Эхографические критерии внутриматочной патологии при трёхмерной ультразвуковой визуализации Есипова Ирина Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Трёхмерная эхография в оценке внутриматочной патологии (обзор литературы) .22

1.1. История внедрения методики трёхмерной ультразвуковой визуализации в акушерстве и гинекологии 22

1.2. Ультразвуковые технологии в диагностике внутриматочной патологии. 27

1.2.1. Возможности трёхмерной эхографии в диагностике патологии эндометрия .28

1.2.2. Современный подход к эхографической оценке патологии миометрия .33

1.2.3. Диагностика пороков развития матки при помощи различных режимов ультразвукового сканирования 41

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин .50

Глава 3. Эхографические критерии оценки внутриматочной патологии в режимах трёхмерного сканирования (Результаты собственных исследований) . 66

3.1. Эхографические параметры тела матки у пациенток контрольной группы при проведении ультразвукового исследования в режиме 3D 66

3.2. Внутриматочная патология. Эхографические критерии трёхмерного сканирования патологии эндометрия 69

3.2.1. Особенности эхографии полипа эндометрия при 3DУЗИ и 3DГСГ. 69

3.2.2. Особенности трёхмерной эхографии и гидросонографии железисто-кистозной гиперплазии .79

3.2.3. Эхографические критерии внутриматочных синехий в режимах двухмерного и трёхмерного сканирования 85

3.3. Внутриматочная патология. Трёхмерные эхографические критерии диагностики миомы матки и аденомиоза 101

3.3.1. Эхографические критерии субмукозной миомы матки в режимах 2D/ 3D 101

3.3.2. Эхографические критерии аденомиоза в режимах 2D/ 3D 119

3.4. Пороки развития матки. Эхографические критерии диагностики в режимах 2D и 3D 133

3.4.1. Эхографические критерии различных форм пороков развития матки .133

3.4.2. Седловидная форма полости матки .138

3.4.3. Неполная внутриматочная перегородка .

3.4.4. Полная внутриматочная перегородка 145

3.4.5. Двурогая матка

3.4.6. Однорогая матка 153

3.4.7. Полное удвоение 156

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 162

Заключение 186

Выводы 186

Практические рекомендации 188

Список условных сокращений .190

Список литературы .

• Современный подход к эхографической оценке патологии миометрия
• Диагностика пороков развития матки при помощи различных режимов ультразвукового сканирования
• Особенности трёхмерной эхографии и гидросонографии железисто-кистозной гиперплазии
• Эхографические критерии различных форм пороков развития матки

Введение к работе

Актуальность темы исследования. За последние три десятилетия ультразвуковое исследование (УЗИ) получило широкое распространение в акушерстве и гинекологии в качестве высокоэффективного неинвазивного и доступного метода диагностики различных осложнений беременности и гинекологических заболеваний (Гажонова В.Е. и соавт., 2012; Ищенко А.И. и соавт., 2013; Демидов В.Н., 2014; Тухбатуллин М.Г. и соавт., 2015). Ультразвуковые технологии позволяют современному врачу получать высококачественное изображение интересующей области, зачастую сопоставимое по информативности с данными магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографии. Простота, экономичность и высокая точность исследования позволили ультразвуковым методам визуализации в большинстве стран стать скрининговым методом, обязательным на всех этапах оказания акушерско – гинекологической помощи.

Степень разработанности темы. Несмотря на высокую информативность УЗИ (от 67,7% до 96,2%), имеются определенные сложности, связанные с субъективной оценкой результатов и недостаточным качеством визуализации при двухмерной эхографии (2DУЗИ), которые напрямую зависят от таких факторов, как квалификация исследователя, масса тела пациентки, наличие спаечной болезни брюшной полости, пролапса гениталий, сочетанных гинекологических заболеваний (Головкина Н.В., 2005; Краснова И.А., 2012; Сидорова И.С. и соавт., 2012; Мусаелян Е.А., 2013; Бабкина А.В. и соавт., 2014). Все перечисленные факторы изменяют звукопроводимость и индуцируют появление артефактов, усложняющих диагностику внутриматочных заболеваний.

В последние годы появилась тенденция к повсеместному внедрению трёхмерной ультразвуковой визуализации, что стало возможным благодаря новым ультразвуковым аппаратам. Высокая информативность трёхмерной эхографии (3DУЗИ) в диагностике гинекологических заболеваний была показана в целом ряде исследований (Alcazar J.L., Galvan R., 2009; Monti M. et al., 2012; Kim A. et al., 2015). Однако в большинстве работ, посвященных трёхмерным методам визуализации, были раскрыты лишь возможности диагностики наличия и размера патологического участка, но не было произведено анатомо-топографическое изучение интересующей области, что, по мнению многих авторов, является неотъемлемым условием планирования тактики дальнейшего ведения пациентки и выбора метода лечения (Давыдов А.И. и соавт., 2005; Михеева Н.Г. и соавт., 2012; Гажонова В.Е. и соавт., 2012; Coyne L., Raine-Fenning N.J., 2010; Armstrong L. et al., 2013; Ahmad R.A. et al., 2015; Saravelos S.H. et al., 2015). Спорным остается вопрос о целесообразности применения трёхмерной реконструкции при проведении гидросонографии (ГСГ).

