Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Особенности возбудителя урогенитальной хламидийной инфекции, Chlamydia trachomatis 9
1.2 Особенности иммунного ответа при хламидийной инфекции 16
1.3 Современные представления о персистирующей хламидийной инфекции 23
1.4 Клиническая картина заболевания 27
1.5 Методы диагностики хламидийной инфекции 31
1.6 Влияние перенесенной хламидийной инфекции на эффективность программ ЭКО (ЭКО/ICSI) 34
1.7 Мета-анализ результативности программ ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции... 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 61
2.1 Клинические материалы 61
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинико-анамнестический метод 61
2.2.2 Гормональный метод 61
2.2.3 Ультразвуковой метод 62
2.2.4 Микробиологические методы 63
2.2.5 Микроскопический метод 65
2.2.6 Методы статистической обработки результатов 69
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 71
3.1 Характеристика репродуктивной и менструальной функции 72
3.2 Характеристика гинекологического анамнеза 75
3.3 Характеристика использованных в анамнезе методов ВРТ 76
3.4 Характеристика сопутствующей гинекологической патологии 77
3.5 Характеристика сопутствующей соматической патологии з
3.6 Характеристика результатов лапароскопического исследования 82
3.7 Характеристика результатов гистероскопии и биопсии эндометрия 86
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 89
4.1 Результаты клинико-лабораторного исследования женщин обследованных групп 89
4.2 Показатели эффективности стимуляции яичников в протоколах ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток обследованных групп 96
4.3 Показатели эффективности этапа in vitro программы ЭКО (ЭКО/ICSI) у женщин обследованных групп 100
4.4 Показатели эффективности этапа переноса эмбрионов в полость матки в программах ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток обследованных групп 105
4.5 Показатели результативности программ ЭКО и ЭКО/ICSI у женщин обследованных групп 107
4.6 Результаты анализа взаимосвязи между наличием антител к хламидийным антигенам и клинико-анамнестическими характеристиками обследованных больных, эффективностью программ ЭКО (ЭКО/ICSI) 117
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 136
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список сокращений 152
Список литературы 1
- Современные представления о персистирующей хламидийной инфекции
- Клинико-анамнестический метод
- Характеристика использованных в анамнезе методов ВРТ
- Показатели эффективности этапа in vitro программы ЭКО (ЭКО/ICSI) у женщин обследованных групп
Современные представления о персистирующей хламидийной инфекции
Генетический материал микроорганизма представлен двумя нуклеиновыми кислотами: рибонуклеиновой кислотой (РНК) и кольцевой дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК). В 1998 г. R.S. Stephens et al. сообщили о секвенировании генома C.trachomatis [134]. Как оказалось, последний имеет небольшой размер, составляя не более 22% генома кишечной палочки серотипа К12, и обладает сильной гомологией (94-100%) со штаммами представителей каждого хламидийного вида. В исследовании также было обнаружено, что изучаемые биовары хламидий содержат маленькую криптическую плазмиду, около 10 копий которой находятся в каждой клетке. Присутствие плазмиды оказалось жизненно важным для обеспечения внутриклеточного существования паразита. Подтверждением этому явились результаты исследований на мышах, при заражении которых бесплазмидными штаммами C.trachomatis патологии урогенитального тракта не наблюдалось [231].
Прочность хламидийной клетки обеспечивается за счет внутренней цитоплазматической мембраны и клеточной стенки (наружной мембраны). Наружная мембрана представлена термостабильными липополисахаридами (ЛПС), одной из функций которых является снижение «текучести» цитозоля клетки хозяина с целью продуктивного паразитирования микроорганизма [48]. В наружную мембрану интегрированы так называемые белки наружной мембраны (outer membrane proteins, Omps), представленные основным белком наружной мембраны (major outer membrane protein, MOMP), белками наружной мембраны второго и третьего типа (Отр2, ОтрЗ), полиморфными мембранными белками (polymorphic outer membrane proteins, POMPs) и белками теплового шока хламидий (рисунок 1.5).
