Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Диагностические возможности методов оценки состояния плода в срочных родах 11
1.1. Пусковые моменты и звенья гипоксии плода в срочных родах 12
1.2. Внутриутробная гипоксия в генезе церебральной патологии плода и новорожденного 14
1.3. Роль внутриутробной гипоксии в генезе интранатальной гибели плода при доношенной беременности 19
1.4. Методы оценки состояния плода в родах 21
1.4.1. Клинические и функциональные методы оценки состояния плода в родах 22
1.4.2. Биохимические методы оценки состояния плода в родах 28
1.4.3. Комбинация функциональных и биохимических методов оценки состояния плода в родах 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы обследования беременных и рожениц 36
2.2.1. Функциональные методы исследования плода и измеряемые показатели 37
2.2.2. Биохимические методы обследования плода 39
2.3.Методы обследования новорожденных 41
2.4. Методы патолого-анатомического вскрытия умерших новорождённых 41
2.5. Методы гистологического исследования плаценты 41
2.6. Методы статистической обработки и данных 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Интранатальная гипоксия и гибель плода в срочных родах: клинико--функциональные и морфологические сопоставления 44
3.1.1. Клиническая и параклиническая характеристика пациенток с интранатальной гипоксией плода при доношенной беременности 44
3.1.1.1. Социальные и анамнестические особенности беременных клинических групп 45
3.1.1.2. Сравнительный анализ показателей соматического и акушерско гинекологического анамнеза пациенток клинических групп 46
3.1.1.3. Особенности течения беременности у пациенток в клинических группах. 49
3.1.1.4. Течение и исход родов для матери и плода в клинических группах 52
3.1.1.5. Патоморфологическая характеристика интранатально погибших в срочных родах новорожденных и гистологический анализ их последов 58
3.1.1.6. Гистологическая характеристика плацент родильниц в клинических группах и ее связь с перинатальными исходами 60
3.2. Интранатальная гипоксия плода при срочных родах. Роль кесарева сечения в снижении перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы новорожденного 63
Глава 4. Диагностические возможности лактата при интранатальной гипоксии плода с исходом в перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденного в срочных родах 77
4.1. Лактат как маркер острой гипоксии плода с исходом в перинатальное поражение центральной нервной системы новорожденного 77
4.2. Выбор оптимальной тактики ведения срочных родов в зависимости от концентрации лактата в амниотической жидкости 81
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы 104
- Клинические и функциональные методы оценки состояния плода в родах
- Течение и исход родов для матери и плода в клинических группах
- Интранатальная гипоксия плода при срочных родах. Роль кесарева сечения в снижении перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы новорожденного
- Выбор оптимальной тактики ведения срочных родов в зависимости от концентрации лактата в амниотической жидкости
Клинические и функциональные методы оценки состояния плода в родах
Основной целью оценки состояния плода в родах является своевременная диагностика гипоксии и профилактика ее последствий, особенно в группах риска. В современном акушерстве диагностику состояния плода в родах по-прежнему осуществляют на основании выявления нарушений его сердечной деятельности, что позволяет разработать рациональный план родоразрешения. Важным является не только однократное получение объективной информации, но и динамическое наблюдение за состоянием плода, дающее возможность своевременно пересмотреть способ родоразрешения в его интересах. Основными методами оценки состояния плода считаются: аускультация сердечных тонов акушерским стетоскопом, ручной допплеровский прибор, кардиотокография [3,24,80,91]. Основной диагностический признак нарушения функционального состояния плода — характер реакции его сердечного ритма на схватку [33].
Выделение мекония в процессе родов не столько характеризует состояние плода, сколько заставляет обратить внимание на угрожающую ситуацию. Несмотря на разноречивость мнений о роли мекониальных вод, большинство исследователей считает выделение мекония в процессе родов признаком гипоксии плода [2,3,22,80,92,113]. По мнению Т.Н. Колгушкиной (2007), меконий в родах нельзя расценивать как ухудшение состояния плода без ацидоза и децелераций по кардиотокографии [40]. По данным Г.М.Савельевой и соавт. (2005), в зависимости от длительности и степени гипоксии примесь мекония в водах имеет разный характер [85]. Авторы разработали классификацию с учетом цвета и консистенции околоплодных вод: зеленоватая окраска - 1 балл, зеленая – 2 балла, желто-коричневая (старый меконий) – 3 балла; жидкие - А, умеренно густые – Б, густые – В. Неблагоприятными в отношении поражения плода являются воды с оценкой 2В и 3В балла, что должно служить показанием к кесареву сечению.
