Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на профилактику и лечение акушерских кровотечений (обзор литературы) 12
1.1 Акушерские кровотечения – ведущий фактор материнской заболеваемости и смертности .12
1.2 Особенности послеродовых гипотонических кровотечений 16
1.3 Методы профилактики и лечения послеродового гипотонического кровотечения 19
1.4 Современные представления о применении баллонной тампонады матки в акушерской практике 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Характеристика клинических групп 40
2.2 Управляемая баллонная тампонада матки 45
2.3 Методы обследования беременных, рожениц и родильниц .48
2.4 Методы статистического анализа 52
Глава 3. Оценка факторов риска послеродового гипотонического кровотечения 55
3.1 Анамнестические, социальные, соматические особенности беременных женщин клинических групп 55
3.2 Характеристика течения беременности женщин клинических групп .60
Глава 4. Профилактика и лечение послеродового гипотонического кровотечения 67
4.1 Характеристика новорожденных детей родильниц клинических групп 67
4.2 Характеристика родов через естественные родовые пути (I, II, III период) 72
4.2.1 Этапы консервативного гемостаза послеродового гипотонического кровотечения 72
4.2.2 Этапы хирургического гемостаза послеродового гипотонического кровотечения 75
4.2.3 Подсчет объема кровопотери у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением 78
4.3 Характеристика родов путем операции кесарева сечения 83
4.3.1 Характеристика пациенток, имеющих три и более фактора риска послеродового гипотонического кровотечения 83
4.3.2 Оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению послеродового гипотонического кровотечения в клинических группах 84
4.3.3 Подсчет объема кровопотери у женщин групп высокого риска послеродового гипотонического кровотечения .87
4.4 Особенности течения и ведения послеродового периода женщин клинических групп .90
4.4.1 Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии 90
4.4.2 Результаты инструментального и параклинического обследования .93
4.5 Катамнез родильниц, которым применена управляемая баллонная тампонада матки в родах 100
Заключение 108
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Список литературы 123
- Методы профилактики и лечения послеродового гипотонического кровотечения
- Анамнестические, социальные, соматические особенности беременных женщин клинических групп
- Подсчет объема кровопотери у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением
- Катамнез родильниц, которым применена управляемая баллонная тампонада матки в родах
Методы профилактики и лечения послеродового гипотонического кровотечения
Консервативным методом профилактики и борьбы с акушерским кровотечением длительное время было использование только утеротонических средств (различных фармакологических групп). Препаратом выбора в профилактике и начальном этапе лечения послеродового кровотечения является рутинное болюсное и капельное введение окситоцина в третьем периоде родов [8,27,35,270]. Окситоцин применяется как средство первой линии профилактики кровотечения после отделения плаценты и при активной тактике ведения третьего периода родов. Активная тактика ведения третьего периода родов, на основе доказательности и высокой эффективности по данным систематических обзоров, рекомендуется ВОЗ и используется в большинстве индустриально развитых стран [27,64,157,164]. В России активное ведение третьего периода родов, с применением окситоцина, используется во многих учреждениях родовспоможения [4,5,12,27,64,92]. Рутинное использование окситоцина в послеродовом периоде - «золотой стандарт», но необходимо помнить о возможных побочных эффектах его применения, кратковременности действия при в/в введении, снижении эффекта при повторных введениях [8]. При недостаточном эффекте окситоцина, наиболее часто используемыми утеротониками второй линии, являются препараты на основе алкалоидов спорыньи (эргометрин, метилэргометрин), применяющиеся внутривенно или внутримышечно [35,79]. В литературе говорится о побочных эффектах алкалоидов спорыньи, связанных в основном с повышением артериального давления у матери, риском инфаркта миокарда, остановки сердца и др., что ограничивает применение данных утеротоников у пациенток при артериальной гипертензии и преэклампсии в анамнезе [8,27]. Одним из утеротоников, доказавшим свою высокую эффективность, является мизопростол из группы простагландинов (таблетированная форма), применяемый перорально или сублингвально в дозе 400-60 мкг, ректально в дозе 800 мкг [8]. Ряд международных объединенных исследований, на которые ссылается проф. О.