Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы) 19
1.1 Тазовая боль: статистика, проблемы, перспективы 19
1.2 Тазовая боль, обусловленная наружным генитальным эндометриозом 20
1.3 Патогенез тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом 22
1.4 Диагностика тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом 28
1.5 Лечение тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом 31
Глава 2. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с тазовой болью, обусловленной наружным генитальным эндометриозом 37
Глава 3. Менеджмент болевого синдрома, обусловленного наружным генитальным эндометриозом 60
3.1 Результаты расширенного алгологического исследования 60
3.2 Результаты лабораторных исследований 73
Глава 4. Обоснование лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом 85
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 93
Заключение 111
Выводы 111
Практические рекомендации 111
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы 116
Приложения 136
- Патогенез тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом
- Лечение тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом
- Результаты расширенного алгологического исследования
- Обоснование лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом
Патогенез тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом
«Боль — физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма. Боль — это субъективное восприятие, возникающее в результате трансдукции, трансмиссии и модуляции сенсорной стимуляции, преломленное через «фильтр» генетических особенностей индивидуума и предшествующего опыта. Это восприятие претерпевает дальнейшие изменения под действием физиологического состояния человека, его представлений, ожиданий, настроения в данный момент и социокультурного окружения — собственный нейроматрикс организма» — Харченко Ю. А. [76].
Отсутствие понимания сложного патогенеза боли при эндометриозе, включая развитие висцерального синдрома, значительно отягощает жизнь пациенток, с этим могут быть связаны проблемы в семье и на работе [50, 128].
С целью изучения механизма боли при НГЭ проведено множество исследований. Среди причин эндометриоз-ассоциированной боли авторы отмечают спаечный процесс, аналог менструации в участках гетеротопий, биологически активные вещества, воздействие провоспалительных факторов, изменение болевой рецепции и нарушение иннервации в пораженных тканях [8, 151]. НГЭ в большинстве случаев сопровождается рубцово-спаечными изменениями в области малого таза. При микроскопическом исследовании спаек оказалось, что на них могут присутствовать клетки эндометрия и нервные волокна [8]. Однако этиология болевого синдрома этим не ограничивается. Выраженность боли не коррелирует с объемом рубцово-спаечных изменений. Вероятнее всего существование очагов эндометриоза обусловлено специфическими факторами, которые участвуют в формировании и поддержании болевых симптомов. Совокупность этих факторов представлена генетической предрасположенностью, нарушениями в иммунологическом звене и местным гормональным дисбалансом [35, 86, 90, 94, 108, 148, 156, 174].
Согласно современным представлениям, формирование ТБ при НГЭ объясняется нарушением нервной регуляции болевых импульсов. Меняется работа антиноцицептивной системы, происходит сенситизация нервных клеток, формируется нейрогенная воспалительная реакция, сопровождающаяся нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide – CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [51, 53, 135]. Тем не менее, точная патофизиологическая взаимосвязь между эндометриозом и синдромом ТБ полностью не изучена [91, 120, 145].
По данным Унанян А.Л., механизм боли обусловлен комплексом тканевых нарушений, возникающих при НГЭ [83]. Продукция простагландинов стимулируется цитокинами, макрофагами и поддерживается эстрогенами, все это способствует активизации циклооксигеназы [83]. Повышение уровня простагландинов в тканях и кровеносной системе является одним из механизмов болевого синдрома. Важное значение в этиологии боли имеют и эстрогены. Часть рецепторов к эстрогенам (типа альфа и бета) локализована в нейронах ганглиев дорсального рога. Посредством этих нейронов повышается перекрестная висцеро- висцеральная чувствительность, таким образом СТБ затрагивает и другие органы таза.
Влияние, оказываемое эстрогенами на регуляторные системы болевой чувствительности, может способствовать возникновению центральной сенситизации [34, 86, 90, 143, 159].
При болевом синдроме у пациенток с перитонеальным эндометриозом длительно некупированное иммунное воспаление приводит к персистированию боли и способствует длительной гипервозбудимости ноцицептивной системы, обусловливающей уменьшение уровня серотонина [56, 154].
