Эпигенетические детерминанты миомы матки Есенеева Фарида Мухарбиевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки (обзор литературы) 18

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных 42

Глава 3. Результаты обследования пациенток с миомой матки 52

Глава 4. Научное обоснование алгоритма ведения пациенток с миомой матки с учетом эпигенетического статуса 68

Глава 5. Обсуждение результатов 75

Заключение 87

Выводы 87

Практические рекомендации 88

Список сокращении 90

Список литературы 91

• Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки (обзор литературы)
• Клиническая характеристика обследованных больных
• Результаты обследования пациенток с миомой матки
• Научное обоснование алгоритма ведения пациенток с миомой матки с учетом эпигенетического статуса

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Миома матки (ММ) — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний (Stewart, 2001; Donnez и Jadoul, 2002; Bulun,2013; Drayer и Caterino, 2015), которое ассоциируется с аномальными маточными кровотечениями, дисменореей, бесплодием, акушерскими осложнениями. ММ остается самым частым показанием к гистерэктомии и служит ее причиной у 50–70% россиянок с различными заболеваниями матки. При этом на практике к органоуносящим операциям зачастую прибегают не только в случае гигантских форм ММ, но и при множественной локализации небольших узлов (Радзинский В .Е. и соавт., 2014; Cardozo E.R. et al., 2012). Полученные при аутопсии результаты свидетельствуют о масштабной распространенности ММ — более чем у 80% женщин репродуктивного возраста (Краснопольский В.И. и соавт., 2010).

Несмотря на многочисленные и разноплановые исследования, число пациенток с ММ не уменьшается, качество их жизни снижается, а затраты на лечение и диагностику этого заболевания неуклонно растут. ММ также остается одним из весомых компонентов в структуре репродуктивных проблем, поскольку современная практика предусматривает приоритет оперативного лечения (Vilos G.A. et al., 2015). В репродуктивном возрасте это связано с выключением или резким ограничением возможности реализации репродуктивной функции даже с учетом возможностей вспомогательных репродуктивных технологий.

Также остается открытым вопрос о персонифицированном выборе оперативной тактики. В настоящее время не существует унифицированного алгоритма ведения пациенток, перенесших миомэктомию, — в лучшем случае учитываются возраст, анамнез, реализованность репродуктивной функции. В свете господства хирургических технологий особую остроту приобретает проблема выбора тактики в едения пациенток репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию и при этом еще не реализовавших репродуктивную функцию.

На сегодняшний день не существует биологических критериев, позволяющих оценить пролиферативный риск, чреватый рецидивом и прогредиентным течением заболевания. Более того, невозможно предсказать рост ММ при беременности, что может потребовать оперативного вмешательства во время беременности и даже повлечь за собой удаление органа.

Изучению клинических проявлений ММ, тактики ведения, патогенеза посвящено не одно десятилетие, однако существуют вопросы, ответы на которые остаются дискутабельными и сегодня: стоит ли удалять миоматозные узлы малых размеров или назначать консервативную терапию? Рекомендовать ли беременность данным пациенткам в надежде на то, что узел перестанет расти? (Сидорова И.С. и соавт., 2012).

При выборе тактики лечения практически не учитывается гистологический
вариант ММ, наблюдается различная интерпретация результатов гистологических
исследований. ВОЗ выделяет лейомиому и ее гистологические варианты —
митотически активная, обычная лейомиома, клеточная, лейомиобластома
(эпителиоидная), атипичная, метастазирующая (Hendrickson M.R. et al., 2003).
Каждый из этих вариантов имеет различный пролиферативный потенциал, что
необходимо учитывать при выборе терапии. В литературе недостаточно работ,
посвященных изучению стромального компонента миоматозного узла
(Вихляева Е.М. 2004; Тихомиров А.Л. и соавт., 2004). В мировой научной базе
практически отсутствуют данные о молекулярно-биологических и

эпигенетических особенностях, отражающих ремоделирование стромального компонента в миоматозном узле.

Изучение вклада эпигенетических модификаций генома в развитие того или иного заболевания — одно из перспективных векторов современной науки. Одним из возможных инструментов оценки прогноза может служить ДНК -метилирование генов, которое позволяет определить персональный риск возникновения и прогредиентного течения ММ.

Степень разработанности темы. Данные о возможном развитии ММ при отсутствии г ормональных изменений свидетельствуют о наличии иных

5 механизмов возникновения заболевания, связанных с точечным нарушением процессов пролиферации, клеточными и субклеточными изменениями (Asada H. et al., 2008; Maekawa R. et al., 2013).

Известно, что нарушения метилирования различных генов — характерная особенность многих заболеваний. На сегодняшний день выявлена связь между эпигенетикой и некоторыми опухолевыми процессами, невынашиванием, сахарным диабетом, атеросклерозом и др. (Connolly R. et al., 2012; Kazanets A. et al., 2016; Khalil H. et al., 2016).

