Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Качество жизни женщин в менопаузе (литературный обзор) 18
1.1. Климактерический период жизни женщины 18
1.2. Патологический климактерий 20
1.3. Менопаузальная гормональная и альтернативная терапия климактерических расстройств 27
1.4. Основные функции гормона эпифиза мелатонина. Влияние мелатонина на женскую репродуктивную систему 36
1.5. Качество жизни при патологическом климактерии 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 65
2.1. Тип и организация исследования 65
2.2. Методы исследования 71
2.2.1. Клинические методы исследования 71
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 75
2.2.3. Методы исследования качества жизни 77
2.2.4. Статистические методы исследования 80
Глава 3. Характеристика женского населения современного промышленного мегаполиса при патологическом климактерии 83
3.1. Демографическая характеристика женского населения современного промышленного мегаполиса на примере города Челябинска 83
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с климактерическим и генитоуринарным менопаузальным синдромом, женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани в постменопаузе 86
3.3. Клиническая эффективность лечения женщин с климактерическим и генитоуринарным менопаузальным синдромом, профилактика остеопороза в постменопаузе 93
3.3.1. Клиническая эффективность применения фитоэстрогенов у женщин с климактерическим синдромом 93
3.3.2. Локальная гормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома 96
3.3.3. Профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе 103
Глава 4. Гормон эпифиза мелатонин и его роль при климактерическом синдроме 110
4.1. Показатели секреции гормона эпифиза мелатонина у женщин в менопаузальном переходе и постменопаузе по сравнению с репродуктивным возрастом 110
4.2. Клиническая эффективность применения мелатонина при лечении климактерического синдрома у пациенток в периоде менопаузального перехода и постменопаузе 121
4.3. Прогнозирование эффективности лечения климактерического синдрома гормоном эпифиза у женщин в перименопаузе 127
Глава 5. Качество жизни женщин с климактерическим и генитоуринарным менопаузальным синдромом, со сниженной минеральной плотностью костной ткани в постменопаузе 134
5.1. Комплекс факторов риска снижения параметров качества жизни женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе 134
5.2. Качество жизни женщин с климактерическими расстройствами по сравнению с популяционными российскими данными 147
5.3. Качество жизни больных с климактерическим и генитоуринарным менопаузальным синдромом, женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани и с дефицитом гормона эпифиза мелатонина 153
5.4. Динамика качества жизни женщин с климактерическим синдромом при терапии фитоэстрогенами 175
5.5. Изменения качества жизни больных с генитоуринарным менопаузальным синдромом при локальной гормональной терапии 178
5.6. Динамика качества жизни женщин со сниженной минеральной плотностью костной ткани в постменопаузе на фоне менопаузальной гормональной терапии 181
5.7. Изменения качества жизни пациенток с климактерическим синдромом при терапии мелатонином 187
5.8. Система персонифицированного менеджмента качества жизни женщин с патологическим климактерием 193
Заключение 208
Выводы 231
Практические рекомендации 235
Список сокращений и условных обозначений 237
Список литературы 241
- Менопаузальная гормональная и альтернативная терапия климактерических расстройств
- Локальная гормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома
- Комплекс факторов риска снижения параметров качества жизни женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе
- Система персонифицированного менеджмента качества жизни женщин с патологическим климактерием
Менопаузальная гормональная и альтернативная терапия климактерических расстройств
В переходный период менопаузальная гормональная терапия (МГТ) относится к терапии первой линии у женщин с климактерическими проявлениями. Для лечения КС гормональную терапию успешно применяют с 40-х годов 20 века. Результаты многочисленных исследований показывают эффективность МГТ в купировании ранних и средневременных нарушений. Своевременно начатая гормонотерапия оказывает профилактическое действие на перераспределение жировой ткани и формирование висцерального ожирения, является профилактикой атеросклероза, ИБС и постменопаузального ОП. Согласно консенсусу Российских кардиологов и гинекологов, принятому в 2008 году, благоприятным периодом для использования гормональной терапии является период менопаузального перехода и первые годы после наступления менопаузы, поскольку эстрогены обладают благоприятным эффектом только при наличии неповрежденного эндотелия сосудов, что подтверждает правильность гипотезы «окна терапевтических возможностей», при этом риски МГТ незначительны. Эстрогены обладают свойствами слабых антидепрессантов за счет повышения уровня серотонина, норадреналина и дофамина, а также увеличения -аминомасляной кислоты (ГАМК), что проявляется только в перименопаузе и ранней постменопаузе [238]. Кроме того, современные препараты МГТ обладают геропрофилактическим эффектом, поскольку стабилизируют процессы старения и предупреждают возникновение синдрома преждевременного старения абсолютно у всех пациенток, что улучшает их КЖ [40]. В России только 1-2% женщин получают современную терапию [32], МГТ не является стандартной терапией для любой женщины и ее риски могут быть минимизированы путем выбора оптимального режима терапии [134]. Таким образом, МГТ - это наиболее эффективный из известных методов лечения КС, однако она имеет свои противопоказания и ограничения [75, 298]. В такой ситуации существует альтернативная терапия климактерических расстройств (таблица 1) [57, 117, 154].