Существует необходимость углублённого изучения и разработки объективных и более точных эхографических критериев диагностики внутриматочной патологии (ВМП) с использованием современных высокотехнологичных ультразвуковых методов. Все это позволит добиться

максимально эффективной диагностики, даст возможность выработать необходимый алгоритм обследования пациенток с различной патологией полости матки, поможет снизить частоту необоснованного использования инвазивных диагностических методик и сведёт к минимуму количество неудовлетворительных результатов проведенного лечения. Вышеизложенное стало предметом настоящего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики внутриматочной патологии.

Задачи исследования:

1. Сравнить информативность двухмерной и трёхмерной эхографии, двухмерной и трёхмерной гидросонографии в диагностике внутриматочной патологии.

2. Разработать эхографические критерии внутриматочной патологии с использованием трёхмерной эхографии и гидросонографии.

3. Определить показания для использования методики трёхмерной эхографии и гидросонографии.

4. Оценить место трёхмерной визуализации в комплексном обследовании
больных с различной внутриматочной патологией.

Научная новизна. Впервые на основе анализа большого количества наблюдений разработан и научно обоснован алгоритм трёхмерного ультразвукового исследования с последующей обработкой полученной информации при помощи компьютерного программного обеспечения. Впервые в нашей стране разработаны качественные и количественные критерии оценки различных видов внутриматочной патологии при трехмерной реконструкции. Доказана высокая информативность (от 88,0 до 100,0%) трехмерного сканирования, в отличие от 2DУЗИ.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате исследования чётко определены показания для проведения 3DУЗИ и трёхмерной гидросонографии (3DГСГ). Внедрение 3DУЗИ и 3DГСГ в широкую клиническую практику, разработка высокоточных критериев диагностики на основании применения современных методов эхографической визуализации и компьютерных программ обработки полученных изображений позволит повысить качество диагностики внутриматочной патологии, особенно внутриматочных синехий, аденомиоза и пороков развития матки, что не позволяют сделать другие методики.

Методология и методы исследования. Исследование было проведено в период 2010-2013 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета Минздрава России им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - академик РАН, проф. Савельева Г.М.), на базе ГБУЗ ГКБ №31 Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач – Маслова Р.А.).

Нами была определена программа исследования, которая включала: разработку критериев включения в исследование и исключения из него, сбор

статистического материала и воспроизведение данных медицинской документации, анализ полученных данных на основании математико-статистической их обработки, обобщение результатов. Полученные нами данные являлись предпосылкой для разработки методики трёхмерной реконструкции, критериев оценки полученных эхограмм и алгоритмов интерпретации различной ВМП. Клиническая часть исследования включала клинико-анамнестический анализ и инструментальные методы диагностики (2DУЗИ; 3DУЗИ; гидросонография в режиме двухмерной эхографии (2DГСГ) и 3DГСГ; гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), гистологическое исследование полученного биоптата, лапароскопия и МРТ).

Нами были обследованы 215 пациенток репродуктивного возраста с подозрением на наличие ВМП, которые обращались в ГБУЗ ГКБ №31 ДЗ г. Москвы за консультативной помощью и соответствовали критериям включения и исключения. Критериями включения пациенток в работу явились: подозрение на наличие ВМП по данным предшествующих УЗИ, жалобы на нарушения менструального цикла, бесплодие или привычное невынашивание беременности в анамнезе и обязательное согласие пациенток на участие в исследовании. Критериями исключения послужили нижеперечисленные условия: наличие гистологически подтвержденных аденоматозных полипов или атипической гиперплазии эндометрия, острые воспалительные заболевания гениталий.

С учётом характера выявленной в ходе исследования ВМП, обследованные нами пациентки были разделены на три группы. В I группу вошли 55 больных с различными гиперпластическими процессами эндометрия – ГПЭ (полипы эндометрия, n=18; железисто-кистозная гиперплазия - ЖКГ, n=12) и внутриматочными синехиями (n=25). II группу составили 92 пациентки с субмукозной (n=53) и интерстициальной с центрипетальным типом роста (n=7) миомой матки, а также эндометриозом тела матки (n=32). Тридцать больных с врождёнными пороками развития матки составили III группу. Контрольную IV группу составили 38 обследованных женщин без гинекологической патологии, находившиеся в программе предгравидарной подготовки. Большинство обследованных нами женщин (66,5%) находились в возрасте от 26 до 35 лет, средний возраст составил 28,9±5,4 года.

Всем пациенткам в нашем исследовании на первом этапе производили 2D/ 3DУЗИ и 2D/3DГСГ, затем, на втором этапе, учитывая предварительную принадлежность к той или иной группе, проводили интерпретацию полученных результатов «золотым стандартом диагностики», которым могли стать МРТ или гистероскопия и РДВ.

У всех пациенток, помимо стандартного общеклинического и гинекологического обследования, были использованы следующие диагностические методы, характер и объём которых представлен на Рисунке 1.

УЗИ проводили в день первичного обращения пациентки, а также повторно на 5–7 день менструального цикла. В IV группе УЗИ выполняли на протяжении всего менструального цикла через каждые 2 дня для оценки динамических

изменений эндометрия и формирования нормативных показателей трёхмерной эхографии. УЗИ и ГСГ выполняли на аппарате экспертного уровня Voluson 730 Expert (General Electric Kretz, США) с использованием трёхмерного трансвагинального датчика (6,5 МГц), сначала в режиме 2D, затем использовали режим 3D.