Одним из факторов может быть сенсибилизация нервной системы (т.е. усиление ноцицепции), которая описана у женщин с эндометриозом и ТБ. Сенсибилизация может включать центральную или периферическую нервную систему, кроме того, была установлена связь с ТБ, ассоциированной с расстройствами опорно-двигательного аппарата. Данный вклад нервной системы частично может объяснить, почему операции по поводу эндометриоза имеют ограниченную эффективность у некоторых пациентов с ТБ, что приводит к значительному проценту повторных операций [91].
СТБ, ассоциированный с НГЭ, вызывает у пациенток тяжелые эмоциональные переживания. Данная ситуация нарушает адаптационные механизмы организма женщин, что влечёт серьёзные последствия для их репродуктивного здоровья и снижает качество жизни в целом [49, 64]. В связи с персистенцией болевых симптомов в головном мозге формируются патологические связи так, что даже при устранении морфологического субстрата заболевания, болевой очаг продолжает существовать. Дальнейшее течение болезни будет зависеть от психологических особенностей пациенток и порога их болевой чувствительности [35, 134].
«Родственность» хронической боли и психоэмоциональных расстройств определяется общими патогенетическими механизмами, нарушением нейромедиаторного обмена в центральной нервной системе. Контроль над функционированием медиаторных систем мозга — опиатной, дофаминергической, норадренергической — осуществляет серотонин. При хроническом болевом синдроме и психосоматических расстройствах выявляется недостаточность серотонинергических систем мозга. При рецидивах ТБ у больных с перитонеальным эндометриозом достоверно возрастает длительность процесса, усугубляются ноцицептивный, нейрогенный и психогенный компоненты боли [56].
Таким образом, важной причиной боли является то, что мы называем нейропатической болью. Более глубокое понимание нейропатической боли, позволило начать разгадку тайны ХТБ, в частности, и других хронических болевых синдромов в целом. В случае нейропатической боли, сам мозг становится генератором боли.
Центральная сенсибилизация нервной системы, психосоциальные последствия сохраняющиеся в условиях боли, связанные либо с конкретным заболеванием, либо синдромом хронической боли или её компонентов, и могут способствовать возникновению или персистенции тазовой боли [22, 55].
В частности, к центральным изменениям относятся поведенческие, центральный ответ на «вредные» стимуляции, изменения в структуре головного мозга (как увеличение и уменьшение в объеме конкретных областей мозга), измененная активность как гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, так и вегетативной нервной системы и психологический стресс [98]. На фоне «болевого стресса» происходят отрицательные изменения, затрагивающие работу, учёбу, личные отношения, семью, пациентки испытывают постоянный физический и эмоциональный дискомфорт [41]. На протяжении последних 10 лет научное сообщество сходится во мнении, что ключевым аспектом в генезе ТБ является процесс регенерации и разрастания нервных волокон в области эндометриоидного поражения с характерными локальными провоспалительными изменениями [22, 32, 34, 54]. Хотя взаимосвязь между локальными изменениями в плотности нервных волокон и нейроиммуногенным воспалением установлена, многие аспекты и специфические механизмы активации роста нервных волокон, сопряженных с воспалительными факторами, остаются невыясненными и интерпретируются неоднозначно [54, 97].
Осипова Н. А. и Зазерская И. Е. в участках эндометриоидных гетеротопий обнаружили сенсорные холинергические и адренергические нервные волокна [54]. Исследование эктопических очагов при НГЭ, сопровождающемся болевым синдромом показало, что количество нервных волокон в них повышено, по сравнению с пациентками без боли [45]. Кроме того, оказалось, что интенсивность болевого синдрома при эндометриозе напрямую зависит от экспрессии фактора роста нервной ткани, который способствует образованию нейромедиаторов боли (субстанции P, кальцитонин-ген-связанного пептида) [54, 97].
При глубоком инфильтрирующем эндометриозе возникает ишемия нервов, происходит их демиелинизация. На месте поврежденных нервных волокон образуются невромы — участки регенерации, характеризующиеся наличием аномальных участков с пейсмейкерной активностью. В связи с повреждением нервных волокон нарушается нормальное проведение электрического импульса, сокращается тормозная реакция. Все это ведет к формированию нейропатического болевого синдрома [54].
