Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Эндометриальная дисфункция у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки (обзор литературы) 17
1.1 Бесплодие: современный взгляд на проблему 17
1.2 Анатомо-физиологические особенности эндометрия 19
1.3 Эндометриальная дисфункция при воспалительных заболеваниях органов малого таза 27
1.4 Эндометриальная дисфункция при наружном генитальном эндометриозе 33
1.5 Эндометриальная дисфункция при миоме матки 41
1.6 Экспресия кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в репродуктивных органах 45
1.7 Диагностические аспекты эндометриальной дисфункции 48
Глава 2 Материал и методы исследования 53
2.1 Клинический метод 55
2.2 Гормональный метод исследования 56
2.3 Ультразвуковой метод исследования 56
2.4 Микробиологическое исследование 58
2.4.1 Микроскопическое исследование 58
2.4.2 Бактериологическое исследование 58
2.4.3 Молекулярно-биологическое исследование 59
2.5 Цитологический метод исследования 61
2.6 Иммуноцитохимический метод исследования 62
2.7 Эндоскопический метод исследования 62
2.8 Морфологическое исследование 64
2.8.1 Гистологическое исследование 64
2.8.2 Иммуногистохимическое исследование 65
2.8.3 Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия 66
2.8.4 Цифровая микроскопия и морфометрия 67
2.8.5 Статистические методы исследования 69
Глава 3 Результаты клинико-анамнестических, лабораторных, функциональных и хирургических методов исследования 73
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток 73
3.2 Результаты гормонального исследования 88
3.3 Результаты ультразвукового исследования 92
3.4 Результаты микробиологического исследования 96
3.5 Результаты цитологического исследования 101
3.6 Результаты эндоскопического исследования 107
Глава 4 Результаты морфологического исследования 118
4.1 Иммуногистохимическое исследование экспрессии эстрогена и прогестерона в эндометрии в течение овуляторного цикла 118
4.2 Иммуногистохимические критерии степени выраженности хронического эндометрита 130
4.3 Морфологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и воспалительными заболеваниями органов малого таза 134
4.4 Морфологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом 150
4.5 Морфологическое исследование биоптатов эндометрия у пациенток с бесплодием и миомой матки 166
4.6 Сравнительная оценка морфологических критериев эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки 180
4.7 Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в эндометрии пациенток обследованных групп 198
4.8 Ретроспективный анализ наступления беременности 203
Глава 5 Обсуждение результатов исследования 208
Выводы 228
Практические рекомендации 231
Список сокращений 233
Список литературы 236
- Анатомо-физиологические особенности эндометрия
- Клинико-анамнестическая характеристика пациенток
- Иммуногистохимическое исследование экспрессии эстрогена и прогестерона в эндометрии в течение овуляторного цикла
- Сравнительная оценка морфологических критериев эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Показатель рождаемости является главным интегральным критерием социально-экономического благополучия государства. По данным ВОЗ критическим показателем для демографической ситуации является порог бесплодия 15%, при этом к концу 2017 года в России данный показатель превысил уровень национальной безопасности и составил 15-16% (Бюллетень ВОЗ, 2010; Джамалудинова А.Ф. и соавт., 2017). Учитывая эти факторы, в ноябре 2017 года на Заседании координационного совета по реализации Национальной стратегии действий в интересах детей Президентом Российской Федерации В.В. Путиным было объявлено о перезагрузке политики демографического развития.
Следует отметить, что кроме социально-экономических факторов, огромную долю в демографический кризис вносят медицинские аспекты, поскольку бесплодие является коморбидным состоянием, когда совокупность нескольких факторов формирует данный диагноз.
Общеизвестно, что структура гинекологической патологии на протяжении десятилетий не претерпела изменений, и главной триадой по-прежнему остаются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), миома матки и наружный генитальный эндометриоз (НГЭ), частота бесплодия составляет 75,3-83,9% (ВЗОМТ) и более 50% при НГЭ и миоме матки (Прилепская В.Н., 2010; Серов В.Н., 2011; Ярмолинская М.И., 2013; Кондратович Л.М., 2014; Айламазян Э.К., 2015; Штох Е.А. и соавт., 2015; Bulun S.E., 2009; Kitaya К., 2011; Giudice LC., 2012).
Многочисленные исследования показали, что опосредованное или непосредственное влияние данных нозологий приводит к патологии эндометрия, морфофункциональное состояние которого является одним из основных факторов, детерминирующих имплантацию, развитие хориона и эмбриона (Кондриков Н.И., 2008; Шуршалина А.В., 2014; Acache H., 2006; Lessey B.A. et al., 2014; Patel B. et al., 2015).
Нарушение морфофункционального состояния эндометрия служит причиной
эндометриальной дисфункции, которая может явиться причиной бесплодия,
неразвивающейся беременности, невынашивания беременности, неэффективных циклов ЭКО, гиперпластических процессов и онкологической трансформации эндометрия.
Известно, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза (непроходимость маточных труб, гидросальпинкс, сактосальпинкс), наружным генитальным эндометриозом III-IV ст., а также миомой матки больших размеров, деформирующей полость матки, инфертильность обоснована
нарушением анатомо-физиологического и топографического расположения органов, однако дискуссионным остается вопрос бесплодия у пациенток с НГЭ I-II ст. и миомой матки малых размеров (Марченко Л.А., 2007; Ярмолинская М.И., 2013; Долинский А.К., 2014; Адамян Л.В., 2017; Ozkan S. еt al., 2008; Cohen J. еt al., 2017).
Миома матки и наружный генитальный эндометриоз, являются мультифакторными патологиями с доминирующими аспектами стероидогенеза, и, по мнению ряда исследователей, основным фактором бесплодия у данных больных является нарушение рецептивности эндометрия. В то же время анализ литературы показал, что данные о состоянии рецептивности эндометрия при ВЗОМТ, НГЭ и миоме матки являются противоречивыми. Показано, что при ВЗОМТ снижение рецептивности эндометрия зависит от этиологического фактора и длительности воспалительного процесса, однако существуют данные, что при ВЗОМТ нарушение рецептивности эндометрия зависит от вторичных изменений и гормонального статуса (Данусевич И.Н. и соавт., 2013; Porta C., 2011). У пациенток с НГЭ нарушение рецептивности эндометрия связано с эстрогензависимым хроническим воспалением в эутопическом эндометрии (Aghajanova L. et al., 2011; Vestergaard A.L. et al., 2010; Brosens I. et al., 2012). Установлено, что изменение восприимчивости эндометрия связано с дисбалансом молекулярно-биологических компонентов эндометрия под влиянием миомы матки, что приводит к нарушению рецептивности эндометрия и неполноценности его секреторной трансформации (Хорольский В.А., 2016; Horne A.W. et al., 2007). В то же время, имеются данные, указывающие на отсутствие существенного влияния интрамуральных миоматозных узлов любых размеров на рецептивность эндометрия, за исключением случаев, сопровождающихся деформацией полости матки (Horcajadas J.A. et al., 2008).