В литературе описаны результаты исследований, подтверждающие наличие абберантного ДНК-метилирования в миоматозной ткани (Yamagata Y. et al., 2009; Maekawa R. et al., 2011; Maekawa R. et al., 2013). Получены контраверсионные данные о ДНК-метилировании гена рецептора ESR1 при ММ (Asada H. et al., 2008; Maekawa R. et al., 2013). Есть сведения о статусе ДНК-метилирования гена прогестеронового рецептора при раке молочной железы (Lian L.et al., 2010). В другой раб оте изучен статус метилирования прогестеронового рецептора при аденомиозе (Jichan N. et al., 2010). Данных в литературе по метилированию генов прогестероновых рецепторов у пациенток с ММ не опубликовано.

Сегодня уже понятно, что существуют отличные от эстроген-прогестерон-зависимых сигналов тумороинициирующие каскады, способствующие переходу гиперпластического процесса в опухолевый. Целый ряд исследований посвящен изучению роли в патогенезе различных опухолевых заболеваний семейства белков WNT и сигнального пути WNT (Lu D. et al., 2004; Aguilera O. et al., 2006; Rocha P. et al., 2010; Willert K. et al., 2012). WNT-каскад может играть особую роль в развитии ММ с преобладанием пролиферативного компонента, однако эти аспекты патогенеза ММ до сих пор не изучены.

Патогенетическое значение эпигенетических механизмов в развитии ММ и их взаимосвязь с клинико-морфологическими особенностями опухоли — перспективное научно-практическое направление, практически не разработанное на сегодняшний день. В связи с вышеизложенным была выдвинута научная гипотеза о возможности прогнозирования пролиферативного риска с учетом

6 ДНК-метилирования генов эстрогенового и прогестеронового рецепторов и гена WNT-ингибирующего фактора в биоптатах миоматозных узлов, что и определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить исходы лечения пациенток с миомой матки репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию, на основании персонализированного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи:

1. Выявить факторы риска и определить возможности математического прогнозирования возникновения и прогредиентного течения миомы матки в репродуктивном возрасте.

2. Оценить частоту и описать характер ДНК-метилирования генов ERS1, PRB, WIF1 при различных гистологических вариантах миомы матки.

3. Выявить зависимость показателей иммуногистохимического исследования от гистологического варианта миомы матки.

4. Разработать персонализированный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию, с учетом эпигенетических детерминант.

Научная новизна. Разработана и научно обоснована концепция риска органоуносящего лечения ММ с учетом эпигенетических детерминант. Введено новое понятие «эпигенетическая детерминанта возникновения и прогредиентного течения миомы матки». Предложена оригинальная стратификация пациенток репродуктивного возраста, подвергшихся миомэктомии, на основе индивидуального риска рецидива заболевания. Доказана перспективность использования предложенной стратификации в клинической практике. Получены приоритетные данные о том, что ММ является WNT-зависимой опухолью.

Теоретическая и практическая значимость. В ходе исследования расширены представления о патогенезе ММ, углублены и дополнены существующие сведения о закономерностях роста миоматозного узла. Впервые выявлена взаимосвязь состояния WNT-каскада и пролиферативной активности клеток в миоматозном узле.

Установлено, что для генов рецепторов стероидных гормонов при ММ характерно ДНК-гипометилирование, а для гена WIF1- ДНК-гиперметилирование. Подтверждены существующие представления о возможном влиянии прогестерона на рост и структурные особенности ММ. Разработана математическая модель прогнозирования риска возникновения и прогредиентного течения М М у пациенток репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию.

Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий после миомэктомии в репродуктивном возрасте, позволяющий патогенетически обосновать индиви дуальный подход к выбору тактики ведения пациенток с учетом индивидуального риска рецидива миомы.

Методология и методы исследования. Исследование выполнено в период 2012–2017 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой — чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор Радзинский В.Е.) в гинекологическом отделении ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова Департамента здравоохранения Москвы» (гл. врач — д.м.н., профессор О.В. Шарапова).

Критериями включения в исследование послужили: возраст пациенток от 32
до 45 лет , наличие показаний для оперативного лечения ММ,

«пролиферирующий» (митотически активный) или «простой» (обычный) тип морфологического строения узла, отсутствие в анамнезе применения гормональной терапии ММ, информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считали наличие наружного и внутреннего эндометриоза, гиперплазии эндометрия, предраковых заболеваний шейки матки, рака шейки матки и рака эндометрия, указание в анамнезе на гормональное лечение ММ, отказ от участия в исследовании или несоблюдение рекомендаций врача.

