечения женщин, с тазовыми болями ассоциированного с наружным генитальным эндометриозом
Анализ результатов показал, что в группе женщин с болевой формой НГЭ обнаружены статистически значимые более низкие оценки по большинству шкал опросника «SF-36», что указывает на более низкий уровень качества их жизни, чем у женщин с НГЭ не испытывающие боли (табл. 26, рис.28). В IБ подгруппе уровень физического функционирования ниже, чем в IА подгруппе (p 0,05), также значительно снижен уровень ролевого функционирования, связанного с физическим здоровьем (p 0,05), боль значительно ограничивает жизнедеятельность пациенток (p 0,001). Женщины с болевой формой НГЭ оценивают общее состояние своего здоровья ниже, чем с безболевой формой, однако статистически значимых различий не выявлено. Значительное снижение жизненной активности отмечается у женщин с болевой формой НГЭ (p 0,005). Пациентки обеих групп оценивают свое социальное функционирование на низком уровне, однако в группе с болевой формой, эти показатели еще ниже. Женщины с болевым синдромом ассоциированный с НГЭ оценивали очень низко свой эмоциональный фон, чем женщины с отсутствием болевого синдрома (p 0,05). Следует отметить, что женщины в IА подгруппе имели ниже уровень психического здоровья, чем женщины в IБ подгруппе, однако не имеет статистическую значимость. Различия по этим шкалам отражаются в различиях по обобщенным оценкам физического (p 0,001) и психического (p 0,05) здоровья обеих групп. Дисперсии оценок двух групп в основном не отличаются.
Таким образом, значительно низкие показатели по всем шкалам опросника SF-36 в группе женщин с болевой формой НГЭ свидетельствует о том, что физическая активность пациенток данной группы значительно ограничивается состоянием их здоровья, повседневная деятельность значительно ограничена их физическим состоянием. И боль, которую они испытывают значительно ограничивает их активность и снижает общее состояние здоровья, они чувствуют себя обессиленными, снижена их жизненная активность. Поэтому, в связи с ухудшением физического или эмоционального состояний, данные женщины вынуждены ограничивать социальные контакты и уровень общения. А также значительно ограничивают себя в выполнении повседневной работы. У женщин этой категории развивались невротические реакции, а также тревожные и тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня. Хронические боли являлись источником хронического стресса, что приводило к развитию данных расстройств.
Можно заключить, что женщины из болевой группы оценивают качество своего физического и психического здоровья ниже, чем обследуемые из безболевой группы, при этом, уровень переживаемой боли – существенный. Такая внутренняя оценка, по-видимому, приводит к измененному восприятию себя самой и созданию внутренних механизмов новой своей роли больного человека и нового восприятия себя «больной и неполноценной».
Статистически значимых связей степени эндометриоза с уровнем депрессии, тревожности и общего самочувствия, активности и настроения не обнаружено. Необходимо отметить, что, судя по данным, приведенным в таблице 19, уровень этих психоэмоциональных характеристик у пациенток с эндометриозом находился на достаточно высоком уровне при обследовании, что, вероятно, может являться причиной отсутствия значимых корреляций этих характеристик со степенью эндометриоза.
Обнаружены статистически значимые обратные связи степени эндометриоза с характеристиками по опроснику SF-36: «Ролевое функционирование, связанное с физическим здоровьем» (r=-0,27; p=0,008), «Интенсивность боли» (r=-0,23; p=0,016), «Общее состояние здоровья» (r=-0,20; p=0,034), «Социальное функционирование» (r=-0,20; p=0,033), «Физически компонент здоровья» (r=-0,26; p=0,007). Учитывая 140 то, что по сравнению с контрольной группой по большинству параметров ранее были обнаружены статистически значимые различия (см. табл. 21), данные связи, действительно указывают, на значительное ухудшение качества жизни (ограничения повседневной жизнедеятельности, влияние боли на повседневную жизнь и общее состояние здоровья, ограничение социальной активности, общее состояние физического здоровья) у больных при высоких степенях эндометриоза. Отсутствие корреляции между степенью эндометриоза и оценкой по визуально-аналоговой шкале оценки боли может быть объяснено тем, что при первичном обследовании пациенты с эндометриозом в среднем указывали на высокий уровень боли, т.е. эндометриоз, вообще характеризуется субъективно сильными болевыми ощущениями вне зависимости от тяжести заболевания.
Факторный анализ Далее, для изучения структуры связей между переменными был проведен факторный анализ по каждой группе (пациенток с эндометриозом с болевым синдромом, без болевого синдрома и контрольной группе) в отдельности по параметрам методик Лазаруса и Плучика-Келемана-Конте, Бэка, Спилбергера-Ханина, общенным параметрам психического и физического здоровья SF36 и визуально аналоговой шкале определения интенсивности боли. Выбор только некоторых наиболее значимых, устойчивых (не отражающих ситуативное состояние) и обобщенных характеристик для анализа обусловлен требованиями к соотношению объема групп и кол-ва признаков при проведении факторного анализа. Использовалось вращение Варимакс. Результаты, полученные при первом тестировании по контрольной группе, приведены в таблице 27. Принадлежность к фактору определялась по корреляции переменной с собственным значением фактора r=0,40.