Следует отметить, что, несмотря на многочисленные исследования, с использованием различных маркеров (молекул клеточной адгезии, хемокинов, цитокинов, факторов роста и дифференцировки, белков клеточного обновления, эндотелиального маркера, кисспептина и его рецептора) авторы так и не пришли к единому мнению относительно рецептивных свойств и морфофункциональных характеристик эндометрия в период предполагаемого "окна имплантации".
Несмотря на значимое влияние стероидогенеза в патогенезе данных нозологий, многочисленными исследователями была доказана высокая частота хронического эндометрита у больных с бесплодием и неэффективными циклами ЭКО (Бессмертная В.С. и соавт., 2009; Казачков Е.Л. и соавт., 2013; Гогсадзе Л.Г., 2013; Brezina P.R. et al., 2012; Plante B.J. et al., 2012).
Если клинические аспекты ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки подробно изучены, то данные об исследовании экспрессии рецепторов ER и PR, в зависимости от нозологической формы заболевания и патологии эндометрия, крайне разноречивы. В настоящее время открытыми остаются вопросы – является ли нарушение соотношения экспрессии рецепторов стероидных гормонов следствием хронического воспаления в эндометрии или рецепторный дисбаланс – главная детерминанта нарушения молекулярных взаимоотношений в эндометрии?
Разноречивость и фрагментарность данных не позволяет констатировать имеет ли место универсальный характер повреждения эндометрия при дисфункции или изменения экспрессии данных факторов являются специфическими для различной патологии, также отсутствие единого алгоритма диагностики состояния эндометрия и критериев выраженности хронического эндометрита не позволяет выявить истинную долю патологии эндометрия у пациенток с бесплодием.
Следует отметить, что детальная оценка клинико-морфологических аспектов вышеперечисленных нозологий с верификацией экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, белка кисспептина, провоспалительных маркеров, молекул клеточной адгезии в эндометрии и выяснение их роли в патогенезе нарушения морфофункционального состояния эндометрия остается одной из основных научно-практических проблем современной гинекологии и репродуктологии.
Степень научной разработанности темы. Сохранение и преумножение репродуктивного потенциала страны является приоритетной и ведущей социально-экономической задачей государства. Отложенный старт реализации репродуктивной функции, неблагоприятный преморбидный фон и высокая частота гинекологической патологии формирует огромный кластер патологии, детерминирующей в последующем бесплодие у пациенток репродуктивного возраста.
На сегодняшний день каждая 5 семейная пара в РФ не может иметь детей, при этом на долю женского бесплодия приходится 45-50% (первичное бесплодие 60%, вторичное бесплодие 40%), мужского 35-40% и сочетанного бесплодия 10-15% (Джамалудинова А.Ф. и соавт., 2017).
Известно, что патогенетические механизмы развития ВЗОМТ, НГЭ и миомы матки реализуются через общие или сочетанные пути, связанные с гормональным дисбалансом, воспалительными изменениями и метаболическими нарушениями. Несмотря на различия патогенеза данных нозологий, их обобщает развитие хронического эндометрита, основным морфологическим проявлением которого является дисхроноз экспрессии половых стероидных гормонов (ER и PR) и нарушение созревания эндометрия с формированием диссоциированного
и слабосекреторного типа трансформации (Овчарук Э.А. и соавт, 2011; Шуршалина А.В., 2012). Однако разноречивость и фрагментарность данных не позволяет констатировать общность путей повреждения эндометрия при дисфункции, а также их специфичность для различной патологии.
Актуальность исследования функциональной активности рецепторов ER и PR в разные фазы менструального цикла не подлежит сомнению. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, оценка экспрессии половых стероидных гормонов в эндометрии является качественной характеристикой процессов трансформации эндометрия.
Создание единого алгоритма клинико-морфологической диагностики
эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, позволит обосновать патогенетическую терапию, направленную на коррекцию и восстановление репродуктивного потенциала.
Цель исследования: оценить клинико-морфологические особенности эндометрия у пациенток с бесплодием и разработать патогенетические критерии комплексной диагностики эндометриальной дисфункции.
Задачи исследования:
-
Определить понятие эндометриальной дисфункции и дать ее клинико-морфологическую характеристику.
-
Оценить клинико-анамнестические особенности у пациенток при бесплодии, ассоциированном с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки в зависимости от паритета беременности.
-
Разработать критерии оценки и клинико-морфологические детерминанты функционального состояния эндометрия в норме и при эндометриальной дисфункции: экспрессию иммунокомпетентных клеток (CD8+, CD20+, CD4+, CD138+), эндотелиального маркера (CD34+) и ингибитора циклин-зависимых киназ р16ink4a в биоптатах эндометрия у пациенток обследованных групп.
-
Верифицировать экспрессию половых стероидных гормонов (ER- и PR) в эндометрии у пациенток в норме и при эндометриальной дисфункции.
-
Изучить данные молекулярно-биологических исследований микробиоты влагалища, цервикального канала и эндометрия у пациенток в зависимости от паритета и нозологии.
-
Определить экспрессию белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в биоптатах эндометрия у пациенток в норме и при бесплодии.
-
Установить значимость влияния хронического эндометрита на экспрессию рецепторов эстрогена (ER-) и прогестерона (PR) в эндометрии у пациенток с бесплодием.
-
Разработать алгоритм клинико-морфологической диагностики эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки.
Научная новизна исследования. Впервые по совокупности результатов клинико-лабораторных исследований предложен термин эндометриальная дисфункция и дано его определение. Эндометриальная дисфункция – морфофункциональные изменения эндометрия, в основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота хронического эндометрита, дисбаланс рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологически активных молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.
Впервые разработана комплексная клинико-морфологическая диагностика
эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием при воспалительных заболеваниях органов малого таза, наружном генитальном эндометриозе I-II ст. и интрамурально-субсерозной форме миомы матки малых размеров.
Показано, что в составе микробиоты влагалища и цервикального канала отмечается высокая частота бактериально-вирусных ассоциаций, а в эндометрии выявляется высокая частота факультативных анаэробных микроорганизмов, которые могут, в свою очередь, играть важную роль в подержании патологических процессов в эндометрии.
Впервые с использованием метода жидкостной цитологии шейки матки показано, что при хроническом цервиците превалирующими морфологическими изменениями клеток многослойного плоского и цервикального эпителия были дистрофические изменения, а также выявлена высокая частота дискариотических изменений метаплазированного эпителия.