Р. Баев в своем обзоре (2011), о применении простагландинов (в т.ч. мизопростола), показывает, что они не имеют преимуществ перед традиционными утеротониками [8,191]. Однако подобный вариант профилактики кровотечения рекомендуется для лечебных учреждений, работающих с большой нагрузкой, имеющих низкий бюджет и не имеющих возможности применения окситоцина [8,141]. Такого же мнения придерживаются зарубежные практики, применяя мизопростол в условиях внебольничных, в том числе домашних родах в странах, где имеется отдаленность стационарной медицинской помощи [263]. Отечественная научная школа, а так же ряд иностранных авторов отмечают высокую эффективность в профилактике послеродовых кровотечений агониста окситоцина – карбетоцина [8,10,18,63,92]. Препарат имеет преимущества перед окситоцином с точки зрения безопасности, длительности действия после однократного применения [10,18,19,32]. Карбетоцин несколько ограничен в рутинном применении в связи с более высокой стоимостью в сравнении с традиционными утеротниками [8,10,27]. При изучении данного вопроса отмечено, что в современном мире не существует единого мнения о выборе утеротонического препарата, с целью эффективной профилактики и лечения послеродового кровотечения. В выборе утеротоника клиницисты отталкиваются от предпочтений и доступности его в лечебном учреждении, риска потенциальных побочных эффектов [225,262]. Существует так же точка зрения, что в большинстве случаев неэффективность той или иной утеротонической терапии обусловлена неверной тактикой использования: нарушением путей и режима введения, несоблюдением терапевтической дозы [14,116]. В послеродовом периоде, исполнение протокола профилактики и борьбы с акушерским кровотечением на начальном этапе, наряду с утеротонической терапией, включает катетеризацию мочевого пузыря, осмотр родовых путей, ушивание обнаруженных разрывов мягких тканей. При продолжающемся кровотечении и неэффективности вышеуказанных мер проводится ручное обследование полости матки [35,92]. Данное пособие позволяет убедиться в целостности стенок матки и в отсутствии задержки частей последа. Как правило, ручное обследование позволяет остановить кровотечение, оказывая мощное рефлекторное воздействие на миометрий. С этой же целью проводится бимануальная компрессия матки, позволяющая механически, через переднюю брюшную стенку перевести матку в положение anteflexio и пережать таким образом маточные сосуды. Недавно ученые Великобритании спроектировали устройство под названием "PPH Butterfly" ("бабочка"), призванное заменить бимануальную компрессию матки. В настоящее время устройство еще не применялось в клинической практике и апробировано только в лабораторных условиях. Однако, в перспективе, авторы делают акцент на малую инвазивность устройства, дешевизну, быстроту и легкость применения, что наиболее актуально для развивающихся стран с ограниченным доступом к медицинским ресурсам [156].
В целом, на этапах профилактики и начальной остановки послеродового кровотечения в расчет берутся все методы, повышающие сократительную активность матки. В случаях, когда проведение вышеуказанных диагностических и лечебных мероприятий не несет гемостатического эффекта, т.е. после осмотра родовых путей, проведенного ручного обследования полости матки, на фоне продолжающейся утеротонической терапии сохраняется гипотония матки, требуется применение более эффективных мер. В недавнем прошлом акушеры-гинекологи широко использовали манипуляции, призванные остановить кровотечение в послеродовом периоде. К ним относят - шов на шейку матки (В.А. Лосицкой), наложение кишечных клемм на своды влагалища (метод М.Е. Тиканадзе), наложение швов (по Соловьеву) в переднем своде влагалища, швов (по Воробьеву) в заднем своде, наложение клемм на параметрий (по Н.С. Бакшееву), захват параметрия щипцами Мюзо и пр. Все больше современников подобные мероприятия признает излишними, малоэффективными, занимающими драгоценное время в случаях, когда требуется полноценный хирургический гемостаз [11,39,45]. Согласно последним рекомендациям ВОЗ (2014) после безуспешного консервативного этапа, в первую очередь следует применять консервативный хирургический подход, к которым относят наложение компрессионных швов на матку. К более инвазивным хирургическим процедурам (лигированию сосудов матки, сосудов матки и яичников, сосудов подчревной области) надлежит переходить во вторую очередь [102].