Таблица 1 демонстрирует, что средств альтернативной терапии на сегодняшний день достаточное количество, однако их эффективность лечения КС согласно исследованиям уровня 1A-1B не всегда является удовлетворительной, а в некоторых случаях сомнительной, не все препараты имеют показания в инструкции к лечению КС, что требует поиска новых возможностей альтернативного лечения. Кроме того, в природе фитоэстрогены существуют в форме гликозидов, которые гидролизируются в кишечнике под действием микрофлоры, только после этого они становятся активными [17, 212].
В постменопаузе женщин беспокоит не только КС, согласно данным исследования REVIVE (n=3046) при формировании ГУМС основными жалобами являются сухость во влагалище (55%), диспареуния (44%) и раздражение слизистых оболочек (37%) [171].
У женщин в хирургической постменопаузе нарушение контроля мочеиспускания, развитие стрессового недержания мочи и/или гиперактивного мочевого пузыря имеют четкую связь с видом оперативного вмешательства и прогрессируют с увеличением длительности послеоперационного периода [87]. Данные симптомы легко поддаются коррекции при назначении МГТ (общей или местной), которая до настоящего момента является «золотым» стандартом лечения [58, 246]. Предпочтительно топическое применение эстрогенов, особенно при преобладании вульвовагинальных симптомов [246], в том числе при цистоуретрите легкой степени [47]. Однако существует ряд ограничений для подобной терапии: страх риска развития рака молочной железы, культурные особенности и наличие различных противопоказаний к такой терапии. Отсутствуют данные о безопасности длительного применения топических эстрогенов [246]. До настоящего момента любриканты остаются единственным негормональным безопасным средством для коррекции проявлений ГУМС [58, 167], но их эффект не достаточен [167]. Таким образом, до настоящего момента ведется поиск новых безопасных лекарственных средств для длительной терапии ГУМС.
Экспериментальные исследования на крысах показали, что длительное использование изофлавонов улучшает кровоснабжение влагалищного эпителия [172]. А в 2011 году Le Donne M. и соавторы впервые применили гель, содержащий генистеин, для лечения атрофического вагинита у женщин в постменопаузе (n=62), выявлено значительное уменьшение симптомов в группе, получавшей генистеин, по сравнению с гиалуроновой кислотой [220]. В рандомизированнном плацебо-контролируемом исследовании (n=90) в течение 12 недель применялся 4% гель, содержащий изофлавоны сои (1 г/день), наблюдалось уменьшение сухости влагалища, диспареунии по сравнению с плацебо и отсутствовали патологические изменения эндометрия по данным УЗИ [172, 225].