Лечение тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом
Учитывая до конца невыясненные сложные механизмы патогенеза ТБ при НГЭ, проблема диагностики и лечения этого заболевания остается чрезвычайно актуальной [44, 53, 88]. Эндометриоз затрагивает не только органы репродуктивной системы, но и соседние органы. Тяжелые страдания, обусловленные болевой симптоматикой, вызывают психоэмоциональную перегрузку, нарушающую работу центральной нервной системы.
Лечение данного заболевания представляет непростую задачу [66, 84]. В терапии ТБ при НГЭ важно воздействовать на все звенья, поддерживающие патологический процесс. В связи с этим в вопросах диагностики и лечения помимо гинеколога может потребоваться помощь и других специалистов: невролога, уролога, психолога [44, 77].
До настоящего времени среди множества средств воздействия на эндометриоз -ассоциированную боль не найдено вариантов для полного излечения, продолжают возникать рецидивы [41, 52, 53]. Структура боли довольно сложна и включает в себя ряд компонентов, среди которых особое значение представляют ноцицептивная, неврогенная и психогенная составляющие [56, 72].
Лечение ТБ, обусловленной НГЭ, как правило, начинается с хирургической элиминации патологических очагов. Оперативное вмешательство имеет одновременно и диагностическую цель — гистологическую верификацию эндометриоза [47, 66, 71, 125]. По разным данным, рецидивы генитального эндометриоза, сопровождающиеся возвратом болевых ощущений, возникают у 7-30% женщин в течение 4-х лет после операции [57, 59, 125].
В ряде случаев альтернативой хирургическому лечению или дополнением к нему является медикаментозная терапия, которая позволяет приостановить заболевание, вызывая атрофию (исчезновение) очагов эндометриоза в любом органе. В клинической практике применяют гормональные средства, которые тормозят выделение яичниковых гормонов, контролирующих процессы, происходящие в эндометрии и аналогичные процессы в гетеротопиях [2, 62, 68, 84].
В борьбе с болью при эндометриозе используют и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), однако они приносят недолговременное облегчение пациенткам, уменьшая симптоматику лишь на несколько часов. Действие НПВС при лечении боли, ассоциированной с эндометриозом, основано на подавлении синтеза простагландинов и факторов инвазии, однако доказательная база их эффективности в этой области крайне мала [3].
Уменьшение интенсивности болей отмечается и на фоне приема таких фитопрепаратов, как индол-3-карбинол 100 мг, эпигалллокатехин-3-галлат 60 мг, изофлавоны сои 60 мг.
Терапевтическое воздействие лекарственных средств может быть дополнено физиотерапией, целью которой является снижение боли, трофический, противовоспалительный, противоспаечный эффекты [3, 50].
Существуют данные, что гомеопатия, рефлексология, традиционная китайская медицина или траволечение, облегчают болевые симптомы. Отсутствие рандомизированных исследований по влиянию этих средств на течение болевого синдрома при эндометриозе не отрицает пользу их применения в комплексном лечении с традиционными медикаментозными препаратами при отсутствии противопоказаний [3].
В настоящее время ни один из методов лечения полностью не избавляет от эндометриоза и не позволяет избежать рецидивов ТБ [84, 86].
Лечение эндометриоз- ассоциированной ТБ должно быть комплексным и дифференцированным, патогенетически обоснованным с индивидуализированным подходом к пациенткам, направленным на улучшение их репродуктивного здоровья и качества жизни [1, 170].
По мнению ряда исследователей, наиболее эффективным считается комбинированное лечение — хирургическое вмешательство и гормонотерапия [48, 84, 125, 127, 146, 169].
Савельева Г. М. и соавт. полагают, что в сравнении с хирургическим лечением, частота рецидива эндометриоза и связанных с ним симптомов не снижается даже в случае применения послеоперационной гормональной терапии. Если болевые симптомы после операции не уходят или возникает рецидив, медикаментозная терапия может стать незаменимым средством в борьбе с ними [3].