Впервые с использованием иммуногистохимического метода и метода
иммунофлюоресцентной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии проведена полная верификация экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гистогенетических структурах эндометрия в течение нормального овуляторного менструального цикла. Показано, что под влиянием эстрадиола и прогестерона экспрессия соответствующих рецепторов имеет динамический и постоянный характер.
Впервые проведена детальная верификация экспрессии белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом I-II ст. и
миомой матки интрамуральной и субсерозной формы с диаметром узлов не более 3 см. Показано, что экспрессия белка кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в эндометрии достоверно снижена у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки по сравнению с контрольной группой.
Впервые разработаны иммуногистохимические критерии степени выраженности хронического эндометрита на основании увеличения количества иммунокомпетентных клеток (CD8+, CD4+, CD20+, CD138+) в эндометрии периода "окна имплантации".
Впервые проведена оценка ингибитора циклин-зависимых киназ р16ink4a, играющего важную роль в регуляции клеточного цикла в биоптатах эндометрия у пациенток, являющихся носителями вируса папилломы человека и вирусов простого герпеса, для исключения их цитопатического влияния на эндометрий.
Теоретическая и практическая значимость работы. Предложено и научно
обосновано новое направление по изучению эндометриальной дисфункции, которое
расширит подходы к исследованию патогенетических механизмов нарушения
репродуктивной функции у пациенток с бесплодием, репродуктивными потерями и неэффективным циклами ЭКО. На основании проведенного исследования предложен термин "эндометриальная дисфункция" и дано его определение.
Полная верификация экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в течение полноценного овуляторного цикла открывает новые перспективы изучения стероидогенеза у пациенток с патологией эндометрия, гиперпластическими и пролиферативными заболеваниями.
Доказано, что у пациенток с бесплодием, обусловленным воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки, имеется общность клинико-морфологических характеристик: высокая частоты урогенитальной инфекции, воспалительных заболеваний шейки матки, внутриматочной патологии, высокая частота хронического эндометрита, оказывающего значимое отрицательное влияние на рецепторный профиль эндометрия независимо от нозологии и формы бесплодия.
Высокая частота верификации вирусов простого герпеса, вируса папилломы человека (высокого онкогенного риска) и положительная экспрессия p16ink4a в биоптатах эндометрия у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки свидетельствует о нарушении клеточного цикла и возможной роли данных вирусов в этиопатогенетических механизмах развития гиперпластических и пролиферативных заболеваний.
Разработана диагностическая панель провоспалительных маркеров для диагностики хронического эндометрита и степени его выраженности независимо от фаз менструального цикла.
Показано, что у пациенток с бесплодием хронический эндометрит обусловлен
бактериально-вирусными ассоциациями и цитопатическим действием вирусов,
детерминирующими нарушение секреторной трансформации эндометрия, дисбаланс рецепторного профиля эндометрия и патологическую активацию неоангиогенеза на фоне гипоксии, ишемии и фиброза ткани.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм клинико-морфологического исследования эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями органов малого таза, наружным генитальным эндометриозом, миомой матки, невынашиванием беременности и неэффективными циклами ЭКО.
Предложенный алгоритм показал высокую диагностическую значимость у пациенток с нарушением репродуктивной функции, применение которого позволит обосновать патогенетическую терапию и прегравидарную подготовку у пациенток с нарушениями репродуктивной функции, направленные на коррекцию и восстановление репродуктивного потенциала.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эндометриальная дисфункция – морфофункциональные изменения эндометрия, в основе которых лежат: нарушение секреторной трансформации эндометрия, высокая частота хронического эндометрия, снижение и нарушение соотношения рецепторов половых стероидных гормонов (эстрогена, прогестерона) и изменение экспрессии биологически активных молекул, детерминирующие нарушение имплантации, плацентации и гибель эмбриона.
-
Клинико-анамнестические данные у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, независимо от паритета беременности имеют общность в виде длительности бесплодия 4-6 лет, возрастного диапазона 26-35 лет, нарушения менструального цикла по типу дис- и гиперменореи (у каждой пятой), высокой частоты урогенитальной инфекции и доброкачественных заболеваний шейки матки (у каждой второй). При вторичном бесплодии у пациенток всех групп отмечается высокая частота внутриматочных вмешательств, связанных с внутриматочной патологией и прерыванием беременности.
-
Эндометрий пациенток с полноценным овуляторным циклом характеризуется динамическим снижением экспрессии рецепторов эстрогенов в железах и строме от средней
стадии фазы пролиферации до ранней стадии фазы секреции; для рецепторов прогестерона в железах – от средней стадии фазы пролиферации до средней секреторной фазы цикла. При этом экспрессия рецепторов прогестерона в строме эндометрия остается на постоянно высоком уровне в течение всех фаз менструального цикла.
4. Патогномоничными признаками эндометриальной дисфункции у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки являются: высокая частота хронического эндометрита независимо от паритета беременности с патологической активацией неоангиогенеза и снижением экспрессии кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в стромальном компоненте эндометрия; нарушение секреторной трансформации эндометрия со снижением и дисбалансом экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в гистогенетических структурах эндометрия, имеющее достоверную обратную взаимосвязь показателей экспрессии со степенью выраженности хронического эндометрита.