Рисунок 1 - Объём и характер проведенных исследований

Объективность трёхмерного изображения определяли правильностью выбранных технических характеристик и режимов сканирования, поэтому методика получения трёхмерного изображения включала в себя несколько обязательных отработанных нами последовательных манипуляций исследователя (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Последовательность манипуляций при построении трёхмерного

изображения

Мы использовали следующие режимы трёхмерной визуализации и их комбинацию для поиска наиболее информативного для каждой нозологической формы ВМП (Таблица 1): режим мультипланарной реконструкции (МПР), Omni-view, поверхностного сканирования (Render mode), максимальной и минимальной интенсивности, инверсии изображения, Glass body, томографического ультразвукового исследования (TUI).

Обработку полученных 3D-эхограм выполняли «off-line» при помощи компьютерного обеспечения 4D View (GE, США), без участия пациентки. Определение количественных параметров проводили благодаря функции VOCAL.

Таблица 1 - Режимы сканирования и количество их применения, используемые в зависимости от предположительного диагноза ВМП

2D/3DГСГ производили при помощи гистеропомпы Hamou Endomat («Karl Storz», Германия) с использованием специальных баллонных катетеров для ГСГ. Автоматическую подачу жидкостного контраста (стерильный физиологический раствор 0,9%) выполняли с заданными параметрами скорости (50 - 100 мл/мин) и давления (200 - 300 мм рт. ст.).

Учитывая полученные результаты трёхмерных методов исследования, пациенткам были рекомендованы различные методы диагностики и лечения. Всем женщинам с подозрением на наличие порока развития матки (n=30), а также 18 пациенткам с аденомиозом было выполнено МРТ органов малого таза с использованием компьютерного томографа фирмы «General Electric, США». В зависимости от выявленной ВМП, пациенткам выполняли различные эндоскопические методы исследования (гистероскопия, лапароскопия), которые проводили по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz, Германия» и «Johnson & Johnson, США». Диагностическая гистероскопия и РДВ с последующим гистологическим исследованием биоптата была выполнена 179 обследуемым, прицельная полипэктомия – 18 женщинам. Разрушение внутриматочных синехий в последующем было произведено 25 пациенткам, у 33 выполнена

трансцервикальная миомэктомия (из них у 12 - механическим путём, у 21 -электрохирургическим), резекция внутриматочной перегородки выполнена у 5 женщин. Диагностическая лапароскопия была выполнена 8 обследуемым.

Заинтересованным в сохранении репродуктивной и менструальной функции 24 пациенткам с диагнозом миома матки, или миома матки в сочетании с аденомиозом, как альтернатива гистерэктомии была произведена эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Данные инвазивных методов диагностики интерпретировали в соответствии с результатами гистологического исследования соскоба слизистой матки, удалённых макропрепаратов.

Положения, выносимые на защиту:

4. Трёхмерная эхография является резервом повышения качества диагностики патологических процессов тела матки у пациенток репродуктивного возраста.

5. Трёхмерная визуализация обладает высокой диагностической ценностью, по своей информативности не уступает методике магнитно-резонансной томографии, однако, сочетая в себе простоту стандартного ультразвукового исследования с точностью и объективностью магнитно-резонансной томографии и являясь более доступной ввиду своей экономической характеристики, выводит технологии ультразвуковой визуализации на принципиально новый уровень.

6. Разработка и апробирование показаний и диагностических критериев трёхмерной эхографии позволяют повысить качество неинвазивной диагностики различных патологических процессов тела матки.

Степень достоверности и апробация результатов. Статистический анализ данных исследования осуществляли методами вариационной и корреляционной статистики с оценкой достоверности по критерию Стьюдента. За статистически значимые принимали различия при величине р<0,05. Для выполнения расчетов использовали пакеты прикладных программ STATISTICA 10.0 (Statsoft Inc. USA), Medcalc версии 12.7.4.0, IBM SPSS Statistics 22.0.

Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗ г. Москвы (гл. врач - Ефремова Н.М.) и ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗ г. Москвы (гл. врач - к.м.н. Папышева О.В.). Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс на додипломном и последипломном этапах высшего профессионального образования на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой -академик РАН, проф. Савельева Г.М.).

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: 5-ом Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011); XX FIGO World congress of gynecology and obstetrics (Rome, Italy, 2012); VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013);

IX Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2014); VII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России» (Сочи, 2014); V Международной научно-практической конференции «Актуальные направления фундаментальных и прикладных исследований» (Северный Чарльстон, США, 2014). Апробация диссертации прошла на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России 4 марта 2015 года, протокол № 10.

УЗИ и ГСГ в режимах 2D/3D, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке более 95%, в обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, списка литературы. Работа изложена на 237 листах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 112 рисунков. Библиографический указатель включает 343 источника, из них 97 – на русском и 246 – на иностранных языках.

Современный подход к эхографической оценке патологии миометрия

Продолжающийся прогресс биомедицинских технологий явился важнейшим стимулом усовершенствования методики ультразвукового исследования (УЗИ), которая, с момента своего всеобщего внедрения в акушерско-гинекологическую практику, зарекомендовала себя абсолютно необходимым, неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики.