Группа исследователей во главе с Радзинским В. Е. напротив отмечают более эффективное купирование болевого синдрома при НГЭ под действием гормональной терапии у 70-90% пациенток [10, 57, 59]. Для лечения ТБ, обусловленной эндометриозом, в последние годы было предложено множество фармакологических препаратов, среди которых: комбинированные оральные контрацептивы (КОК), даназол, гестринон, медроксипрогестерона ацетат (МПА) и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ). Все они, по мнению Радзинского В. Е., Оразова М. Р. и Осиповой Н. А., имеют сходную эффективность в отношении ТБ у пациенток с эндометриозом, однако по-разному переносятся [24, 41,51, 54, 59, 83, 131, 172].
По данным доказательной медицины, наиболее эффективными в терапии ТБ, обусловленной НГЭ, признаны, аГнРГ. Они обладают центральным механизмом действия: снижают выработку гонадотропинов в гипофизе, наряду с этим уменьшается активность ароматазы и продукция эстрогенов в яичниках [15, 16, 31, 46, 74, 83, 87]. По данным Денисовой В. М., сочетание хирургического лечения с курсом послеоперационной гормональной терапии (аГнРГ) в течение 6 мес даёт благоприятные результаты в устранении симптомов эндометриоза [15, 16, 17, 48, 50, 51, 52]. Однако риск возникновения рецидивов заболевания даже при назначении самых эффективных схем лечения составляет 19% в течение первых 2 лет и возрастает до 50% в течение 5 лет после проведенного лечения [48, 89, 116].
Особое место в клинической практике гинеколога занял диеногест, относительно недавно зарегистрированный на фармакологическом рынке, но уже зарекомендовавший себя как перспективный препарат в борьбе с ТБ при НГЭ. Механизм его действия основывается на подавлении экспрессии фактора роста нервов, являющегося ключевым медиатором генерации эндометриоз ассоциированной боли, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную ТБ.
Данный препарат относится к группе гестагенов, которые рекомендованы ESHRE в качестве терапии первого выбора лечения эндометриоза в связи со сходной эффективностью с аГнРГ по уменьшению тяжести заболевания при оценке лапароскопической картины, устранению болевой симптоматики и низкой частоте побочных эффектов [3, 6, 10, 59, 67, 85, 92, 129, 157]. Однако даже после приема данного препарата частота рецидивов эндометриоза может составлять 15-60% [10, 57, 59].
Несмотря на то, что оперативное вмешательство остаётся ведущим методом в лечении эндометриоза и симптомов, связанных с ним, новая эра в устранении ТБ и контроля рецидивов данного заболевания наступает для медикаментозной терапии. Поиск эффективного лекарственного средства должен быть неразрывно связан с глубоким пониманием патогенетических механизмов боли при НГЭ [84]. Не следует забывать о том, что ликвидация очагов эндометриоза — не полное выздоровление. Пациенткам также необходимо реабилитационное лечение, касающееся психического и сексуального здоровья [3, 49, 54, 60]. Длительное течение заболевания может сопровождаться психоневрологическими расстройствами, что сказывается на лечении. Спутниками таких больных являются тревога, нарушение сна, депрессия, социальная дезадаптация, проблемы в семье и на работе [35, 60]. Психотерапия в дополнение к основному лечению позволит достичь более эффективного и быстрого результата [54, 65].
В настоящее время тактика врача в отношении ТБ при НГЭ основывается преимущественно на его клиническом опыте и является эмпирической [4, 84]. Подход к выбору терапии при ТБ, обусловленной НГЭ, должен быть индивидуализированным, основанным на эффективности, безопасности, доступности и стоимости препаратов [83].
Резюмируя вышеизложенное, становится ясно, что несмотря на достижения современной медицины, по сегодняшний день продолжается клинико диагностический поиск решения проблемы ТБ, обусловленной НГЭ. По-прежнему остаются не выясненными детали патогенетического механизма, который провоцирует формирование болевого синдрома.
Результаты расширенного алгологического исследования
Для объективизации оценки болевого синдрома пациенткам с ТБ было проведено расширенное алгологическое исследование с помощью специализированных опросников: «PainDETECT», краткого опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ КЖ – 26 / WHOQOL-BREF) и «шкалы психологического стресса PSM-25» (описания см. во «Введении»). Для более детальной оценки использовалось субъективное описание боли пациентками, взятое из анамнеза.
Распределение на группы проводилось в зависимости от балла, отражавшего интенсивность болевых ощущений по ВАШ (Таблица 25), которая входила в текст опросника «PainDETECT» (см. Приложение 1).
