Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о внематочной беременности (обзор литературы). Стр. 12
Глава II. Программа, контингент, материалы и методы исследования . Стр.29
Глава III. Клиническая и медико - социальная характеристика обследованных пациенток . Стр.36
Глава IV. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования . Стр.58
Глава V. Обоснование и оценка эффективности внедренного алгоритма диагностики и лечения внематочной беременности в клинике : ближайшие и отдаленные результаты стр.69
Глава VI. Обсуждение полученных результатов. Стр.89
Выводы. Стр.100
Практические рекомендации. Стр. 102
Указатель литературы.
- Современные представления о внематочной беременности (обзор литературы).
- Программа, контингент, материалы и методы исследования
- Клиническая и медико - социальная характеристика обследованных пациенток
- Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
Современные представления о внематочной беременности (обзор литературы).
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям и ожиданиям пациента, современному уровню науки и технологии, включает в себя многие аспекты: адекватность; доступность; преемственность; эффективность; безопасность; своевременность; постоянное усовершенствование [30].
Общеизвестно, что качество оказания экстренной медицинской помощи является индикатором состояния здравоохранения в стране, и, соответственно, поэтапная, грамотная, высокотехнологичная организация оказания медицинской помощи позволяет добиться более высокого качества жизни.
Так как острые гинекологические заболевания совокупно в структуре гинекологической заболеваемости занимает первое место и является наиболее уязвимым звеном по срокам, последствиям, осложнениям и не последнее место занимает по экономическим затратам остановлюсь на характеристике ургент-ной гинекологической помощи.
Ургентными состояниями в гинекологии называются изменения в организме женщины, приводящие к резкому ухудшению здоровья, угрожающие жизни непосредственно (нарушенная трубная беременность, апоплексия яичника с кровоизлиянием в брюшную полость, разрыв тубо-вариального образования, некроз миоматозного узла и придатков матки, обильные кровотечения из половых органов) или в ближайшем времени (прогрессирующая ВБ, апоплексия яичника с кровоизлиянием в паренхиму, гнойный сальпингит). Эффективность оказания медицинской помощи зависит не только от медицинских работников и оснащенности медицинского учреждения, но и от психологии пациентки, отношения к своему здоровью, взаимоотношений с врачом.
Несмотря на внедрение в практику высоко информативных методов обследования, существуют определенные трудности и ошибки в диагностике острых гинекологических заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства. Причины несвоевременного оказания неотложной помощи могут быть обусловлены не только ошибками при распознавании патологического процесса, но и рядом организационно-тактических упущений: запоздалой госпитализацией; неготовностью к оказанию помощи; выжиданием с операцией при относительно благополучном состоянии; отсутствием логичности и последовательности в проведении диагностических мероприятий; повторением одних и тех же консервативных методов диагностики и терапии при их неэффективности. К этому следует добавить недообследование больных, торопливость, невнимательность при сборе анамнестических данных, незнание клинической симптоматики заболевания и вопросов дифференциальной диагностики различной патологии [66].
Однако нельзя обойти вниманием и объективные причины несвоевременной диагностики ургентных заболеваний, в исходе которых возможен летальный исход или тяжелые осложнения. К таким причинам, затрудняющим своевременную диагностику, следует отнести нетипичность и стертость клинической картины, сочетанную патологию, стремительное течение заболевания, недостаточность материально- технической базы [20].
Постоянное расширение возможностей применения диагностических методов (УЗИ, гормональные, биохимические, гистологические и другие) значительно улучшает, но не всегда способствует правильной и своевременной диагностики заболевания, даже при комплексном их использовании [10, 41]. Несмотря на непроходящий интерес к различным аспектам ургентной гинекологии, имеющийся стандарт обследования при острой гинекологической патологии [13, 41] отдает предпочтение диагностической лапароскопии, не отображая последовательность и целесообразность применения неинвазивных или менее инвазивных вспомогательных методов обследования [29, 39].
Не вызывает сомнения, что из всех пациенток гинекологического стационара в ургентной помощи, прежде всего, нуждаются больные с клинической картиной «острого живота» [29, 45, 47, 126]. При этом патологический процесс может быть связан с любым органом брюшной полости, в том числе и внутренними половыми органами, причинами которого являются: острые гинекологические заболевания, вызывающие внутрибрюшное кровотечение (ВБ, апоплексия яичника, перфорации матки при внутриматочных манипуляциях ятрогенного или криминального генеза), заболевания, сопровождающиеся острым нарушением кровоснабжения опухолей внутренних половых органов (пере-крут ножки кисты или кистомы яичника, некроз миоматозного узла), гнойные воспалительные заболевания придатков матки и их осложнения (пиосаль-пинкс, пиовар в стадии перфорации, пельвиоперитонит, тубовариальные образования).