Оспемифен (Ospemifen) является модулятором эстрогеновых рецепторов третьего поколения и может применяться для лечения ГУМС. Применение данного препарата является безопасным как для эндометрия, так и молочных желез, не влияет на систему коагуляции крови [167]. Оспемифен одобрен FDA, как средство для лечения вульвовагинальных симптомов, в дозе 60 мг/день [189]. Проведены крупные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования (n=2046), выявлено, что Оспемифен уменьшал сухость влагалища, диспареунию и улучшал индекс сексуального здоровья женщины [159, 189, 243, 269]. Аналогичные результаты были получены Bruyniks N. и соавторами в плацебо-контролируемом исследовании [148]. Этот препарат в дозе 30-60 мг/день улучшает результаты цитологического мазка, где исчезают клетки базального слоя, появляются клетки средних слоев, снижается рН [167]. Однако в 2016 году Andrew T. Goldstein сообщил о двух случаях, в которых Оспемифен в дозе 60 мг/день оказался неэффективным при вульвовагинальных симптомах и диспареунии [189], что требует дальнейшего изучения препарата.
Комплекс базедоксифен/конъюгированные эстрогены (TSEC) также значительно снижает атрофические вульвовагинальные симптомы [211].
Окситоцин является гормоном гипоталамуса. За рубежом зарегистрирован Вагитоцин-гель (Vagitocin gel), в составе которого имеется окситоцин. Shahlu HAI-Saqi и соавторы в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (n=64) доказали, что наиболее эффективная доза при ГУМС Вагитоцин-геля составляет 400 МЕ в сутки по сравнению с дозой 100 МЕ и плацебо. Однако толщина эндометрия значительно снизилась в группе, получавшей 100 МЕ Вагитоцин-геля, а в остальных группах осталась без изменений [265].
Опубликован ряд исследований, в которых для лечения вульвовагинальной атрофии применялся витамин Е [173, 310]. При назначении суппозиториев, содержащих витамин Е, вульвовагинальные симптомы снизились, а индекс созревания эпителия увеличился с 43,78±13,75 до 80,59±19,23 через 12 недель лечения [173].
Гиалуроновая кислота сравнительно долго используется для облегчения симптомов ГУМС [205, 220, 246]. Origoni M. и соавторы установили, что при ее применении снижается выраженность вагинальных симптомов, оцененных по ВАШ, и улучшается индекс вагинального здоровья (vaginal health index) [246]. В другом исследовании выявлено, что симптомы недержания мочи снизились только при лечении гиалуроновой кислотой, а уменьшение сухости влагалища и повышение индекса созревания было более значительно по сравнению с терапией конъюгированными эстрогенами (Премарин) [205].
К настоящему времени имеются данные о том, что вульвовагинальные симптомы могут быть связаны не только с дефицитом эстрогенов, но и с дефицитом андрогенов. Melisko M.E. и соавторы провели обследование 75 женщин в постменопаузе, страдающих ранними стадиями рака молочной железы, которым был назначен интравагинально крем тестостерона или вагинальное кольцо, содержащее эстрадиол, в течение 12 недель на фоне терапии ингибиторами ароматазы. В обеих группах произошло уменьшение вагинальной атрофии, диспареунии, повысилось либидо. Однако все аспекты применения данных препаратов требуют более детального изучения [234].
Локальная гормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома
Средневременные проявления патологического климактерия, к которым относится ГУМС, обычно появляются через 5-7 лет от начала менопаузы. В основном предметом изучения при данных климактерических расстройствах является клиническая эффективность лечения [105].
C целью лечения ГУМС больным группы 2 были назначены вагинальные свечи, содержащие микронизированный эстриол 500 мг (Овестин, Нидерланды), по модернизированной трехэтапной схеме:
1 этап: по одной свече 1 раз в день во влагалище в течение 3 недель;
2 этап: по одной свече 2 раза в неделю в течение 3 недель;
3 этап: по одной свече 1 раз в неделю на протяжении 18 недель. Таким образом, длительность терапии составила 24 недели (6 месяцев). Важно отметить, что 15 (31,2 %) из 51 жещин в разное время ранее получали локальную гормональную терапию (ГТ), при этом использовались различные по длительности и дозе схемы терапии эстриолом.
Обследование женщин проводили до начала лечения (Т1), через 3 (Т3) и 6 (Т4) месяцев наблюдения, также в Т1 и Т4 проводили цитологическое исследование эндо- и эктоцервикса.