Достоверные различия по среднему баллу ВАШ выявлены между основными группами (I, II, III) и группой контроля, а также между группами по интенсивности болевого синдрома (p 0,05). Это дало возможность считать подбор групп релевантным и анализировать другие различия по выделенным группам с ТБ (Таблица 26).
У большинства опрошенных боли локализовались в гипогастрии, по сравнению с другими зонами тела (p 0,05). У пациенток со слабой интенсивностью ТБ болевые ощущения чаще отмечались в гипогастрии, чем у остальных. Боль по всему животу, напротив, чаще всего встречалась в группе с выраженной болью, не встречаясь в I группе (p 0,05). Обследованные женщины с умеренной и выраженной интенсивностью ТБ чаще отмечали боль в поясничной области, в сравнении со слабой интенсивностью ТБ. Около 1/5 женщин с НГЭ указывали на иррадиацию болей. Иррадиация болей в ногу недостоверно увеличивалось от группы со слабой интенсивностью ТБ к выраженной. Наиболее часто боль иррадиировала в крестец, особенно в группе с умеренной интенсивностью болевого синдрома, и реже всего – у пациенток со слабой ТБ.
Наиболее часто пациентки характеризовали боль как тянущую и тупую, реже всего как распирающую и колющую (Таблица 27).
Частота встречаемости каждой из характеристик боли возрастала от слабой интенсивности болевого синдрома к выраженной. Тупую боль одинаково часто описывали обследуемые групп со слабой и выраженной интенсивностью ТБ.
Относительно тянущей и распирающей болей эти различия между группами были достоверными (p 0,05).
В опроснике «PainDETECT» пациенткам предлагалось выбрать из списка характеристики боли, наиболее подходившие для них по ощущениям (Таблица 28).
Чаще всего женщины, входившие в исследование, отмечали жжение и боль в животе и пояснице при воздействии холодного или горячего (например, воды во время купания), что достоверно чаще встречалось в группе с выраженной интенсивностью ТБ (p 0,05).
По другим вариантам характера боли статистически достоверных различий не выявлено. Тем не менее, покалывание/пощипывание обследованные с умеренной интенсивностью боли отмечали чаще, чем пациентки других групп.
Количество пациенток, отметивших жжение, болевые ощущения в указанной области при легком соприкосновении (например, с одеждой, одеялом), боль при легком нажатии на указанную область, недостоверно увеличивалось от группы со слабой интенсивностью ТБ к выраженной интенсивности ТБ.
Из предложенных вариантов пациентки с ТБ чаще всего отмечали «приступы боли без болевых промежутков между ними» и, напротив, реже всего «приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними». Причем последнюю не отметил никто из группы с выраженной интенсивностью ТБ. Частота проявления «непрерывной боли, немного меняющейся по интенсивности», недостоверно уменьшалась от группы со слабой ТБ до группы с выраженной интенсивностью болевого синдрома.
Все параметры по опроснику «PainDETECT» были переведены в баллы, с помощью пересчета которых определялся невропатический компонент боли. Методика определения балла подробнее описана во «Введении». Результаты оказались довольно интересными (Таблица 30).
У большинства обследуемых выявлен положительный невропатический компонент боли, который реже всего отмечался у пациенток со слабой интенсивностью, по сравнению с умеренной и выраженной интенсивностью болевого синдрома (p 0,05).
Неопределенный показатель был выявлен у 1/5 пациенток. Следует подчеркнуть, что этот показатель достоверно не указывал на отсутствие невропатического компонента у обследуемых групп, но и не подтверждал его наличие. Прослеживалась тенденция к уменьшению пациенток с неопределенным показателем от слабой к выраженной интенсивности ТБ.
Таким образом, пациентки со слабой интенсивностью ТБ характеризовались отрицательным (чаще, чем каждая вторая) и неопределенным (каждая четвертая) невропатическим компонентами боли, а у женщин с ТБ умеренной и выраженной интенсивности этот показатель почти всегда был положительным (p 0,05). Для оценки влияния ТБ на качество жизни пациенток с НГЭ нами был выбран опросник ВОЗКЖ-26, который характеризовал несколько сфер жизни: физическое и психическое благополучие (Таблица 31); самовосприятие (Таблица 32), микросоциальная поддержка (Таблица 33); социальное благополучие (Таблица 34).
