Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Факторы риска развития преэклампсии 12
1.2. Наследственная предрасположенность к преэклампсии .16
1.3. Роль протромбогенных полиморфизмов в формировании преэклампсии 18
1.3.1. Полиморфизмы генов системы гемостаза .21
1.3.2. Нарушение фолатного цикла, роль полиморфизмов генов обмена гомоцистеина в развитии преэклампсии .25
1.4. Возможности профилактики тяжелой преэклампсии. 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинических групп 31
2.2. Методы обследования беременных женщин клинических групп 34
2.2.1.Функциональные методы обследования и измеряемые показатели .35
2.2.2. Лабораторные методы обследования женщин клинических групп.. 36
2.3. Методы обследования новорожденных клинических групп 37
2.4. Методы патолого-анатомического исследования умерших новорожденных 39
2.5. Методы гистологического исследования плаценты 39
2.6. Методы статистической обработки данных 40
Глава 3. Факторы риска развития умеренной и тяжелой преэклампсии 42
3.1. Возрастная и социальная характеристика беременных клинических групп 42
3.2. Наследственная отягощенность и особенности соматического здоровья беременных клинических групп .44
3.3. Гинекологический анамнез беременных клинических групп 46
3.4. Акушерский анамнез беременных клинических групп 47
3.5. Анализ частоты и структуры протромбогенных полиморфизмов у пациенток клинических групп 49
3.5.1. Носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов в семьях матерей с осложнененной беременностью тяжелой преэклампсией 54
3.6. Особенности течения беременности у пациенток клинических групп 59
Глава 4. Профилактика тяжелой преэклампсии и перинатальных повреждений плода на прегравидарном и гравидарном этапах 67
4.1. Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии .67
4.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии 69
4.1.2. Объем лечебно-профилактических мероприятий у пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии на прегравидарном и гравидарном этапах 71
4.1.3. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии .75
4.2. Анализ причинных факторов, определяющих недостаточную эффективность прегравидарной подготовки .80
4.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток подгрупп сравнения .81
4.2.2. Объем лечебно-профилактических мероприятий у пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии на прегравидарном и гравидарном этапах .84
4.2.3. Особенности течения беременности и родов у пациенток подгрупп сравнения .86
4.2.4. Перинатальные исходы у матерей подгрупп сравнения 89
Заключение 94
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений 109
Список литературы 111
- Полиморфизмы генов системы гемостаза
- Носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов в семьях матерей с осложнененной беременностью тяжелой преэклампсией
- Объем лечебно-профилактических мероприятий у пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии на прегравидарном и гравидарном этапах
- Перинатальные исходы у матерей подгрупп сравнения
Полиморфизмы генов системы гемостаза
Ген FII локализован в хромосоме 11р11-q12 и характеризуется заменой остатка гуанина на остаток аденина в положении 20210 (G20210А) [123]. F2 или протромбин в системе свертывания крови входит в перечень одного из главных его компонентов. Ведь именно в процессе расщепления протромбина, из него образуется тромбин, который необходим для формирования кровяного сгустка. У гетерозиготных носителей этого полиморфизма было отмечено повышение уровня протромбина в 1,5-2 раза [123,152]. Гомозиготный вариант мутации G20210А FII является очень редкой находкой. Мутация G20210А FII часто встречается в сочетании с Лейденской глдамутацией и увеличивает риск осложнений беременности в 2-4 раза [53, 123, 146].
Полиморфизм гена V фактора. Лейденская мутация гена V фактора свертывания крови характеризуется заменой остатка гуанина в положении 1691 гена на остаток аденина (G1691А) и локализована в хромосоме на 1q23 [3, 5, 30, 55, 57]. Фактор V свертывания крови является высокомолекулярным белком, превращающим протромбин в тромбин. Тромбин соединяется с томбомодулином и теряет способность участвовать в образовании фибрина. Комплекс тромбин/тромбомодулин активирует протеин С, который расщепляет активированный фактор V, препятствуя процессу свертывания крови. При Лейденской мутации гена V фактора свертывания теряется способность протеина С инактивировать протромбиназный комплекс, что характеризуется повышенной склонностью к тромбозам [55,57, 114, 118, 129, 154]. Чаще всего у женщин с Лейденской мутацией обнаруживаются тромбозы в плаценте, что и является причиной повышенного риска преэклампсии, невынашивания беременности, задержки развития плода, отслойки плаценты [55,57, 123, 125].
