Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Ароматаза Р450 яичников: структура и функция, методы определения активности овариальной ароматазы 10
1.2. Роль изменения активности овариальной ароматазы в патогенезе нормогонадотропного ановуляторного бесплодия 19
1.3. Современные стратегии преодоления ановуляторного бесплодия 24
1.4. Влияние полиморфизма гена CYP 19 на протоколы ЭКО/ИКСИ 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы и организация исследования 36
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 39
2.2.2. Гормональный метод 39
2.2.3. Ультразвуковой метод 39
2.2.4. Микроскопический метод 41
2.2.5. Методы определения активности овариальной ароматазы 43
2.2.5.1. Гормональный метод определения активности овариальной ароматазы 43
2.2.5.2. Иммуноцитохимический метод опеределения экспрессии овариальной ароматазы в кумулюсных клетках 44
2.2.6. Методы статистической обработки результатов 44
2.2.7. Оценка эффективности протоколов ЭКО 45
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 47
Глава 4. Результаты собственных исследований 57
4.1. Результаты гормонального исследования женщин 57
4.2. Активность овариальной ароматазы у обследованных пациенток 60
4.3. Результаты сравнения гормонального и иммуноцитохимического методов определения активности овариальной ароматазы 62
4.4. Эффективность стимуляции суперовуляции яичников в протоколах ЭКО (ЭКО/ИКСИ) 65
4.5. Характеристика эмбриологической части протокола ЭКО (ЭКО/ИКСИ) у больных обследованных групп 69
4.6. Результативность программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ у женщин обследованных групп 75
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений 96
Список литературы 98
- Ароматаза Р450 яичников: структура и функция, методы определения активности овариальной ароматазы
- Влияние полиморфизма гена CYP 19 на протоколы ЭКО/ИКСИ
- Результаты сравнения гормонального и иммуноцитохимического методов определения активности овариальной ароматазы
- Результативность программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ у женщин обследованных групп
Ароматаза Р450 яичников: структура и функция, методы определения активности овариальной ароматазы
Фермент ароматаза Р450 катализирует превращение андрогенов в эстрогены. У человека активность данного фермента обнаруживается в семенниках, яичниках, матке, молочных железах, простате, плаценте, надпочечниках, печени, коже, мышцах, эндотелии сосудов, костном и головном мозге [129, 150, 159, 189]. Ароматаза кодируется геном CYP19A1 и не имеет изоформ в геноме человека [150, 159]. Ген CYP19A1 человека расположен в коротком плече 15–й хромосомы 15q21.1 и состоит из девяти кодирующих экзонов (II-Х) и 5 -нетранслируемой области, имеющей приблизительную длину 123 кб [159]. У человека экспрессия ароматазы регулируется с помощью тканеспецифичных промоторов. Промоторы расположены в большой регуляторной области, занимающей 90 тысяч пар нуклеотидов. Каждый промотор активируется различным набором регуляторных факторов и регулирует экспрессию ароматазы. В настоящее время известно 10 таких промотеров, которые контролируются посредством гистоспецифичных сигнальных путей и продуцируют несколько альтернативных форм экзона I, который затем подвергается сплайсингу. Таким образом, несмотря на то, что транскрипты в каждой ткани имеют различные 5 -концы, тем не менее белок, который кодируется этими транскриптами, по структуре одинаков, несмотря на различную локализацию синтеза [101]. Промотор II отвечает за активацию экспрессии ароматазы в яичниках, которая представлена в гранулезных клетках фолликулов и клетках желтого тела. Недифференцированные клетки гранулезы преантральных фолликулов не экспрессируют ароматазу [188].
Большинство ферментов, участвующих в биосинтезе овариальных стероидов, принадлежат к семейству генов цитохром Р-450. Эта группа ферментов включает в себя: 1) фермент, расщепляющий боковую цепь холестерина (Р-450SCC), преобразующий холестерин в прегненолон; 2) фермент P-450C17 (с участием как 17-гидроксилазы, так и C17,20-лиазы), преобразующий оба прогестина (прегненолона и прогестерона) в андрогены (дегидроэпиандростерон и андростендион соответственно); 3) ферментный комплекс ароматазы (P-450AROM), преобразующий андрогены (андростендион и тестостерон) в эстрогены (эстрон и эстрадиол, соответственно).
