Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ведение своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод. перинатальные исходы (обзор литературы) 12
1.1. Ведение своевременных родов при преждевременном ИЗЛИТИИ околоплодных вод (историческая справка и современное представление) 12
1.2. Методы подготовки шейки матки при преждевременном ИЗЛИТИИ околоплодных вод 17
1.3. Преждевременное излитие околоплодных вод как фактор риска развития гнойно-септической заболеваемости со стороны матери и плода 22
1.4. Перинатальные исходы своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод 28
Глава 2. Контингент, материалы и методы исследования 35
2.1. Контингент, материалы 35
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Сравнительный анализ течения своевременных родов и послеродового периода у пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод при активной и выжидательной тактике ведения родов. Перинатальные исходы 49
3.2. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод. Перинатальные исходы 75
3.3. Отдаленные результаты развития и состояния здоровья детей, родившихся у матерей с доношенной беременностью и преждевременным излитием околоплодных вод, в течение первых 1,5 лет жизни 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 1
- Методы подготовки шейки матки при преждевременном ИЗЛИТИИ околоплодных вод
- Перинатальные исходы своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод
- Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод. Перинатальные исходы
- Отдаленные результаты развития и состояния здоровья детей, родившихся у матерей с доношенной беременностью и преждевременным излитием околоплодных вод, в течение первых 1,5 лет жизни
Методы подготовки шейки матки при преждевременном ИЗЛИТИИ околоплодных вод
Синдром реактивного воспаления плода является прогностическим фактором развития инфекционных осложнений у плода, составляя патогенетическую основу раннего неонатального сепсиса [116, 123, 152].
По мнению некоторых авторов, при доношенной беременности микробная инвазия амниотической полости приводит к немедленной инициации родовой деятельности независимо от целостности плодных оболочек [106, 116]. Такая реакция организма на микробную инвазию уменьшает время контактирования плода с инфекцией и, соответственно, риск неонатальной инфекции. Если такое понимание механизма действия инфекции является верным, то сепсис у доношенных новорожденных возникает вследствие нарушения механизмов защиты (организма матери, плода или обоих), направленных на инициацию родовой деятельности. Однако это не относится к инфекциям, которые приобретаются плодом во время прохождения через родовые пути матери, в частности, к вызванным СГВ.
В настоящее время многими авторами установлено, что хориоамнионит является фактором риска церебральных поражений у доношенных новорожденных [61, 66, 164]. По данным А.Т. Tita и соавт. хориоамнионит при своевременных родах в 4 раза повышает риск развития церебрального паралича различной степени выраженности [163].
Причины церебральных нарушений у доношенных новорожденных при хориоамнионите изучены недостаточно. Вероятно, к поражениям ЦНС приводит сочетанное воздействие нескольких факторов: выработка провоспалительных цитокинов (в основном, ИЛ-6 и ИЛ-8, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на мозг), лихорадящее состояние матери, нарушение фето-плацентарного кровообращения, непосредственное инфицирование ЦНС [5, 10, 61, 66, 70].
Особого внимания заслуживает влияние лихорадящего состояния матери в родах на перинатальные исходы. По данным А.С. Evers [85], СТ. Johnson [102] и других авторов [79, 88] повышение температуры тела матери в родах более 38С является характерным клиническим признаком хориоамнионита. Исследования других авторов свидетельствовали о том, что только у 30% пациенток с лихорадкой во время своевременных родов при гистологическом исследовании последа были обнаружены значительные воспалительные изменения, у остальных они отсутствовали [85, 102].
В литературе обсуждалось возможное влияние эпидуральной анестезии на повышение температуры тела матери в родах [168].
Гипертермия у матери может приводить к повышению температуры тела плода, что является вредным для развивающегося мозга, особенно при наличии церебральной ишемии. Это было подтверждено исследованиями на животных, которые продемонстрировали, что увеличение температуры головного мозга на один градус усугубляет степень повреждения ЦНС от гипоксии [70, 116].
Е. Kasdorf, J.M. Perlman также указывали, что лихорадящее состояние в родах, независимо от ее этиологии, может вызывать неблагоприятные перинатальные исходы, выражающиеся в асфиксии: низкая оценка по шкале Апгар на 1 мин, необходимость в искусственной вентиляции легких, а также отклонениях в неврологическом статусе [ПО].