Полиморфизм гена фактора VII. При активации фактора VII, он взаимодействует с III фактором, активизируя IX и X факторы системы гемостаза, то есть коагуляционный фактор VII принимает непосредственное участие в образовании кровяного сгустка. При наличии варианта 353Gln (10976A) понижается экспрессия гена VII фактора, и это служит защитным моментом процесса развития инфаркта миокарда и тромбозов. Распространенность такого варианта среди лиц европейской популяции составляет от 10 до 20 %.
F13: G T (Val34Leu) Фактор свертываемости крови 13 (F13) представляет собой энзим (фермент), что отвечает за последнюю стадию в процессе коагуляции крови. Этот фактор является плазменным гликопротеином, который циркулирует в крови. Кроме основной функции во время свертывания крови, данный фактор еще и стабилизирует клеточную поверхность мембран. Распространенность в европейской популяции составляет около 20%. Полиморфизм в гене FGB: -455 G A. Фибриноген в процессе повреждения кровеносных сосудов переходит в иную форму – фибрин, что является основным компонентом кровяного сгустка. Если присутствует мутация -455А фибриногена бета, который обозначается FGB, то повышается экспрессия гена. Вследствие этого в крови поднимается уровень фибриногена, а, соответственно, и увеличивается риск тромбообразования. Распространенность мутации данного гена среди европейской популяции составляет от 5 до 10%.Клинически полиморфизм FGB: -455 G A проявляется инсультами, тромбоэмболиями, тромбозами глубоких вен на нижних конечностях, преэклампсией, невынашиванием беременности, привычными абортами, плацентарной недостаточностью.
Полиморфизм в гене ITGA2: 807 C T (Phe224 Phe). Ген ITGA2 отвечает за кодирование аминокислотной последовательности специализированных тромбоцитарных рецепторов (интегринов), за участия которых тромбоцит взаимодействует с белками тканей во время повреждения сосудистой стенки [216]. Благодаря своим рецепторам, тромбоциты могут образовать в области повреждения монослой, что будет важным условием в активации следующих компонентов в цепной реакции свертывания крови, из-за которой организм предохраняется от кровопотерь. При наличии мутации, изменяются свойства рецепторов тромбоцитов, увеличивается скорость их склеивания, что повышает риск возникновения тромбофилии. Частота встречаемости данной мутации составляет от 5 до 7%.
Полиморфизм в гене ITGB3: 1565 T C (Leu33Pro). ITGB3 – это тромбоцитарный рецептор фибриногена. Его также называют гликобелком-3а (GPIIIa), он участвует в процессах сигнализации и межклеточной адгезии. Именно этот белок обеспечивает взаимосвязь между тромбоцитом и фибриногеном, что содержится в плазме крови, вследствие чего происходит быстрая агрегация (склеивание) тромбоцитов, и закупорка поверхности поврежденного эпителия. Мутация 33P ITGB3 вызывает повышенную склонность тромбоцитов к склеиванию, а это, в свою очередь, повышает риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Часто у людей, при таком полиморфизме, отмечается снижение эффективности действия аспирина, как тромболитического средства. Важно также отметить, что данная мутация усугубляет влияние других полиморфизмов (к примеру, мутации Лейден). Распространенность мутации ITGB3: 1565 T C (Leu33Pro) в европейской популяции – от 8 до 15%.