Фермент ароматаза состоит из комплекса P450 микросомального цитохрома, представленного двумя белками, флавопротеина никотинамидадениннуклеотидфосфата в восстановленной форме (НАДФ-Н) цитохром р450 редуктазы и цитохром Р450 ароматазы [85, 150, 159, 189]. Ароматаза (CYP19) участвует в превращении андрогенов в эстрогены на последнем этапе стероидогенеза [205, 206]. C-19 половые стероиды – андростендион и тестостерон – имеют ненасыщенную A-кольцевую структуру, которая служит в качестве субстрата в реакции ароматизации [159]. Ароматизация андрогенов в эстрогены происходит в эндоплазматической сети [50, 55], которая включает в себя три последовательные реакций: гидроксилирования, окисления и деметилирования [33]. Высокоспецифичный домен гема образует акцепторный сайт лиганда (с высокой специфичностью субстрата), который участвует в реакции ароматизации для получения С-18 эстрогенов в присутствии НАДФ-Н и кислорода [107, 125].
Экспрессия данного фермента начинает определяться в фетальных клетках гранулезы малых растущих фолликулов, но до рождения её экспрессия остаётся относительно низкой. Она постепенно повышается в преантральных и малых антральных фолликулах ближе к неонатальному периоду. В детстве экспрессия ароматазы снижена в малых растущих и преантральных фолликулах и присутствует только в больших антральных фолликулах. Реализация оптимального процесса стероидогенеза происходит только в постпубертатном периоде. С этого момента экспрессия ароматазы максимальна в больших антральных и преовуляторных фолликулах [188]. Основным источником фолликулярных андрогенов являются тека-клетки [31, 157], в то время как гранулезные клетки производят только эстрогены [116, 128]. Под воздействием ЛГ во внутреннем слое тека-клеток развивающихся фолликулов происходит синтез андрогенов [203]. При этом подавляющее большинство андрогенов представлено андросендионом [33, 208]. Андростендион и его непосредственный метаболит тестостерон переносятся из тека-слоя в интрафолликулярное пространство. В связи с этим эти стероиды присутствуют в больших количествах в овариальных фолликулах всех размеров и являются основными стероидами ранних антральных фолликулов [72].
Под влиянием ФСГ на более поздних стадиях развития фолликула клетки гранулезы способны превращать андрогены в эстрогены благодаря ферменту ароматаза. В доминантном фолликуле в конце фолликулярной фазы определяются значительная концентрация мРНК [104, 194] и высокая активность фермента ароматаза Р450 [134, 140]. Это приводит к тому, что фолликулы с большим диаметром в середине и конце фолликулярной фазы менструального цикла содержат более высокие концентрации Э2 (до 10000 раз) по сравнению с таковыми в мелких фолликулах [128]. Интрафолликулярная концентрация Э2 в таких фолликулах до 40000 раз выше, чем в периферической плазме. Концентрация Э2 в 20 раз выше так же в венозной крови яичника с доминантным фолликулом по сравнению с концентрацией его на контралатеральной стороне [55]. Таким образом, изменение экспрессии ароматазы в фолликулах приводит к циклическим изменениям уровня эстрадиола. Экспрессия ароматазы в преовуляторных фолликулах необходима для пика ЛГ и последующей овуляции [165]. После овуляции происходит быстрое подавление экспрессии ароматазы. Это связано с увеличением экспрессии рецепторов ЛГ в преовуляторных фолликулах и пиком ЛГ, который приводит к ингибированию ФСГ-зависимой экспрессии ароматазы и уменьшению уровня мРНК [126, 161]. Своевременная и тканеспецифическая экспрессия ароматазы в яичниках имеет решающее значение для функционирования циклических процессов, происходящих в женской репродуктивной системе, координации секреции гонадотропинов и аутокринной регуляции фолликулогенеза [161].
Имеются различные факторы, влияющие на экспрессию ароматазы в яичниках. ФСГ является главным индуктором активности ароматазы в клетках гранулезы. Рост и созревание фолликулов от преантральной к преовуляторной стадии под влиянием ФСГ сопровождаются индукцией экспрессии ароматазы. Связывание ФСГ с его рецептором индуцирует фосфорилирование транскрипционного фактора CREB, приводящего к увеличению внутриклеточной концентрации цАМФ и активации цАМФ-зависимой протеин киназы А с последующей транскрипцией гена CYP19 и синтезом стероидных гормонов [188]. Кроме того, исследования на человеческих лютеанизированных клетках гранулезы показали, что ФСГ обладает способностью стимулировать экспрессию АМГ [114, 154].