МОМР составляет 60% всей белковой массы и экспрессируется во всех фазах нормального цикла развития С.trachomatis, одновременно выполняя роль как порина, так и адгезина. Функционально МОМР содействует структурной интеграции хламидийных ЭТ в эукариотическую клетку, используя для этого дисульфидные связи компонентов цитолеммы. Свойства белка как порина заключаются в формировании больших пор в мембране, позволяющих диффундировать промежуточным продуктам метаболизма микробной клетки. Пориноспецифическая активность регулируется циклом развития хламидий: у ЭТ эти белки окислены и, в основном, неактивны, но при попадании паразита во внутриклеточную среду происходит разрушение дисульфидных связей и открытие пор наружной мембраны [16].
Функция других семейств богатых цистеином мембранных белков: Отр2, ОтрЗ и POMPs, - заключается в стабилизации клеточной стенки микроорганизма, участии в процессе прикрепления и взаимодействия с эукариотической клеткой. Количество этих протеинов зависит от стадии морфогенеза С.trachomatis: так, Omp2 и ОтрЗ идентифицируются в ЭТ, но при этом почти полностью отсутствуют в делящихся РТ [49, 57].
Среди структурных белков клеточной стенки особое внимание исследователей в последние годы привлекают термостабильные БТШ хламидий. Протеины этого семейства, обнаруженные впервые у подвергнутой быстрому нагреванию личинки Drosophila buskii, относят к стрессовым белкам-шаперонам [139]. Структура и функции БТШ очень консервативны, а быстрый синтез индуцируется с целью повышения защитных функций клетки в ответ на различные физические, химические и физиологические воздействия. Эти протеины участвуют в клеточной трансформации, развитии метастатического потенциала и лекарственной устойчивости клеток [141].
Согласно молекулярному весу выделяют четыре группы белков: БТШ90, БТШ70, БТШ60 и «вездесущий» БТШ массой 10 кДа. БТШ60 присутствует как в ретикулярных, так и в элементарных тельцах хламидий, и обладает высокой степенью идентичности аминокислотной последовательности (до 100% по ряду эпитопов) с таким же белком мембраны человека [193].
В последнее время в научной литературе часто обсуждается значимость хламидийного белка 3, кодируемого плазми дой (pgp3), который секретируется на поверхностную мембрану и в цитозоль микробной клетки. Предполагается, что этот протеин играет важную роль в патогенезе хламидийной инфекции [65, 213, 248].
Жизнедеятельность хламидийной клетки. Не обладая многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного воспроизводства, C.trachomatis использует продукты жизнедеятельности клетки хозяина, что и определяет ее, сходный вирусному, облигатный внутриклеточный паразитизм. Используя мультивезикулярные тельца аппарата Гольджи, хламидий осуществляют как импорт нутриентов (нуклеотидов, аминокислот, фосфо-, сфинголипидов и холестерола), так и экспорт факторов, кодируемых геномом, в цитозоль эукариотической клетки и на поверхность мембраны включения [164].
Установлено, что в процессе активного взаимодействия хламидий с клеткой хозяина играют роль различные хламидийные протеазы, функции которых на данный момент до конца не изучены: хламидийный протеазоподобный фактор активности (chlamydial protease-like activity factor, CPAF), концевая специфичная протеаза (tail-specific protease, Tsp), требующий высокой температуры хламидийный протеин A (chlamydial high temperature requirement protein A, cHtrA), система секреции III типа, а также протеаза P [5, 44, 64, 155, 259].
Клинико-анамнестический метод
Клиническими материалами для исследования были сыворотка крови, фолликулярная жидкость яичников и соскоб эпителия цервикального канала. Сыворотку крови получали с соблюдением мер асептики при венепункции в день вступления женщин в протокол ЭКО (ЭКО/ICSI). Фолликулярную жидкость аспирировали при ТВП яичников в протоколе ЭКО (ЭКО/ICSI); для анализа использовали образцы, не контаминированные кровью и не содержащие ооцит-кумулюсных комплексов (т.е. после микроскопической оценки эмбриологом). Соскоб эпителия цервикального канала получали не позднее 30 дней до вступления в протокол ЭКО (ЭКО/ICSI) с соблюдением мер асептики и в соответствии с методическими рекомендациями.
Определение содержания в сыворотке крови базальных концентраций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и эстрадиола проводили радиоиммунным и иммуноферментным методами на 2-3-й день менструального цикла и не позднее шести месяцев до вступления в протокол ЭКО (ЭКО/ICSI). Содержание в крови прогестерона (ПГ) и пролактина определяли в середину лютеиновой фазы менструального цикла (на 20-22-й день).