Кроме настороженности в отношении развития гнойно-септических заболеваний, многие преимущественно отечественные авторы указывали на высокий риск перинатальной заболеваемости за счет асфиксии и родовой травмы у доношенных новорожденных после ПИОВ [7, 31, 33]. Высказывались предположения о более высоком травматизме плода при ПИОВ, который обусловлен тем, что предлежащая часть испытывает непосредственное сопротивление мягких тканей родовых путей, о чем еще в 1984 г. сообщали В.И. Бодяжина и соавт. [7]. Некоторые авторы травматическое действие преждевременного разрыва плодного пузыря связывали с ранней конфигурацией головки в родах [51]. Другие указывали на уменьшение объема полости матки, в связи, с чем возможно сдавление петель пуповины, особенно при обвитий ее вокруг частей плода или расположении вблизи головки [22, 25]. Умеренно выраженное сдавление пуповины, приводящее к нарушению кровотока в сосудах пуповины, особенно во время схваток, приводит, по их мнению, к гипоксии плода.
Исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению влияния ПИОВ при своевременных родах на состояние здоровья и развития детей, в основном, проводились в 70-90-ые г.г. прошлого столетия. В.М. Ищанова в 1971 г. показала, что состояние здоровья и развитие детей, родившихся после ПИОВ, не отличается от таковых, родившихся при физиологических родах, как в первые недели, так и в течение 2 лет жизни [18].
В зарубежной литературе перинатальные исходы родов при ПИОВ оценивались в зависимости от выбранной тактики ведения родов. М. Alcalay и соавт. на фоне высокой частоты оперативных родов, отмечали неблагоприятные перинатальные исходы, выражающиеся в развитии острой гипоксии плода. Эти осложнения возникали наиболее часто при активном ведении родов, которое подразумевало родовозбуждение окситоцином в первые часы после ПИОВ у пациенток с незрелой шейкой матки [57]. В то же время, другие исследователи указывали на неблагоприятное влияние позднего (отсроченного) родовозбуждения после ПИОВ на состояние плода и новорожденного в РНП. М. Hallak, S.F. Bottoms отметили более высокую частоту развития вариабельных децелераций плода, необходимость в проведении реанимации новорожденному при проведении отсроченного родовозбуждения при доношенной беременности и ПИОВ [94].
Перинатальные исходы своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод
Всем пациенткам при поступлении в родильное отделение проводился клинический осмотр, термометрия, традиционное акушерское обследование.
Диагноз ПИОВ устанавливали на основании данных анамнеза (указание пациентки на излитие околоплодных вод), осмотра шейки матки с помощью зеркал и влагалищного исследования. При сомнительных выделениях использовали амниотесты, исследовали мазки на «арборизацию», экспресс-тесты ActimProm фирмы Medix Biochemica (Финляндия).
Всем пациенткам при поступлении в стационар проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование родовых путей (мазки и посевы содержимого цервикального канала и заднего свода влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам).
Оценку зрелости шейки матки проводили по шкале M.S. Burnhill в модификации Е.А. Чернухи (табл. 2) [51]. При суммарной оценке 0-2 балла шейку матки считали незрелой, 3-4 балла - недостаточно зрелой, 5 баллов и более - зрелой. Таблица 2 Шкала оценки зрелости шейки матки (шкала M.S. Burnhill в модификации Е.А. Чернухи, 1982 г.). Признак Степень зрелости, баллы 1 2 Консистенция шейки матки плотная размягчена,но в областивнутреннего зевауплотнена мягкая Длина шейкиматки,сглаженность больше 2 см 1-2 см меньше 1 см или сглажена Проходимость канала, зева наружный зевзакрыт, пропускаеткончик пальца канал шейки маткипроходим дляодного пальца, ноопределяетсяуплотнение вобласти внутреннегозева больше одногопальца, присглаженной шейке -более 2 см
Положение шейки кзади кпереди срединное Для определения состояния плода проводили ультразвуковое исследование, допплерометрию и кардиотокографию.
Эхографические и допплерометрические исследования проводились при помощи ультразвуковых диагностических приборов «Алока-650» (Япония), ФС фирмы Simens (Германия) и «GE» (Франция), сканирующих в реальном масштабе времени и оснащенных допплерометрическими датчиками, позволяющими проводить селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока в сосудах.