Несмотря на огромное число работ, посвященных проблемам, связанным с диагностикой и лечением ВБ, ее актуальность не уменьшается вопреки всем достижениям современной медицины.
Пациентки с ВБ составляют 1- 6% от всех больных гинекологических стационаров с тенденцией к увеличению и стертости клинической симптоматики. Особую опасность представляет ВБ в связи с риском для здоровья и жизни женщины. По данным официальной статистики и результатам исследований, ВБ занимает 4-ое место среди причин материнской смертности - 5,8-8%, при снижении риска смерти от данного заболевания [8, 34, 68, 84, 88].
Программа, контингент, материалы и методы исследования
При изучении уровня образования (табл. 5) распределение женщин оказалось равномерным: среднее и среднее профессиональное образование имели 55,7% и 51,8% пациенток по группам, высшее, в том числе неоконченное - более половины (55,4%) женщин первой группы и 48,2% второй.
При этом следует отметить, что прямой зависимости между уровнем образования и здоровьем, в данном случае ВБ, в исследовании не выявлено, скорее речь может идти о взаимосвязи социального статуса и здоровья, который отнюдь не всегда определяется полученным образованием, а, следовательно, является признаком общей культуры человека.
При анализе субъективной оценки уровня жизни (табл. 6) на основании доходов семьи оказалось, более половины респонденток считали его удовлетворительным, каждая третья - хорошим, крайние состояния, такие как очень хороший и очень плохой уровень своего состояния оценивали порядка 4% па 41 циенток. Таким образом, большинство пациенток с ВБ, находившихся на лечении в нашем стационаре, относились к среднему классу по уровню доходов.
Бытовые условия у живших в Москве, постоянно или официально временно пребывших на территории РФ, редко были неудовлетворительными -электроэнергия, газ, централизованный водопровод имелись, поэтому неудовлетворение своими бытовыми условиями выражается в наличии жилплощади в меньших санитарных нормах, отсутствием личной жилплощади, имеющейся инфраструктурой в районе проживания, социальным и этническим окружением.
На неудовлетворительные бытовые условия указывали асоциальные элементы и незаконно пребывавшие на территории РФ, при этом последний контингент достаточно опасен в плане инфекционных и социально-значимых болезней, в чем не последнюю роль играет отсутствие адекватных бытовых условий.
Самооценка состояния здоровья (табл.7) носит субъективный характер, но практически никак не влияет на частоту обращаемости за плановой медицинской помощью. Желающие забеременеть женщины, которые целенаправленно следят за своим здоровьем, особенно при неблагополучном акушерско-гинекологическом анамнезе, являются группой, позволяющей выявлять внематочную и неразвивающуюся беременность на ранних сроках. Это дает возможность оказать ургентную помощь в максимально сжатые сроки от диагностики до хирургического решения проблем, а, следовательно, сводит к минимуму предоперационную кровопотерю или ее исключает, при ВБ позволяет минимизировать объем и оптимизировать доступ оперативного вмешательства. В значительной степени таким состоянием дел при данной нозологии мы обязаны молодому возрасту пациенток, свободному доступу к информации - через Интернет, а также накопленному опыту общения с медицинскими работниками и получения рекомендаций по необходимым действиям в различных ситуациях.
При оценке состояния собственного здоровья отмечается полярность среди опрошенных: больные не посещают врача в плановом порядке, несмотря на наличие жалоб, но при этом считают, что у них имеются проблемы со здоровьем или при наличии значительного количества соматических и гинекологических установленных заболеваний, уверены, что их состояние здоровья не требует серьезного внимания. Оба варианта свидетельствуют о некоторой пассивности в отношении своего здоровья и о потребительском отношении к медицине. Конечно, данные результаты не учитывают психо-эмоциональную характеристику респондентов, что играет не последнюю роль в субъективных оценках, когда критерием становится - справедливо или не справедливо или « я так считаю».