С целью оценки фолликулярного резерва пациенткам с помощью радиоиммунного метода проводили измерение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови (любой день цикла, не позднее шести месяцев до начала программы). При значениях АМГ менее 0,8 нг/мл выявляли сниженный резерв яичников.
На 12-14-й день после переноса эмбрионов в полость матки определяли концентрацию Р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ, ИФА). Нижним пороговым уровнем ХГЧ считали 30 Ед/мл.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппаратах Samsung Medison (Корея) с применением трансвагинальной методики и с использованием датчика 7,5 МГц. УЗИ выполняли на нескольких этапах программы ЭКО (ЭКО/ICSI): в течение стимуляции яичников, при ТВП фолликулов и при проведении переноса эмбрионов в полость матки.
Стимуляцию яичников в цикле ЭКО (ЭКО/ICSI) проводили, начиная со 2-3-го дня менструального цикла, с использованием препаратов антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона («Оргалутран», N.V.Organon, Нидерланды; «Цетротид», Merck Serono, Италия) и гонадотропинов («Менопур», Ferring, Германия; «Пурегон», N.V.Organon, Нидерланды; «Гонал-Ф», Merck Serono, Италия). На 2-3-й день менструального цикла перед началом КССО с помощью УЗИ производили оценку биометрических параметров матки, состояния эндометрия, его толщины, размера яичников, количества антральных фолликулов, их размера. Затем ультразвуковой мониторинг осуществляли на 5-6-е сутки стимуляции, а далее - индивидуально, в зависимости от динамики фолликулогенеза. При достижении как минимум трех фолликулов размера 17 мм вводили триггер овуляции («Прегнил», Organon, Нидерланды; «Овитрель», Merck Serono, Италия), после чего через 35-37 ч проводили ТВП фолликулов под контролем УЗИ с влагалищным датчиком 7,5 МГц.
Эффективность стимуляции яичников оценивали по следующим параметрам: суммарная доза гонадотропинов (ФСГ), длительность стимуляции, количество фолликулов на момент введения триггера овуляции, количество полученных при ТВП ооцитов. При наличии трех и менее фолликулов на момент введения триггера овуляции в программе ЭКО (ЭКО/ICSI) определяли «бедный», или недостаточный, ответ яичников на стимуляцию (БОЯ). Перенос эмбрионов в полость матки также осуществляли под контролем УЗИ. При анализе эффективности этапа ПЭ учитывали толщину эндометрия в день процедуры.
При наличии положительного анализа крови на ХГЧ ультразвуковую диагностику клинической беременности (определяемой по наличию сердцебиения плода) проводили через 3-4 недели после переноса эмбрионов. При отсутствии плодного яйца в полости матки или сердцебиения плода беременность считали биохимической. Оценку результативности программ ЭКО (ЭКО/ICSI) осуществляли по показателям частоты клинической беременности в расчете на проведенный цикл и на перенос эмбрионов в полость матки; частоты родов - в расчете на проведенный цикл. По отношению к диагностированной клинической беременности определяли (до I триместра гестации) частоту самопроизвольных абортов, неразвивающейся и невынашивания беременности. Частоту неудачных попыток рассчитывали как отношение числа всех циклов ЭКО (ЭКО/ICSI), не завершившихся родами, к общему количеству проведенных программ, выраженное в процентах.
Характеристика использованных в анамнезе методов ВРТ
Частота неразвивающейся беременности у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции (28,0%) оказалась сопоставимой с таковой в зарубежных публикациях - 24,6-42,8% [112, 118, 185]. Отношение шансов прерывания беременности на раннем сроке после ЭКО у женщин группы АТ+ по данным мета-анализа литературы (см. раздел 1.7) составило 2,22 (95%ДИ: 0,99-5,00), р=0,05. В проведенном нами исследовании частота невынашивания беременности не отличалась между пациентами обследованных групп, однако частота неразвивающейся беременности оказалась ассоциирована с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции. Сопоставление полученных результатов с литературными данными затруднено, так как в зарубежных публикациях по исследуемой теме авторы не анализируют структуру частоты невынашивания беременности (неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта) после ЭКО (ЭКО/ICSI).