Ретроспективно все пациентки были разделены на две группы в зависимости от морфологического строения миоматозных узлов. Первую группу

8 составили 79 женщин с ММ с преобладанием пролиферативного компонента — митотически активная лейомиома по классификации ВОЗ (более 15 типичных митозов в поле зрения), вторую группу составили 79 пациенток с простой миомой матки — обычная лейомиома (менее 15 типичных митозов в поле зрения).

Положения, выносимые на защиту:

5. Математическое прогнозирование служит эффективным инструментом стратификации пациенток, перенесших миомэктомию в репродуктивном возрасте, по группам риска рецидива миомы матки. Предикторами рецидива (р<0,05) являются: клинические проявления; наличие миомы матки в семейном анамнезе; сахарный диабет; хронический стресс и склонность к неврозам; нереализованное или позднее д еторождение; хронические воспалительные заболевания органов малого таза; ожирение; выскабливания слизистой полости матки в анамнезе; курение; нарушения в интранодулярном кровотоке при допплерометрии; ДНК-метилирование гена эстрогенового рецептора ERS1; ДНК-метилирование гена прогестеронового рецептора PRB; ДНК-метилирование гена WNT-ингибирующего фактора-1 (WIF1).

6. Эпигенетическими детерминантами миомы матки следует рассматривать ДНК- метилирование генов ERS1, PRB, WIF1, отсутствующее в ткани интактного миометрия. Характер ДНК-метилирования зависит от гистологического варианта миомы матки. Гены ERS1 и PRB характеризуются гипометилированием, более выраженным при пролиферативной миоме, что может быть расценено как вариант «пролиферативного покоя». При этом в опухолевой ткани преобладают рецепторы к прогестерону. Для гена WIF1 в опухолевой ткани характерно гиперметилирование. Частота аномального ДНК-метилирования гена WIF1 возрастает в ряду «простая миома—пролиферативная миома», что позволяет считать его значимым маркером и возможным триггером ранних стадий пролиферативных изменений при миоме матки.

3. Миома матки является WNT-зависимой опухолью.
Гиперметилированный ген WIF1 не способен блокировать WNT-каскад,
отвечающий за передачу пролиферативного сигнала. К огда он становится

9 активным, происходит запуск «пролиферативной» ветви этого пути: чем больше число митозов в опухоли, тем выше ДНК-метилирование гена WIF1.

4. Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у женщин репродуктивного возраста, перенесших миомэктомию, дает возможность персонализировать тактику ведения пациентки с учетом ее фертильных планов и риска рецидива заболевания, оценить который позволяет математическая модель индивидуального прогноза с использованием эпигенетических детерминант миомы матки.

Степень достоверности и апробация результатов работы. Для статистической обработки массива данных использовали статистические программы Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp., США), Statistica 6.0 (Stat Soft Inc., США). Для определения достоверности непараметрических количественных данных применяли критерий Манна-Уи т н и , д л я о п р е д е л е н и я д о с т о в е р н о с т и количественных нормально распределенных данных - критерий Стьюдента. Метод ранговой корреляции Спирмана использовали для сравнения количественных и порядковых показателей.

В таблицах приведены следующие сокращения: М – среднее значение, m – среднеквадратичное отклонение, n – объем анализируемой подгруппы, р – уровень значимости. За критическое значение уровня значимости принимали р<0,05. С помощью метода Katz рассчитывали относительный риск (ОР) развития агрессивного течения ММ на основании клинико-анамнестических данных. Для исследования корреляции нескольких независимых переменных и одной зависимой применяли метод бинарной логистической регрессии. Преимуществом данного метода является то, что независимые переменные могут иметь любой вид шкалы (количественные, порядковые, дихотомические). Группе пациенток с пролиферативной ММ была присвоена кодировка 1, с простой ММ — 0.

Вероятность наступления события (быстрый рост ММ) для конкретной пациентки рассчитывали по формуле

10 где z = b₁*X₁ + b₂хХ₂+ ...+ b_nxX_n+ a, при этом X₁ представляет значения независимых переменных, b₁ – результаты бинарной логистической регрессии, а -свободный коэффициент, е - 2,71828182845904 (натуральный логарифм).

Бинарная регрессионная модель, с одной стороны, позволила выделить наиболее весомые факторы, влияющие на тяжесть течения заболевания, а с другой — дала возможность ст ратификации конкретной пациентки в группы «худшего» или «лучшего» прогноза. С помощью последовательного включения в модель значимых факторов, выявленных с помощью однофакторных методов, была выбрана комбинация переменных, удовлетворяющая таким условиям, чтобы построенная модель была достоверной (р<0,05) и компоненты, входящие в нее, были независимы между собой и также достоверны (р<0,05). В результате в классификационной таблице, полученной в результате построения уравнения бинарной логистической регрессии, наблюдаемые показатели принадлежности к группе (1 = пролиферативная ММ, 0 = простая ММ) противопоставляли предсказанным (р) на основе рассчитанной модели. Принадлежность к группе с негативным прогнозом (пролиферативная ММ) принимали при р >0,05, принадлежность к группе с положительным прогнозом — при р<0,05.