Нарастание густоты мекония в процессе родов + гипоксическая кардиотокография также должны служить сигналом к пересмотру акушерской тактики. В литературе имеются сведения о наличии корреляционной зависимости между густотой мекония, низкой рН крови плода и оценкой новорожденного по шкале Апгар менее 6 баллов [40,56,113]. Результаты исследований В.В. Абрамченко (2004) показали, что при сочетании густого мекония в родах с брадикардией плода перинатальная смертность произошла в каждом пятом случае, при слабой окраске вод меконием - в 3,5%, при светлых околоплодных водах – в 1,2% случаев [2].
Несмотря на обилие методов интранатальной диагностики, на данный момент в Российской Федерации основное значение имеет кардиотокография (КТГ) в силу своей простоты, отсутствия противопоказаний и относительной надежности [11,22,42,57,69]. Однако именно относительная надежность часто и является причиной необоснованных оперативных вмешательств «в интересах плода», что при ретроспективном анализе нередко оказывается неверным (ложноположительный результат) [78,83,92,107,153,176,182]. По мнению Z. Alfirevic (2013) и R.M. Grivell (2015), у пациенток низкого перинатального риска кардиотокография не является необходимым методом оценки состояния плода в родах, тогда как у рожениц высокого перинатального риска, напротив, рекомендуется проводить мониторинг [116,136]. Одним из наиболее важных вопросов эффективности кардиотокографии - мониторинга у женщин групп высокого перинатального риска является интерпретация полученных данных.
Анализ кардиотокограмм включает оценку базального ритма сердечных сокращений, его вариабельности, а также акцелераций и децелераций [33,91,92,153]. Наличие акцелераций свидетельствует о нормальной функции вегетативной нервной системы и отсутствии ацидоза у плода, но акцелераций нет в 51% случаев записей кардиотокографии при рождении ребенка по шкале Апгаp 8 и более баллов [16,33]. При сомнительных кривых расхождение диагноза отмечается в половине случаев (50-60%) [33,91,182]. К признакам выраженной внутриутробной гипоксии плода относят: монотонность ритма (свыше 50% записи); отсутствие или парадоксальная реакция на функциональные пробы; поздние децелерации в ответ на сокращение матки, брадикардию (ниже 100 ударов в минуту), синусоидальный ритм [33,57,69,126,134,153,172,193].
Существуют различные методы оценки кривых кардиотокографии: визуальный, балльный (шкалы Фишера, Кребса, Сидоровой и др.), автоматизированный с расчетом критерия Доуза-Редмана с показателем STV, по FIGO, но они не обладают желаемой информативностью [23,69,91,164]. Так, по данным О.Н. Фильчаковой (2013), чувствительность автоматизированного анализа кардиотокографии с использованием показателя STV в начале родов в оценке риска перинатальных поражений ЦНС при родоразрешении в сроке 41 и более недель пациенток высокого перинатального риска не превышала 76,9%, а специфичность составила 36,0% [103]. В работе А.Г.Тришкина (2012), при интерпретации интранатальной кардиотокографии по шкале Фишера чувствительность метода составила 27,1%, специфичность – 79,9% [99].
Результаты 13 зарубежных рандомизированных исследований с участием более 37 000 женщин, у которых проводили сравнение метода непрерывного мониторинга кардиотокографии с периодической аускультацией сердцебиений плода показали, что различий по числу случаев интра- и ранней неонатальной смерти (около одного из 300), церебрального паралича выявлено не было. Развитие судорог у младенцев было редким явлением (примерно в одном случае на 500 родов), однако они были значительно реже при использовании непрерывной кардиотокографии по сравнению с прерывистой записью. Непрерывный мониторинг был ассоциирован со значительным увеличением частоты проведения кесарева сечения и инструментального пособия при вагинальных родах [116,126,129,143]. По мнению B. Harvey (2004), электронный мониторинг в родах целесообразен только в группах риска, у других рожениц он повышает частоту кесарева сечения вследствие гипердиагностики [139]. R. Martis и соавт. (2017), на примере трех рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных в Африке, с участием 6241 роженицы сравнили периодическое электронное мониторирование плода со стандартным прослушиванием с помощью стетоскопа Пинарда, которое не показало четких различий между группами детей в отношении низких показателей по шкале Апгар и перинатальной смертности. При применении электронного мониторирования плода женщинам чаще проводили кесарево сечение из-за дистресса плода, однако не было четких различий между группами в частоте инструментальных вагинальных родов. При сравнении УЗИ с применением допплера и рутинной аускультацией также не получено четких различий между группами в отношении перинатальных исходов [152]. Следует отметить, что допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод в родах применяется редко, поскольку обладает низкой чувствительностью в отношении гипоксии плода в связи с вариабельностью кровотока на фоне родовой деятельности [28,36,92,132]. Перспективным методом, описанным N. Szunyogh и соавт. (2007), является оценка кровотока в венозном протоке, однако его воспроизводимость в родах сомнительна [187].