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - сравнительно молодая из органосохраняющих методик в мире, в России, в частности. Проведение вмешательства заключается в эндоваскулярной селективной катетеризации маточных артерий, с последующим заполнением их эмболизатом с целью гемостаза. При аномалиях расположения и прикрепления плаценты, в условиях развития эндоваскулярной хирургии, ЭМА в основном применяется как эффективный метод профилактики интраоперационных и послеоперационных маточных кровотечений [2,41,58,59,124,125,234,258]. Также ЭМА применяется при гипотонических кровотечениях, резистентных к консервативной терапии. М.А. Курцер и соав. опубликовали результаты применения методики в Центре планирования семьи и репродукции (г. Москва) при послеродовых гипотонических кровотечениях (роды и кесарево сечение), за период применения в практике эффективность составила 100% [61]. К основному преимуществу данной методики относят возможность проведения повторной ЭМА и дополнительного хирургического лечения. Сравнивая результаты применения перевязки внутренних подвздошных артерий (ПВПА) и ЭМА авторы пришли к выводу, что оба эти метода эффективны в отношении реализации органоохраняющего подхода. Однако если доступны обе эти методики, необходимо отдавать предпочтение ЭМА, не требующей лапаротомии, способствующей лучшему гемостазу, позволяющей провести ПВПА в дальнейшем (при необходимости) [59]. Ранее выполненная двусторонняя ПВПА не позволяет осуществить катетеризацию дистальных отделов сосудов, что в свою очередь ограничивает применение ЭМА впоследующем, либо делает ее технически невыполнимой задачей [61]. Передовой опыт М.А. Куцера и соав. использования временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты, на примере 100% успешных наблюдений, показал возможности метода в реализации органосохраняющего подхода и рекомендуют к использованию в учреждениях родовспоможения III уровня [60,62,126]. Однако зарубежные и российские авторы отмечают, что актуальность метода при врастании плаценты требует дальнейшего изучения, т.к. имеющиеся литературные данные малы и противоречивы [60,62,144, 221].
Хирургический послеродовый гемостаз представляет собой следующий этап помощи при акушерском кровотечении, когда в случае отсутствия положительного эффекта, возрастает риск акушерской гистерэктомии. Эволюция методов хирургического гемостаза берет свои истоки с 19 века, когда впервые был применен гемостатический компрессионный шов на матку (1997 - B. Lynch). Наибольшее число работ посвящено именно этому виду компрессионного шва в мировой литературе, шов B. Lynch (автор Кристофер Б. Линч) является самым известным и наиболее распространенным в мире [198]. В дальнейшем были разработаны и, по настоящее время, активно используются разные модификации компрессионных швов на матку (Cho, Перейра (Pereira А.), Хаймана (Hayman R.G.) и др.), единой задачей которых является остановка послеродового кровотечения.
Анамнестические, социальные, соматические особенности беременных женщин клинических групп
Обследовано 344 пациентки, родоразрешившихся через естественные родовые пути (n=206) и путем операции кесарево сечение (n=138). Средний возраст пациенток в группе родов через естественные родовые пути варьировал от 25,5 до 27 лет (р0,05), в группе кесарева сечения средний возраст cоставил 29 лет (р0,05) (таблица 5).
При детальном анализе, распределение по возрастным группам не имеет значимой статистической разницы, за исключением возрастной категории 20-24 лет в группе самостоятельного родоразрешения (р0,05) (таблица 6).
Соматические показатели (среднее значение роста и веса) статистически не отличаются между собой у женщин клинических групп (р0,05) (таблица 7).