УЗИ характеризуется относительной простотой проведения, низкой стоимостью, возможностью часто усовершенствовать методику проведения исследования. Безопасность проведения исследования, в сравнении с другими методами визуализации и незамедлительное получение необходимого результата, поставили УЗИ на первое место в ряду диагностических процедур в гинекологии [57; 167; 182; 192; 257]. В клинической практике, как в нашей стране, так и за рубежом, используется 2DУЗИ, эффективность которого уже давно определена и не вызывает сомнений. Однако, по данным многих исследователей, имеются ограничения возможностей этого метода [28; 124; 214].

Попытки воссоздания изображения в объёмном трёхмерном изображении не покидали надежды многих зарубежных исследователей, начиная с 1973 года [116; 117; 118; 200; 217; 264; 334]. Точкой отсчёта для внедрения методик трёхмерной визуализации в 1980 году стала разработка первого мультипланарного сканера Sonicaid Ltd. Основные компьютерные алгоритмы были разработаны группой Stanford [140; 262]. В нашей стране большой вклад в становление и развитие методов трёхмерной визуализации внесли А. В. Гаврилов и соавт. (1996), разработавшие основные автоматизированные компьютерные системы, позволяющие производить трёхмерную реконструкцию [19] . Авторами основных фундаментальных публикаций, основателями методологического подхода к использованию ЗDУЗИ, стали А. И. Давыдов, М. А. Белоусов, В. Е. Гажонова, С. В. Вороной, С. М. Воеводин, Е. В. Юдина и М. В. Медведев [7; 17; 18; 21; 31; 54; 97].

По данным B. R. Benacerraf et al. (2005), принцип построения объёмного трёхмерного изображения основывается на автоматическом сопоставлении последовательных двухмерных многоплановых эхограмм « зоны интереса» [126; 129]. При необходимости, исследователь имеет возможность произвести прицельное изучение последовательных срезов интересующей области в любой из трёх плоскостей с заданным шагом, аналогичное изучению области при МРТ или КТ, что, по мнению M. Dueholm, E. Faivre, G. K. Gouhar и C. P. Hagen исключает субъективную трактовку результатов [167; 176;183; 194].

Исходя из задачи и объекта исследования, врач самостоятельно лишь выбирает режим трёхмерного сканирования, полученное объёмное изображение является результатом независимой компьютерной обработки полученных данных, что, по мнению D. A. Barra et al. (2013), B. R. Benacerraf (2005), обуславливает наиболее объективную трактовку [119; 126].

В сравнении с 2DУЗИ, многие исследователи отмечали при проведении 3DУЗИ появление следующих преимуществ: получение необходимой области возможно лишь при однократной манипуляции датчиком за счёт чего уменьшается время сканирования без влияния на качество изображения [112; 134; 139; 147; 238; 239; 308; 339]. Одновременно с указанным, становиться возможна последующая обработка полученного объёмного изображения в различных заданных плоскостях с учётом ротации и инверсии изображения. Учитывая возможность сохранения или переноса полноценных данных в электронном виде, становится удобно проводить консилиумы c использованием созданных файлов пациента. По мнению R. S. Lazebnik, T. S. Desser (2007); B. R. Benacerraf et al. (2006), указанные преимущества позволяют в рамках высоких технологий использовать данную программу для дистанционного консультирования в режиме «он-лайн» и «офф-лайн» [127; 235]. Впервые методы трёхмерной реконструкции были применены с целью улучшения качества оказания пренатальной диагностики. Расширенные возможности нового метода были абсолютно необходимы для уточнения ряда патологий плода со стороны костной и центральной нервной системы, лицевых структур, в особенности губ и верхнего неба, со стороны сердечно-сосудистой и мочеполовой системы, а также для диагностики маркеров генетических заболеваний [17; 94; 97; 123; 132; 147; 153; 238; 280; 293; 300; 325; 328]. Использование режимов мультиплоскостной реконструкции (МПР) и поверхностного сканирования открыли возможность досконального изучения полученного изображения интересующей области, что в режиме 2DУЗИ обычно было не возможно или же затруднено [325]. Длительное время 3DУЗИ не применялось в диагностике гинекологической патологии, однако, достаточно быстрый успех и впечатляющие данные использования 3DУЗИ в акушерской практике, натолкнули врачей ультразвуковой диагностики на внедрение нового метода для оценки патологии органов малого таза [7; 9; 18; 22; 31; 83; 152; 170; 211; 263; 298; 308; 310; 316].

Появление возможности сканирования объекта во фронтальной плоскости (ФП), а также наличие режимов МПР и функции объёмной оценки VOCAL, позволили надеяться на улучшение диагностики внутриматочной патологии. Davor Jurkovic в 1995 году демонстрировал ценность 3DУЗИ в диагностике ВМП и пороков развития матки [211]. B. R. Benacerraf et al., (2005), также показали, что у 16 (24%) из 66 пациенток ЗDУЗИ даёт дополнительную информацию по сравнению с 2DУЗИ [126]. У 5 из этих обследованных (31%), было выявлено наличие полипа эндометрия в сочетании с субмукозным узлом миомы 0 типа (1), седловидной матки (3) и внутриматочной перегородки (1), которые не были диагностированы при двухмерном сканировании. У 11 (69%) пациентов диагноз, заподозренный при 2DУЗИ, был подтверждён данными 3DУЗИ: субмукозное (5) и интерстициальное (1) расположение миоматозных узлов, полип эндометрия (4), седловидная матка (1).