С целью повышения точности диагностики гипоксии плода был разработан метод фетальной пульсоксиметрии с помощью отражательного датчика, подводимого к предлежащей части плода и не мешающего мобильности роженицы [28,80,91]. В работах Ю.А. Батмана (2015) и П.В. Колыбиной (2016) продемонстрирована эффективность и безопасность фетальной церебральной пульсоксиметрии при интранатальной гипоксии плода. Возможность проведения исследования уже при открытии 3-4 см, независимо от целостности плодного пузыря, позволяет уменьшить число необоснованных оперативных родоразрешений [9,41]. По данным D. Vardon (2008), использование пульсоксиметрии в рутинной практике необоснованно в связи с низкой эффективностью, но при ареактивном нестрессовом тесте ее проведение способствовало снижению числа оперативных родов без ухудшения перинатальных исходов в исследованиях с участием более 2000 женщин [190]. По результатам исследований C.E. East и соавт. (2014), использование пульсоксиметрии плода для оценки благополучия ребенка во время родов, проведенное с участием 8013 женщин, не меняет частоты кесаревых сечений [131]. Ряд зарубежных ученых (B. Langer, С. Vayssiere, D.M. Gorenberg et al.) при использовании пульсоксиметрии плода в сочетании с кардиотокографией по сравнению с изолированным использованием кардиотокографии не выявили разницы в сопоставляемых группах по частоте кесарева сечения, состояния здоровья матери или новорожденного [135,148]. J. Reinhard (2010) при сравнении неинвазивной ЭКГ и допплеровской кардиотокографии в первом периоде родов не выявил различий в перинатальных исходах, но добился снижения числа инвазивных вмешательств [174].
Течение и исход родов для матери и плода в клинических группах
Как видно из таблицы 7, у пациенток, родивших детей с тяжелым дистрессом и погибшим в родах плодом, по сравнению с пациентками контрольной группы I, чаще (р 0,001) диагностировались аномалии сократительной деятельности матки. Однако следует отметить, что в случае рождения ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар преобладала дискоординированная родовая деятельность (p 0,001), а в случае интранатальной гибели плода - слабость родовых сил, преимущественно первичная, с длительной родостимуляцией окситоцином (p 0,05) по отношению к пациенткам других групп. Частота кесарева сечения превалировала (р=0,01) у рожениц группы II (34,4%) по сравнению с роженицами контрольной группы I (19,0%). Кесарево сечение по поводу прогрессирующей гипоксии плода произведено у каждой третьей роженицы (28,8%), имевшей интранатальные потери, и по частоте не отличалось от таковой у рожениц других групп (p 0,05).
С учетом тяжелого интранатального дистресса плода у пациенток обеих групп, имевших неблагоприятные перинатальные исходы, одинаково часто проводилась вакуум-экстракция плода: в четырех (7,7%) случаях в группе I и в трех (3,0%) случаях у женщин группы II при отсутствии таковой операции в контрольной группе I (р1-3 0,05).
В 6 случаях (11,5%) при интранатальных потерях в родах произошло выпадение петель пуповины при отсутствии такового осложнения в сопоставляемых группах женщин (p 0,001). Тугое двукратное обвитие пуповиной шеи плода и тонкая пуповина отмечались у каждой второй женщины, потерявшей потомство в срочных родах, при идентичной частоте самого факта обвития пуповиной и наличия ее узлов в сопоставляемых группах женщин. Осложненное течение родового акта сопровождалось более частой мекониальной окраской околоплодных вод у рожениц группы I и группы II, имевших неблагоприятные перинатальные исходы, по сравнению с роженицами контрольной группы I (p 0,05), причем ее частота была наивысшей у матерей, родивших детей с низкой оценкой по шкале Апгар.