Подавляющее большинство женщин, вошедших в исследование, состояли в зарегистрированном и гражданском браке, являлись жительницами города, по роду занятий являлись работающими/служащими. По демографическим и социальным показателям статистически значимых отличий между группами не наблюдается (р0,05) (таблица 8).
Подавляющее число пациенток исследуемых клинических групп не имели вредных привычек. В единичных наблюдениях встречалось курение, наркотическая зависимость. По наличию вредных привычек не наблюдается статистической разницы (р0,05) (таблица 9).
В группе родов через естественные родовые пути первородящих женщин подавляющее большинство. Обращает на себя внимание, что среди первородящих доминируют первобеременные, не имеющие отягощенного акушерского анамнеза (ОАА) - более половины во всех наблюдениях: 25(64,1%) в группе №1, 8(53,3%) группе №2, 26 (55,3%) группе №3 (таблица 10). Данный факт подтверждает мнение, что неосложненный акушерский анамнез не исключает риск развития послеродового кровотечения [27,42,77,90,132]. В группе кесарева сечения подавляющее большинство женщин повторнородящие, чаще предстояли вторые роды в 39 - 41,2% третьи в 18,6 – 22% наблюдений. Паритет родов пациенток клинических групп подробно представлен в таблице №10.
К числу основных анамнестических факторов риска послеродового кровотечения относят прерывание беременности в анамнезе [90]. Из особенностей отягощенного гинекологического и акушерского анамнеза женщин обращали на себя внимание, доминирующие во всех изучаемых группах, артифициальные аборты и самопроизвольные выкидыши (таблица 11). Значительно реже отмечалось первичное и вторичное бесплодие, неразвивающаяся и внематочная беременность, прерывание беременности по медицинским показаниям. Среди всех пациенток менее половины в группе естественных родов (38,1-43,2%) наблюдений не имели отягощающих анамнестических факторов. В группе кесарева сечения не имели отягощающих факторов значительно меньшее число пациенток - 14,6-18,6%. По всем показателям статистически значимых отличий не получено (р0,05) (таблица 11).
Следует указать, что каждая вторая пациентка, вступившая в беременность, имела экстрагенитальное заболевание. На первом ранговом месте среди экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах наблюдалась вегетососудистая дистония (ВСД), второе место занимала эндокринная патология - гипотиреоз, третье место разделили вирусный гепатит и хронический пиелонефрит. Также наблюдались артериальная гипертензия (АГ), тяжелая анемия, компенсированные ВПС, в единичных случаях эпилепсия и гломерулонефрит, ВИЧ-инфекция. Различия между группами не несут статистической значимости за исключением частоты встречаемости хронического пиелонефрита (р 0,05) (таблица 12).
Подсчет объема кровопотери у женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением
Важным показателем эффективности методов гемостаза в анализируемых группах является оценка динамики объема кровопотери. Выделены следующие этапы подсчета кровопотери:
1. Объем кровопотери в родах (после выделения последа);
2. объем кровопотери во время операции ручного обследования полости матки;
3. объем кровопотери после применения лечебных мероприятий по остановке кровотечения;
4. итоговый объем кровопотери после полной остановки кровотечения (суммирование 1,2,3 этапов) (таблица 30).
Медиана объема кровопотери в родах (после выделения последа) во всех трех группах составила 400 мл, статистической разницы в группах по данному показателю не выявлено (р 0,05) (таблица 30, рисунок 10, 11). При проведении операции ручного обследования полости матки средний объем кровопотери в исследуемых группах варьировал от 265 до 320 мл, что также не имело значимой статистической разницы среди групп (р 0,05) (таблица 30, рисунок 10,11).