Авторы показали, что ЗDУЗИ позволяет получить более детализированное изображение формы дна матки и области устьев маточных труб, что в свою очередь делает трёхмерное сканирование более чувствительным и специфичным в оценке состояния эндометрия, диагностике аномалий развития матки и в выявлении внутриматочных синехий.

По мнению большинства авторитетных исследователей, 3DУЗИ, в сравнении с 2DУЗИ, даёт дополнительную информацию в определении наличия и степени деформации полости матки при изучении миомы матки с интерстициальным и субмукозным расположением узлов у женщин, которым уже была проведена соногистерография, позволяет точно определить типы узлов, а также уточнить их количество при множественной узловой трансформации миометрия [157; 205; 211; 331; 332].

Диагностика пороков развития матки при помощи различных режимов ультразвукового сканирования

Все пациентки с миомой матки предъявляли жалобы на нарушение менструального цикла. Альгодисменорея выявлена у 15 обследованных с миомой матки 0 и I типа, а также при их сочетании. Нарушение цикла по типу менометроррагии у 24 пациенток: у 5 обследованных выявлены узлы интерстициальной локализации с центрипетальным типом роста, у 2 - 0 тип, у 8 - I, и у 9 - II тип субмукозной миомы. Обильные менструации были у 8 обследованных с 0 типом, у 10 - с I типом и у 5 cо II, у 2 - с центрипетальным типом роста. Кровяные выделения, не связанные с менструальным циклом, выявлены у 11 пациенток: у 2 выявлен 0 тип, I тип у 6, II - у 3.

В ходе проведённого анкетирования у 39 (65%) пациенток было выявлено бесплодие. Длительность бесплодия у больных с субмукозным расположением узлов миомы 0 типа, не превышала двух лет. При наличии подслизистых узлов I и II типа длительность первичного бесплодия у абсолютного большинства (82%) составляла от 2 до 5 лет, что было расценено нами как внутриматочный фактор бесплодия.

Анализ гинекологических заболеваний показал наличие у 1 пациентки в анамнезе высокой ножевой ампутации шейки матки по поводу рака шейки матки in situ , а также у 14 - фоновых заболеваний шейки матки. ЭМА была произведена 15 пациенткам с целью органосохраняющего лечения миомы матки и как предоперационная подготовка к последующей миомэктомии.

У 6 пациенток в анамнезе было указание на гистероскопию, РДВ слизистой матки по поводу ГПЭ. Всем пациенткам рекомендованы КОК, эстроген-гестагенные препараты (на срок 6 месяцев). Рецидивов ГПЭ при динамических УЗИ диагностировано не было.

При гинекологическом исследовании у всех пациенток данной группы размеры тела матки были увеличены от 6 до 13 недель беременности за счёт узловой трансформации.

Следуя дизайну исследования, всем пациенткам с миомой матки (100%) была выполнена гистероскопия, РДВ слизистой матки, 33 (55%) произведено удаление миоматозных узлов: 12 (36,4%) из них механическим и 21 - (63,6%) обследованной электрохирургическим методом. Четырнадцати (23,3%) пациенткам рекомендовано проведение ЭМА. У всех проведено сравнение результатов двухмерного и трёхмерного УЗИ и ГСГ с результатами эндоскопии. В нашем исследовании были 32 пациентки репродуктивного периода в возрасте от 25 до 42 лет с диагнозом аденомиоз. Причиной обращения к врачу у всех явились нарушения менструального цикла: по типу альгодисменореи у 17, меноррагия или менометроррагия диагностированы у - 7 и 4 пациенток, соответственно, сочетание мено – и метроррагии выявлено у 21 пациентки. Восемь пациенток указывали на наличие хронических тазовых болей, 5 – на контактные выделения из половых путей. В ходе анкетирования у 18 обследованных было выявлено бесплодие, при этом, у большинства (61%), длительность составляла 3 года и более. Фоновые заболевания шейки матки были выявлены у 4 пациенток, в анамнезе у 4 были гистероскопии, РДВ слизистой матки по поводу ГПЭ, впоследствии рекомендован приём эстроген-гестагенных препаратов сроком на 6 месяцев. В анамнезе у 8 пациенток был диагностирован эндометриоз яичников и маточных труб. При гинекологическом исследовании увеличение размеров тела матки от 7 до 15 недель выявлено у всех пациенток данной подгруппы, у 5 эндометриоз шейки матки. Одностороннее образование тугоэластической консистенции, распложённое в области придатков или интимно прилежащее к ребру матки, диагностировано у 5, расценены нами как функциональные кисты.

Для более чёткой интерпретации аденомиоза, его формы, сопутствующих внутриполостных или трубно-перитонеальных факторов бесплодия, нами был проведён анализ эхограмм. Клинический диагноз мы формировали на основании данных анамнеза, клинических проявлений, результатов ультразвукового, эндоскопического и гистологического исследований. Из 32 пациенток с аденомиозом, у 18 мы имели возможность сопоставить данные 3D эхографии с результатами МРТ. Пороки развития мюллеровых протоков в общей популяции составляют от 0,1% до 3%. По данным литературы, у пациенток с бесплодием, привычным невынашиванием, преждевременными родами в анамнезе, в 3% - 38% были диагностированы пороки развития матки. Тем самым, целесообразным является использование современных диагностических методов и оценка значимости каждого из них в алгоритме обследования.