Полиморфизм гена PAI-1. Ген PAI-1 находится в длинном плече седьмой хромосомы (7q21.3-q22). Главный полиморфизм гена был выявлен в промоторной области и известен как полиморфизм 4G/5G. Аллель 5G сопровождается меньшей активностью, чем аллель 4G. Поэтому у носителей аллеля 4G концентрация PAI-1 выше, чем у носителей аллеля 5G, что приводит к повышению риска тромбообразования, а во время беременности- повышению рисков нарушения функции плаценты. По мнению ряда авторов [3, 5, 31, 155,171], полиморфизм гена PAI-1 создает предпосылки для нарушения локальных процессов фибринолиза и фибринообразования при имплантации, что приводит к дефициту протеаз, синтезируемых бластоцистой, определяет неадекватную деструкцию экстрацеллюлярного матрикса и, следовательно, недостаточно глубокую инвазию трофобласта и, как следствие, эндотелиопатию. Все эти процессы ведут к снижению перфузии плаценты, гипоксическим изменениям и еще большему повреждения эндотелия. Недавние исследования показали, что PAI-1 является наиболее важным ферментом в маточно-плацентарной циркуляции. Кроме того, дисбаланс маточно-плацентарного фибринолитического контроля при преэклампсии в результате повышенной продукции PAI-1 ответственен не только за повышение депозиции фибрина в маточных сосудах и снижение маточно-плацентарного кровотока, но также играет важную роль в снижении степени инвазии трофобласта на ранних сроках беременности, что также создает предпосылки для развития в дальнейшем преэклампсии [3, 11, 25, 43, 101, 105, 174, 190, 213].
Носительство тромбогенных ДНК-полиморфизмов в семьях матерей с осложнененной беременностью тяжелой преэклампсией
С целью определения частоты выявления и характера полиморфизмов аллелей генов системы гемостаза, ассоциированных с риском развития тромбофилии, нами был исследован аллельный полиморфизм 11 генов: полиморфизмы генов системы свертывания крови (F2 (G20210A), F5 (G1691A), F7 (G10976A),FGB (G455A); полиморфизмы генов системы фибринолиза (F13 (G T), PAI-1 (675 5G 4G); полиморфизмы генов тромбоцитарных рецепторов (ITGA2 (C807T), ITGB3 (T1565C); полиморфизмы генов обмена гомоцистеина (MTHFR (C677T, A1298C), MTR (A2756G), MTRR (A66G) у 32 женщин, досрочно родоразрешенных по поводу тяжелой преэклампсии, а также их мужей и новорожденных.
Средний срок родоразрешения составил 33,1 недели. В 75% случаев дополнительным показанием к досрочному родоразрешению явился прогрессирующий дистресс плода. Критериями исключения из исследования были многоплодная беременность и пороки развития плода.
Результаты молекулярно-генетического исследования показали, что полиморфизмы (ПМ) аллелей генов, кодирующих различные звенья системы гемостаза и фолатный цикл, в семьях матерей с тяжелой преэклампсией выявлялись в 100% случаев у матерей, отцов и новорожденных. Абсолютное количество выявленных полиморфизмов аллелей генов в гетерозиготном и гомозиготном вариантах у матерей, отцов и новорожденных представлено на рисунке 3.5.
Поскольку в 32 обследованных семьях все члены были носителями патологических аллелей (полиморфизмов) генов, ассоциированных с риском развития тромбоза, нами проведено сравнение между матерями, отцами и их новорожденными, как общего количества выявленных полиморфизмов, так и относительного носительства значимого гомозиготного варианта, а также их комбинаций у членов семей.
Следует отметить, что матери были носительницами наибольшего количества полиморфизмов аллелей генов. Гомозиготные варианты полиморфизмов, составляющие 38,2% от всех выявленных, присутствовали у матерей в 87,5% случаях. У отцов общее количество полиморфизмов аллелей генов было почти в два раза меньше (n=88), из них только в 24,1 % случаев выявлялись редкие аллели в гомозиготном состоянии. У новорожденных полиморфизмов генов выявлено на 26.6% меньше, чем у матерей, и на 28,9% больше, чем у отцов, причем доля их гомозиготных вариантов была идентична материнской (34,7%).