Медиана кровопотери после проведения лечебных мероприятий по остановке кровотечения, в основной группе №1 составила 100 [50;128] мл, что практически в 2 раза ниже, чем в группе №2 – 200 [120;410] мл, группе №3 - 200 [150;310] мл (таблица 30, рисунок 10). Результаты демонстрируют, что применение метода УБТ матки, за счет простоты и скорости применения, позволило купировать кровотечение у большинства пациенток в анализируемой группе и ограничиться достоверно меньшим средним объемом кровопотери, чем в группах №2 и №3. По данному показателю наблюдается достоверная статистическая разница (p 0,05) (таблица 30, рисунок 10).
Показатель среднего итогового объема кровопотери после полной остановки кровотечения также имел достоверную разницу в исследуемых группах (p 0,05). В группе применения УБТ матки средний объем кровопотери достоверно ниже 800 [700; 900] мл в отличие от группы №2 - 970 [850; 1250] мл и группы №3 - 872 [785; 1000] мл. (р 0,05) (таблица 30, рисунок 11).
Сравнив соотношение общего объема кровопотери в родах в анализируемых группах, разложив его по диапазонам, мы пришли к следующим результатам. УБТ матки позволила остановить ПРК при объеме кровопотери в диапазоне 500 - 749 мл у большей части родильниц - 38 (44,7%) случаев наблюдения, тогда как этот показатель в группах №2 и №3 составил 6 (16,2%) и 16 (19%) случаев наблюдения соответственно (р 0,05) (таблица 31, рисунок 12). У каждой третьей родильницы - 29 (34,1%) в группе №1 кровопотеря остановлена в диапазоне 750-999мл, и почти у каждой шестой 16 (18,8%) - в диапазоне 1000-1499мл. Частота ПРК, остановки которых удалось достигнуть методом УБТ матки, в пограничном диапазоне кровопотери 500 - 1499 мл, составила 97,6% наблюдений. Данный показатель достоверно выше, чем в группах №2 и №3 - 83,8 и 89,3% соответственно (р0,05) (таблица 31, рисунок 12).
Следует отметить, что УБТ матки применялась на любом этапе послеродового гипотонического кровотечения, вне зависимости от объема послеродовой кровопотери, позволяя четко дифференцировать пациенток, нуждающихся в хирургическом гемостазе. Данный феномен обозначается в литературе как «тампонадный тест» [9,98]. В случаях перехода к хирургическому этапу гемостаза, баллонная тампонада не прерывалась, позволяя сдерживать темп и объем кровотечения при транспортировке в операционную. Однако, как показало исследование, эффективность УБТ матки тем выше, чем раньше она была применена.
Полученные результаты показали целесообразность использования УБТ матки при пограничном объеме кровопотери 500-1500 мл, не допуская при этом развитие массивной кровопотери и связанных с ней осложнений.
Несмотря на отсутствие статистической разницы в частоте массивных кровопотерь в диапазонах 1500-1999 мл, 2000-2999 мл и 3000-3999 мл в анализируемых группах, доля массивных кровотечений в группе №1 существенно ниже - 2 (2,4%) случаев, чем в сравниваемых группах №2 - 6 (16,2%) и №3 – 9 (10,7%) случаев (таблица 31, рисунок 12).
Риск массивной кровопотери (1500 мл и выше) в группе №1 составляет 2,4%, в группе №3 - 10,7%, в группе №2 - 16,2%. Таким образом, риск в массивной кровопотери в группе (№2) в 6,98 раз выше, чем в группе №1 (OR = 6,989 (1,458 – 32,57 0,95 DI)) и в 1,5 раза выше, чем в группе №3 ((OR) = 1,5 (0,581 – 3,945 0,95 DI).
Таким образом, применение метода УБТ матки семерым родильницам с послеродовым гипотоническим кровотечением позволяет предотвратить одну массивную кровопотерю, в сравнении с группой №2, где УБТ не применена (NNT =7,2).