Примечание: достоверные различия присутствуют (р 0,05). Характеристика менструальной функции не имела различий по группам, представлена в табл. 8-10. В большинстве случаев (68,9%), возраст начала менструаций по всем группам колебался от 11 до 15 лет и в среднем составил 13,0 ± 0,1 года, без достоверных различий по группам. Для пациенток с ВБ в первой группе раннее менархе - до 10 лет - диагностировано у 4 (4,7 %) женщин, позднее - у 41 (27,3%), при этом сразу установился менструальный цикл только у 5(3,3%) обследованных, в большинстве же случаев (44,7%) для установления потребовалось больше года.
Во второй группе характеристика становления менструальной функции не имела достоверных отличий. Наиболее частым возраст наступления менархе во второй группе оказался среди пациенток 11-15 лет (69,5%). Для пациенток с ВБ во второй группе раннее менархе - до 10 лет - диагностировано у 7 (4,1 %), женщин позднее - у 46 (26,4%) при этом сразу установился менструальный цикл только у 2,3% женщин, в первый год у каждой третьей, больше года для установления потребовалось 35,6%, цикл не установился на момент исследования у 20,2% обследованных.
Достоверных различий при сравнении длительности менструального цикла по группам выявлено не было. Анализ длительности менструального цикла показал, что в рассматриваемых группах наиболее часто встречался нормопонирующий менструальный цикл - у 213 (65,7%) изученного контингента. В свою очередь антепонирую-щий менструальный цикл наблюдался в 3 раза чаще, чем постпонирующий. Продолжительность менструального цикла во II группе была минимальной, а в I - наибольшей, хотя достоверных различий выявлено не было. Нарушения менструальной функции с менархе отмечены у 97 (70%) пациенток (дисменорея - у 54,0%, гиперменорея - у 14,8%).
Клиническая и медико - социальная характеристика обследованных пациенток
Репродуктивное здоровье населения в настоящее время имеет следующие показатели: отмечается повышение рождаемости с 2000г. по 2013г. - с 1,34 до 1,9 промилле, снижение материнской смертности с 2000г. по 2013г. в два раза. Репродуктивный потенциал, при этом, имеет тенденцию к снижению за счет уменьшения женщин репродуктивного возраста - с 2002г. по 2009г. - на 1854 тыс., старения населения, трансформации модели рождаемости - увеличения среднего возраста рождения первого ребенка, откладывание которого вызвано желанием реализоваться в профессии, увеличением срока обучения, более поздним вступлением в брак [43].
По определению Международной организации по стандартизации, стандартизация - деятельность, заключающаяся в нахождении решения для повторяющихся задач в различных сферах деятельности, где медицина не является исключением, но, в то же время, медицина является наиболее сложным объектом для стандартизации, в силу того, что объектом для выполнения стандартов, является пациент со всеми его индивидуальными характеристиками, субъектом является врач - клиницист, а механизмом реализации должны быть согласованные и утвержденные объемы клинических, лабораторных, функциональных исследований, необходимых и достаточных для профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки.
Для стандартизации оказания медицинской помощи в каждом направлении медицинской деятельности необходима выработка лечебно-диагностических и реабилитационных алгоритмов, отражающих логику после 70 довательности процесса принятия решений на основании данных диагностических манипуляций и индивидуального течения заболевания. Выработка алгоритма предполагает постановку цели и задачи, сбор необходимых информационных данных, моделирование и предварительную экспертизу возможных решений, принятие решений, организацию исполнения решения и контроль над исполнением. Алгоритм является критерием выражения оценки эффективности оказания медицинской помощи. Концепция ВОЗ предполагает три аспекта эффективности оказания медицинской помощи: эффективность структуры (оснащенности); процесса (медицинской помощи); результатов (исходов). Критерии эффективности учитывают показатели объема деятельности и результативность по медицинским, социальным, экономическим аспектам, которые оцениваются путем установления причинно-следственных отношений с факторами, обуславливающими соответствующие показатели. Индикаторами эффективности считают доступность лечения, его правильность, компетентность специалистов, рентабельность медицинской помощи.