Спектр выявленных полиморфизмов аллелей генов в гомозиготном состоянии с редкими аллелями («риска») был представлен F13 (G T), FGB (G455A), ITGA2 (C807T), PAI-1 (675 5G 4G), MTHFR (C677T, A1298C), MTR (A2756G), MTRR (A66G). Наиболее часто встречались среди прочих три генетические аномалии: PAI-1 (675 5G 4G), отвечающая за фибринолиз и выявленная в 65,6% случаев у матерей, в 21,9% - у отцов и в 40,6% - у новорожденных; и две, отвечающие за фолатный цикл, MTRR (A66G), выявленная в 46,9% случаев у матерей, в 9,3% - у отцов и в 28,1% - у новорожденных, и MTHFR (C677T, A1298C), выявленная в 34,4%, 12,5% и 34,4% случаев в семьях соответственно. При анализе носительства межгенных аллельных комбинаций в гомозиготном состоянии установлено, что они присутствовали у матерей в 68,8%, отцов - в 12,5% и у новорожденных – в 53,1% случаев. Комбинации гомозиготных аллелей у членов обследованных семей представлены в таблице 3.8.
Из таблицы 3.8 видно, что сочетание двух полиморфизмов выявлялось у 16 матерей, 3 отцов и 15 новорожденных (50,0%; 9,4% и 46,9% соответственно). Комбинации из трех межгенных дефектов выявлялись в 9,4% у матерей, в 3,3% случаев у отцов и в 6,3% у новорожденных. Сочетание четырех и пяти межгенных аллельных комбинаций выявлялось только у одной матери.
Таким образом, у пациенток с тяжелой преэклампсией, послужившей показанием к досрочному родоразрешению, и их новорожденных, генетические мутации высокого риска тромбофилий выявляются соответственно в 87,5% и 86,6% случаях, преимущественно (68,8% и 53,1%) в виде комбинаций полиморфизмов генов, отвечающих за фолатный цикл и фибринолиз. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности обследования беременных с проблемной репродукцией на наличие генетических форм тромбофилии для более точной идентификации групп акушерского и перинатального риска.
Объем лечебно-профилактических мероприятий у пациенток групп риска развития тяжелой преэклампсии на прегравидарном и гравидарном этапах
Все женщины 4 группы, имеющие высокий риск развития тяжелой преэклампсии, в течение 3-х месяцев до зачатия и при наступлении беременности до проведения первого пренатального скрининга получали препараты фолиевой кислоты в дозировке 400-800 мкг в сутки. Пациентки, страдающие хронической артериальной гипертензией (76,67%), постоянно принимали антигипертензивный препарат метилдопу в средней суточной дозе 1000 мг (68,89%), препараты магния (500 мг) и пиридоксина (125 мг) курсами по 10-14 дней. Женщинам с избыточной массой тела (ИМТ более 30 кг/м) проводилась ее коррекция, как с помощью диеты (13,33%), так и приемом метформина (5,56%) при выявлении у них инсулинорезистентности.
Пациентки с выявленными на этапе прегравидарной подготовки патологическими аллелями полиморфизмов генов, кодирующих гемостаз и обмен гомоцистеина, а также с отклонениями в лабораторных тестах (гиперкоагуляционный синдром) получали транскутанные формы НМГ курсами по 21 день (21,11%), сулодексид в пероральной форме по 500 ЛЕ/день курсами 15-30 дней (27,77%) по рекомендации гематолога.
Планирование беременности осуществлялось после устранения выявленных нарушений. При ее наступлении все пациентки c привычным невынашиванием в анамнезе (13%), а также клиническими и ультразвуковыми признаками угрожающего выкидыша (28,89%), получали препараты прогестерона в удобной для них форме. В зависимости от наличия фоновой соматической патологии они принимали гипотензивные средства (68,89%), комбинированные растительные препараты с экстрактом розмарина, любистока и золототысячелистника, благоприятные для функции почек и мочевыводящих путей (18,89%), продолжали придерживаться диеты (13,33%). Пациентки с высоким риском развития тромбофилических состояний (27,77%) во время беременности продолжали наблюдаться гематологом и получали терапию фраксипарином курсами по 10 дней в разовой дозе от 0,3 до 0,6 мл, а также ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сут курсами до 30 дней (12,22%) по поводу гиперагрегационного синдрома.