Резюмируя результаты анализа оказания медицинской помощи пациенткам с послеродовым гипотоническим кровотечением, родоразрешившихся через естественные родовые пути, в работе показана высокая эффективность управляемой баллонной тампонады матки. Результаты исследования демонстрируют, что обновленный с 2009 года в учреждении протокол оказания медицинской помощи при ПРК более эффективен в сравнении с протоколом, использовавшимся до этого периода времени. При этом включение в действующий протокол УБТ матки позволило существенно улучшить клинические исходы, выражающиеся в снижении числа массивных кровотечений, связанных с ними осложнений, сохраняя репродуктивную функцию женщин.
Катамнез родильниц, которым применена управляемая баллонная тампонада матки в родах
В акушерской практике признается важность мониторинга отдаленных результатов родоразрешения, сопровождающегося угрожающими жизни состояниями [54,66]. На эти результаты влияют, в первую очередь, объем и своевременность оказания акушерской помощи, во-вторых, особенности течения послеродового периода. Целью катамнеза родильниц, вошедших в данное исследование, явилась оценка влияния использования УБТ матки при гипотоническом ПРК на течение раннего и позднего послеродового периода, репродуктивную функцию. Источниками для сбора катамнеза являлись данные медицинского обследования и осмотра пациентов, этапного эпикриза родов, а также сведения, полученные от родственников и близких пациентки. Сведения о состоянии соматического и гинекологического здоровья родильниц, после выписки из акушерского стационара, получены с использованием программы «Статистический учет работы ЛПУ», используемой в учреждениях родовспоможения Тюменской области и телефонное анкетирование в ежегодном режиме с 2010 по 2017гг. Телефонное анкетирование пациенток включало вопросы, отражающие следующую информацию:
Послеродовые осложнения, потребовавшие обращения к врачу женской консультации или госпитализации в гинекологическое и хирургическое отделение (в течение 12 месяцев после родов).
Становление и длительность лактации, особенности вскармливания новорожденного.
Репродуктивная функция (частота наступления запланированных беременностей, предохранение от нежелательной беременности).
В случае наступления желанной беременности, особенности течения беременности и родов.
Результаты катамнеза родильниц через естественные родовые пути следующие:
1. Не вошли в катамнез 3 пациентки (3,5%), так как связь с ними утрачена.
2. В течение первого месяца после родов ни у одной родильницы не было зафиксировано гнойно-септических осложнений, потребовавших госпитализации и лечения в отделении гинекологии и хирургии. В течение года после родов у 3 родильниц (3,6%) наблюдался лактационный мастит.
3. В 2 случаях (2,4%) через 1,5 месяца после родов диагностирован «плацентарный полип», потребовавший хирургического лечения.
4. Грудное вскармливание практиковали 70 родильниц (85,4%). Средняя продолжительность грудного вскармливания варьировала от 10 месяцев до 2,5 лет. Ни у одной из опрошенных родильниц не встречалась ранняя форма (в течение первых 10 дней послеродового периода) гипогалактии. Поздняя (вторичная) гипогалактия имела место у 18 родильниц (25,7%). Сами родильницы отмечали необходимость введения докорма и переход к смешанному вскармливанию детей в связи с наличием двух (трех) детей от многоплодной беременности, или детей с низкой массой тела от рождения (докорм рекомендован врачом-педиатром). Полное отсутствие молока (агалактия) не отмечено. Не кормили грудью 12 пациенток (14,6%): по причине отказа от новорожденного в родильном доме (1 из12), наличия экстрагенитального заболевания (медицинские показания, в том числе ВИЧ инфекция) (5 из 12), нежелания по личным мотивам (6 из12) пациенток (табл. 46).
5. Катамнез фертильности демонстрирует следующее: в позднем послеродовом период 3 пациентки (3,6%) выполнили прерывание беременности в связи с незапланированной беременностью. 63 родильницы (76,9%) использовали метод лактационной аменореи и различные варианты контрацепции, не планируя беременность в ближайшее время (табл. 46).