Степень достоверности и апробации результатов исследования. Основные
положения диссертации представлены и обсуждены на II-V ежегодной научной конференции
молодых ученых и специалистов "Репродуктивная медицина: взгляд молодых – 2011, 2012,
2013, 2014", Санкт-Петербург; 23 European Congress of Pathology (Helsinki. Finland., 2011);
Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье – основа человеческого
потенциала: проблемы и пути их решения" (СПб, 2011); конференции "Актуальнi проблемы
онкоморфологii, 2011г. Харкiв"; III Национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы
современного акушерства" (Санкт-Петербург, 2015); 18th International Congress of Cytology
(Paris, France, 2013); I международном форуме "Молекулярная медицина – новая модель
здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование" (Санкт-Петербург, 2013);
Международной юбилейной конференции "100 лет Оттовской морфологии: от рутинной
гистологии к молекулярной микроскопии" (Санкт-Петеребург, 2014); Российской научно-
практической конференции с международным участием Снегиревские чтения
"Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2015); конференции
СПбНЦ РАН Биология и фундаментальная медицина (Санкт-Петербург, 2016);
XII Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (Сочи, 2016); VI-VII международных
научных конгрессах "Оперативная гинекология – новые технологии" (Санкт-Петербург, 2014,
2016); Международном конгрессе с курсом эндоскопии "Новые технологии в диагностике и
лечении гинекологических заболеваний" (Москва, 2016); XI Международном конгрессе по
репродуктивной медицине (Москва, 2017); 17th World Congress of the Academy of Human
Reproduction. (Rome, Italy, 2017); III Национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы
современного акушерства" (Санкт-Петербург, 2017); Всероссийской конференции с
международным участием "Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека" седьмые научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К.Хмельницкого (Санкт-Петербург, 2017); Заседании общества патологов Санкт-Петербург (Санкт-Петербург, 2017). В 2013 г. результаты работы были удостоены премии имени Д.О. Отта за лучшую научно-исследовательскую работу в области разработки прикладных аспектов репродукции человека. В 2015 г. в Докладе РАН результаты исследования эндометрия были оценены как важнейшие достижения науки за 2014 г.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения гинекологии с
операционным блоком, отделения гинекологической эндокринологии, отделения
вспомогательных репродуктивных технологий, научно-поликлинического отдела, отдела
патоморфологии ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта". Основные научно-практические
положения диссертации используются в учебном процессе студентов ФГБОУ ВО "Санкт-
Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" МЗ РФ,
аспирантов, в работе учебно-методического отдела ФГБНУ "НИИ АГиР им. Д.О. Отта", а
также на циклах повышения квалификации для акушеров-гинекологов. По теме диссертации
опубликовано 57 научных работ, в том числе – 16 печатных работ в рецензируемых научных
журналах и изданиях, главы «Нейроэндокринология эндометрия» в Руководстве по
нейроиммуноэндокринологии, (М., 2014), рекомендованном департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ в качестве учебника для студентов
медицинских ВУЗов, 2 главы «Молекулярные аспекты эндометриальной дисфункции» и
«Жидкостная цитология» в книге Молекулярная морфология. Методологические и
прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии (М., 2015), в учебно-методическом
пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо
Западного региона (СПб., 2014) и учебном пособии для врачей, рекомендованном
Российским обществом патологоанатомов (СПб., 2016). Автором самостоятельно проведен
подбор пациенток, включенных в исследование, сбор анамнеза, клиническое обследование,
анализ лабораторных данных. Гистологическое, иммуноцитохимическое,
иммуногистохимическое исследования проведены совместно с сотрудниками отдела патоморфологии. Автором лично проведен морфометрический анализ, систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулированы выводы, разработаны алгоритмы диагностики и обследования больных с нарушением репродуктивной функции.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
Анатомо-физиологические особенности эндометрия
Эндометрий, в котором происходят сложные молекулярные взаимодействия биологически активных веществ с целью создания оптимальных условий для осуществления самой важной функции – имплантации плодного яйца и развития беременности, интересует исследователей уже много десятилетий, но до сих пор не удается раскрыть его функциональную активность до конца.
Следует отметить, что первые упоминания об эндометрии, а именно о патологии эндометрия, как причине бесплодия (полип эндометрия и эндометриоз) встречается в работах Гиппократа. С развитием медицины в последующем уточнялись и расширялись знания о строении и функциональной активности эндометрия.
Эмбриональное развитие матки начинается у 8-9 недельного плода. Железистый компонент эндометрия развивается из выстилающего эпителия мюллеровых протоков, источником стромы эндометрия и миометрия тела матки служат клетки прилежащей мезенхимы. В начале развития эндометрий представлен низким цилиндрическим эпителием, однако по мере увеличения срока гестации высота эндометрия увеличивается, а с 18 недель происходит формирование первых желез эндометрия. С 20 недель беременности отмечается активный рост матки, который связан с развитием рецепторов и чувствительностью органа к половым гормонам матери, в частности к эстрогенам.
К 24 неделям беременности в эпителии эндометрия отмечаются первые признаки субнуклеарной вакуолизации и эндометрий приобретает черты секреторноподобного. Хорошо выраженные признаки секреции в эндометрии и эндоцервикальном эпителии прослеживаются с 28 недели с пиком к 35-36 неделям гестации, когда плацента максимально секретирует эстроген и прогестерон.
С рождения до 10 лет длина матки составляет 3 см. Эндометрий в независимости от возраста имеет толщину от 0,5 до 1,5 мм, содержит значительное количество клеток (лимфоциты, фибробласты, плазмоциты) и малое количество волокон. В период новорожденности железистый компонент эндометрия представлен железистоподобными "погружениями" и лишь с первого года жизни железы приобретают черты типичного строения и происходит увеличение их количества. К периоду половой зрелости наблюдается значительный рост и разветвление желез без увеличения толщины эндометрия [27].
С началом полового развития в эндометрии происходит сложный циклический каскад молекулярных и нейроиммуноэндокринных взаимодействий под контролем гипоталамо-гипофизарно-яичниковых связей и формируется менструальный цикл.
Эндометрий является единственной функциональной тканью в женском организме, которая в течение 28-30 дней претерпевает циклические изменения. Морфологическая характеристика менструального цикла детально изучена [33, 75, 157, 177, 351, 368].
Эндометрий представляет собой сложную и взаимосвязанную систему, представленную люминальным и железистым эпителием, стромой, сосудистым компонентом. От ранней стадии фазы пролиферации до поздней стадии фазы секреции эпителий желез и клетки стромы характеризуется гетерогенностью, которая обеспечивает процессы клеточной адаптации к условиям окружающей среды и активации резервных механизмов.
С началом фазы пролиферации начинается реэпителизация эндометрия с процесса миграции эпителиальных клеток из растущих желез до начала пролиферативной активности стромальных и эпителиальных клеток. Этот процесс полностью охватывает всю раневую поверхность матки и происходит быстрое восстановление функционального слоя [224, 290, 388].
Применение сканирующей электронной микроскопии менструального эндометрия показало, что эпителиальные клетки возникают из мезенхимальных клеток стромы в десквамированных участках, а не только из эпителиальных желез, что позволяет предполагать перепрограммирование стромальных клеток эндометрия еще в фазу менструального распада [202, 345]. При этом мезенхимальные клетки изменяют свои характеристики и становятся эпителиальными клетками, этот процесс известен как мезенхимально-эпителиальный переход (MET). Доказательства данной гипотезы были получены в эксперименте на мышах с использованием белка цитоскелета панцитокератина и маркера стромальных клеток виментина. В эндометриальных клетках через 24 ч после отмены прогестерона выявили значительные изменения в МЕТ [358].
В работе Cousins et al. (2014), была показана активация процессов пролиферации в участках поврежденной стромы эндометрия у женщин под влиянием цитокератина и остеопонтина, сходная с процессом МЕТ [282]. Полученные результаты позволяют предположить возможность базального слоя эндометрия способствовать реэпителизации десквамированной поверхности.