Введение в 2005г. в практику гинекологического отделения ГБУЗ ГКБ № 64 алгоритмов оказания ургентной гинекологической помощи, стандартов медицинской помощи пациенткам с ВБ с последующей реабилитацией преследовало цели постановки или уточнения диагноза, определения и выбора тактики лечения с целью оптимизации сроков диагностических исследований, обусловленных тяжестью состояния больной, определения необходимых и достаточных, достоверных, поэтапных методов обследования, выбора максимально эффективного метода хирургического лечения для снижения частоты диагностических ошибок, минимизировании, при возможности, доступа и объема оперативного лечения. Это дало возможность добиться ускорения реконвалесценции и сокращения пребывания пациентки в стационаре, осуществить преемственность стационарного и амбулаторного звеньев оказания медицинской помощи в плане реабилитации и улучшения результатов лечения.
Важным показателем, определяющим критерии эффективности применения алгоритмов обследования ургентных больных, является время, прошедшее с момента поступления пациентки в стационар до постановки диагноза и начала оперативного лечения. Унификация диагностических мероприятий позволила выйти на следующие показатели при ВБ: в первой клинической группе предоперационный койко-день составил 3,6±0,3 во второй - 1,7±0,5(р 0,05). При этом, минимальное время, необходимое до начала операции, сократилось с 40 до 25 мин., ограничив дооперационное пребывание до двух часов в 18,7%, до 6 часов в 27,3%. Время от поступления до оперативного вмешательства, когда не требовалось проводить диагностический поиск в динамике, достоверно сократилось с 41,2±0,2 часа до 8,4±0,5 часов (р 0,05) (рис.7).
Общий койко-день при ВБ в стационаре находится под влиянием организационных моментов - выполнения московских экономических стандартов, кроме того курс лечебных мероприятий обусловлен как самим ургентным заболеванием, так и преморбидным фоном, существующим у пациентки. Данные анализа общих койко-дней, проведенных пациентками в стационаре при ВБ в первой группе - 8,7±0,4, во второй - 5,6±0,1.
Таким образом, общий койко-день не может служить абсолютно достоверным показателем эффективности выполнения диагностических алгоритмов, так как не отражает время диагностического поиска, не учитывает тяжесть и объем оперативного вмешательства и особенности течения послеоперационного периода.
Лапароскопия в последнее время приобрела, безусловно, характер одного из самых широко использующихся методов диагностики, не смотря на свою инвазивность и необходимость анестезиологического пособия. К ее весомым достоинствам следует отнести возможность осмотра органов брюшной полости под увеличением из небольших по диаметру проколов и, при технической возможности, одномоментно выполнить операцию. Лапароскопия как диагностический метод широко использовался при необходимости дифференциальной диагностики с хирургической патологией, при расхождении клинической картины и данных дополнительных методов обследования. В то же время на лапароскопическую диагностику нельзя уповать как на абсолютно безошибочную.
Способ вхождения в брюшную полость врач выбирал в соответствии с предполагаемым или установленным диагнозом и, соответственно, с предполагаемым объемом оперативного вмешательства, с тяжестью состояния больной, объемом предполагаемой кровопотери, наличия технических условий - спаечного процесса в брюшной полости, оснащения операционной и подготовкой хирурга (табл. 31, рис. 8).
Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
На фоне неблагоприятной экологической обстановки, наличия дисбиотических изменений, ал-лергизации организма и эндокринных нарушений, нерационального медикаментозного лечения современная клиническая картина ВЗОМТ претерпела существенные изменения, выражающиеся в хронизации процесса за счет снижения частоты острых форм заболевания, доминирования длительно текущих, склонных к рецидивам, стертых форм, при постоянно меняющихся свойствах микроорганизмов [4, 23, 37, 82, 113,131]. Не вступают в противоречия с данными литературы и полученные в нашем исследовании результаты, свидетельствующие, что треть пациентокс ВБ (32,4%) перенесли ВЗОМТ.
При бактериологическом исследовании отделяемого цервикального канала у 84,7% пациенток в первой группе и 62,1% - во второй группе определялась условно патогенная флора, в количестве, превышающем 10 " КОЕ/мл. Картина выявленных инфекционных агентов имеет достоверное различие при диагностике хламидий и ВПЧ (вируса папилломы человека): в первой группе хламидий диагностированы у 6,2% против 16,7% во второй, ВПЧ - 2,1% против 9,1 % .
Установлено, что каждая десятая пациентка исследованной когорты нашего исследования перенесла внутриматочные вмешательства - 9,3%, в том числе в первой группе - 8,7%, во второй - 9,8% (р 0,05), что согласуется с мнением многих исследований о роли оперативного внутриматочного вмешательства на риск развития ВБ [31,128].