Для анализа информативности клинических тестов использовали Receiver
Operating Characteristic analysis (ROC-анализ) с определением чувствительности,
специфичности, правдоподобия и диагностического порога. При этом за
«чувствительность» принимали вероятность «положительного результата
исследуемого диагностического теста» при наличии болезни, за

«специфичность» — вероятность отрицательного результата теста при отсутствии болезни.

Эксперименты соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета НИИМБиБ СО РАМН, Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», «Правил клинической практики в РФ».

Основные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены на: II Всероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и

11 контраверсии. Московские чтения» (Москва, 2016); IV Научно-практической конференции с международным участием «РЭМ-2016. Рак, эндометриоз, миома. Пролапс гениталий» (Нижний Новгород, 2016); 17th World Congress on Human Reproduction (Рим, 2017); 25th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Вена, 2017). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института Российского университета дружбы народов 27 июня 2017 г., протокол № 18.

Участие автора в сборе и обработке материала — более 90%, обобщении и анализе результатов работы — 90%. Научные выводы, положения диссертации получены автором лично. По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 5 — в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы включает 256 источников, из них 72 отечественных и 184 – зарубежных.

Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы матки (обзор литературы)

Миома матки — моноклональная гормоночувствительная доброкачественная опухоль неизвестной этиологии, происходящая из фенотипически измененных гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы миометрия [224]. В мировой литературе это заболевание обозначается различными терминами: лейомиофиброма, фиброид, фибролейомиома, фибромиома, миофиброма и миома.

Миома матки — самое частое гинекологическое заболевание у женщин репродуктивного возраста, с частотой, по разным данным, до 25% [40]. По данным некоторых авторов, миома встречается у 25% женщин старше 35 лет [75, 84]. При этом сложно определить истинную распространенность заболевания в силу того, что лейомиома часто протекает бессимптомно и только у 20% пациенток заболевание клинически проявляется болью в области малого таза, дисменорреей, меноррагией, анемией, бесплодием, дефектом имплантации эмбриона [40, 147].

Большинство таких моноклональных гормонозависимых маточных неоформаций диагностируют у 60% женщин репродуктивного возраста и у 80% женщин в течение жизни [172]. По данным Вихляевой Е.М., миому матки впервые выявляют в возрасте 32–33 лет [20]. В зависимости от возраста заболеваемость изменяется следующим образом: 4% в группе от 20 до 30 лет, 11–18% в группе от 30 до 40 лет, 33–40% в группе от 40 до 60 лет [116].

К 50 годам около 70% представительниц европеоидной расы и более 80% представительниц негроидной расы имеют хотя бы один миоматозный узел, при этом у 15–30% пациенток наблюдают серьезные клинические проявления [98, 147]. По данным других авторов, распространенность миомы матки у женщин европейского происхождения достигает до 70% и до 80% у женщин африканского происхождения [147]. У представительниц негроидной расы миома развивается в более молодом возрасте, имеет большие размеры, протекает тяжелее и имеет более длительный период роста [129, 143, 239].

Существуют различные классификации миомы матки. По локализации выделяют следующие виды миомы: внутристеночная (интрамуральная, межмышечная), подбрюшинная (субсерозная), подслизистая (субмукозная), педункулярная, интралигаментарная, паразитирующая. В 1997 г. Г. Аккерман в своеи классификации выделил паразитирующую миому, располагающуюся отдельно от матки, получающую питание от сосудов сальника, стенки малого таза или от стенки слепои кишки. Паразитирующую миому можно рассматривать как вариант межсвязочной лейомиомы по классификации Цомакиона (1930).

Международной федерацией по гинекологии и акушерству (FIGO, 2011) при составлении классификационной системы были учтены отношение лейомиомы к эндометрию и серозе; расположение лейомиомы в матке (верхнии сегмент, нижнии сегмент; шейка, передняя, задняя или боковые стенки); размер поражения; количество поражений [226].

Согласно Международнои классификации болезнеи (МКБ 10), леио миома подразделяется на леио миому матки (D25), подслизистую леиомиому матки(D25.0), инрамуральную леиомиому матки(D25.1), субсерозную леиомиому матки (D25.2), леиомиому матки неуточненную (D25.9).