Длительность применения и дозу препарата подбирал гематолог в зависимости от массы тела, клинической картины и темпа нормализации показателей системы гемостаза. В пяти случаях (5,56%) при стойких изменениях в коагулограмме лечение продолжалось на протяжении почти всей беременности. В зависимости от характера трудовой деятельности (работа во вредных условиях и/или выраженные психоэмоциональные нагрузки) пациентки 4 группы освобождались от работы на протяжении первых 10-12 недель (58,89%). Алгоритм тактики ведения пациенток на прегравидарном и гравидарном этапах представлен на рисунке 4.2.
С целью психокоррекции, создания у беременных позитивного настроя на гармоничные роды нами совместно с медицинскими психологами проводились курсы психопрофилактической подготовки к родам на базе КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края». Все пациентки с момента постановки на диспансерный учет в женской консультации были занесены в региональную электронную базу данных «Регистр беременных» Алтайского края и наблюдались в группе «мониторируемые высокого риска». Ведение беременных группы высокого риска развития ПЭ осуществлялось совместно c врачами-кураторами консультативно-диагностического отделения КГУЗ «ПЦ(к)АК», как посредством очных, так и on-line консультаций. Переоценка клинических и параклинических данных проводилась трехкратно: в 11-14 недель, 18-21 недели, 32- 34 недели, дополнительно - при необходимости.
Таким образом, подход к прегравидарной подготовке и ведению женщин группы высокого риска развития преэклампсии был индивидуальным.
Перинатальные исходы у матерей подгрупп сравнения
Мы оценили перинатальные исходы и изучили структуру перинатальной заболеваемости у детей от матерей обеих подгрупп сравнения (таблица 4.9). Как демонстрируют данные таблицы 4.9, более низкая (р=0,03) оценка по шкале Апгар (5-6 баллов) и сопряженная с ней высокая частота гипоксических поражений ЦНС средней степени тяжести (р=0,004) отмечалась у новорожденных подгруппы ПЭ «+», матери которых отличались недостаточной эффективностью профилактических мероприятий ПЭ.
Все пациентки подгруппы ПЭ «+», у которых прегравидарная подготовка признана недостаточно эффективной в связи с развитием умеренной ПЭ, были разделены на две подгруппы в зависимости от перинатальных исходов. В подгруппу А вошли 13 родильниц, чьи новорожденные имели гипоксическое поражение ЦНС легкой и средней степени тяжести, подгруппу В составили 40 родильниц, чьи новорожденные не имели такового диагноза.
Анализ возрастной характеристики показал, что беременные подгруппы А были достоверно (p 0,01) старше по сравнению с беременными подгруппы В: 31,9+ 1,7 лет и 26,7 + 1,2 лет соответственно. В 69,23% случаев беременные подгруппы А были старше 31 года, тогда как в подгруппе В только в 32,29% случаев (р=0,02). При сопоставлении социально-экономического положения достоверных различий по характеру трудовой деятельности и месту проживания нами не было выявлено (p 0,05). Однако, следует отметить, что женщины подгруппы В значимо чаще освобождались от работы на протяжении первых 10-12 недель беременности, по сравнению с женщинами подгруппы А (54,83% и 15,38% соответственно, р=0,01). Оценка семейного положения показала, что беременные подгруппы А чаще состояли в незарегистрированном браке, по сравнению с беременными подгруппы В (53,84% и 6,45%, р=0,0004).