Существует и обратный процесс МЕТ – эпителиально-мезенхимальный переход (ЕМТ), необходимый для заживления ран и развития фиброза [302]. Роль ЕMT в эндометрии остается неясной, но вполне вероятно, что баланс ЕMT и MЕT имеет важное значение для процессов полноценной репарации эндометрия в фазе менструального распада. Строгий контроль этих факторов в эндометрии дает возможность ткани заживать без рубцов [367].
Для перфузии растущей ткани необходим адекватный ангиогенез. К 5-6 дню менструального цикла увеличивается синтез эстрадиола растущими фолликулами, что напрямую стимулирует неоваскуляризацию эндометрия путем экспрессии в эндотелии ангиопоэтина-2 (Ang-2). Эстроген не оказывает существенного влияния на репарацию эндометрия в раннюю стадию фазы пролиферации. Однако в период средней и поздней стадий фазы пролиферации, когда основным механизмом ангиогенеза является увеличение длины сосудов, совместно с VEGF, ситезируемого клетками стромы, обеспечивающего эстрогензависимую регенерацию и повышенную сосудистую проницаемость [202, 213, 300, 421].
В эксперименте на животных, подвергшихся овариэктомии, были показаны три пика влияния VEGF на эндометрий: в ранней стадии фазы пролиферации на поверхностный эпителий, в средней стадии фазы пролиферации на фибробласты стромы и во время поздней стадии фазы секреции на железистый компонент [387].
Значимость сосудистого компонента при регенерации эндометрия была подтверждена исследованиями стромального фактора роста (SDF-1) через рецепторы про-фибротического CXCR4 или про-регенеративного CXCR7. Стромальный фактор роста (SDF-1) присутствует во всех фазах менструального цикла, при этом экспрессия CXCR4 выражена в ранней пролиферативной фазе, как в эпителиальных клетках, так и в эндотелиальных клетках [283].
Кроме того, многими исследователями активно изучаются иммунологические аспекты эндометрия. Одной из важных функций репродуктивного тракта женщины является постоянство физиологической микробной популяции и предупреждение воспалительных реакций. Иммунный компонент слизистой оболочки женских половых путей в разных отделах полового тракта представлен преобладающим пулом Т-клеток, макрофагами/дендритными клетками, натуральными киллерами (NK), нейтрофилами и тучными клетками [304, 312, 394]. Макрофаги (CD68+), плазмоциты (синдиканы) и В-клетки присутствуют в эндометрии на всех этапах менструального цикла в небольших количествах. Кроме того, во время пролиферативной фазы синдиканы индуцируют ангиогенез [270, 311, 326, 337, 380].
В базальном слое эндометрия присутствуют истинные лимфоидные фолликулы, формирующиеся из зародышевых центров, светлые центры которых состоят из В-клеток, окруженных Т-клетками и внешним ореолом макрофагов (CD14+). В позднюю стадию фазы пролиферации и в фазу секреции происходит увеличение лимфоидных фолликулов в размерах, при этом В-клетки экспрессируют CD19+, а Т-клетки почти исключительно CD8+ и крайне редко CD4+ [234].
В функциональном слое эндометрия фазы пролиферации содержатся преимущественно цитотоксические T-лимфоциты (CD8+), обладающие повышенной цитолитической активностью по сравнению с секреторной фазой цикла. При этом подавление цитолитической активности CD8+ отмечается только в секреторном эндометрии и маточных трубах в отличие от шейки матки [399].
Клинико-анамнестическая характеристика пациенток
Все пациентки основных групп согласно установленными критериям включения в исследование были разделены на 3 группы в зависимости от нозологии и равные подгруппы в зависимоти от паритета беремености. Средний возраст пациенток и их распредление по возрастному критерию представлены в таблице 3.
Статистически значимых отличий в возрасте между основными группами, внутри групп и контрольной группой не выявлено. Распределение по возрастному критерию показало, что 55,8% пациенток всех групп находились в возрасте 31-35 лет. В I группе пациентки с вторичным бесплодием в возрасте 31-35 лет встречались достоверно реже по сравнению с первичным бесплодием (р 0,05). При этом в III группе вторичное бесплодие диагностировано достоверно чаще у пациенток в возрасте 36-38 лет (р 0,05), тогда как в возрасте 31-35 лет достоверно чаще отмечено первичное бесплодие у пациенток I и III групп (р 0,01, р 0,01). Во II группе обследованных вторичное бесплодие встречалось в 1,4 раза чаще в возрасте от 19 до 30 лет у 43,9%. В контрольной группе 74% пациенток находились в возрасте 26-35 лет. Анализ антропометрических данных у пациенток вне зависимости от формы бесплодия не выявил статистических отличий. Индекс массы тела в 90% случаев соответствовал норме и в среднем составил 23,0±0,3 кг/м2.
Известно что, семейное положение является одним из важных факторов удачного планирования беременности и деторождения. Во всех группах 68,2% женщин состояли в браке, а 31,8% женщин состояли в гражданском браке, при этом у 13,2% пациенток был повторный брак. Анализ менструальной функции пациенток основных групп показал, что возраст менархе, длительность менструального цикла и его продолжительность были сопоставимы, соответствовали нормам начала и становления полового развития (таблица 4).
У 90% пациенток менструальный цикл установился в первые полгода от начала менархе и носил регулярный характер. Возраст менархе, длительность менструального цикла, среднняя продолжительность менструации независимо от паритета и нозологии статистически значимо не отличались (p0,05).
В результате изучения особенностей менструального цикла нами были выявлены достоверные различия, как между пациентками основных групп, так и у пациенток внутри групп (таблица 5).
Дисменорея диагностирована у каждой 2 пациентки с вторичным бесплодием (49,3%), и каждой 3 пациентки (34,5%) с первичным бесплодием во II группе с НГЭ, что достоверно отличается от аналогичных показателей I и III групп (p 0,05). Гиперменорея и гипоменорея достоверно чаще отмечались у пациенток с вторичным бесплодием во всех группах (p 0,05). Жалобы на мажущиеся кровянистые выделения до и или после менструации предъявляли женщины II группы с НГЭ и первичным бесплодием в 43,3% и 56,7% наблюдений при вторичном бесплодии. В I группе данная жалоба отмечена в 7,4% случаев при вторичном бесплодии.
Для анализа морфофункционального состояния эндометрия изучена вариативность менструального цикла. Нормопонирующая вариация менстурального цикла отмечена почти у 76% пациенток основных групп независимо от паритета беременности (рисунок 2). В контрольной группе нормопонирующий тип менструального цикла диагностирован у 77% пациенток.