В яичниках субстратом для фермента ароматаза Р450 являются андрогены. Они играют одну из основных ролей в фолликулогенезе. Так, мыши с дефектным андрогеновым рецептором имеют более высокий апоптоз клеток гранулезы в преовуляторных фолликулах, хроническую ановуляцию [191] и преждевременное истощение яичников [180]. Андрогеновые рецепторы максимально выражены в мышиных преантральных фолликулах [149]. Важно отметить, что андрогены приводят к повышению экспрессии собственных рецепторов [32]. В преантральных и ранних антральных фолликулах мышей под влиянием гонадотропинов интенсивность иммуноокрашивания андрогеновых рецепторов постепенно снижается по мере развития фолликула. Уменьшение мРНК андрогеновых рецепторов сопровождается одновременным увеличением мРНК P450arom [84]. У приматов андрогеновые рецепторы наиболее выражены в клетках гранулезы преантральных и ранних антральных фолликулов и практически отсутствуют в преовуляторных фолликулах [127]. Помимо того, что андрогены являются субстратом при синтезе эстрогенов, они усиливают влияние ФСГ на клетки гранулезы путем повышения экспрессии ФСГ рецептора [155]. Так, мыши с нокаутированным геном рецептора андрогенов имеют сниженный уровень мРНК рецептора ФСГ [180]. Кроме того, известно, что тестостерон способен стимулировать экспрессию ароматазы в отсутствие ФСГ [214]. Экспрессия мРНК андрогеновых рецепторов в клетках гранулезы человека и содержание андрогенов в фолликулярной жидкости имеют положительную корреляцию с экспрессией мРНК ФСГ рецептора. Эти данные говорят о тесной связи между фолликулярным уровнем андрогена и экспрессией ФСГ рецепторов в малых антральных фолликулах [135]. Таким образом, на ранних стадиях созревания фолликула андрогены играют стимулирующую роль в усилении действия ФСГ на экспрессию ароматазы, а в поздних стадиях они служат субстратом для синтеза эстрогенов [195].
Инсулиноподобный фактор роста 1 также влияет на активность овариальной ароматазы. При исследовании клеток гранулезы мышей было выявлено, что эффекты ФСГ значительно усиливаются под влиянием ИФР-1, который действует на свои рецепторы в клетках гранулезы и увеличивает ФСГ-индуцированную активность ароматазы [85, 186].
Влияние полиморфизма гена CYP 19 на протоколы ЭКО/ИКСИ
Контролируемая овариальная стимуляция в программах ЭКО связана с введением препаратов ФСГ для стимуляции развития множества фолликулов. При этом механизмы селекции доминантного фолликула и атрезии антральных фолликулов нарушаются. Вариации в генах ФСГ рецептора, как и генов рецептора эстрогенов, влияют на чувствительность к ФСГ во время стимуляции яичников. Так как ароматаза является основным ферментом биосинтеза эстрогенов, то ее полиморфизм может влиять на активность фермента и, как следствие, на эффективность протоколов ЭКО.