По данным анамнеза, атрофические изменения слизистой влагалища и вульвы у пациенток появились через 5 лет после прекращения менструальной функции, в возрасте 53,0 (49,0; 57,0) лет. Интересным фактом, на наш взгляд, был возраст возникновения симптомов ГУМС в зависимости от наличия или отсутствия предшествующей местной гормональной терапии: при ее наличии в анамнезе возраст 15 женщин на момент нашего исследования составил 64,5 (57,0; 69,5) года, а при ее отсутствии возраст остальных пациенток был гораздо меньше - 53,5 (48,5; 64,0) года (р=0,020 по U-критерию Манна-Уитни).
На фоне лечения уже через 3 месяца зарегистрировано статистически значимое уменьшение жалоб пациенток на сухость во влагалище, зуд, жжение, эпизоды недержания мочи, причем положительная концу шестого месяца (Таблица 10).
Расстройства мочеиспускания появились в среднем на 2 года позже атрофических изменений генитального тракта – с 55,0 (49,0; 61,5) лет. Мочеиспускание более 6–8 раз за день и более 1 раза за ночь отмечали большинство женщин, активные жалобы на недержание мочи были у половины, на периодические острые циститы – у 6 (12,5 %) больных.
Структура типов недержания мочи у 41 женщины до лечения по данным «Дрип-теста» была следующей: у 9 (22,0%) - гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), у 19 (46,3%) - смешанное недержание мочи (СМИ) и у 13 (31,7%) -стрессовое недержание мочи (СТН) (Рисунок 12). Через 3 месяца лечения отмечена следующая динамика: ГАМП выявлен у 2 (5,3%) пациенток, СМН - у 18 (47,4%) и СТН - у 16 (42,0%), в 2 (5,3%) случаях симптомы потери мочи купированы полностью. В конце курса терапии нормальное мочеиспускание отметили 2 (6,7%) женщин, ни у одной женщины не было симптомов ГАМП, а СМН установлено у значительно меньшего количества пациенток - 8 (26,7%), однако СТН увеличилось до 20 (66,6%). По нашему мнению, динамика структуры недержания мочи у женщин, получающих местную гормональную терапию, произошла за счет снижения частоты ГАМП и СМН, однако было отмечено увеличение количества больных со СТН. Последнее, наиболее вероятно, связано с тем фактом, что у этих женщин были выявлены изменения топографической анатомии мочевого пузыря и стенок влагалища, а на подобные нарушения, как известно, местная гормональная терапия влияния не оказывает.
При гинекологическом исследовании определяли ИВЗ, который был равен в среднем 3,0 (2,0; 3,0) баллам, что указывало на преобладание умеренной атрофии слизистой влагалища у пациенток. Через 3 месяца лечения ИВЗ составил 4,0 (3,0; 4,0) балла, что соответствовало незначительной атрофии, такое же значение было зарегистрировано и в конце курса терапии (р=0,002 по критерию Вилкоксона).
Цитологическое исследование эндо- и эктоцервикса до терапии проведено у 36 женщин, при этом у всех пациенток результат был негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности (терминологическая система Бетесда, 2001 г.), при этом цитограммы без реактивных изменений зарегистрированы у 23 (63,9%) женщин, реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением - у 11 (30,5%), атрофия - у 1 (2,8%). К концу курса терапии обследованы 25 женщин, при этом отмечено преобладание цитограмм без реактивных изменений у 21 (84,0%) пациентки, снижение частоты реактивных воспалительных изменений - у 1 (4,0%), атрофия - у 3 (12,0%) женщин (р=0,015).
Таким образом, при обследовании женщин, получающих трехэтапную локальную ГТ, отмечено купирование основных симптомов ГУМС уже к 3-му месяцу лечения, которое сохранялось до конца курса терапии, что соответствует данным других авторов [105, 118].