При поступлении в стационар всем пациенткам выполнялась кардиотокография (КТГ). В нашем исследовании кардиотокография осуществлялась при помощи приборов «Sonicard» (Великобритания), «Hewlett Packard» (США) при скорости записи 1 см/мин по общепризнанной методике. Ультразвуковой датчик располагали в области стабильной регистрации сердечного ритма плода. Тензометрический датчик устанавливали на передней брюшной стенке в области одного из маточных углов. У всех пациенток проводилось динамическое наблюдение за течением родовой деятельности на основании ведения партограммы. На 1-2 сутки послеродового периода проводилось исследование показателей периферической крови и определение сывороточной концентрации С-реактивного белка (СРБ).
Состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар и данным КЩС пуповинной крови, а также на основании ежедневного осмотра, включавшего изучение неврологического статуса. Определяли показатели периферической крови при рождении и в раннем неонатальном периоде, концентрацию СРБ в сыворотке на 2 сутки, проводили бактериологическое исследование содержимого ротовой полости ребенка и прямой кишки сразу после рождения. На 1-5 сутки жизни проводили нейросонографию, по показаниям 41 рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-кардиографию, УЗИ органов брюшной полости и почек.
Нейросонография. Ультразвуковое исследование головного мозга новорожденного проводили в динамике на 2-5 сутки жизни на аппарате «Siemens Sonoline Sienna» (Германия) секторальным датчиком (3,5-7,5 мГц). Исследование осуществляли по общепринятой методике, предложенной СМ. Воеводиным, включающей последовательное получение стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок [5].
Бактериоскопическое исследование проводили для определения степени чистоты влагалищного содержимого. С этой целью готовили мазки, окрашенные по Граму, по Романовскому, метиленовым синим.
Бактериологическое исследование родовых путей включало посевы содержимого цервикального канала, полости матки на флору и чувствительность к антибиотикам. Посев клинического материала проводили по общепринятым методикам. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием системы «ATB-Expression» фирмы «Biomerieux» (Франция); чувствительность - с помощью АТВ - стрипов и дискодиффузным методом Кирби-Бауэра в соответствии с рекомендациями NCCLS на агаре Мюллер - Хинтон. В качестве контроля использовались следующие тест - штаммы: Е. coli АТСС 25923, Pseudomones aeruginosa АТСС 27863, Staphylococcus aureus АТСС 25923. Интерпретация полученных данных осуществлялась в соответствии с требованиями NCCLS.
Состояние детей при рождении традиционно оценивалось по шкале Апгар, определяли показатели КЩС крови в артерии пуповины. Забор крови из артерии пуповины осуществлялся в гепаринизированный капилляр с соблюдением анаэробных условий. Исследование проводилось на аппарате «ABL800 FLEX» (Radiometer Medical ApS, Дания). Для сравнительного анализа были использованы наиболее информативные показатели КЩС: рН крови, парциальное давление углекислого газа и дефицит оснований. При изучении показателей КЩС мы руководствовались предложенной для клинической практики классификацией J.T. Рагег (табл. 4) [51].
Методы подготовки шейки матки. Методика подготовки шейки матки мифепристоном. С целью подготовки шейки матки к родам мифепристон (коммерческое название - миропристон, производитель - ЗАО «Обнинская химико-фармацевтическая компания», Россия) назначался по следующей схеме: после ПИОВ вне зависимости от длительности БВП в дозе 200 мг перорально; при отсутствии регулярной родовой деятельности через 6 часов после приема первой таблетки препарат назначался повторно в той же дозе (патент РФ №2408375,10.01.2011).
Методика подготовки шейки матки катетером Фолея.
Подготовку шейки матки катетером Фолея осуществляли только у пациенток с I-II степенью чистоты влагалищного мазка, длительностью БВП не более 12 часов при отсутствии регулярной родовой деятельности. В данной работе использовали 2-х ходовой стандартный силиконизированный катетер Фолея с маркировкой 12Ch/Fr (Unomedical Sdn. 59 Bhd., Malaysia). В асептических условиях шейку матки обнажали в зеркалах, производили обработку шейки матки антисептическим 1% раствором Savlon. Стерильным корнцангом в цервикальный канал вводили баллонный двухходовой катетер Фолея (№ 12-18), раздували его путем введения 30-40 мл жидкости. Свободный конец катетера Фолея фиксировали медицинским пластырем на внутренней поверхности бедра пациентки. Катетер оставляли в цервикальном канале на период 3-9 часов. При созревании шейки матки катетер Фолея перемещался во влагалище или за его пределы самостоятельно (патент РФ №2436532, 20.06.2011).
Методы обследования детей в возрасте до 1,5 лет.