Информативным методом оценки функционального состояния плода в родах считают кардиотокографию – мониторинг, который в нашем исследовании проводился всем роженицам сравниваемых групп.
Результаты интранатальной кардиотокографии (рисунок 3) свидетельствовали об идентичной частоте регистрации начальных и умеренных нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода (сомнительный тип КТГ) в группе I и группе II (44,2% и 60,0% ) и о достоверно низкой частоте у рожениц контрольной группы I (7,5%; p 0,05). Как видно из рисунка 3, удовлетворительное состояние плода по данным КТГ (8-10 баллов по шкале Фишера) чаще отмечено в контрольной группе I по отношению к другим группам (p 0,001). Только у рожениц, потерявших потомство в срочных родах, в каждом пятом случае оценка кардиотокографии по шкале Фишера была менее 6 баллов при отсутствии таковой в других группах (p 0,001). Примечательно, что степень выраженности нарушений ритма сердца плода по КТГ у пациенток, родивших детей с низкой оценкой по шкале Апгар, не соответствовала состоянию новорожденного при рождении.
Мекониальные околоплодные воды имели высокую чувствительность (85%) и прогностическую ценность (87%) в прогнозе интранатальной асфиксии при рождении (таблица 8) и, напротив, отличались низкой чувствительностью (30%) и прогностической ценностью (57%) в прогнозе интранатальной гибели плода. При невысокой чувствительности нарушения реактивности сердечного ритма плода по данным кардиотокографии обладали высокой специфичностью и прогностической ценностью в прогнозе неблагоприятных перинатальных исходов (асфиксия и гибель плода в родах). У новорожденных с низкой оценкой по Апгар при рождении в раннем неонатальном периоде в клинике превалировала неврологическая симптоматика: почти в половине случаев - церебральная ишемия тяжелой степени в форме судорожного синдрома и комы, в остальных случаях - средней степени в виде синдрома угнетения и внутричерепной гипертензии. Респираторные нарушения, обусловленные аспирационным синдромом, неонатальная желтуха также достоверно чаще отмечены у новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар. Шесть детей группы II умерло в раннем неонатальном периоде от последствий тяжелой асфиксии (церебральная ишемия) и ВУИ, остальные переведены на второй этап выхаживания (таблица 9). Новорожденные группы II в 20,0% случаев имели гипотрофию первой степени, в 6,0% - второй степени.
Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы имеют место при осложненном аномалиями сократительной деятельности матки течении родового акта. В частности, при интранатальной гибели плодов - слабостью родовой деятельности c длительным применением утеротоников (OR 3,6; 95%ДИ 1,7-7,6), а при рождении ребенка в тяжелой асфиксии - дискоординированной родовой деятельностью (OR 9,7; 95%ДИ 2,8-33,4). Наиболее значимыми причинами интранатальных потерь явились общеизвестные - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и выпадение петель пуповины (p 0,001). Наличие вод, окрашенных меконием, имеет высокую прогностическую ценность при расчете риска тяжелой асфиксии новорожденного и низкую – при интранатальных потерях.
Интранатальная гипоксия плода при срочных родах. Роль кесарева сечения в снижении перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы новорожденного
Внутриутробная гипоксия плода, как интегральное последствие плацентарной недостаточности и осложненного течения родов является показанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода в каждом третьем-пятом случае (17-30%). В настоящее время число родоразрешений путем кесарева сечения достигло 25-50% и не имеет тенденции к снижению. При этом перинатальная смертность снижается очень медленно, а перинатальная заболеваемость остается высокой [19,86,108].