ВОЗ предложила классификацию миомы матки в зависимости от степени дифференцировки:

Леиомиома неуточненная (8890/0) Гистологические варианты:

Митотически активныи вариант

Клеточныи вариант (8892/0)

Геморрагическии клеточныи вариант

Эпителиоидныи вариант (8891/0)

Миксоидныи вариант (8896/0)

Атипическии вариант (8893/0)

Липолеиомиоматозныи вариант (8890/0) Варианты роста:

Диффузныи леиомиоматоз (8890/1)

Расслаивающая леиомиома

Внутривенозныи леио миоматоз (8890/1)

Метастазирующая леиомиома (8898/1)

В зависимости от размера миоматозного узла леиомиомы подразделяют на:

I. Один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы, размером до 3 см, при отсутствии субмукозных узлов.

II. То же самое, но узлы от 3 до 6 см

III. То же самое, но узлы более 6 см.

IV. Подозрение или наличие доказанного субмукозного узла при имеющемся единичном или множественных интрамуральных или субсерозных узлах любых размеров.

Wamsteker и соавторы в 1993, столкнувшись с техническими трудностями в ходе операции, предложили классификационную систему субмукозных леиомиом для прогнозирования степени сложности предстоящей операции, данная система позволяет оценить вероятность полного или неполного удаления субмукозного узла при гистероскопическои миомэктомии [242]. Классификация Wamsteker принята Европеиским обществом гинекологическои эндоскопии (ESGE). Субмукозные леиомиомы согласно классификации ESGE могут быть разделены на типы в зависимости от степени деформации полости матки:

0 тип. Полностью подслизистыи узел, не прорастающии в миометрии.

1 тип. Менее 50% узла пенетрирует в миометрии

II тип. Более 50% узла прорастает в миометрии

III тип. Между тканями узла опухоли и эндометрием отсутствует слои миометрия (по данным МРТ).

Субсерозные миомы

0 тип. Узел на ножке, расположен полностью в брюшнои полости.

1 тип. Менее 50% узла прорастает в миометрии

II тип. Более 50% узла располагается интрамурально.

Выделяют бессимптомные и симптомные миомы матки с геморрагическим, констипационным, дизурическим, болевым синдромами и бесплодием. В зависимости от скорости роста узлов выделяют миомы матки с быстрым темпом роста (увеличение матки на 4 и более недель беременности за полгода), по достижении матки размеров 12 недель беременности опухоль называют миомой больших размеров.

Новая классификационная система PALM-COEN отражает только наличие леиомиомы (L1) или ее отсутствие (L0) в зависимости от расположения, количества и размера узлов. Дополнительная классификационная система позволяет дифференцировать леиомиому (AMK-Л), деформирующую полость матки (подслизистая – submucosal, SM), от других ее форм (others – О), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения) [226].

В 2005 г. Lasmar с соавт. предложил новую классификацию субмукозных леиомиом, включающую пять параметров: размер, ографию, ширину основания узла и степень проникновения в миометрии (STEPW) [220]. Максимально возможное количество баллов равняется 9. Классификация STEPW помогает ответить на вопрос, будет ли гистероскопическое удаление субмукозного узла частичным или полным (Таблица 1).

Также существует гистологическая классификация AFIP, 2004 [253]:

1) леиомиома (обычная, сосудистая, миксоидная, клеточная, эпителиоидная, леиомиобластома, светлоклеточная, плексиформная);

2) причудливая леио миома;

3) митотически активная леиомиома;

4) метастазирующая леиомиома;

5) липолеиомиома.

ВОЗ выделяет лейомиому и ее гистологические типы (митотически активная, обычная лейомиома, клеточная, лейомиобластома (эпителиоидная), атипичная, метастазирующая) [64, 253]. Каждый из этих вариантов имеет различный пролиферативный потенциал, а следовательно и различные принципы терапии, что нельзя не учитывать. В литературе недостаточно работ, посвященных изучению стромального компонента миоматозного узла [18, 67]. В настоящее время морфологические исследования подтверждают гипотезу о том, что пролиферативные процессы в миоматозных тканях протекают с различной степенью активности. В зависимости от показателей активности пролиферации принято выделять два гистологических варианта миомы матки: «простая» (медленнорастущая, малосимптомная миома) и «пролиферирующая» (быстрорастущая, множественная, симптомная миома матки) [31, 36, 37, 61].

Клиническая характеристика обследованных больных

Как видно из Таблицы 2, в первой группе преобладали женщины в возрасте 38–43 лет (56,9%), во II группе преобладали пациентки в возрасте 43– 45 лет (48,1%) (р 0,05).

При поступлении в гинекологическое отделение пациентки предъявляли жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей, тянущие, схваткообразные, ноющие боли внизу живота, нарушения репродуктивной функции, учащенное мочеиспускание, запоры, слабость и быструю утомляемость. Суммарная частота встречаемости клинических проявлений и жалоб в первой группе составила 60,8%, во второй-34,2% (р 0,05). Данные по группам представлены в Таблице 3.

При исследовании вредных привычек выявлено, что 25,3% женщин из I группы и 13,9 % из II группы курили табачные изделия (р 0,05) (Рисунок 12).

Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта была одинаковой у пациенток в обеих группах (по 7,6%), р 0,05. Заболевания сердечно-сосудистой системы беспокоили 2,5% пациенток в группе с пролиферативной миомой матки и 3,8% пациенток с простой миомой матки (р 0,05). Заболевания органов дыхательной системы встречались у 5 % пациенток в каждой группе (р 0,05). Никто из опрошенных пациенток не предъявлял жалобы со стороны органов мочевыделительной системы (р 0,05).

Нарушения эндокринной системы встречались в обеих группах: сахарный диабет — у 8 (10,12%) и 4 пациенток (5,1%), ожирение —у 30 (37,7%) и у 15 человек (19 %) в I и II группах, соответственно (p 0,05).

Варикозная болезнь в группе с пролиферативной миомой матки получила большее распространение (3,8%) по сравнению с группой пациенток с простой миомой матки (2,5%) (р 0,05). У двух пациенток из группы с простой миомой матки была миопия слабой степени. Хронический тонзиллит в группе с пролиферативной миомой матки отмечен у 6 пациенток (8%), в группе с простой миомой также — у 6 пациенток (8%) (р 0,05). Аллергические заболевания встречались в обеих группах по 5% (р 0,05). Статистически значимыми оказались также различия в распространенности склонности к неврозам и стрессам: в группе с пролиферативной миомой матки — 49 (62%) пациенток, в группе с простой миомой матки — 9 (11,4%), (р 0,05).

Таким образом, статистически достоверно (p 0,05) группы различались в распространенности клинических проявлений и жалоб, сахарного диабета, ожирения и хронического стресса и склонности к неврозам с преобладанием в группе пролиферативной миомы матки.

Различные оперативные вмешательства выполнены у 12 пациенток (15,2%) с пролиферативной миомой матки и у 4 пациенток (5%) с простой миомой. Наиболее распространенными оперативными вмешательствами ст али тонзиллэктомия и аппендэктомия.

Количество инструментальных гинекологических вмешательств до установления диагноза (аборты, выскабливания слизистой полости матки) достоверно различалось в обеих группах: в I группе — 50,63%, во II — 36,70%, (р 0,05) (Рисунок 14).

Возраст наступления менархе в I группе составил 13,2±0,28 года, во II группе — 14,6±0,41 года (р 0,05), при этом раннее менархе в I группе отмечено у 3 пациенток (9 и 10 лет), позднее — у 2 пациенток (17 и 18 лет) (Таблица 5).

Продолжительность цикла составила 22–34 дня. Наблюдали различного рода расстройства менструации: дисменорея — у 5 (6,3 %) и 1 (1,27%) пациентки; полименорея — у 14 (17,7%) и 0%, меноррагии — у 2 (2,5%) и 0% пациенток I и II групп, соответственно (р 0,05).

Возраст дебюта половой жизни между группами практически не отличался и составил, в среднем, 19,5 года в обеих группах (р 0,05). Наименьший возраст начала половой жизни в I группе — 15 лет, во II — 18 лет; максимальный возраст в обеих группах составил 26 лет (р 0,05).

При изучении социального статуса пациенток выявлено, что в I группе 36 женщин (45,5%) с пролиферативной миомой матки занимались умственным трудом, 5 пациенток (6,3%) нигде не работали, 12 пациенток (15%) были заняты в сфере обслуживания и 26 пациенток (32,9%) заняты тяжелым физическим трудом. Во II группе превалировало число пациенток, занятых тяжелым физическим трудом —38 женщин (48%), 28 пациенток (35,44%) были заняты умственным трудом, 10 пациенток (12,6%) — в сфере обслуживания и трое нигде не работали (р 0,05) (Таблица 6).

Половая жизнь у 96% пациенток обеих групп была регулярной. Постоянные половые партнеры в первой группе — у 30 пациенток (37,7%), во второй группе — у 32 (40,5%)(р 0,05). В браке состояли 23 пациентки (29%) первой группы и 22 (27,8%) —второй (р 0,05).

63 пациентки (79,7%) первой группы и 74 пациентки (93,6%) второй группы указали на использование различных методов контрацепции: внутриматочной негормональной (ВМК), барьерных методов, прерванного полового акта. При этом статистически достоверных различий в методах контрацепции в исследуемых группах не выявлено (р 0,05) (Таблица 7, Рисунок 19). Мы также оценивали нереализованную репродуктивную функцию и позднее деторождение (роды после 38 лет). Так, у 48 (60,8%) пациенток I группы и у 14 пациенток (17,7%) II группы в анамнезе отмечалась нереализованная репродуктивная функция или позднее деторождение (суммирован общий показатель) (р 0,05) (Рисунок 20).