Анализ развития детей в возрасте до 1,5 лет проводился на основании анкетированного опроса родителей и обследования детей в отделении катамнеза на базе Центра планирования семьи и репродукции Департамента Здравоохранения г. Москвы. Из 250 опрошенных родителей ответ был получен от 93.
В течение первого года жизни дети обследовались в отделении катамнестического наблюдения ЦПСиР ДЗ г. Москвы. Динамическое наблюдение за детьми осуществлялось не только педиатром, но и узкими специалистами - неврологом, офтальмологом, ортопедом, врачом УЗ-диагностики. Отдаленные результаты оценивались к 1,5 годам жизни.
Офтальмологом производилось исследование глазного дна методом прямой офтальмоскопии по общепринятой методике.
Невропатолог, основываясь на данных объективного осмотра, при изучении моторного и нервно-психического развития детей, использовал различные шкалы и методики (табл. 6), а также стандартный неврологический статус (табл. 7) [5].
Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод. Перинатальные исходы
Длительность БВП у рожениц с верифицированным хориоамнионитом составляла 17ч, 20ч 15мин и 20ч 40мин. Все пациентки были родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с развитием острой гипоксии плода (1) и упорной слабости родовой деятельности (2). Операция кесарева сечения выполнялась в нижнем маточном сегменте без перитонизации, у 2 -проводилось дренирование брюшной полости. Интраоперационно была начата антибактериальная терапия (цефазолин, амоксиклав, нистатин), которая продолжалась в течение 5 суток. При бактериологическом исследовании посевов содержимого из цервикального канала был выявлен рост Streptococcus agalactiae (2) и Staphylococcus aureus в сочетании с Enterococcus faecalis (1).
Послеродовый период у всех пациенток с признаками хориоамнионита протекал без осложнений. Только у одного новорожденного (из всех 3 пациенток) в раннем неонатальном периоде была диагностирована внутриутробная пневмония. У данной пациентки ПИОВ произошло на фоне исходной обсемененности родовых путей Streptococcus agalactiae, что явилось возможной причиной развития инфекционных осложнений у плода.
Послеродовые гнойно-септические осложнения развились у 6 (2,6%) из 234 обследованных пациенток с ПИОВ (табл. 29).
Частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде между группами не имела достоверных различий и не превышала общепопуляционные значения (4-6%).
Метод подготовки шейки матки к родам путем интрацервикального введения катетера Фолея не способствовал повышению частоты возникновения гнойно-септических осложнений во время родов и в послеродовом периоде.
Антибиотики широкого спектра действия с лечебной и профилактической целью в родах и в послеродовом периоде были использованы у 75 (32,1%) обследованных пациенток. Частота назначения антибактериальной терапии между группами не имела достоверных отличий и составила 29,9%, 31,9% и 30,7% в группах соответственно. Показаниями к назначению антибактериальной терапии явились: оперативные роды; лихорадящее состояние матери в родах; ручное обследование матки в сочетании с длительностью БВП 12 часов; гнойно-септические осложнения.
Изучая перинатальные исходы у пациенток, которым применялись различные методы подготовки шейки матки к родам, мы отметили, что большинство (207 - 88,5%) детей при рождении и в раннем неонатальном периоде были здоровыми, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
У остальных новорожденных (27 - 11,5%) были отмечены различные осложнения, которые в основном проявлялись в виде поражения ЦНС и внутриутробного инфицирования (табл. 30).
Асфиксию перенесли 12 (5,1%) детей, из них 11 - асфиксию легкой степени (оценка по шкале Апгар 6-7/8 баллов, КЩС пуповинной крови - ph 7,1-7,15, BE -4). Асфиксия тяжелой степени (оценка по шкале Апгар 3/5 баллов,
КЩС пуповинной крови - ph 7,0, BE -12) была у одного ребенка из контрольной группы, матери которой через 12 часов после ПИОВ проводили родовозбуждение окситоцином в течение 8 часов на фоне незрелой шейки матки, в родах отмечена гипертермия до 38С.