Учитывая, что патогенез ВБ до конца не изучен, заболеваемость не имеет тенденции к снижению, сохраняется риск повторной ВБ, что резко снижает репродуктивный потенциал. Проведенный анализ показал, что повторная ВБ диагностирована у 4,6% без достоверной разницы по группам (5,3% против 4,0% соответственно (р 0,05), что не противоречит данным других исследований [41, 77,88,95,127]. Результаты проведенных исследований не выявили однозначной причины или группы причин, приводящих к ВБ, но подтвердили данные литературы [26, 37, 40, 112] о риск-факторах ее развития.
Анализ структуры гинекологической заболеваемости пациенток с ВБ в крупной многопрофильной больнице выявил, что, несмотря на достижения медицины, ВБ не имеет тенденции к снижению - в нашем случае в структуре ур-гентной гинекологической патологии она переместилась с 5-го места на 4-ое, возросло в количественном исчислении - со 150 до 174. В то же время, следует отметить, что уменьшилось число пациенток с геморрагическим шоком и кро-вопотерей более 1000 мл - с 22,7% до 15,5%, но выросло число пациенток с кровопотерей до 500 мл. Уменьшение кровопотери обусловлено увеличением пациенток с прогрессирующей ВБ, в том числе и на очень ранних сроках с 29,7% в 2003-2004г.г. до 60,9% в 2009-2010г.г. (р 0,05).
Диагностика и лечение ВБ, по прежнему, находятся в сфере интересов медицинских исследований, как в связи с последствиями для репродуктивного здоровья, так и учитывая угрозу для жизни пациенток.
Анамнез, жалобы и гинекологический осмотр позволили поставить диагноз ВБ чуть менее чем у половины пациенток - 44,1%: 42,7% в первой группе и 45,4% во второй группе. В остальных случаях для постановки диагноза потребовались дополнительные методы обследования: УЗИ, анализ крови на (3 - ХГЧ, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическая лапароскопия.
Общепризнанный «золотой стандарт» диагностики ВБ, включающий трансвагинальное УЗИ и анализ крови на (3 - ХГЧ, при необходимости в динамике, в нашем исследовании позволил поставить диагноз в 90,1%, при этом с динамикой роста с 82,7% в первой группе до 96,6% во второй группе. Изолированное ультразвуковое обследование позволило поставить диагноз ВБ в 84,6%, со значительным ростом достоверности ультразвуковой диагностики, позво 94 лившей увеличить подтверждение диагноза с 76,7% 2003-2004г.г. до 91,4% в 2009-2010г.г. (р 0,05). Результаты, полученные в нашем исследовании, коррелируют с данными других исследователей [29, 46, 63, 108]. Проведенное исследование позволило установить, что: концентрация (3 - ХГЧ более 500 МЕ/мл в обеих группах достоверно позволяла диагностировать ВБ, даже при отсутствии характерных ультразвуковых критериев заболевания - у 43,6% пациенток (33,3% в первой группе и 46,6% во второй). При концентрации (3 - ХГЧ от 5 до 500 мЕ/л достоверных различий между группами не выявлено 53,2% в когорте (61,1% и 50,9% по группам соответственно), но диагноз ВБ подтвержден во всех случаях, кроме двух. Концентрация (3 - ХГЧ до 100 мЕ/л явилась показанием к ее динамическому исследованию. Отрицательный результат (3 - ХГЧ достоверно чаще выявлялся в первой группе 5,6%, чем во второй - 2,5% (р 0,05), при этом у двух пациенток - по одной в каждой группе - в последующем диагностирована ВБ.
Большинство авторов считают архаичным использование в диагностических целях пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, но данные нашего исследования свидетельствуют, что из практической медицины нецелесообразно списывать данный метод обследования из арсенала практического врача. Мы считаем, что при отсутствии возможности проведения экстренного УЗИ и (3 - ХГЧ, а так же при необходимости дифференциальной диагностики, пункция брюшной полости через задний свод влагалища информативна и менее инвазивна, чем оперативное пособие.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища во второй группе выполнялась в 1,3 раза реже, чем в первой группе, но, являясь ценным, хотя и инвазивным, диагностическим методом, в ситуациях неясности клинического диагноза и невозможности применения неинвазивных методов диагностики оставалась востребованной.