Результаты обследования пациенток с миомой матки

Результаты сонографического исследования показали, что у 151 пациентки (95,5%) было зафиксировано положение матки в anteflexio-versio, у 43% женщин первой группы и 45,5% - у второй отмечены неровные, четкие контуры матки, p0,05. Множественные узлы выявлены у 73 (46,2%) пациенток, единичные узлы — у 85 (53,8%), p0,05. Объём матки пв обеих группах варьировал от 43,0 до 818,0 см, в среднем составили 458±44 см (Таблица 9).

Из Таблицы 9 видно, что небольшие и средние значения объема матки встречались у 23 (29,1%) пациенток первой группы и у 34 (43%) — второй группы (р 0,05). Большие размеры матки в первой группе наблюдали у 58,2% пациенток, во второй — у 54,4 % (р 0,05). Гигантские объемы матки встретились у 12,65% пациенток в первой группе и у 13,9 % — во второй (р 0,05) (Рисунок 21).

Неоднородность эндометрия была отмечена у 148 пациенток в обеих группах, что составило 93% общего числа обследованных женщин (р 0,05).

Анализ результатов показал, что длина, ширина, передне-задний размеры тела матки, объем яичников достоверно не отличались у пациенток в обеих группах (р 0,05) (Таблица 10, Рисунок 22).

Толщина М-ЭХО на 5-8 день менструального цикла составила 6,2+0,5 мм в первой группе и 5,8+0,47 — во второй (р 0,05).

По данным УЗИ органов малого таза, частота неровности наружного контура тела матки была идентична в обеих группах (43% и 45,5% соответственно, (р 0,05). Неровные контуры полости матки встречались у 31,6% пациенток первой группы и 35,44% — второй группы (р 0,05) (Рисунок 23).

Статистически значимых различий в локализации миоматозных узлов нами не отмечено. Более двух узлов чаще встречали у женщин с пролиферативной миомой матки (48,1%) по сравнению с пациентками с простой миомой матки (43%), однако статистической достоверности не выявили (p0,05).

Результаты допплерометрии в интранодулярном и перинодулярном кровотоках в обеих группах представлены в Таблице 11, на Рисунках 24–25.

В I группе значения пиковой скорости были выше в интранодулярном и перинодулярном кровотоке по сравнению с таковыми во II группе пациенток (p 0,05) (Рисунок 26).

При сравнении ИР в двух группах были отмечены низкие значения показателей интранодулярного и перинодулярного кровотока в I группе пациенток (0,35±0,05 (0,02–0,76) и 0,62±0,05 (0,08–0,85), соответственно) по сравнению со II группой (0,69±0,03 (0,59–0,87) и 0,67±0,01 (0,55–0,74), соответственно). При этом статистически значимыми были отличия в интранодулярном кровотоке: средние значения ИР в I группе составили 0,35, а во II группе — 0,69 (р 0,05) (Рисунок 27).

Следует упомянуть, что ультразвуковые данные, полученные нами, не всегда соответствовали полученному гистологическому заключению (у 6,34% пациенток всей исследуемой когорты мы получили разночтения в виде гипо- и гипердиагностики, p 0,05).

Резюмируя результаты ТВ-УЗИ органов малого таза, следует подчеркнуть, что у пациенток с пролиферативной миомой изменения внутреннего контура встречались реже по сравнению с группой пациенток с простой миомой матки (p 0,05). Более двух миоматозных узлов чаще встречались в группе с пролиферативным строением опухоли (p 0,05).

При детальном изучении результатов допплерометрии сосудов матки выявлены различия ИР в интранодулярном кровотоке: пациентки I группы демонстрировали достоверно более низкие значения ИР по сравнению с пациентками II группы (0,35±0,05 против 0,69±0,03), 62% и 33 % соответственно (p 0,05).

Объем оперативного вмешательства и оперативные доступы отображены в Таблице 12 и на Рисунке 28.

В результате гистологического исследования выявлены морфологические варианты, которые отличались размерами и количеством лейомиоцитов в ткани узла, числом митозов, размерами ядер в опухолях (Рисунок 29). В простой лейомиоме преобладали коллагеновые волокна и фибробласты в отличие от митотически активной растущей миомы, где количество лейомиоцитов преобладало над стромальным компонентом, визуализировались участки роста с фибробластическими клетками и лейомиоцитами вокруг артериол и наблюдались признаки неоангиогенеза.

В ходе изучения экспрессии прогестерона получены следующие данные: в I группе экспрессия PR составила 159,8+8,8 баллов, во II группе экспрессия PR составила 62.8 +6.3 баллов (р 0,05), отличия от литературных данных в здоровом миометрии у пациенток, умерших от причин, не связанных с генитальной патологией, при отсутствии воспалительных и гиперпластических процессов), (Рисунок 30, Таблица 13).

При изучении уровня экспрессии ER по шкале H-score получили следующие данные: ER в I группе — 64,7±5,22 балла, во II группе — 42,5±3,75 балла (p 0,05, отличия от литературных данных в здоровом миометрии у пациенток, умерших от причин, не связанных с генитальными заболеваниями, при отсутствии воспалительных и гиперпластических процессов) (Рисунок 31, Таблица 12).