В I группе при использовании мифепристона симптомы церебральной ишемии были диагностированы у 6 (9,0%) детей: у 2 (3,0%) новорожденных - II степени, у 4 (6,0%) - I степени. Проведя детальный анализ родов их матерей, мы обратили внимание на следующие особенности. У 4 из 6 пациенток, дети которых родились с поражением ЦНС, проводилось родовозбуждение окситоцином через 12ч 30 мин часов после ПИОВ. При поступлении у этих пациенток шейка матки была незрелой (0 баллов) и осуществлялась подготовка шейки матки к родам с двукратным применением мифепристона и последующим введением окситоцина. Положительный эффект в виде созревания шейки матки был отмечен только у одной из 4 рожениц. Время введения окситоцина у этой пациентки составило 5 ч, в родах была отмечена кратковременная гипертермия до 37,8С, характер околоплодных вод не менялся. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Симптомы церебральной ишемии I степени купировались на 2 сутки. По данным нейросонографии патологии головного мозга выявлено не было. У остальных 3 пациенток, дети которых имели неврологические расстройства, родовозбуждение окситоцином проводилось на фоне недостаточно подготовленной мифепристоном шейки матки, время введения утеротоников варьировало от 5 ч до 6 ч, в родах была отмечена гипертермия, изменение характера околоплодных вод. 2 из них были родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с развитием у них упорной слабости родовой деятельности. Симптомы ишемии ЦНС (I степени у 2, II степени у 1) купировались у всех этих детей на фоне симптоматической терапии на 2- сутки. По данным нейросонографии в раннем неонатальном периоде были выявлены умеренные гипоксически-ишемические изменения головного мозга.
В I группе 2 (из 6) ребенка с неврологической симптоматикой родились самопроизвольно через естественные родовые пути у матерей, у которых на фоне использования мифепристона начались спонтанные схватки, далее, в связи с развитием слабости родовой деятельности, вводился окситоцин в течение 4-6 часов. При рождении у детей были диагностированы симптомы морфо-функциональной незрелости, у одного из них с гипотрофией I степени. Симптомы ишемии ЦНС I и II степени купировались на 3-5 сутки, по данным НСГ в раннем неонатальном периоде умеренные гипоксически-ишемические изменения головного мозга были отмечены у одного из них. Все новорожденные (6) с церебральной ишемией в группе подготовки шейки матки мифепристоном были выписаны домой из родильного дома на 5-8 сутки.
Во II группе при подготовке шейки матки путем интрацервикального введения катетера Фолея симптомы церебральной ишемии были диагностированы у 10 (10,2%) детей: у 2 новорожденных - II степени, у 8 - I степени. Проанализировав течение родов у их матерей, мы выявили следующие особенности. 1 ребенок (из 10) родился путем операции кесарева сечения в связи с острой гипоксией плода. Причиной гипоксии явилось двукратное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. При рождении оценка по шкале Апгар у этого новорожденного составила 7/8 баллов, была диагностирована церебральная ишемия I степени.
Отдаленные результаты развития и состояния здоровья детей, родившихся у матерей с доношенной беременностью и преждевременным излитием околоплодных вод, в течение первых 1,5 лет жизни
Таким образом, проведенное нами исследование выявило преимущества для матерей и детей выжидательной тактики ведения родов, осложненных ПИОВ. Результаты нашей работы показали, что родовозбуждение утеротониками приводит к повышению частоты операции кесарева сечения и к увеличению частоты развития таких осложнений родового акта, как упорная слабость родовой деятельности и острая гипоксия плода. Сопоставляя частоту оперативного родоразрешения с числом детей, пострадавших в процессе родов, мы подтвердили выводы О.А. Трофимовой [49] о том, что повышение частоты операции кесарева сечения не всегда приводит к улучшению перинатальных исходов у доношенных детей. Так как, по нашим данным, родовозбуждение утеротониками способствует повышению частоты развития неврологических нарушений у новорожденных по сравнению со спонтанным развитием родовой деятельности после ПИОВ.
По нашим данным, оптимальным периодом ожидания после ПИОВ до начала активных действий акушера являются 10-12 часов. Именно этот временной промежуток позволяет дождаться спонтанного развития родовой деятельности у 95,0% рожениц. Нами установлено, что начало родовозбуждения утеротониками через 10-12 часов после ПИОВ не приводит к развитию перинатального поражения ЦНС у детей.
По нашим данным, независимым фактором риска неблагоприятных исходов своевременных родов при ПИОВ, как для матерей, так и для их детей, является исходная неподготовленность родовых путей, что определило необходимость поиска методов подготовки шейки матки у данной категории пациенток.
По данным литературы, при доношенной беременности и ПИОВ возможно использование механических (ламинарии, катетер Фолея) или медикаментозных средств (простагландины, мифепристон) подготовки шейки матки [67, 75, 93, 105, 115, 121].