Самостоятельная оценка больными степени влияния ГУМС на их повседневную жизнь по шкале D. Barlow претерпела существенные изменения к концу терапии по сравнению с исходными данными. Большинство пациенток через 6 месяцев лечения считали, что испытываемые симптомы - это «незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседневную жизнь» (1 балл): 24 (77,4%) против 3 (6,2%) до начала терапии; «дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь» (2 балла) у 3 (5,9%) женщин против 22 (46,0%); «выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь» (3 балла) для 2 (6,5%) против 11 (22,9%); «выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь» (4 балла) только у 2 (6,5%) против 9 (18,7%) и «очень выраженная проблема, мешающая жить» (5 баллов) выявлена только у 3 (6,2%) больных в начальной точке исследования (pi_ 4 0,001 по тесту Вилкоксона), что отражено на рисунке 13.
С другой стороны, при анализе эффективности предложенной трехэтапной локальной ГТ, которая была оценена врачом на основании комплекса объективных методов исследования, среди пациенток, закончивших курс лечения, наличие хорошего результата было только у 9, удовлетворительного -у 21 и неудовлетворительного - у одной (Рисунок 14). С другой стороны, по данным самооценки влияния симптомов заболевания на повседневную жизнь по шкале D. Barlow хороший результат лечения (1 балл) зарегистрировали гораздо большее количество женщин - 24, удовлетворительный (2 балла) - только 3 и неудовлетворительный результат (3 и 4 балла) отметили 4 пациентки. Данный факт, во-первых, вновь доказывает, что оценка результатов лечения, выполненная больным, не совпадает с оценкой, произведенной врачом. Во-вторых, он свидетельствует о большей чувствительности пациенток при терапии ГУМС к двум диаметрально противоположным оценкам лечения. В-третьих, мы полагаем, что трехэтапная локальная гормональная терапия вместо распространенной двухэтапной (1-й этап - ежедневное лечение в течение 3 недель, 2-й этап - 2 раза в неделю длительно) является вполне приемлемой для терапии таких больных.
Комплекс факторов риска снижения параметров качества жизни женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе
Важной задачей настоящего исследования было выявить комплекс факторов риска изменения параметров КЖ женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе. Необходимо представить современный «климактерический портрет женщины» как совокупности состояния ее здоровья в перименопаузе и уровня КЖ, сформировавшейся под влиянием социальных, биологических и медицинских факторов.
В статистический анализ были включены женщины групп 1, 2, 3, 4, 5 и 7.
На первом этапе проведен корреляционный анализ Спирмена шкал общего опросника SF-36 и клинико-анамнестических данных женщин (Таблица 23). Установлено, что возраст обследованных лиц имел обратную слабую корреляционную связь с такими параметрами КЖ как РФФ, Б, ОЗ, ФК здоровья и умеренную обратную связь с ФФ. Обнаружена обратная слабая корреляция между возрастом наступления менопаузы и ОЗ; аналогичная связь ИМТ и РФФ, Б, Ж; умеренной силы обратная корреляция ИМТ и ФФ. Такой антропометрический показатель как ОТ/ОБ имел обратную умеренную связь с ФФ и ФК здоровья, а также слабую обратную связь с РФФ, Б и РЭФ. Однако выявлена обратная слабая корреляция повышения веса за последние годы и ФФ, РФФ, Б, Ж, ПЗ и ФК здоровья. Установлено, что значения ММИ имели обратную корреляцию со всеми параметрами КЖ пациенток: умеренной силы с ФФ, РФФ, Б, ОЗ, Ж, СФ, ПЗ, и ПК здоровья, слабой силы с РЭФ и ФК здоровья.
Из лабораторных показателей обращает на себя внимание наличие обратной слабой связи уровня 6-СОМТ вечером и СФ женщин, но корреляция между значениями 6-СОМТ в ночное время и параметрами КЖ не обнаружена. Показатели 6-СОМТ утром имели прямую слабую корреляцию с ФФ, РФФ, ОЗ и ФК здоровья.
С другой стороны, тест на дефицит МТ, который косвенно устанавливал наличие дефицита синтеза гормона эпифиза у обследованных женщин, имел в основном обратную умеренную корреляцию с ФФ, Б, Ж, СФ, ПЗ и ПК здоровья, а также слабую с ОЗ.