К настоящему времени описано более 1000 полиморфизмов гена CYP19A1. Наиболее изученный полиморфизм – это тетрануклеотидный повтор (TTTA)n в интроне 4-го гена CYP19, который участвует в регуляции стероидогенеза. Существует ассоциация ароматазной активности с числом повторов (ТТТА). H. Lee et al. [148] определили значительно более высокий уровень эстрогенов в крови носителей аллеля (ТТТА)13. Увеличение биосинтеза эстрогенов у носителей (TTTA) 11 / (TTTA) 11 и (TTTA) 11 / (TTTA) 12 с раком эндометрия [77], так же как наличие CYP19 (TTTA) 11 аллеля у всех членов семьи с синдромом избытка ароматазы [196], предполагает возможную связь длинных аллелей CYP19 с повышением активности ароматазы. С другой стороны, женщины с СПЯ, гомозиготные по коротким аллелям, имеют повышенный уровень тестостерона, а также более высокое соотношение как тестостерон/Э2, так и ЛГ/ФСГ по сравнению с таковыми у женщин гомозиготными по длинным аллелям [79]. Вероятно, это связано со сниженной ароматазной активностью у носителей этих аллелей. Короткий аллель (ТТТА)7 гена CYP19 встречается в двух вариантах: «стандартном» – с наличием тринуклеотида ТСТ на 5 -конце; «укороченном» – с отсутствием TCT (Del). Малое количество повторов (ТТТА)n гена CYP19, в частности del-(ТТТА)7, ассоциируется с увеличением уровня андрогенов и уменьшением эстрогенов в крови и, возможно, снижением ферментативной активности ароматазы [198]. Имеется значимая связь CYP19 (TTTA) 7 аллеля с более низкой концентрацией эстрона и Э2 [25]. Более высокий уровень сывороточного ФСГ на третий день менструального цикла связан с короткими CYP19 (TTTA)n аллелями и в основном с CYP19 (TTTA) 7 аллелем, что указывает на потенциальную причастность CYP19 (TTTA)n полиморфизма к регуляции уровня ФСГ в сыворотке крови. Принимая во внимание негативное влияние коротких CYP19 (TTTA)n аллелей на активность ароматазы, авторы объясняют связь высокого сывороточного уровня ФСГ с низкой ароматазной активностью яичников [48].
Также имеется ассоциация CYP19 (TTTA)n аллелей с исходом КОС у женщин в протоколах ЭКО. Отмечалось меньшее количество фолликулов и фолликулов более 18 мм у женщин, гомозиготных по коротким CYP19 (TTTA)n аллелям, включая носителей CYP19 (TTTA) 7 аллеля, по сравнению с аналогичными показателями у женщин с другими CYP19 генотипами. Эти показатели предполагают связь присутствия этих аллелей с более "слабым" ответом на контролируемую овариальную стимуляцию [48]. Наличие низкого количества повторов (ТТТА)n в гене CYP19, в частности del-(ТТТА)7, связано с уменьшением овариальной чувствительностью к ФСГ в протоколах стимуляции яичников, а также с меньшими размерами яичников и уменьшенным числом антральных фолликулов на 3-5 д.м.ц., что потребовало увеличения дозы гонадотропинов во время КОС для достижения показателей ответа на проводимую стимуляцию, сопоставимых с носителями длинных CYP19 (TTTA) п аллелей [50]. У пациенток с СПЯ, в протоколах ЭКО, наличие CYP19 (TTTA) 7 аллеля, свидетельствующее о снижении ароматазной активности, связано с более низким уровнем Э2 на 3 д.м.ц., сниженным количеством больших фолликулов при контролируемой овариальной стимуляции, более низким числом полученных ооцитов, но с более высокими показателями беременности по сравнению с аналогичными у неносителей данного аллеля. У женщин с мужским фактором бесплодия наличие аллеля CYP19 (TTTA) 7 ассоциировалось с меньшим числом крупных фолликулов и меньшим числом полученных ооцитов в протоколах ЭКО. Сниженное количество фолликул и полученных ооцитов у CYP19 (TTTA) 7 аллельных носителей показывает возможную связь этого аллеля с более плохим ответом на контролируемую овариальную стимуляцию и, следовательно, нуждается в увеличении количества гонадотропинов для достижения аналогичных результатов с неносителями данного аллеля [78].
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона широко используются для профилактики преждевременного пика ЛГ в протоколах КОС. АГнРГ подавляет секрецию гонадотропина через десенситизацию гипофиза и подавления ГнРГ рецепторов, тогда как ант-ГнРГ конкурирует с эндогенным ГнРГ за связь с рецептором и поэтому быстро ингибирует секрецию гонадотропина. Оба типа рецепторов ГнРГ, а именно ГнРГ I и ГнРГ-II, представленные в яичнике человека, являются потенциально паракринными и аутокринными регуляторами. С учетом того, что женщины в протоколах с ант-ГнРГ имеют более низкую концентрацию сывороточного [82] и фолликулярного Э2 [132] в день введения ХГЧ, по сравнению с женщинами в протоколах с аГнРГ, имеются различия в овариальном метаболизме Э2 между двумя протоколами. При использовании протоколов ЭКО с ант-ГнРГ ароматазная активность в лютеинизированных клетках гранулезы снижена, экспрессия гена ароматазы примерно на 60% ниже по сравнению с аГнРГ [119]. Так, добавление ант-ГнРГ к культивированным клеткам гранулезы человека приводит к дозозависимому подавлению экспрессии мРНК ароматазы с трехкратным уменьшением экспрессии мРНК ароматазы и снижением концентрации Э2 в культуральной среде в два раза, в то время как добавление аГнРГ ведет к дозозависимому повышению мРНК ароматазы [120].