Постпонирующая вариация менструального цикла отмечена у каждой 4 пациентки. Следует отметить, что антепонирующий вариант менструального цикла (21-24 дней) у пациенток I группы не отмечался, в тоже время у пациенток II и III групп встречался у 2,5% пациенток. Пролонгированный менструальный цикл (более 35 дней) встречался только у 2,1% пациенток с миомой матки. Возраст начала половой жизни у пациенток основных групп не отличался и составил в среднем 17,8±0,8 лет.
Жалобы на диспареунию были у пациенток всех групп, в группе пациенток с НГЭ у 38,6% при первичном бесплодии, и у 50,7% при вторичном бесплодии. В I группе с ВЗОМТ диспареуния встречалась в 13,7% при первичном бесплодии и в 16,8% при вторичном бесплодии. В III группе с миомой матки, данные жалобы были только у 4,5% пациенток при первичном бесплодии и у 10,7% пациенток при вторичном бесплодии (p 0,05).
Средняя длительность вторичного бесплодия у пациенток основных групп статистически значимо не отличалась (таблица 6).
Средняя продолжительность первичного бесплодия достоверно выше (p 0,05) была в группе с миомой матки по сравнению с I и II группой и составила 6,5±0,2 лет. Детальный анализ длительности бесплодия выявил ряд особенностей. Длительность первичного бесплодия менее 3 лет у пациенток II группы с НГЭ наблюдалась достоверно чаще (p 0,05) по сравнению с пациентками III группы и в 1,5 раза чаще по сравнению с I группой. Длительность бесплодия 7-8 лет у пациенток с вторичным бесплодием в I группе встречалась достоверно чаще (p 0,01) по сравнению со II группой. Вторичное бесплодие более 9 лет в I группе встречалось в 2 раза чаще, а во II группе в 1,5 раза чаще по сравнению с первичным бесплодием, тогда как в III группе первичное бесплодие было диагностировано в 1,5 раза чаще по сравнению с вторичным бесплодием.
Так, в группе с ВЗОМТ, длительность первичного и вторичного бесплодия 4-6 лет была у 72,6% и 60% пациенток соответственно, что сопоставимо с аналогичными показателями у пациенток с НГЭ и миомой матки. Анализ генеративной функции показал, что в обследованных группах беременность закончилась родами только у 16,6% пациенток. При этом в контрольной группе все наступившие беременности (38%) закончились срочными родами. Данные представлены в таблице 7.
Так при вторичном бесплодии у пациенток с ВЗОМТ отмечалась самая высокая частота неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта почти у каждой 2 пациентки (46,4%). Среднее число беременностей у пациенток основных групп не имело достоверных отличий и составило 1,3 у пациенток с ВЗОМТ и НГЭ, и 1,4 беременностей у пациенток с миомой матки.
Самопроизвольный аборт у пациенток I группы встречался достоверно чаще (p 0,05) по сравнению с пациентками III группы, при этом в 15,6% случаев в I группе, 10,3% во II группе и в 14,8% случаев в III группе был произведен повторный кюретаж полости матки после искусственного прерывания беременности в связи с кровотечением и неполной эвакуацией содержимого полости матки. У пациенток I группы осложнения течения прерывания беременности отмечены в 14 случаях, во II группе у 3, в III группе у 10 пациенток. Эктопическая беременность отмечалась в небольшом количестве случаев у пациенток I и II группы. Анализ структуры сопутствующей гинекологических заболеваний у пациенток основных групп (ВЗОМТ, НГЭ, миома матки) выявил ряд особенностей (таблица 8).
В группе ВЗОМТ у пациенток с первичным и вторичным бесплодием с одинаково высокой частотой диагностированы доброкачественные заболевания шейки матки (64,2% и 76,8% соответственно) и наличие урогенитальной инфекции (60% и 67,4% соответственно). Аналогичные высокие показатели были выявлены у пациенток с вторичным бесплодием и миомой матки. У пациенток с НГЭ независимо от формы бесплодия показатели не отличались.
У пациенток с первичным бесплодием в I группе достоверно чаще (p 0,001, p 0,05) была выявлена урогенитальная инфекция по сравнению с пациентками II и III групп. У пациенток с вторичным бесплодием в I группе достоверно чаще (p 0,01) была выявлена урогенитальная инфекция по сравнению с пациентками II группы. В тоже время, у пациенток I и III группы с вторичным бесплодием урогенитальная инфекция была выявлена достоверно чаще (p 0,05) по сравнению с первичным бесплодием. Гиперплазия эндометрия достоверно чаще встречалась при вторичном бесплодии у пациенток I и III групп (p 0,05, p 0,01), а также при вторичном бесплодии у пациенток I и II групп (p 0,01). Полип эндометрия и/или цервикального канала достоверно чаще встречался у пациенток I группы с вторичным бесплодием по сравнению с первичным бесплодием (p 0,05). У пациенток контрольной группы в анамнезе присутствовали доброкачественные заболевания шейки матки (18%) урогенитальная инфекция (21%), а также сочетание нескольких патологий у 11% обследованных.
Иммуногистохимическое исследование экспрессии эстрогена и прогестерона в эндометрии в течение овуляторного цикла
Многолетние клинико-морфологические исследования эндометрия, проведенные в ФГБНУ "НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта" с использованием световой, конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, иммуногистохимических, иммунофлюорецентных методов и метода культивирования клеток эндометрия, а также с учетом анализа литературных данных, позволили нам провести полную верификацию экспрессии эстрогена (ER) и прогестерона (PR) в течение овуляторного менструального цикла.
Отбор пациенток проводили после детального анализа анамнестических данных (n=100). Всем обследуемым выполняли комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования: УЗИ органов малого таза и молочных желез, бактериологическое исследование микробиоты влагалища и цервикального канала, исследование гормонального профиля иммуноферментным методом. Всем пациенткам проведены гистологическое, иммуногистохимическое исследования с использованием морфометрических методов с целью исключения хронического эндометрита и гиперпластических процессов в эндометрии. У всех пациенток констатировано наступление беременности, закончившейся срочными родами в течение одного года после включения в исследование.
Детальная верификация экспрессии ER и PR с использованием метода гистосчета H-Score в гистогенетических структурах эндометрия на протяжении физиологического овуляторного менструального цикла представлена в таблице 25 и представлена в таблице и виде микрофотографий и гистограмм.