С подозрением на пороки развития матки было обследовано 30 пациенток. Возраст обследованных колебался от 19 до 35 лет, половина пациентов находилась в возрасте до 25 лет (средний возраст составил 26,5±3,6 года). Анализ менструальной функции показал, что регулярным цикл был у 22 (73,3%) пациенток. У 6 (20%) были указания на болезненные менструации, у 9 (30%) – на обильные и длительные (более 7 дней) менструации, у 7 (23,3%) на кровяные выделения спустя 3 – 7 дней после прекращения менструации.

Изучение репродуктивной функции пациенток данной группы показало, что причиной обращения к врачу, в большинстве наблюдений (76,6%), явилось обследование по поводу бесплодия.

В ходе изучения данных анамнеза было выявлено, что процент первичного бесплодия у обследованных превышал вторичное, 83 и 17% соответственно. При этом, длительность бесплодия, как первичного, так и вторичного, в абсолютном большинстве наблюдений не превышала 2 года (78%).

Одну и более беременности в анамнезе имели 7 (23,3%) пациенток III группы наблюдения. Артифициальное прерывание беременности перенесли 2 (6,6%), у 4 (13,3%) было полное самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках (до 10 недели гестации), у 2 (6,6%) - неполное. Из них у 6 (20%), в анамнезе, отмечено привычное невынашивание беременности. У 1 в анамнезе было указание на повторные самопроизвольные прерывания беременности на сроках от 15 до 22 недель гестации. Самопроизвольные не осложненные роды были у 4(13,3%) пациенток, у 2 ранние преждевременные роды на 25 и 27 неделях беременности с перинатальными потерями.

Особенности трёхмерной эхографии и гидросонографии железисто-кистозной гиперплазии

Полученные данные УЗИ мы, согласно дизайну исследования, сравнивали с результатами эндоскопического обследования.

По данным гистероскопии, субмукозная миома матки 0 типа нами была диагностирована у 12 пациенток, из них, у 9 (75%) была выявлена при 2DУЗИ за счёт визуализации вокруг образования «огибающего ободка эндометрия». Лишь у 7 из 9 обследованных, мы смогли выявить ножку узла: у 4 в В - режиме, у 3 в режиме ЦДК. У 4 пациенток размер узла превышал 3,5 см (при общих небольших размерах тела матки 8-9 недель), ввиду чего достоверная оценка состояния полости была невозможна, из-за интимного взаиморасположения внутриполостных структур и окружающего миометрия.

При проведении 3DУЗИ, у 11 (91,6%) были выявлены трёхмерные эхографические критерии субмукозного узла 0 типа:

Визуализация правильной треугольной формы полости матки без деформации окружающего миометрия (Рисунок 48).

У двух пациенток узел располагался в проекции устья маточной трубы, однако, судить о её проходимость, мы не имели возможности. В нашем исследовании, у 4 обследованных узел размерами от 25 до 38 мм лоцировался в области внутреннего зева, что было актуальным для планирования вида последующего хирургического лечения. Множественная трансформация миометрия, сочетание 0 и I типа субмукозных узлов, расположенных на контрлатеральных стенках, затрудняющих оценку периметра эндометрия выявлена у 3 пациенток. Включение средней эхогенности, расположенное за полюсом узла выявлено у 2, расценено как ГПЭ. 2DГСГ было актуальным у пациенток с бесплодием в анамнезе для одновременной оценки внутриполостного и трубно-перитонеального факторов бесплодия. 2DГСГ позволило трактовать 0 тип у 12 (100%) пациенток за счёт создания достаточного акустического окна и появления «огибающего ободка контраста», на фоне которого стали более чётко определяться контуры узла, ширина его основания (от 4 до 34 мм), точная локализация ножки, доказано отсутствие интерстициального компонента

Два узла локализовались в области устья маточной трубы, ввиду чего поступление контраста по контралатеральной трубе в брюшную полость было зафиксировано на 35 и

Субмукозный 50 секунд раньше, сделан вывод о частичной узел 0 типа, 2DГСГ непроходимости скомпрометированного устья. Узлы в перешеечной области, особенно контрлатеральные, затрудняли пассаж контраста у 4 пациенток. У 2 из них, за узлом выявлено включение средней эхогенности, фиксированное к базальному слою (ПЭ) - размерами 4-6 107 мм. Аналогично 3DУЗИ у 3 пациенток диагностировано наличие сочетания 0 и I типов узлов. Проведение 3DГСГ и формирование «огибающего ободка контраста», полученного во всех 3 плоскостях, позволило проследить степень сужения полости контрлатерально расположенными когда мы могли оценить соотношение интрамурального и субмукозного узлами, диагностировать патологию эндометрия, остальные параметры были аналогичны 3DУЗИ и 2DГСГ (Рисунок 52). I тип субмукозной миомы диагностирован при проведении эндоскопии у 24 обследованных, при 2DУЗИ лишь у 15(62,5%) из них. 2DУЗИ информативно при диаметре узлов до 3 см, компонентов. У 9 пациенток были выявлены трудности в типировании: у 2 после ЭМА, из-за невозможности оценить М-эхо благодаря множественной трансформации миометрия, создавшей «теневые» эхо-сигналы, а также у 7 при размерах узлов более 4 см, расположенных либо в области перешейка и внутреннего зева, либо в области дна, поскольку происходил захват более 1 зоны лоцирования (при общих размерах тела матки от 8 до 10 недель).