Гормоны сыворотки крови ФСГ, ЛГ, общий тестостерон не имели корреляционных связей с параметрами КЖ, только уровень эстрадиола имел слабую прямую связь с СФ пациенток, а показатели пролактина - умеренную обратную корреляцию с ФФ женщин.
Обнаружена прямая умеренная корреляция между степенью вагинальной атрофии, определяемой с помощью ИВЗ, и ФФ, РФФ, Б, ФК здоровья, слабая связь с Ж и ПЗ.
Установлена обратная слабая связь между 10-летним абсолютным риском перелома шейки бедра и РФФ, ОЗ, в то время как корреляция с основными остеопоротическими переломами не обнаружена.
Таким образом, в результате проведенного анализа обнаружены корреляции различной направленности и силы календарного возраста, возраста наступления менопаузы, ИМТ, ОТ/ОБ, ММИ, повышения веса за последние годы, уровня 6-СОМТ утром, значений теста на дефицит МТ, концентрации эстрадиола и пролактина, 10-летнего абсолютного риска перелома шейки бедра с различными показателями КЖ женщин в перименопаузе.
На втором этапе проведен корреляционный анализ с помощью критерия 2 шкал общего опросника SF-36 и характером социальной занятости обследованных женщин (п=372), их гинекологических и соматических заболеваний (Таблица 24).
Установлено влияние профессиональной деятельности женщин на ФФ, Б, СФ и ПЗ (Рисунок 22). Самые высокие показатели ФФ были характерны для женщин смешанного (сочетание умственного и физического видов деятельности) и умственного труда 77,5±17,9 и 75,8±17,5 баллов соответственно, более низкие при физическом труде - 67,8±18,5 баллов и самые низкие значения были у пенсионеров - 62,4±21,1 и домохозяек - 62,5±21,6 баллов. Уровень шкалы Б у женщин смешанного труда составил - 65,3±24,1 баллов и умственного труда - 66,9±25,0 баллов, промежуточные значения имели домохозяйки -61,4±28,0 баллов, а самые низкие - женщины физического труда - 58,4±29,0 и пенсионеры - 55,7±23,6 баллов.
При смешанном труде наблюдалось самое высокое СФ - 84,4±20,5 баллов, более низкое при умственном труде - 68,8±22,3 и у пенсионеров - 68,8±22,0 баллов, а самое низкое при физическом труде - 66,5±21,2 и у домохозяек 65,6±24,4 баллов. Показатели ПЗ были самыми высокими при смешанном труде - 69,3±21,5 баллов и умственном труде - 58,3±18,7 баллов, невысокими при физическом труде - 57,5±21,0 и у домохозяек - 57,3±42,2 баллов, самыми низкими у пенсионеров - 54,5±19,6 баллов.
Вид менопаузы, естественная или хирургическая, по данным статистического анализа не имел связи с показателями опросника SF-36.
Данные ультразвуковой денситометрии были связаны только с одним параметром КЖ - ФФ, составив при остеопении 62,6±18,9 баллов и при остеопорозе 65,4±22,6 баллов (р=0,070).
Среди гинекологических заболеваний только наличие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе оказывало влияние на КЖ пациенток (п=418), при этом у женщин с ВЗОМТ уровень СФ составил 67,9±21,4 баллов и был ниже по сравнению с женщинами без ВЗОМТ - 69,3±23,6 баллов (р=0,023).
При анализе влияния соматических заболеваний на КЖ женщин установлено, что заболевания центральной нервной системы снижали РФФ, РЭФ и ПЗ женщин; сердечно-сосудистые заболевания влияли на РФФ, Ж и СФ; гипертоническая болезнь снижала большинство параметров КЖ пациенток -ФФ, РФФ, Б, ОЗ, СФ, РЭФ (таблица 20). Патология желудочно-кишечного тракта оказывала негативное воздействие на ФФ обследованных, а заболевания печени - на Б, Ж и СФ; мочевыводящей системы - на ФФ и СФ. Наличие СД снижало ОЗ, а заболевания щитовидной железы - Ж женщин. Переломы костей в анамнезе негативно влияли на ФФ, РФФ и Б; остеоартроз на ФФ и ОЗ.