Реальный путь снижения интранатальных потерь и частоты гипоксических поражений центральной нервной системы – это объективная диагностика острой гипоксии плода и бережное родоразрешение [31,49,87]. Результаты параклинических методов диагностики состояния ФПК играют возрастающую роль в выборе срока и способа родоразрешения, накоплен огромный фактический материал пре- и интранатальной оценки состояния плода инструментальными методами, однако все доступные и неинвазивные методики являются косвенными. Для предупреждения тяжелых перинатальных исходов у доношенных плодов путем определения роли клинических и параклинических маркеров интранатального дистресса плода в выборе срока и способа родоразрешения нами проведен сравнительный ретроспективный анализ анамнеза, течения беременности и родов, а также оценки состояния фето-плацентарного комплекса с помощью лабораторно-инструментальных и гистологических методов у 102 рожениц, которые были родоразрешены путем операции кесарева сечения по поводу острой гипоксии (основная группа). Диагноз «Острая гипоксия» выставлялся при наличии патологической кардиотокографии (по классификации FIGO) по результатам интранатальной кардиотахографии, а также по сочетанию «патологическая или сомнительная кардиотокография + мекониальная окраска околоплодных вод». Основная группа была разделена на две подгруппы с учетом перинатальных исходов:
Подгруппа «ИД+» – 52 родильницы, родоразрешенные в связи с острой гипоксией плода путем кесарева сечения доношенными новорожденными, у которых выявлены гипоксические поражения центральной нервной системы; Подгруппа «ИД-» - 50 родильниц, родоразрешенных в связи с острой гипоксией плода путем кесарева сечения доношенными новорожденными, у которых не выявлены гипоксические поражения центральной нервной системы.
При сравнительной оценке течения беременности у женщин сопоставляемых групп угроза прерывания в первом и втором триместрах была выявлена более чем у половины родильниц подгруппы «ИД+». Умеренная преэклампсия осложняла беременность достоверно чаще (р 0,05) также в этой подгруппе женщин по отношению к таковым подгруппы «ИД-». Инфекционные заболевания различной локализации превалировали у матерей новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы (таблица 16).
Эхоскопические маркеры перинатальных поражений центральной нервной системы гипоксического генеза - маловодие, задержка развития плода, гемодинамические нарушения 1В степени – достоверно чаще выявлялись у матерей новорожденных с гипоксическими поражениями центральной нервной системы по сравнению с беременными, дети которых после абдоминального родоразрешения не имели перинатальных поражений центральной нервной системы при идентичной частоте нарушений кровообращения II степени (таблица 17). Удовлетворительный биофизический профиль плода накануне родов выявлялся у женщин подгруппы «ИД+» достоверно реже, а субкомпенсированный – достоверно чаще по отношению к женщинам подгруппы «ИД-». Декомпенсированный биопрофиль плода зарегистрирован только у матерей новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы – в 3,8% случаев (рисунок 7). У матерей, родоразрешенных путем кесарева сечения детьми, не имевшими перинатального поражения центральной нервной системы, нарушение кровотока II степени по допплерометрии и субкомпенсированный биофизический профиль плода диагностировались часто, что, вероятно, повлияло на изменение тактики ведения родов в пользу кесарева сечения (таблица 17, рисунок 7).
Из таблицы 18 видно, что умеренные нарушения реактивности сердечнососудистой системы достоверно чаще отмечались у плодов, имевших гипоксическое поражение центральной нервной системы после рождения, по сравнению с не имеющими такового диагноза. Параметры кардиотокографии в родах, оцененной по шкале Сидоровой, демонстрируют уникальные индивидуальные реакции плодов всех сравниваемых групп (рисунок 8).
Как видно из рисунка 8, у женщин обеих подгрупп основной группы II диагностировались нарушения реактивности сердечной деятельности плодов, более выраженные у родившихся с гипоксическим поражением центральной нервной системы, что свидетельствовало о наличии у них адекватной реакции на родовой стресс. Именно критические показатели кардиотокографии в этих подгруппах и послужили показанием к абдоминальному родоразрешению. К сожалению, полученные данные позволяют лишь говорить о различных адаптационных резервах плодов, что в родах демонстрируется парадоксально аналогичными как у здоровых, так и больных плодов признаков интранатального дистресса по кардиотокографии, только в половине случаев реализуясь при рождении в перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы. Кардиотокография как метод оценки состояния плода не дает точной информации об его истинном страдании в родах.
При сравнительном анализе течения родов в подгруппах «ИД+» и «ИД-» аномалии сократительной деятельности матки выявлялись одинаково часто: в 34,6% и 32,0% случаев соответственно (p 0,05).