При анализе ДНК-метилирования биоптатов миоматозного узла у 3 пациенток из 30 в группе с пролиферативной миомой матки выявлено метилирование гена эстрогенового рецептора ESR1 (Рисунок 33), что составило 10 %. В интактном миометрии во всех образцах, как было уже отмечено, выявлено отсутствие метилирования гена рецептора ESR1.

Научное обоснование алгоритма ведения пациенток с миомой матки с учетом эпигенетического статуса

В ходе настоящего исследования мы попытались найти взаимосвязь между метилированием выбранных генов и полученными результатами экспрессии рецепторов, морфологическими вариантами миомы, ультразвуковыми параметрами, включая допплерометрию, и клинико-анамнестическими характеристиками, предполагая, что изучение эпигенетических процессов способствует выявлению патологических пролиферативных процессов в миометрии на начальных этапах.

В Таблице 14 нами представлены факторы риска развития агрессивного течения, выбранные при соответствии следующим условиям: высокий показатель (ОР) (более 1), доверительный интервал 95% (p 0,05). Выявленные факторы риска: наличие клинических проявлений и жалоб, наличие миомы матки в семейном анамнезе, сахарный диабет, курение, ожирение, инструментальные вмешательства (аборты, выскабливания слизистой полости матки), нереализованное или позднее деторождение, хронический стресс и неврозы, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения в интранодулярном кровотоке при допплерометрии, результаты иммуногистохимии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов, данные ДНК-метилирования гена ESR1, ДНК-метилирования гена PRB, ДНК-метилирования гена WIF1.

Было выявлено, что, например, риск развития пролиферативной миомы матки по сравнению с простой миомой увеличивается в 5,5 раза при ДНК-метилировании гена WIF1 (ОР=5,5 95%, ДИ 1,99–15,23), при сахарном диабете — в 2 раза (ОР=2 95% , ДИ 0,63–6,37) и при наличии миомы матки в семейном анамнезе - в 5,2 раза (ОР=5,2 95%, ДИ 2,85–9,48) (Таблица 15).

При помощи корреляционного анализа Спирмена определена степень зависимости агрессивного развития миомы матки (от 0 до 1) от факторов риска (Таблица 16).

Основной вклад в модель вносят наибольшие по модулю коэффициенты, в нашей модели ими явились наличие миомы матки в семейном анамнезе, сахарный диабет, ДНК-метилирование гена WIF1, хронический стресс и склонность к неврозам, нереализованное или позднее деторождение, хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

Таким образом, полученная многофакторная модель подтверждает полученные нами заключения (однофакторные методы), что, например, риск пролиферативной миомы по сравнению с простой миомой при ДНК-метилировании гена WIF1 увеличивается в 5,5 раза (ОР=5,5, 95% ДИ 1,99–15,23), при сахарном диабете — в 2 раза (ОР=2 95% , ДИ 0,63–6,37) и при наличии миомы матки в семейном анамнезе — в 5,2 раза (ОР=5,2 95%, ДИ 2,85–9,48).

На основе Microsoft Office Excel составлена компьютерная программа, позволяющая вычислить риск развития прогредиентного течения миомы матки при введении данных каждой конкретной пациентки. Пример работы модели представлен на Рисунке 40.

Таким образом нами были сформированы 3 группы женщин:

с низкой вероятностью прогредиентного течения миомы матки при 0 p 0,29,

с умеренной вероятностью прогредиентного течения миомы матки при 0,29 p 0,59

с высокой вероятностью прогредиентного течения миомы матки при 0,6 p 1,0

При низком риске (р от 0 до 0,29) пациентке рекомендовано наблюдение, контрацепция с учетом фертильных планов.

При умеренном риске (р от 0,3 до 0,59) следует ориентироваться на данные ДНК-метилирования гена WIF1: при отсутствии ДНК-метилирования показано наблюдение, контрацепция с учетом фертильных планов как и при низком риске. При наличии ДНК-метилирования гена WIF1 при умеренном риске и высоком риске рекомендована своевременная реализация репродуктивных планов с учетом высокой вероятности оперативного лечения (Рисунок 42).

Анализ результатов изучаемых критериев и расчет по разработанной программе дает возможность предположить потенциальный риск развития рецидива. Таким образом, разработанная нами программа может использоваться практикующим доктором в качестве дополнительного элемента для выбора тактики ведения пациенток с лейомиомой.

Резюмируя вышеизложенные результаты проведенных исследований, можно сказать, что именно комбинация данных анамнеза и клиники, иммуногистохимических и морфологических исследований, результатов допплерометрии и эпигенетических исследований позволяют выявлять наиболее ранние маркеры и проводить лечение фундаментально.