Исключение составил только артрит, при наличии которого ПЗ в среднем составлило 59,0±17,4 баллов, а при его отсутсвии - 58,8±19,9 баллов (р=0,001).
Таким образом, воспалительные заболевания органов малого таза, патология центральной нервной системы и сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, заболевания печени и переломы костей являлись определяющими факторами в снижении параметров КЖ женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе.
Подводя итог, необходимо констатировать, что факторами риска снижения уровня КЖ женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе, определяющими их климактерический портрет, являются увеличение возраста, веса, значений ММИ, дефицит гормона эпифиза МТ, вагинальная атрофия. Кроме того, имеет значение социальная занятость женщин, при этом самые высокие показатели КЖ характерны при умственном и смешанном труде, а самые низкие у домохозяек и пенсионеров. Среди гинекологической патологии наибольшее влияние на уровень КЖ женщин в перименопаузе оказывают воспалительные заболевания органов малого таза, а среди перечня соматических заболеваний - патология центральной нервной системы, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, заболевания печени и переломы костей в анамнезе.
Система персонифицированного менеджмента качества жизни женщин с патологическим климактерием
В данной подглаве подведены итоги исследования параметров КЖ пациенток с климактерическими расстройствами в условиях современного промышленного мегаполиса, которые стали основой для разработки системы персонифицированного менеджмента КЖ женщин с патологическим климактерием
При сравнительном анализе КЖ обследованных женщин с российскими популяционными данными выявлено снижение показателей всех шкал опросника SF-36 у пациенток в постменопаузе с КС и ГУМС, а у женщин со сниженной МПКТ - всех шкал, кроме ПЗ (Рисунок 33). Установлено, что уровень секреции МТ оказывал влияние на КЖ женщин в постменопаузе.
Действительно, у женщин с уровнем 6-СОМТ в утренней порции мочи до 50го перцентиля (21,5 нг/мл) выявлено снижение показателей шкал ФФ, РФФ, 03, а при секреции 6-СОМТ более 50го перцентиля - ФФ, РФФ, ПЗ по сравнению с популяционными данными. Женщины в периоде МП, постменопаузе без КС и в репродуктивном возрасте имели КЖ, сопоставимое с российскими данными.
Как видно на рисунке 34, среди климактерических расстройств особого внимания заслуживают женщины со сниженной МПКТ и ГУМС в постменопаузе, так как именно при этих нарушениях максимально страдает КЖ пациенток.
Также снижено КЖ у пациенток с КС в постменопаузе, при этом уровень 50-го перцентиля 6-СОМТ в утренней порции мочи позволяет прогнозировать такие изменения КЖ как ухудшение показателей Б и снижение ФФ, РФФ, ОЗ пациенток с уровнем 6-СОМТ ниже 50-го перцентиля и высокие ФФ, ОЗ, РЭФ, Б, Ж у женщин с уровнем 6-СОМТ выше 50-го перцентиля. Менопаузальный переход с КС характеризуется высокими ФФ, Б, СФ и наиболее высокими РФФ, Ж, РЭФ по сравнению с остальными обследованными женщинами. Наиболее высокие показатели КЖ выявлены у женщин в постменопаузе без КС.
Стандартная клиническая оценка эффективности лечения КС, ГУМС и пациенток со сниженной МПКТ продемонстрировала ожидаемый положительный эффект, но оценка результатов лечения ГУМС с точки зрения врача не совпадала с оценками, данными пациентками (Рисунок 35). При анализе результатов с помощью комплексной методологии КЖ, включающей общий опросник SF-36 и специальные WHQ, OPAQ, выявлено, что при лечении КС препаратами ФЭ улучшаются физическое, психологическое и социальное функционирование пациенток. Другой альтернативный метод лечения КС, гормон эпифиза МТ, установил снижение тревоги и страхов у женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе, а у последних дополнительно зарегистрировано улучшение сна, уменьшение соматических симптомов, снижение привлекательности. При модернизированной трехэтапной локальной ГТ пациенток с ГУМС установлены тенденции снижения депрессии, тревоги и страхов, сексуальных нарушений и улучшение сна женщин, но соматические и вазомоторные симптомы, память и внимание, привлекательность имели негативные изменения. При назначении МГТ больным со сниженной МПКТ выявлено практически полное совпадение клинической эффективности лечения и улучшение параметров КЖ. Диета, богатая кальцием недостаточно эффективна как с клинической точки зрения, так и с позиций КЖ, за исключением социальной активности, которая достоверно повысилась по сравнению с пациентками, получавшими МГТ.