Исследование ароматазной активности клеток гранулезы, полученных при трансвагинальной пункции фолликулов в протоколах ЭКО у женщин с бесплодием, показало, что у забеременевших женщин ароматазная активность фолликулов была значительно выше, чем у незабеременевших, после переноса одинакового числа эмбрионов. Кроме того, группа женщин с более высокой ароматазной активностью клеток гранулезы имела в 2,59 раза больше эмбрионов, доступных для криоконсервации [49]. Способность синтезировать достаточное количество эстрогенов клетками гранулезы, измеряемая активностью ароматазы, приводит к большей вероятности беременности среди женщин с бесплодием. Carpintero N.L. et al. (2014) показал, что уровень интрафолликулярного эстрадиола у забеременевших пациенток в протоколах ЭКО был достоверно выше, чем у незабеременевших. Кроме того, было показано, что более качественные эмбрионы имели значительно более высокий уровень интрафолликулярного Э2 [111]. Ряд работ также продемонстрировали, что более высокий уровень Э2 в фолликулярной жидкости, большее соотношение Э2 к тестостерону и максимальный объём фолликулов при пункции связаны с наступлением беременности в протоколах ЭКО [28, 108]. Работа Lamb J.D. et al. (2010) показала наличие положительной корреляции между интрафолликулярным уровнем Э2 с числом зрелых ооцитов и частотой оплодотворения [109]. В более ранних исследованиях Mendoza C. et al. также показал, что больший уровень Э2 в фолликулах ассоциирован с содержанием зрелых ооцитов [185].
Фолликулярная жидкость пациенток с "бедным" ответом на стимуляцию имеет сниженную концентрацию Э2 в отличие от таковой у женщин с нормальным ответом [70]. Полученные лютеинизированные клетки гранулезы фолликулов пациенток с "бедным" ответом синтезируют меньшее количество эстрогенов в отличие от таковых у пациенток с нормальным ответом. По некоторым данным сниженный ответ на стимуляцию у этих пациенток ассоциирован с уменьшением активности ароматазы клеток гранулезы [209]. По другим - ароматазная активность клеток гранулезы, полученных при трансвагинальной пункции фолликулов женщин с "бедным" и нормальным ответом на стимуляцию суперовуляции в протоколах ЭКО, не различается [123].
У пациенток с "бедным" ответом, как правило, из-за различной чувствительности фолликулов к гонадотропинам повышение ФСГ во время поздней лютеиновой фазы может привести к опережающему росту более чувствительных фолликулов, что в конечном счете приведет к формированию меньшей фолликулярной когорты, доступной для рекрутинга. В литературе описано подавление естественного увеличения уровня ФСГ введением Э2 в лютеиновую фазу предыдущего цикла, что приводит к уменьшению размера антральных фолликулов и синхронизации ранних антральных фолликулов в начале фолликулярной фазы.
Результаты сравнения гормонального и иммуноцитохимического методов определения активности овариальной ароматазы
Для сравнения гормонального и иммуноцитохимического методов определения активности овариальной ароматазы были отобраны 16 пациенток, вне зависимости характера овуляторной функции. С низкой активностью овариальной ароматазы было 8 пациенток, с нормальной 4 и с высокой активностью 4 женщины. У всех пациенток был произведен забор кумулюсных клеток при ТВП для определения экспрессии ароматазы Р450 иммуноцитохимическим методом.
При сравнении клинико-анамнестических характеристик обследованных женщин пациентки были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, структуре и длительности течения бесплодия (табл. 9).
У пациенток с низкой активностью овариальной ароматазы основной причиной бесплодия являлся СПЯ. У пациенток с нормальной и высокой активностью ароматазы определяющими причинами бесплодия были мужской и трубный факторы.
Уровень АМГ у женщин с низкой ароматазной активностью был наибольшим среди обследуемых, тогда как у пациенток с высокой активностью овариальной ароматазы он был наименьшим (табл. 10).