Мекониальные воды, как клинический симптом внутриутробной гипоксии плода, достоверно чаще (р=0,001) отмечался при рождении новорожденных не только с гипоксическими поражениями ЦНС (53,8%), но и без проявления таковых (22,0%). Следует отметить, что у каждой третьей роженицы подгруппы «ИД+» меконий был густой консистенции при отсутствии такового в сопоставляемой подгруппе женщин (р 0,001). Можно предположить, что мекониальные воды в большей степени отражают хроническую, а не острую гипоксию плода.
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар является не только критерием оценки необходимости реанимационных мероприятий, но и интегральным показателем тяжести гипоксии плода (таблица 19).
Выбор оптимальной тактики ведения срочных родов в зависимости от концентрации лактата в амниотической жидкости
Известно, что измерение концентрации молочной кислоты в крови используют как индикатор кислотно-основного баланса. Многочисленными исследователями было доказано, что лактат - ацидоз, выявленный у плода, свидетельствует о развитии у него гипоксии, независимо от биологической среды, где определялась его концентрация [11,45,103,109,121,140,196, 197,199]. Как показали результаты предыдущего этапа наших исследований, включение в комплекс диагностических мероприятий в родах определения концентрации лактата в амниотической жидкости при сомнительных или патологических параметрах интранатальной кардиотокографии позволяет рационально подойти к выбору акушерской тактики. Согласно данным шведских исследователей Е. Wiberg-Itzel и соавт. (2011), неблагоприятные перинатальные исходы чаще наблюдаются при концентрации лактата в амниотической жидкости более 10,1 ммоль/л [197].
Для выяснения ассоциированности уровня лактата в амниотической жидкости с клиническим течением родового акта, общепринятыми методами оценки состояния плода и перинатальными исходами, а также оптимизации тактики ведения родов, нами была проведена новая выборка из 62 рожениц, у которых роды осложнились острой гипоксией плода. В зависимости от концентрации лактата в амниотической жидкости роженицы с гипоксией плода были разделены на 2 группы: группа ИДП I – 36 рожениц с низким содержанием лактата (менее 10,0 ммоль/л) и группа ИДП II – 26 рожениц с высокими значениями молочной кислоты (10,0 и более ммоль/л) (таблица 23).
Как показали результаты сопоставления (таблица 23), у рожениц, имевших высокие значения лактата в амниотической жидкости, при идентичной частоте аномалий сократительной деятельности с применением медикаментозной коррекции, мекониальной окраски амниотической жидкости и сомнительной или патологической КТГ, роды чаще завершались путем кесарева сечения по сравнению с роженицами, имевшими низкие значения лактата. Обоснованность правильного принятия решения в пользу абдоминального родоразрешения с учетом высокой концентрации лактата подтверждалась более частыми неблагоприятными перинатальными исходами у этих матерей: низкой оценкой по шкале Апгар при рождении (p=0,003) и гипоксическими поражениями центральной нервной системы у новорожденных (p 0,001). Нами обнаружено статистически значимое влияние высокой концентрации лактата ( 10,0 ммоль/л) в амниотической жидкости в сочетании с сомнительной или патологической кардиотокографией и мекониальной окраской околоплодных вод на низкую оценку по шкале Апгар при рождении с исходом в гипоксическое поражение центральной нервной системы у новорожденного (Н = 4,801; р=0,02 по критерию Крускела-Уоллиса).
При низкой концентрации лактата кесарево сечение проводилось у каждой пятой роженицы по сочетанию «сомнительная или патологическая кардиотокография + густой меконий» в связи с невозможностью дальнейшей медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельности.
Мы проанализировали чувствительность и специфичность лактата в амниотической жидкости как метода диагностики интранатальной гипоксии плода с исходом в перинатальное поражение центральной нервной системы с помощью четырёхпольных таблиц. Метод показал невысокую чувствительность (65,7%) и прогностическую ценность отрицательного результата (66,6%) при высокой специфичности (88,8%) и прогностической ценности положительного результата (88,4%). Также мы протестировали лактат как метод на диагностическую эффективность/точность (таблица 24).
Из таблицы 24 видно, что диагностическая точность лабораторного теста определения лактата в амниотической жидкости для прогнозирования гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных составила 75,6%.