Важной частью сферы «физическое и психическое благополучие» являлись чувства и мысли женщин с ТБ, обусловленной НГЭ, относительно собственного будущего. При анализе сферы 1 более высокий показатель, в сравнении с другими группами, выявлен у пациенток со слабой интенсивностью ТБ (р 0,05). Этот показатель достоверно уменьшался в зависимости от усиления ТБ. В контрольной группе пациенток с безболевой формой НГЭ баллы, отражавшие физическое и психическое благополучие, были невысокими.
Сфера 2 — самовоприятие — дала представление о чувстве собственной ценности у пациенток и их способности к эффективному функционированию, к самосовершенствованию, способности ладить с другими людьми.
Согласно результатам опроса, оценка своих способностей оказалась выше в группах со слабой, умеренной интенсивностью ТБ, чем у пациенток с выраженной интенсивностью боли (р 0,05).
В группе с безболевой формой НГЭ показатель был самым высоким (р 0,05), а в группе с выраженным болевым синдромом — в 2 раза меньше (самовосприятие хуже).
При выяснении ощущения пациентками поддержки со стороны семьи, друзей, степени их участия в трудных ситуациях, возникших у обследуемых, женщины из контрольной группы, в среднем, показали даже меньшее число баллов, чем в I группе (ТБ слабой интенсивности).
Выяснилось, что уровень микросоциальной поддержки, ощущаемый пациентками в группе с выраженной интенсивностью ТБ, значительно ниже, чем в остальных группах (p 0,05). Причем средний балл по этому критерию достоверно уменьшался от группы со слабой интенсивностью ТБ к выраженной (p 0,05).
Следующая сфера опросника ВОЗ касалась свободы, физической безопасности и защищенности пациенток. В группе контроля средний балл в сфере «социальное благополучие» был достоверно выше, чем в группах с ТБ (p 0,05). При усилении показателей ТБ снижались значения социального благополучия (p 0,05).
Отдельно от остальных сфер оценивалось качество жизни и состояние здоровья (Таблица 35).
Обоснование лечения тазовой боли, обусловленной наружным генитальным эндометриозом
Для проведения лечебной части исследования мы использовали препараты двух групп: гестагены (диеногест 2 мг в непрерывном режиме продолжительностью 6 мес) и аГнРГ (согласно инструкции, в течение 3 мес; add back терапия эстрогенами не проводилась).
В зависимости от метода лечения каждая из групп по интенсивности ТБ рандомизированно слепым методом была поделена на почти равные подгруппы по 18 и 17 человек (Рисунок 12).
В связи с отсутствием ожидаемого терапевтического эффекта от диеногеста 3 (5,6%) пациентки (две с выраженной интенсивностью ТБ и одна с умеренной) отказались от продолжения лечения после 3 мес приема препарата. Среди больных, принимавших аГнРГ, от продолжения терапии отказались 4 пациентки (7,9% из группы со слабой интенсивностью ТБ) в первые недели курса, объясняя это наличием труднопереносимых побочных эффектов.
На каждом из периодов лечения оценивали жалобы пациенток, болевой синдром по ВАШ, проводили гинекологический осмотр и УЗ–контроль органов малого таза (для выявления возможного рецидива эндометриом).
Клиническая эффективность препаратов и её динамика в группах сведены в Таблице 43 и 44.
При анализе данных Таблицы 43 выявлено, что эффективность диеногеста достигла своего пика к шестому месяцу лечения в каждой из групп, но наилучшие результаты получены у пациенток со слабой интенсивностью ТБ (р 0,05).
При этом уже в конце 3 мес лечения отмечен значительный эффект в группах со слабой и умеренной интенсивностью ТБ, а в группе с выраженной интенсивностью болевого синдрома влияние диеногеста оказалось в 1,3 раза меньше. К концу 6 мес был достигнут максимальный успех в лечении пациенток всех групп. Ни одна из пациенток групп со слабой и умеренной ТБ после полугодовой терапии диеногестом не жаловалась на боль, по сравнению с группой ТБ выраженной интенсивности (р 0,05). К 12 мес (через 6 мес после окончания терапии) возникла тенденция к некоторому снижению достигнутого эффекта во всех группах. Несмотря на это, у женщин со слабой и умеренной интенсивностью ТБ результат лечения диеногестом, по-прежнему, оставался лучше (р 0,05). Лишь у половины женщин с выраженной интенсивностью ТБ было отмечено снижение болевого синдрома при шестимесячном курсе приема диеногеста.