При иммуноцитохимической оценке экспрессии ароматазы в кумулюсных клетках интенсивность флюоресценции у пациенток с низкой активностью овариальной ароматазы (n=8) составила 134 (122-161) (рис. 3С), у женщин с нормальной активностью (n=4) – 238 (201-251) (рис 3В), у больных с высокой активностью (n=4) – 259 (240-299) (рис 3А). Данные различия были статистически значимыми (p=0,008). При попарном сравнении экспрессия ароматазы в кумулюсных клетках у пациенток с низкой активностью была достоверно ниже, чем у женщин с нормальной и высокой активностью (табл. 11).
При проведении корреляционного анализа вычисленного коэффициента активности ароматазы овариальных фолликулов с иммуноцитохимической оценкой эксперессии ароматазы в гранулезных клетках была выявлена высокая положительная корреляционная взаимосвязь (Spearman, R = 0,75, P = 0,001, n=16) (рис. 9).
Таким образом, выявленная по результатам нашего исследования достоверная и высокая корреляционная зависимость между интенсивностью флюоресценции овариальной ароматазы, определяемой при иммуноцитохимическом исследовании клеток кумулюса, и коэффициентом активности ароматазы, вычисляемым по результатам определения эстрадиола и АМГ в крови больных на 2-й день цикла, свидетельствует о возможности использования последнего метода для адекватной оценки активности овариальной ароматазы в циклах ЭКО.
Результативность программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ у женщин обследованных групп
Частота развития гиперергического ответа и отмены ПЭ в протоколе ЭКО (ЭКО/ИКСИ). Частота гиперергического ответа и отмены цикла ЭКО (ЭКО/ИКСИ) у женщин с нормогонадотропной ановуляцией и номальным менструальным циклом представлена в таблице 16.
Гиперергический ответ был выявлен у 48 (26,5%) пациенток из 181. При высоком риске развития СГЯ перенос эмбрионов у пациенток отменялся с последующей криоконсервацией эмбрионов. При хорошем самочувствии пациенток с гиперергическим ответом на КОС, удовлетворительных показателях клинико-лабораторных данных обследования и по желанию женщины проводился ПЭ в свежем цикле. Частота выявления гиперергического ответа была достоверно выше у больных с нормогонадотропной ановуляцией по сравнению с таковой у пациенток с нормальным овуляторным циклом.
ПЭ в полость матки был отменен у 48 (26,5%) женщин из 181. Отмена ПЭ у пациенток с нормогонадотропной ановуляцией была достоверно чаще, чем у женщин с нормальным овуляторным циклом. В подавляющем большинстве случаев ПЭ у пациенток с нормогонадотропной ановуляцией был связан с высоким риском развития СГЯ.
У девяти женщин отмена переноса была связана с проведением предимплантационного тестирования (ПГТ). Другими причинами отмены переноса эмбрионов в цикле ЭКО (ЭКО/ИКСИ) являлись: апоплексия яичника (две пациентки); несоответствие структуры и толщины эндометрия (пять пациенток), высокий уровень прогестерона на момент введения триггера финального созревания (одна женщина). Во всех случаях проводили криоконсервацию эмбрионов с целью их переноса в криопротоколе. В настоящем исследовании пациенток с отсутствием ответа яичников на стимуляцию не выявлено.
Структура причин отмены ПЭ в протоколе ЭКО (ЭКО/ИКСИ) и частота СГЯ у пациенток обследованных групп представлена в таблице 17. Среди исследуемых групп частота гиперергического ответа была максимальной в I и II группах. В I группе гиперергический ответ был диагностирован у 34 (54,8%) пациенток из 62, во II – у 9 (34,6%) женщин из 26. В группе сравнения гиперергический ответ на КОС наблюдался у 1 пациентки из 33 и не обнаружен в III группе.
Отмена ПЭ была максимальной в I группе (51,6%) и достоверно превышала данный показатель во всех группах. Высокий риск развития СГЯ был основным среди причин отмены ПЭ в I и II группах. В I группе отмена ПЭ по причине высокого риска развития СГЯ была у 25 (40,3%) женщин из 62, во II – у 4 (15,4%) из 26. В III и группе сравнения отмены ПЭ по причине риска развития СГЯ не выявлено.
Таким образом, среди пациенток обследуемых групп пациентки с низкой активностью овариальной ароматазы характеризуются высокой частотой гиперергического ответа и высоким риском СГЯ.