6. 16(19,5%) пациенток родоразрешились повторно: в условиях перинатального центра 12 пациенток (75%) и в учреждениях родовспоможенния Тюменской области и других регионов - 4 (25%) пациентки. Из них 3 (18,7%) родоразрешены путем операции кесарево сечение по акушерским показаниям, у остальных 13 (81,3%) родоразрешение произошло через естественные родовые пути. 7. У одной из родильниц за время наблюдения была применена управляемая баллонная тампонада повторно при следующей беременности по поводу гипотонического ПРК (клинический пример приведен в текущем разделе диссертации).
Результаты катамнеза родильниц путем операции кесарева сечения:
1. Не вошли в катамнез 8 пациенток (8,2%), так как связь утрачена.
2. В течение первого месяца после родов ни у одной родильницы не зафиксировано гнойно-септических осложнений, потребовавших госпитализации и лечения в отделении гинекологии или хирургии. В течение года после родов у 1 родильницы (1,1%) наблюдался лактационный мастит.
3. Грудное вскармливание практиковали родильниц 79 (88,7%). Продолжительность грудного вскармливания варьировала от 6 месяцев до 3 лет. Ранняя форма гипогалактии встречалась у 3(3,4%) пациенток. Поздняя (вторичная) гипогалактия имела место в 25 (28%) случях. Родильницы отмечали необходимость введения докорма и переход к смешанному вскармливанию детей в связи с наличием двух (трех) детей от многоплодной беременности, детей с низкой или крупной массой тела от рождения (докорм рекомендован врачом-педиатром). Агалактия наблюдалась в 1 случае (1,1%) у пациентки с дефицитом массы тела, при объеме кровопотери в родах до 1000мл. Не кормили грудью 10 (11,2%) по причине наличия экстрагенитального заболевания (медицинские показания, в том числе ВИЧ инфекция) (8 из 10), нежелания по личным мотивам (2 из 10) пациенток.
4. Катамнез фертильности показал следующее: в позднем послеродовом период 16 пациенток (18%) выполнили прерывание беременности в связи с незапланированной беременностью. 79 родильниц (88,7%) использовали метод лактационной аменореи и различные варианты контрацепции, не планируя беременность в ближайшее время.
5. 10 пациенток (11,2%) родоразрешились повторно в условиях перинатального центра. Все 10 беременных (11,2%) родоразрешены путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям.
Катамнез родильниц, родоразрешенных абдоминально и через естественные родовые пути, отображен в таблице 45.
В заключение главы считаем необходимым привести уникальный клинический случай, иллюстрирующий эфективность методики УБТ матки в практике ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) у одной и той же пациентки В. во вторых и третьих родах с разницей в 2 года.
Пациентка В. 21 год. Поступила в экстренном порядке в акушерский стационар ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) в июле 2012 года, в сроке беременности 39-40 недель, в первом периоде родов. Предстояли 2 роды от 4 беременности (в анамнезе 1 срочные роды без осложнений, медицинский аборт и неразвивающаяся беременность). Настоящая беременность наступила самостоятельно, желанная, в гражданском браке. Родильница - жительница города, не работает (домохозяйка). Из вредных привычек – табакокурение. Соматический анамнез (со слов) не отягощен. При поступлении обследована: выявлена анемия средней степени (Нв 87г/л), следовые положительные реакции вследствие ранее перенесенного сифилиса. На диспансерный учет по беременности взята в сроке 26 недель гестации в городской женской консультации. Наблюдение по беременности не регулярное - всего 4 явки. Течение беременности осложнилось анемией, артериальной гипертензией, фето-плацентарной недостаточностью, признаками внутриутробной гипоксии плода. Родовая деятельность развилась самостоятельно. Через естественные родовые пути, родоразрешилась живым доношенным ребенком женского пола весом 2595гр., ростом 48см., с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Общая продолжительность родов составила 7 часов 20 минут (I период родов 6 часов 45 минут, II период 10 минут, III период 25 минут). Безводный период 5 часов 30 минут. Третий период осложнился ложным приращением плаценты, по поводу чего было выполнено ручное отделение плаценты, выделение последа. При проведении оперативного пособия одномоментно выделилось 600 мл крови.