Другая часть обследованных получала аГнРГ в течение 3 мес (Таблица 44).
Значительное уменьшение болевого синдрома при приеме аГнРГ произошло уже на первых неделях лечения в каждой из групп. Причем у пациенток со слабой и умеренной интенсивностью ТБ оно достигло 100% на фоне терапии.
Через 3 мес после прекращения приема аГнРГ зафиксирован частичный возврат болевого синдрома, что оказалось ощутимее в группе больных с выраженной интенсивностью ТБ, чем со слабой и умеренной (р 0,05). К 12 мес общая тенденция к снижению эффекта аГнРГ сохранилась в первых двух группах и стабилизировалась в третьей группе. Сравнение эффективности лечения пациенток с ТБ проводилось на основании анализа изменений интенсивности болевых ощущений после проведенной лекарственной терапии с использованием ВАШ. Динамика среднего балла интенсивности болевых ощущений по ВАШ, на фоне мототерапии диеногестом и аГнРГ, представлены в таблицах 45 и 46.
Во всех группах, получавших диеногест, вне зависимости от интенсивности ТБ произошло значительное снижение среднего балла болевых ощущений по ВАШ. В группе со слабой и умеренной ТБ практически все пациентки подтверждали отсутствие болей на этапе 3, 6 и 12 мес.
В группе с выраженной интенсивностью боли средний балл по ВАШ уменьшился в 2 раза на этапе 3 мес лечения и в 8 раз на этапе 6 мес, однако к 12 мес отметилась некоторая тенденция к возврату болевого синдрома, однако он уже не был настолько выраженным как прежде и соответствовал теперь слабой интенсивности ТБ по ВАШ.
На фоне лечения аГнРГ было достигнуто несколько большее снижение среднего балла интенсивности болевых ощущений по ВАШ, чем при приеме диеногеста.
На этапе 3 мес лечения жалобы на ТБ отсутствовали практически у всех обследованных. Результаты оставались стабильными до 6 мес, но после завершения терапии появилась тенденция к возврату боли у некоторых пациенток (у 7% женщин), особенно в группах с ТБ умеренной и выраженной интенсивности. При этом общий балл в группах находился в пределах слабой боли по ВАШ.
Несмотря на достигнутые успехи в устранении болевого синдрома, немаловажную роль в неудовлетворенности лечением, в том числе в отказе ряда пациенток от терапии, сыграли побочные реакции от принимаемых препаратов.
При анализе побочных эффектов от приема диеногеста, статистически значимых различий между группами выявлено не было (р 0,05) (Таблица 47).
В группе со слабой интенсивностью ТБ во время приема диеногеста чаще всего отмечалась эмоциональная лабильность, с умеренной и выраженной интенсивностью ТБ – головная боль/головокружение. Причем частота встречаемости этих реакций в каждой из групп была одинаковой.
Важно, что среди пациенток первой группы ни у кого не встречались приливы, второй группы – межменструальные кровомазания, также никто из женщин, получавших диеногест, не жаловался на нарушение памяти.
При оценке побочных реакций при приеме аГнРГ было выявлено, что таковых оказалось больше, чем при приеме диеногеста (Таблица 48).
Четыре пациентки (7,9% из группы со слабой интенсивностью ТБ) отказались от продолжения терапии аГнРГ до окончания трехмесячного курса лечения, объясняя это наличием труднопереносимых побочных эффектов.
Наиболее часто во всех группах при приеме аГнРГ наблюдались (в порядке возрастания): приливы жара, потливость, эмоциональная лабильность, нарушение сна, головная боль/головокружение и сухость во влагалище. В то же время жалоб на нарушение памяти среди пациенток со слабой интенсивностью ТБ вовсе не было, в отличие от двух других групп, а межменструальные выделения не беспокоили никого из пациенток, получавших аГнРГ.