Нам представилось целесообразным проанализировать состояние плода в родах комбинированным методом (кардиотокография + окраска вод + лактат) при осложненном течении родового акта с применением медикаментозной коррекции и сопоставить полученные данные с перинатальными исходами. Сравнительная характеристика пациенток, роды которых завершились через естественные родовые пути, несмотря на острую гипоксию плода (группа ИДП I(Е)) по отношению к пациенткам, не имевшим такового осложнения в родах (контрольная группа II), представлена в таблице 25.
Таблица 25 наглядно демонстрирует, что при равнозначной частоте аномалий родовой деятельности в сопоставляемых группах женщин и их коррекции интранатальный дистресс плода у рожениц группы ИДП I(Е) был диагностирован по сочетанию критериев «сомнительная или патологическая кардиотокография + меконий в водах + лактат», что потребовало ускоренного завершения родов с помощью эпизиотомии и/или вакуум-экстракции плода (p 0,05). Несмотря на идентичную оценку по шкале Апгар при рождении в обеих группах, частота гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей группы ИДП I(Е) была в 4,5 раза выше (p=0,0006). Концентрация лактата в амниотической жидкости прямо коррелировала с частотой церебральных нарушений у новорожденного (r=0,259; p=0,0012).
Далее мы провели сравнительный анализ частоты встречаемости маркеров дистресса плода в срочных родах в зависимости от способа родоразрешения (рисунок 10). Из рисунка 10 видно, что при консервативном (ИДП I(Е) группа) и абдоминальном (ИДП II(К) группа) родоразрешении в связи с острой гипоксией плода общепризнанные маркеры его страдания (сомнительная или патологическая кардиотокография + меконий в водах) были идентичными, тогда как концентрация лактата в амниотической жидкости высокой была чаще (р=0,02) в группе ИДП II(К), что и послужило наиболее решающим аргументом в пользу кесарева сечения.
Перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы, требующее дальнейшего лечения на II этапе выхаживания, чаще выявлялось у новорожденных от матерей ИДП II(К) группы по сравнению с детьми ИДП I(Е) группы: в 80,0% и 45,2% случаев соответственно (2 =5,3, р=0,02).
Сравнительная характеристика двух методик определения лактата показала их идентичность. Так, в группе ИДП I(Е) (консервативное родоразрешение) средняя концентрация лактата в амниотической жидкости биохимическим методом составила 8,54± 2,57 ммоль/л, экспресс-методом - 8,21±3,09 ммоль/л (p 0,05). При абдоминальном родоразрешении (группа ИДП II(К)) средняя концентрация лактата составила 9,43±3,27 ммоль/л и 10,26±4,68 ммоль/л биохимическим и экспресс-методом соответственно (p 0,05). Однако при расчете соотношения в группах ИДП I(Е)/ ИДП II(К) экспресс-метод продемонстрировал большую точность (t=2.01; р=0,04), которой не отмечено при использовании биохимического метода (t= 1,04; p=0,3).
Заслуживает внимания исход для новорожденного при острой гипоксии плода в зависимости от способа родоразрешения (рисунок 11).
Из рисунка 11 ясно, что низкая оценка по шкале Апгар при рождении ( 6 баллов и менее) с исходом в перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы (p=0,02) чаще выявлялась у детей, матери которых были родоразрешены путем кесарева сечения в интересах плода, по сравнению с матерями, которые при аналогичной акушерской ситуации родили консервативно с ускорением периода изгнания плода. Мы разработали алгоритм ведения срочных родов, построенный на основе комбинированной методики оценки состояния плода с учетом возможных аномалий родовой деятельности (рисунок 12).
Таким образом, острая интранатальная гипоксия плода характеризуется сомнительной или патологической КТГ, мекониальной окраской околоплодных вод с наличием в них высокого уровня лактата. При консервативном родоразрешении имеется прямая корреляционная зависимость между концентрацией лактата в амниотической жидкости и перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы. Разработанный нами алгоритм оптимизации ведения срочных родов, осложнившихся интранатальной гипоксией плода, при комбинированном использовании трёх маркёров риска неблагоприятных перинатальных исходов (мекониальные воды, сомнительная или патологическая кардиотокография и уровень лактата в амниотической жидкости) позволяет предупредить мертворождаемость, снизить частоту тяжелых поражения центральной нервной системы у новорожденных в 1,7 раза при уменьшении частоты кесарева сечения в 2 раза.