Регенерация функционального слоя эндометрия начинается уже через 36 ч после начала менструации. В начале фазы пролиферации (5-7 день) под действием эстрадиола, секретируемого растущими фолликулами в яичнике, происходят пролиферативные процессы в эндометрии. Эндометрий представлен железами с тубулярным строением, округлым просветом, эпителий низкий, ядра эпителиоцитов вытянутые, располагаются на базальной мембране, апикальный край ровный. Строма представлена ретикулярными клетками со слабо различимой цитоплазмой. Экспрессия ER и PR, как в железах, так и в строме эндометрия распределена равномерно и достигает умеренных значений до 80 В средней стадии фазы пролиферации (8-10 день) влияние эстрадиола на эндометрий достигает максимального уровня. Железы эндометрия становятся белее извитыми, появляются митозы в железах и строме, может отмечаться отек. Экспрессия ER и PR в структурных компонентах эндометрия достигает максимальных значений, поскольку к влиянию ФСГ присоединяется пролиферативное действие эстрадиола, продуцируемого предоминантным фолликулом. На рисунках 20, 21 представлена равномерная, максимальная экспрессия (100%) ER и PR в гистологических структурах эндометрия.
В раннюю стадию фазы секреции (15-18 день) под влиянием ингибина формирующегося желтого тела и началом секреции прогестерона наблюдается максимальное снижение экспрессии ER в железах и строме эндометрия (от 40% до 0). Однако в экспрессии PR отмечаются диаметрально противоположные изменения – высокая экспрессия в гистогенетических структурах эндометрия (до 100%) с равномерным распределением (рисунки 24, 25).
Средняя стадия фазы секреции (19-22 день) характеризуется максимальной секрецией прогестерона желтым телом. Экспрессия ER в железах и строме эндометрия начинает повышаться (до 35-40%), распределение носит неравномерный характер. В эпителии желез экспрессия PR снижается вплоть до нулевых значений или находится на низком уровне. В тоже время строма эндометрия характеризуется максимальной экспрессией (100%) и равномерным распределением PR (рисунки 26, 27).
С началом поздней стадии фазы секреции (23-25 дни цикла) под подавляющим влиянием прогестерона экспрессия ER и PR резко падает. Так, в эпителии желез экспрессия PR полностью отсутствует, сохраняя нулевые значения. При этом в строме эндометрия по-прежнему, сохраняется высокая экспрессия PR (100%) с равномерным ее распределением (рисунки 28, 29). Угасание гормональной активности желтого тела яичника приводит к дистрофическим процессам в эндометрии, подготовке к фазе десквамации и новому менструальному циклу. Экспрессия ER равномерно повышается, как в железах (до 40-45%), так и строме эндометрия (до 50-55%).
Циклические изменения рецепторов половых стероидов в эндометрии находятся в строгом соответствии с циклическими колебаниями гормонов в крови. Уровень эстрадиола в крови обусловлен функциональной перестройкой фолликулярного аппарата яичников в фазе пролиферации и синтезом прогестерона в фазе секреции. На рисунке 30 представлена динамика экспрессии ER в гистогенетических структурах эндометрия.
Как видно из рисунка 30, экспрессия ER в средней стадии фазы пролиферации в обеих гистогенетических структурах эндометрия достигает максимальных значений с последующим синхронным снижением экспрессии маркера в позднюю стадию фазы пролиферации. Далее экспрессия маркера в железах и строме эндометрия несколько отличается друг от друга, так в железах эндометрия минимальные значения отмечаются в раннюю стадию фазы секреции, а в строме – в среднюю стадию фазы секреции. С началом поздней стадии фазы секреции экспрессия эстрогена вновь повышается и дает начало формированию фазы десквамации и процессам регенерации эндометрия в новом менструальном цикле.
Экспрессия PR в течение пролиферативной фазы цикла характеризуется высокими значениями наряду с рецепторами эстрогена (рисунок 31).
Однако, к средней стадии фазы секреции экспрессия PR в железах характеризуется резким падением, достигая нулевых значений в поздней стадии фазы секреции. В стромальном компоненте эндометрия экспрессия PR находится на относительно постоянном уровне с максимальными значениями в средней стадии фазы секреции в период предполагаемого "окна имплантации".
Эстрадиол в первой фазе цикла оказывает свое основное влияние на железы эндометрия и сосудистый компонент стромы, и в меньшей степени на клетки самой стромы. В течение менструального цикла максимальному ремоделированию подвергается железистый компонент эндометрия от тубулярных желез (с незначительным количеством цитоплазмы в раннюю стадию фазы пролиферации) до желез звездчатой формы (с выраженной цитоплазмой, секретирующей биологически активные вещества) с началом средней и, особенно, в позднюю стадию фазы секреции (рисунок 32).
Строма эндометрия является относительно стабильной структурой и характеризуется значительными колебания уровня экспрессии ER при относительном постоянстве экспрессии PR, что связано с основной функциональной способностью эндометрия – инвазией бластоцисты и развитием беременности. На рисунке 33 представлена экспрессия эстрогена и прогестерона в стромальном компоненте эндометрия в течение овуляторного менструального цикла.
Сравнительная оценка морфологических критериев эндометрия у пациенток с бесплодием, ассоциированным с воспалительными заболеваниями малого таза, наружным генитальным эндометриозом и миомой матки
При гистологическом исследовании средняя стадия фазы секреции у пациенток с первичным бесплодием, вне зависимости от нозологии, диагностирована в 45% случаев. У пациенток с вторичным бесплодием и НГЭ средняя стадии фазы секреции выявлена в 1,3 раза реже по сравнению с пациентками с ВЗОМТ и статистически не отличилась по сравнению с вторичным бесплодием и миомой матки (p=0,061; p=0,363). Ранняя стадия фазы секреции у пациенток с первичным бесплодием в III группе была выявлена достоверно чаще по сравнению с вторичным бесплодием (p 0,05). В других группах статистических отличий не отмечалось (таблица 45). Поздняя стадия фазы секреции достоверно чаще верифицирована в I группе у пациенток с первичным бесплодием по сравнению с вторичным бесплодием (p 0,05). Во II и III группах поздняя стадия фазы секреции выявлена в единичных случаях.
Слабо выраженная секреторная трансформация эндометрия у пациенток с первичным бесплодием в I группе достоверно чаще встречалась по сравнению со II и III группами (p 0,05). У пациенток с вторичным бесплодием статистически значимых отличий не выявлено (p=0,217; p=0,298). Несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла характеризовалось, прежде всего, гиперплазией эндометрия, которая наблюдалась у каждой четвертой и пятой пациентки обследованных групп не зависимо от нозологии и паритета.
Полип эндометрия в I группе у пациенток с первичным бесплодием и ВЗОМТ верифицирован почти в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентками с первичным бесплодием во II и III группах. У пациенток с вторичным бесплодием полипы эндометрия в I группе встречались несколько чаще по сравнению с другими группами. Хронический эндометрит верифицирован по совокупности данных гистологического исследования (диффузная, очаговая мононуклеарная инфильтрация стромы, склероз сосудов, фиброз и фибропластические изменения стромального компонента) и иммуногистохимического исследования (на основании увеличения количества иммунокомпетентных клеток Т-лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+) и наличия плазмоцитов (CD138+)). Хронический эндометрит у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, был выявлен в 71,5% исследований, у 85,1% пациенток с бесплодием и НГЭ, и у 88,9% пациенток с бесплодием, ассоциированным с миомой матки.