Беременность завершилась родами у 16 женщин с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции (ЧР=13,1%) и у 24 пациенток, у которых антитела к C.trachomatis в сыворотке крови выявлены не были (ЧР=20,0%). Частота родов на цикл была сопоставима в обследованных группах (%2=2,08, df=l, р=0,149). Также не было выявлено различий между пациентками с наличием и отсутствием антител к антигенным детерминантам хламидии по сроку гестации на момент родоразрешения, который составил, соответственно, 39 (37,5; 40) и 39 (37; 39) недель (U=157, р=0,340).
Оценка частоты родов на проведенный цикл ЭКО (ЭКО/ICSI) представлена лишь в двух научных исследованиях, что, очевидно, связанно с необходимостью длительного проспективного наблюдения за обследованной когортой больных. Как и в проведенной работе, авторы не выявили взаимосвязи между этим показателем эффективности программы ЭКО и наличием антител к C.trachomatis в сыворотке крови [97, 112].
У одной из 16 женщин основной группы (6,3%) и у пяти из 24 женщин (20,8%) группы сравнения роды были преждевременные (р=0,373, F-exact 2sd). Родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено семи (43,8%) пациенткам основной и 15 (62,5%) женщинам группы сравнения (F-exact 2sd, р=0,344). В результате родилось 18(17 девочек, один мальчик) и 28 (15 девочек, 13 мальчиков) детей, соответственно.
Не было выявлено различий в росто-весовых показателях детей, рожденных пациентками основной и группы сравнения. Вес детей составил 3155 (3040; 3645) г и 3275 (2924; 3620) г, соответственно (U=184, р=0,835); рост был 51,0 (49,5;53,5) см и 51,5 (49,0; 52,5) см, соответственно (U=173, р=0,599).
Результативность программ ЭКО с учетом метода оплодотворения (ЭКО или ICSI). Учитывая то, что в группе пациенток с отсутствием антител к хламидийным антигенам значительно чаще оплодотворение осуществляли с использованием техники ICSI (см. таблицу 4.5), был проведен подгрупповой анализ частоты наступления беременности и ее исходов у женщин обследованных групп с учетом метода оплодотворения. Результаты приведены в таблице 4.10.
Как видно из данных, представленных в таблице 4.10, частота клинической беременности на цикл различалась в подгруппах больных с учетом метода оплодотворения (Pearson-y2=12,58, df=3, р=0,006), сходные различия были установлены при анализе ЧБпэ (Pearson-y2= 13,99, df=3, р=0,003). При применении оплодотворения in vitro частота беременности на проведенный цикл (ЭКО) оказалась значительно ниже у пациенток с наличием антител к антигенным детерминантам хламидий в сыворотке крови в сравнении с женщинами, не имеющими таковых (22,2% в сравнении с 40,0%, /2=4,70, df=l, р=0,030). При оплодотворении методом ICSI различий по частоте наступления клинической беременности на проведенных цикл (ЭКО/ICSI) между пациентками обследованных групп установлено не было (19,2% в сравнении с 13,1%, Y-y2=0,34, df=l, р=0,557).
Частота невынашивания беременности (Pearson-y2=3,31, df=3, р=0,346): самопроизвольных абортов (Pearson-y2=0,55, df=3, р=0,908) и неразвивающейся беременности (Pearson-y2=7,09, df=3, р=0,069) у пациенток с наличием и отсутствием антител к C.trachomatis не были ассоциированы с методом оплодотворения.
В циклах ЭКО у женщин с наличием IgG к C.trachomatis в сыворотке крови частота родов оказалась в 2 раза ниже (15,3% в сравнении с 30,9%, %2=4,43, df=l. р=0,035), а частота неудачных попыток - значительно выше (84,7% в сравнении с 69,1%, %2=4,43, df=i; р=0,035), чем у пациенток, в сыворотке крови которых антихламидийные антитела выявлены не были. У больных с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции ОШ диагностики клинической беременности в результате цикла ЭКО составило 0,43 (95%ДИ: 0,19-0,92), р=0,032; ОШ рождения ребенка после программы ЭКО: 0,40 (95%ДИ: 0,17-0,95), р=0,038. У женщин основной группы отношение шансов неудачной попытки ЭКО составило 2,48 (95%ДИ: 1,05-5,86), р=0,038. В циклах ЭКО/ICSI эти показатели эффективности программы не отличались. Данные представлены на рисунке 4.8.