На втором этапе нашей работы было проведено проспективное исследование течения родов и перинатальных исходов у 234 пациенток с доношенной беременностью, ПИОВ и незрелой или недостаточно зрелой шейкой матки, которым применялись различные методы подготовки шейки матки к родам. Все обследованные были разделены на 3 группы. I группу составили 67 беременных, у которых для подготовки шейки матки применялся мифепристон. II группу составили 98 пациенток, которым проводили подготовку шейки матки к родам 2-х ходовым баллонным катетером Фолея. III группу (контрольную) составили 69 пациенток, у которых не проводилась подготовка шейки матки к родам. При отсутствии регулярной родовой деятельности через 12 часов после ПИОВ пациенткам всех трех групп проводилось родовозбуждение окситоцином.
Анализируя течение родов, мы выявили, что применение мифепристона привело к созреванию шейки матки у 89,6% пациенток I группы, катетера Фолея - у 89,8% II группы. Спонтанная родовая деятельность в течение 12 часов после ПИОВ развилась у 48 (71,6%), у 66 (67,3%) и у 38 (55,1%) рожениц I, II и III групп соответственно. При этом время начала спонтанных схваток после ПИОВ в обследованных группах в среднем составило: 7ч 33мин±45мин, 9ч 08мин±35мин и 10ч 30мин±50мин (р 0,05).
Следовательно, подготовка шейки матки к родам при ПИОВ и доношенной беременности, как при использовании мифепристона, так и при интрацервикальном введении катетера Фолея, не только уменьшала необходимость применения окситоцина с целью родовозбуждения через 12 часов после ПИОВ, но и способствовала развитию спонтанной родовой деятельности в более ранние сроки после излития вод.
Сходные данные были получены A.D. Mackeen и соавт. [121], которые при подготовке шейки матки катетером Фолея у пациенток с доношенной беременностью отмечали укорочение интервала времени от ПИОВ до начала регулярной родовой деятельности.
Проспективное исследование течения своевременных родов при ПИОВ и различных методах подготовки шейки матки показало, что у большинства пациенток трех групп роды произошли через естественные родовые пути. В I группе при приеме мифепристона и во II группе при использовании катетера Фолея частота самопроизвольных родов составила 83,6% и 82,7% соответственно, путем операции кесарева сечения были родоразрешены 11 (16,4%) и 17 (17,3%) пациенток. В контрольной группе без подготовки шейки матки у 68,1% (49) пациенток роды произошли через естественные родовые пути, 31,9% (20) были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Основным показанием для кесарева сечения в трех группах явилась упорная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции. Однако частота данного осложнения родов была наименьшей в I и II группах (13,4% и 9,2%) на фоне предварительной подготовки шейки матки к родам, по сравнению с контрольной группой (21,7%).
Подготовка шейки матки вне зависимости от метода, по нашим данным, способствовала уменьшению времени введения окситоцина, как с целью родовозбуждения, так и с целью родоактивации. Общее время введения окситоцина при родовозбуждении у пациенток I и II групп составляло 5ч
Некоторые авторы высказывали предположения, что применение механических методов подготовки шейки матки, особенно при ПИОВ, ограничено возможным риском восходящего инфицирования [12, 115]. Хотя по данным М.В. Третьяковой [48], A.D. Маскеепи соавт. [121] интрацервикальное введение катетера Фолея у пациенток с доношенной беременностью и ПИОВ не приводило к повышению частоты гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.
Достоверных отличий в частоте лихорадящего состояния в родах, хориоамнионита и гнойно-септической заболеваемости в послеродовом периоде между группами выявлено не было, частота этих осложнений не превышала общепопуляционные значения (4-6%).
Анализируя перинатальные исходы у пациенток с ПИОВ, которым применялись различные методы подготовки шейки матки к родам, мы отметили, что большинство обследованных нами детей (207 - 88,5%) при рождении и в раннем неонатальном периоде были здоровыми, оценка по шкале Апгар составляла 8/9 баллов. У остальных новорожденных (27 - 11,6%) были отмечены различные осложнения, которые в основном проявлялись в виде преходящего поражения ЦНС и внутриутробного инфицирования. В I группе (подготовка шейки матки мифепристоном) у 6 (9,0%) новорожденных были выявлены симптомы церебральной ишемии, во II группе (применение катетера Фолея) - у 10 (10,2%) детей, в III группе (без подготовки шейки матки) - у 7 (10,1%) новорожденных. Частота указанных осложнений между группами не имела достоверных различий.