Следует отметить, что сравнительная оценка морфологических критериев у пациенток с бесплодием с ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки, выявила высокую частоту гиперплазии эндометрия, наличия полипа эндометрия и ХЭ. Детальный анализ морфологических критериев с учетом паритета показал, что в структуре степени выраженности ХЭ во всех группах преобладала умеренная степень выраженности воспалительного процесса и характеризовалась 3-4-кратным повышением количества иммунопозитивных клеток. Хронический эндометрит умеренной степени выраженности у пациенток с первичным бесплодием в I и II группах встречался почти с одинаковой частотой, при этом в III группе наблюдался в 1,3 раза чаще по сравнению с другими группами.
Хронический эндометрит слабой степени выраженности был выявлен в 1,3 раза чаще у пациенток с первичным бесплодием и НГЭ по сравнению с пациентками I группы с бесплодием и ВЗОМТ, и незначительно чаще по сравнению с пациентками с бесплодием и миомой матки и характеризовался 2-кратным повышением количества клеток провоспалительного ряда (рисунок 73).
Выраженный хронический воспалительный процесс характеризовался 5-кратным и более повышением количества иммунопозитивных клеток во всех группах, и был диагностирован в 1,3 раза реже у пациенток I группы по сравнению с II и III группами. У пациенток с вторичным бесплодием, ассоциированным с ВЗОМТ, НГЭ, а также миомой матки превалировал хронический эндометрит умеренной степени выраженности более чем в половине случаев (рисунок 74).
Как видно из рисунка 73, у пациенток с ВЗОМТ хронический эндометрит слабой степени выраженности встречался в 1,3 раза чаще по сравнению с пациентками с бесплодием и НГЭ и достоверно чаще по сравнению с пациентками с миомой матки (p 0,05). Следует отметить, что у пациенток с бесплодием и миомой матки ХЭ выраженной степени был диагностирован в 1,9 раза чаще по сравнению с пациентками с ВЗОМТ. Нарушение рецепторного профиля эндометрия при ХЭ является основной проблемой, поскольку воспалительный процесс служит ко-фактором, и приводит к снижению экспрессии рецепторов за счет патологических изменений в эндометрии.
Последующий анализ распределения значений экспрессии рецептора ER в железах и стромальном компоненте у пациенток с первичным бесплодием при ВЗОМТ, НГЭ и миомой матки показал отсутствие статистический значимых различий в средней стадии фазы секреции (рисунок 75).
Представленные данные демонстрируют, что медианы распределения значений экспрессии ER в железах и строме эндометрия в группах пациенток с первичным бесплодием разной нозологии значимо не отличаются друг от друга (K-sample тест на равенство медиан показывает отсутствие значимых различий (X2.=3,9, p.v.=0,1 при сравнении медианных значений ER в железах по группам) и (X2.=0,8, p.v.=0,7 при сравнении медианных значений ER в строме по группам)).
Наибольший разброс значений ER в железах наблюдается в группе пациенток с миомой матки; самой однородной группой (с наименьшей дисперсией ER в железах) является группа пациенток с НГЭ. Тем не менее, границы интерквартильного размаха для групп пациенток с миомой матки и ВЗОМТ практически совпадают. Согласно приведенным графикам у 75% пациенток в группе НГЭ значение ER в железах находится на уровне ниже 150 баллов, в то время как в группе пациенток с миомой матки только у 50% обследованных. На диаграмме размаха значений ER в строме для группы пациенток с ВЗОМТ наблюдается экстремальное значение ER равное 200 баллам.
Данные дисперсионного анализа экспрессии ER в железах и стромальном компоненте также показали отсутствие статистически значимых отличий средних значений у пациенток с разными формами бесплодия.
Сравнительный анализ экспрессии PR показал, что в строме эндометрия выявлено достоверное снижение экспрессии у пациенток с первичным бесплодием и ВЗОМТ по сравнению с биоптатами эндометрия от пациенток II и III группы (таблица 46).
Исследование медианных значений PR в железах эндометрия у пациенток с первичным бесплодием разной нозологии отличаются друг от друга (результаты K-sample теста на сравнение медиан между группами подтверждают значимые различия (X2.=10,3, p.v.=0,006)). Данные представлены на рисунке 76.
Наименьшую медиану имеет группа с НГЭ (у более 50% пациенток PR в железах эндометрия меньше 80 баллов), наибольшую – группа ВЗОМТ (у более 50% пациенток PR в железах меньше 150 баллов). Наибольший разброс в значениях PR в железах наблюдается в группе пациенток с миомой матки. Верхняя и нижняя границы интерквантильного размаха для этой группы пациенток соответствуют значениям PR в железах равным 20 и 150 баллов соответственно, в то время как границы интерквантильного размаха в группе ВЗОМТ приходятся на 100 и 170 баллов значений того же показателя.
Значимые различия были выявлены в медианных значениях PR в строме для групп с разной нозологией (результаты K-sample теста на сравнение медиан между группами подтверждают значимые различия (X2.=11,2, p.v.=0,004)). Более 50% пациенток с ВЗОМТ имеют значения PR в строме ниже 150 баллов, в то время значения того же показателя у половины пациенток с миомой матки не превышает 200 баллов. Медианное значение PR в строме у пациенток с НГЭ находится на уровне 170 баллов. Найденные значимые различия объясняются более низкими значениями PR в железах и PR в стромальном компоненте эндометрия у группы пациенток с ВЗОМТ.
Статически значимых различий в медианном уровне PR в железах и в строме эндометрия между группами пациенток с миомой матки и НГЭ не найдены (результаты K-sample теста: X2.=0,8, p.v.=0,36 и X2.=0,01, p.v.=0,86 соответственно). Для обнаружения различий между группами использовали t-критерий для апостериорных сравнений с поправкой Бонферрони для коррекции ошибки первого рода (таблица 47).
Как видно из таблицы 47, экспрессия PR в стромальном компоненте достоверно выше у пациенток с НГЭ и миомой матки по сравнению с пациентками с ВЗОМТ на 33,6 и 54,9 балла соответственно и не имеет достоверных различий между пациентками с НГЭ и миомой матки.
Учитывая высокую частоту ХЭ разной степени выраженности, нарушение соотношения и распределения экспрессии ER и PR в обеих гистогенетических структурах эндометрия у пациенток с разными формами бесплодия независимо от нозологии, пациентки всех групп были разделены по паритету беременности, и была построена модель множественной регрессии (таблица 48).