Таким образом, можно заключить, что метод оплодотворения ассоциирован с результативностью циклов ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. У женщин с хламидийной инфекцией в анамнезе при оплодотворении in vitro (ЭКО) частота клинической беременности и родов была значительно ниже, а частота неудачных протоколов - выше по сравнению с таковыми у больных, в сыворотке крови которых IgG к C.trachomatis определены не были.
Ретроспективное когортное исследование эффективности программ ЭКО при использовании техники оплодотворения ICSI в период с 1996 г. по 2012 г. выявило, что при наличии или отсутствии мужского фактора бесплодия применение ICSI ассоциировано с более низкой частотой родов и беременности на проведенный цикл по сравнению со стандартным оплодотворением in vitro (ЭКО) [285]. Аналогичные выводы были сделаны Американским обществом репродуктивной медицины в 2012 г. (ASRM, 2012) [172]. Такие результаты обуславливают необходимость раздельного анализа результативности лечения бесплодия в протоколах ЭКО и ЭКО/ICSI, что и было выполнено в настоящем исследовании. Ни в одной из представленных в литературе публикаций по оценке влияния перенесенной хламидийной инфекции на результативность циклов ЭКО (ЭКО/ICSI) такого анализа не проводилось.
Показатели эффективности этапа in vitro программы ЭКО (ЭКО/ICSI) у женщин обследованных групп
Сравнительный анализ параметров эффективности эмбрионального этапа программы ЭКО (ЭКО/ICSI): качества ооцитов, их оплодотворения, эмбрионального развития in vitro и качества перенесенных в полость матки эмбрионов, - не выявил различий между пациентками обследованных групп. Очевидно, перенесенная хламидийная инфекция не влияет на качество женских половых клеток и полученных в результате их оплодотворения эмбрионов. Сходные выводы были сделаны в нескольких зарубежных публикациях [112, 258, 232, 263].
После переноса эмбрионов в полость матки у обследованных пациенток проводился анализ крови на ХГЧ, при положительном результате которого отслеживалось наличие беременности, ее исходы и осложнения до момента родов. Частота клинической беременности и родов в результате программы ЭКО (ЭКО/ICSI) не отличались среди пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, имеющих антитела к антигенам хламидий в сыворотке крови и при отсутствии таковых. Однако, частота неразвивающейся беременности после ЭКО (ЭКО/ICSI) у больных с наличием IgG к МОМР СТ в сыворотке крови и в фолликулярной жидкости в титре 1/32 и более оказалась выше, чем у пациенток без антител. Выявленные различия сходны с полученными нами в мета-анализе (см. раздел 1.7), в котором частота прерывания беременности на раннем сроке (невынашивание) оказалась ассоциирована с наличием антител к антигенам С.trachomatis. Необходимо заметить, что сопоставление полученных результатов с литературными данными затруднено, так как в зарубежных публикациях по исследуемой теме авторы не анализируют структуру частоты невынашивания беременности (неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта), достигнутой в результате программы ЭКО (ЭКО/ICSI).
Среди возможных причин неразвивающейся беременности после ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с наличием серологическими признаками перенесенной хламидийной инфекции в литературе обсуждаются: активация предварительно сенсибилизированных хБТШбО Т-лимфоцитов и макрофагов гомологичными чБТШбО трофобласта [62, 68, 142, 295] или БТШ других микроорганизмов [158, 222, 239], а также реактивация хронической инфекции в эндометрии во время беременности [160, 183, 217, 239]. В настоящем исследовании было выявлено, что именно наличие IgG к МОМР СТ без сочетания с IgA к МОМР СТ, IgG к хБТШбО (серологические признаки персистирующей хламидийной инфекции по данным ряда авторов [35, 132, 154, 247]) ассоциировано с частотой неразвивающейся беременности (ф=0,30, р=0,038), достигнутой в результате цикла ЭКО (ЭКО/ICSI). Очевидно, причиной этого репродуктивного исхода у обследованных пациенток является не активация латентной хламидийной инфекции, а ее последствия: патология эндометрия и изменение резистентности локальных иммунологических механизмов, - приводящие к недостаточной инвазии хориона и, как следствие, остановке развития эмбриона.