Результативность программ ЭКО (ЭКО/ИКСИ). При оценке результативности программ ЭКО (ЭКО/ИКСИ) рассчитывали: частоту биохимической, клинической беременности и родов на проведенный цикл и на ПЭ в полость матки. В расчете на клиническую беременность определяли частоту внематочной беременности, до I триместра гестации определяли частоту прерывания беременности.
Результативность программ ЭКО (ЭКО/ИКСИ) определяемая на ПЭ.
ПЭ был произведен у 133 (73,5%) пациенток из 181. Среди пациенток с нормогонадотропной ановуляцией у 66 (64,7%) из 102 и среди пациенток с нормальным овуляторным циклом у 67 (84,8%) из 79. Биохимическая беременность была диагностирована у 41 пациентки (30,8%), клиническая беременность – у 39 (29,3%) и роды – у 32 (24,1%) пациенток. Внематочная беременность наступила у 3 (2,3%) женщин и у 4 (3%) пациенток беременность прервалась на сроке до 12 недель. При сравнении данных показателей между пациентками с нормогонадотропной ановуляцией и женщинами с нормальным овуляторным циклом достоверных различий не определялось (табл. 18).
При анализе результативности циклов ЭКО (ЭКО/ИКСИ) у пациенток обследованных групп на ПЭ было выявлено, что частота наступления биохимической (р=0,005), клинической беременности (р=0,01) и родов (р=0,02) была достоверно выше в группе сравнения по сравнению с пациентками с низкой активностью овариальной ароматазы и наличием нормогонадотропной ановульяции при ПЭ в свежем цикле ЭКО (ЭКО/ИКСИ) (табл. 19).
Различий по данным показателям между II и группой сравнения не было. Также не было выявлено различий по ним между группой сравнения и III группой. Вероятность наступления биохимической (OR 7,5; 95% CI 1,74- 32,25) и клинической беременностей (OR 6,23; 95% CI 1,44- 26,95) у пациенток с нормогонадотропной ановуляцией и нормальной активностью овариальной ароматазы была достоверно выше чем у пациенток с низкой активностью фермента. Частота родов у пациенток с нормальной активностью овариальной ароматазы также первышала частоту родов у женщин с низкой активностью овариальной ароматазы (OR 4,2; 95% CI 0,94- 18,68), (р=0,053).
Различий между I и III группами по данным показателям не выявлено. Также не было различий между группами по частоте внематочной беременности и прерывания беременности до 12 недель.
Таким образом, пациентки с низкой активностью овариальной ароматазы характеризуются меньшей частотой наступления беременности и родов среди обследуемых групп. При этом, различий в частоте внематочной беременности и прерываний беременности в первом триместре среди обследуемых групп не выявлено.
Результативность циклов ЭКО (ЭКО/ИКСИ) у пациенток обследованных групп определяемая на протокол ЭКО (ЭКО/ИКСИ). При анализе результативности протоколов ЭКО (ЭКО/ИКСИ) на «свежий» цикл было определено: биохимическая беременность, которая диагностировалась у 41 (22,7%) пациентки; клиническая беременность – у 39 (21,5%) и роды живым плодом – у 32 (17,7%) женщин. Внематочная беременность наступила у 3 (1,7%) пациенток и у 4 (2,2%) беременность прервалась на сроке до 12 недель. При сравнении данных показателей между пациентками с нормогонадотропной ановуляцией и женщинами с нормальным овуляторным циклом достоверных различий не наблюдалось (табл. 20).
При анализе результативности циклов ЭКО (ЭКО/ИКСИ) у пациенток обследованных групп на свежий цикл ЭКО (ЭКО/ИКСИ) обнаружено, что частота наступления биохимической, клинической беременности и родов достоверно выше в группе сравнения по сравнению с данными показателями в I группе.
Различий по данным показателям между группой сравнения и II группой не было. Также не выявлено различий по данным показателям между III группой и группой сравнения (табл. 21).
Сравнение I и II групп показало, что частота биохимической и клинической беременностей и родов живым плодом во II группе была достоверно выше, чем в I группе. Также частота наступления биохимической, клинической беременности и родов достоверно выше в III группе по сравнению с показателями I группы. Полученные данные по частоте внематочной беременности и прерывания беременности на сроке до 12 недель среди групп не отличались.