В результате проведенного исследования разработана система персонифицированного менеджмента КЖ женщин с патологическим климактерием как комплекс диагностических и дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение КЖ пациенток в периоде менопаузального перехода и постменопаузе, основанная на принципе партисипативности.
Реализация системы персонифицированного менеджмента качества жизни женщин с патологическим климактерием происходит в три этапа, содержание которых соответствует современному принципу четырех «П»: прогноз (предикция), профилактика, персонификация, партисипативность (Рисунки 36-41).
I этап - осуществление прогноза (предикции):
- перед началом терапии КС у женщин необходимо определить период жизни согласно классификации STRAW+10 для прогнозирования изменения состояния здоровья и определить функцию эпифиза;
- при наличии ГУМС у больных в постменопаузе помимо стандартного обследования женщин, необходимо осуществить прогноз прогрессирования симптомов урогенитальной атрофии;
- у женщин со сниженной МПКТ наряду со стандартным обследованием, следует использовать программу FRAX для подсчета абсолютного риска переломов в последующие 10 лет.
II этап - осуществление партисипативности:
- реализуется с помощью ОДП (PRO) подхода как при диагностических, так и лечебно-профилактических мероприятиях и включает комплексную методологию исследования КЖ (SF-36, WHQ, OPAQ) пациенток;
- дополнительно прменяется цифровая ВАШ симптомов приливов и потливости (гипергидроза), которая уточняет степень тяжести КС;
- у пациенток с ГУМС заполняется шкала оценки степени влияния симптомов на повседневную жизнь D. Barlow, которая обеспечивает индивидуальную оценку больными профилактических и лечебных мероприятий;
- у женщин со сниженной МПКТ недостаточно использовать только один общий опросник SF-36, дополнительно необходим специальный инструмент OPAQ, который позволяет представить не только полную картину заболевания, но и оценить различные виды функционирования пациенток, в том числе на фоне лечебно-профилактических мероприятий.
III этап: профилактика и персонификация:
лечебно-профилактические мероприятия у женщин с климактерическими расстройствами следует проводить согласно принципу персонификации, который учитывает период жизни женщины, ее гормональный статус, наличие КС, ГУМС и снижения МПКТ (остеопороза или остеопении), результаты специальных тестов, параметры КЖ до и во время лечения, а также прогноз эффективности лечения КС препаратом гормона эпифиза МТ (рисунок 36-39).
Внедрение разработанной системы персонифицированного менеджмента КЖ женщин с патологическим климактерием улучшило показатели КЖ пациенток в постменопаузе с КС, принимающих ФЭ в течение года, на 17,9%, с ГУМС на фоне локальной ГТ в течение шести месяцев наблюдения на 19,1%. У женщин со сниженной МПКТ при МГТ через год параметры КЖ имели максимальное повышение по сравнению с остальными пациентками - на 34,5%, а на фоне диеты, богатой кальцием, минимальное -на 8,5%. У больных в постменопаузе с КС при лечении гормоном эпифиза МТ в течение шести месяцев КЖ увеличилось на 17,8%, в то время как у женщин в менопаузальном переходе установлено повышение на 25,1%.
Таким образом, на основании практических результатов внедрения разработанной системы персонифицированного менеджмента качества жизни женщин с климактерическими расстройствами необходимо считать МГТ и гормон эпифиза МТ важными компонентами повышения КЖ женщин с патологическим климактерием для сохранения их работоспособности и стимулирования активного долголетия.