Проведение 3DУЗИ позволило определить I тип субмукозной миомы у 22 (91,6%) пациенток на основании следующих критериев:

У 4 пациенток во ФС выявлена деформация интерстициального отдела маточной трубы из-за прилегания к нему узла, предположена её непроходимость. Возможность одномоментной оценки трёх взаимно параллельных сканов позволила определить толщину интактного миометрия (от латерального полюса узла до серозной оболочки) за счёт параллельной навигации контрольной точки по необходимым уровням сканирования, которая составила от 8 до 25 мм. Заподозрить наличие сопутствующей патологии эндометрия мы смогли в 2 наблюдениях.

Проведение 2DГСГ позволило нам у 24 (100%) пациенток диагностировать I тип узла. Критериями стали: визуализация внутри полости матки округлого или овального субмукозного полюса, соотношение которого к общему размеру миомы составлял 50%. Также, была определена толщина интактного миометрия вблизи узла, которая составила от 10 до 28 мм, что неоспоримо ценно для планирования тактики и объёма последующего оперативного вмешательства (Рисунок 56).

Благодаря инсуфляции, более чётко определялась топография узлов, расположенных либо в области перешейка (выражено отклоняющих направление полости матки), или интимно прилегающих к устьям. У 4 пациенток, локализация узла в области боковых стенок матки и в области дна спровоцировала: у 2 – временную «клапанную дилятацию» просвета трубы до 12 – 14 мм с кратковременным стазом контраста, разрешившуюся через 5 – 7 секунд, а также у 2 отсроченное поступление контраста по скомпрометированной маточной трубе за счёт миомы размером от 4, 3 до 6 см. Контраст не поступал в брюшную полость лишь у 2 обследованных с узлами I типа, размером 6,5 и 8 см, локализованными в области дна, переходящими на ребро, что было расценено нами как унилатеральная непроходимость маточной трубы в интерстициальном её отделе.

Инсуфляция контраста расправила ложную складчатость эндометрия, позволила более чётко оценить базальный контур на всем протяжении, особенно в местах, прилегающих к миоматозному узлу. У 3 пациенток после ЭМА (с жалобами на наличие порционных кровяных выделений из половых путей спустя 3 – 5 дней после менструации), возникла деформация и прерывание контура базального слоя эндометрия в зоне лоцирования узла миомы, отмечено формирование свища между полостью матки и узлом в виде полигональной внутриузловой полости, которая полностью заполнялась контрастом (Рисунок 57).

Эхографические критерии различных форм пороков развития матки

В нашем исследовании однорогая матка была выявлена у 2 пациенток 19 и 20 лет. Клиническими проявлениями порока развития матки у обеих обследованных являлись альгоменоррея, а также навязчивые боли различной интенсивности не связанные с менструальным циклом. В анамнезе у одной из обследованных были неоднократные госпитализации в гинекологический стационар по поводу обострения хронического сальпингоофорита, однако, учитывая отсутствие признаков инфекционного процесса и не типичную картину заболевания, пациентке было рекомендовано углублённое обследование.

При 2DУЗИ, у обеих пациенток мы отметили лишь уменьшение поперечного размера тела матки до 22 и 24 мм соответственно. Остальные качественные и количественные характеристики тела, шейки, а также придатков матки не отличались от нормальных.

При 3DУЗИ во ФС были выявлены идентичные критерии: уменьшенный поперечный размер тела матки (22 и 24 мм), целостный наружный контур миометрия, полигональная форма тела матки, а также «бананообразная» полость матки с единственным устьем маточной трубы. Из 2 больных, у 1 с рецидивирующими болями и неоднократной госпитализацией в стационар, был выявлен функционирующий добавочный рог на основании обнаружения в области правой боковой стенки малого таза мышечного образования, размерами 32-20-29 мм, в центре которого визуализировалась повышенной эхогенности срединная структура, идентичная эндометрию, размерами 0,74 - 0,73 -0,8 см (V 0,2 см). Благодаря трёхмерному панорамному исследованию малого таза и формированию объёмного изображения в режиме кинопетли, нами было диагностировано соединение добавочного рога с основной маткой за счёт соединительнотканного тяжа протяжённостью 2,7 см и толщиной 1,9 см.

Учитывая данные эхографии, для подтверждения порока развития матки, мы выполнили ГСГ. Проведение 2DГСГ показало наличие суженной полости с уменьшенным поперечным размером, контрастировалось лишь одно устье маточной трубы. Дополнительных данных о наличии добавочного рога получено не было.