В проведенном исследовании нами не было обнаружено взаимосвязи между росто-весовыми показателями детей, рожденных в результате программы ЭКО (ЭКО/ICSI), срочностью родоразрешения и наличием IgG к МОМР C.trachomatis. Известно, что хламидийная инфекция приводит к преждевременным родам, патологии плода и новорожденного [19, 120, 166, 189]. Очевидно, перенесенная хламидийная инфекция, определяемая по наличию антихламидийных антител в сыворотке крови (в настоящем исследовании: IgG к МОМР СТ- в титре 1/64, IgA к МОМР СТ - в титре 1/8 и IgG к хБТШбО - в титре 1/40), не ассоциирована с неблагоприятными перинатальными исходами.
Частота наступления беременности и родов не отличалась между обследованными группами пациенток в протоколах ЭКО (ЭКО/ICSI). При проведении субанализа эффективности программ ЭКО (ЭКО/ICSI) с учетом метода оплодотворения, было выявлено, что частота клинической беременности в протоколах ЭКО у женщин с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции была ниже, чем у пациенток группы сравнения (22,2% и 40%, соответственно), и не имела статистически значимого отличия в протоколах ЭКО/ICSI (13,1% и 19,2%, соответственно). Частота родов на проведенный цикл ЭКО у обследованных основной группы была значительно ниже, чем у женщин с отсутствием IgG к МОМР СТв сыворотке крови (30,9% и 15,3%, соответственно) и не имела отличия в протоколах ЭКО/ICSI (10,6% и 11,5%, соответственно).
Полученные результаты свидетельствуют в пользу данных исследований, в которых авторы указывают на снижение эффективности программ ВРТ у пациенток с наличием антител к антигенным детерминантам хламидий [118, 129, 185, 153, 232], однако противоречат выводам мета-анализа литературы, в котором не было установлено таких взаимосвязей (см. раздел 1.7). Подобные разночтения связаны с отсутствием оценки исходов циклов ВРТ в зависимости от метода оплодотворения. Установлено, что применение ICSI (ЭКО/ICSI) при наличии или отсутствии мужского фактора бесплодия ассоциировано с более низкой частотой родов и беременности на проведенный цикл по сравнению с оплодотворением in vitro (ЭКО) [172, 285]. Такие результаты обуславливают необходимость раздельного анализа результативности лечения бесплодия в протоколах ЭКО и ЭКО/ICSI, что было выполнено в настоящем исследовании, и не проводилось ни в одной из представленных в литературе публикаций по исследуемой теме.
Таким образом, можно заключить, что наличие серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия ассоциировано со снижением эффективности протоколов ЭКО (ЭКО/ICSI): увеличением частоты неразвивающейся беременности и «бедного» ответа яичников на стимуляцию в циклах ЭКО (ЭКО/ICSI) и снижением частоты клинической беременности и родов в протоколах ЭКО. Причиной низкой результативности программ ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с наличием серологических признаков перенесенной хламидийной инфекции могут быть: эндометрит [38, 64, 144, 153, 217], обусловленный в том числе активацией при имплантации сенсибилизированных к хБТШ тканевых макрофагов [38, 80, 129, 149, 173]; аутоиммунная перекрестная реакция с эмбриональными БТШ60 и EPF [35, 95, 131, 141, 193, 249, 250], а также наследственная предрасположенность к «неудачам» ЭКО (ЭКО/ICSI) у пациенток с ТФБ и хламидийной инфекцией в анамнезе [41].
Следует отметить, что актуальным по-прежнему остается вопрос о тактике ведения пациенток с наличием серологических признаков перенесенной инфекции. Обсуждается целесообразность назначения антибактериальной и иммуномодулирующей терапии до начала стимуляции яичников [24, 97, 174, 207, 278], необходимость проведения тубэктомии для снижения риска эктопической беременности и элиминации очага хронического воспаления [129, 207]. На основании полученных результатов нами разработана схема обследования и тактики ведения пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (рисунок 5.1).