Проведение 3DГСГ лишь подтвердило ранее поставленный диагноз и дало дополнительные данные о проходимости маточной трубы однорогой матки. Поперечный размер основной полости при инсуфляции был уменьшен, визуализировалось лишь одно устье, контрлатеральный угол был сглажен. Гидроперитонеум создал условия для более контрастной визуализации добавочного рога, обтекаемого со всех сторон. На основании данных обследования, пациентке была произведена диагностическая лапароскопия, подтвердившая поставленный диагноз (Рисунок 105).

У второй пациентки подобное образование средней эхогенности размерами 22-19-17 мм, располагалось в области левого маточного ребра, интимно прилегая к матке, без центрального эндометриального компонента, что было расценено как замкнутый нефункционирующий рог. Проведение 2DГСГ также показало наличие суженной полости матки с одним устьем и наличие рядом распложённого с маткой мышечного валика, который не инсуфлировался контрастом. При 3DГСГ форма тела матки была полигональная с единым наружным контуром, полость матки бананообразная, контрастировалось лишь 1 устье маточной трубы, мышечный валик также не контрастировался. Пациентке было предложено проведение лапароскопии, от которой пациентка отказалась. Однако, мы подтвердили наш диагноз при последующем оперативном родоразрешении через год (Рисунок 106).

Таким образом, 3DУЗИ в отличие от двухмерных режимов исследования позволяет диагностировать однорогую матку, оценить наличие и удалённость расположения рудиментарного рога, а также, при наличии или отсутствии эндометриального компонента, судить о его функциональном состоянии. Однако, лишь 3DГСГ позволяет оценить наличие или отсутствие сообщения основного и добавочного рога.

Полное удвоение тела матки было выявлено в нашем исследовании у 2 пациенток в возрасте 27 и 32 лет. У обеих в анамнезе отмечалось нарушение менструального цикла по типу меноррагии, снижение гемоглобина до 85 и 98 г/литр. Одной из них в анамнезе было выполнено оперативное родоразрешение путём операции кесарево сечение на сроке 38-39 недель беременности. Показанием к операции послужило тазовое предлежание в сочетании с наличием перегородки во влагалище и двух шеек матки.

По данным 2DУЗИ органов малого таза у обеих больных было выявлено увеличение поперечного размера тела матки за счёт двух полусфер, имеющих собственную полость. При стандартном 2DУЗИ оценка состояния шейки матки была не информативной. Таким образом, дифференцировать данный вид порока с двурогой маткой или перегородкой при 2DУЗИ было достаточно трудно, в связи с чем было проведено 3DУЗИ.

При 3DУЗИ у обеих пациенток нами был описан прерывающейся и вновь восстанавливающийся наружный контур миометрия, разделённый инвагинацией различной протяжённости и глубины: 5,5 и 7 см (Рисунок 107).

Особое внимание в диагностике полного удвоения матки заслуживает режим цветового поверхностного сканирования, с помощью которого нами был получен «восьмиобразный» тип кровотока, свидетельствующий о полном равнозначном удвоении (Рисунок 109).

При диагностике полного удвоения наиболее информативным режимом оставались: МПР, Render mode(+glass body), а также TUI. Неприемлемым являлся Omniview из-за технической сложности. Уникальной особенностью проведения 2D(3D)ГСГ является возможность одномоментного Полное удвоение диагностировано при визуализации двух шеек у 2 пациенток. При подаче контраста в одну полость (при введении в неё катетера), контрлатеральная полость не инсуфлировалась. Контрастируемая полость была не стандартной вытянутой формы, регистрировался введения двух катетеров в два цервикальных канала (Рисунок 110). пассаж лишь через одно устье, медиальный угол был сглажен. Стенки, формирующие одинаковые гемиполости были симметричные, без участков медиального истончения. Считаем важным отметить, что для формирования окончательного диагноза удвоения матки при 2DГСГ, в отличие от 3DГСГ, требовался достаточный гидроперитонеум для оценки наружного контура матки. У обеих пациенток диагноз был подтверждён по данным МРТ.

Таким образом, 2DУЗИ является только начальным скрининговым методом для выявления отклонений от нормальной анатомии органов малого таза и, поскольку эхографические признаки 2D визуализации для диагностики пороков развития мюллеровых протоков не специфичны и не позволяют верифицировать диагноз, это требует введения новых дополнительных ультразвуковых опций. Использование трёхмерной эхографии в режимах МПР, Omni-view (за исключением удвоения тела матки и однорогой матки с рудиментарным рогом), TUI, Glass body повышает чувствительность и специфичность до 100 % за счёт возможности оценивать специфичные эхографические критерии, характерные для пороков развития матки. Трудности в оценке и интерпретации данных при трёхмерном сканировании возникали лишь у пациенток с дополнительными включениями в полости матки, что на информативность диагностики пороков развития не влияло. 3DГСГ необходимо для определения наличия или отсутствия сообщения между основной полостью и редукционной. Также, дополнительная информация о состоянии полости матки при ЗDГСГ была получена нами при наличии неполной внутриматочной перегородки у 1 пациентки, частично резецированной ранее и после нескольких миомэктомий, осложнившимися образованием внутриматочных сращений. Нами было определено наличие ранее не диагностированной очаговой гиперплазии, расположенной за перегородкой, полипа эндометрия, сгусток в полости, а также начальных формы аденомиоза у пациенток с седловидной формой полости матки (2), что было подтверждено при гистероскопии и морфологическом исследовании соскоба из полости матки