При анализе соматического здоровья нами не установлено достоверных различий по частоте заболеваний, определяющих высокий риск развития тяжелой ПЭ: ХАГ на момент наступления беременности (76,92%, 64,51%, р= 0,994), ожирения (ИМТ 30 кг/м) (23,07%, 3,22%, р=0,07) и хронического пиелонефрита (30,76%, 12,90%, р=0,16). Носительство комбинаций патологических аллелей генов, кодирующих гемостаз и обмен гомоцистеина (гомозиготные варианты) также встречалось без достоверных различий у женщин сопоставляемых подгрупп (30,76% и 32,25%, р=0,97).
У пациенток подгруппы А, чьи новорожденные имели гипоксическое поражение ЦНС, в первом (53,84%, 19,35%; р=0,02) и втором (38,46% и 3,22%; р=0,005) триместрах беременность чаще осложнялась угрозой прерывания по сравнению с пациентками подгруппы В, чьи новорожденные не имели церебральных нарушений. Анемия легкой степени тяжести во втором триместре также чаще встречалась у пациенток подгруппы А, чем у пациенток подгруппы В (61,53% и 19,35% соответственно, р=0,009). При этом частота угрожающих преждевременных родов была идентичной у женщин обеих подгрупп (38,46% и 12,90% в подгруппах А и В соответственно, р=0,06).
При анализе результатов допплерометрии маточно-плацентарного кровотока в сроки 11-14 недель достоверных различий в нарушениях кровотоков выявлено не было (23,07%, 6,45%, р=0,14). Во II триместре (18-21 неделя) в обеих подгруппах регистрировались только нарушения маточно-плацентарного кровотока I А степени с достоверным преобладаем таковых у пациенток подгруппы А, родивших детей с ПП ЦНС (53,84% и 16,12%; р=0,01). Анализ результатов оценки МПК и ППК перед родоразрешением показал, что нарушение кровотоков достоверно чаще встречались у пациенток в подгруппе А, чьи новорожденные имели ПП ЦНС, по сравнению с пациентками подгруппы В (53,84%, 12,90%, р=0,007). Стоит отметить, что гемодинамические нарушения I В степени встречались только у женщин, родивших детей с ПП ЦНС - в 15,38 % случаев (р=0,08).
Оперативное родоразрешение у женщин подгруппы А проводилось в 76,92 % случаев, в подгруппе В - в 25,80 % случаев (р=0,002). Показаниями для оперативного родоразрешения в подгруппе А выступало внутриутробное страдание плода, причем в половине случаев - прогрессирующий дистресс плода в родах. В подгруппе В показаниями к кесареву сечению были: в каждом втором случае - рубец на матке, в каждом третьем – аномалии родовой деятельности, в остальных случаях - сочетанные показания в интересах плода.
Таким образом, неблагоприятный перинатальный исход (низкая оценка по шкале Апгар и высокая частота гипоксических поражений ЦНС у новорожденных) на фоне недостаточной эффективности прегравидарной подготовки у матерей подгруппы А по сравнению с матерями подгруппы В, родившими здоровых детей, определяет социальная уязвимость (критический репродуктивный возраст, рабочие профессии, незарегистрированный брак). Социальные факторы оказывают негативное влияние на формирование плаценты, что в ранние сроки беременности клинически проявляется угрозой невынашивания, а по мере роста плодного яйца – анемией, гемодинамическими нарушениями в системе «мать-плацента-плод», определяющими высокую частоту родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Следовательно, дифференцированная патогенетическая прегравидарная подготовка пациенток группы высокого риска развития преэклампсии способствует полноценной инвазии трофобласта, что сопровождается снижением частоты и степени тяжести преэклампсии и связанных с ней перинатальных гипоксических поражений ЦНС средней и тяжелой степени.
Недостаточную эффективность прегравидарной подготовки у женщин группы высокого риска развития ПЭ определяют: паритет, старший репродуктивный возраст, семейная неустроенность, трудовая деятельность в период эмбриогенеза, отягощенная наследственность по тромбофилии, отсутствие приверженности к назначенной терапии или неадекватная терапия. Эти сигнификаторы являются фоном для формирования первичной плацентарной недостаточности, что клинически подтверждается угрозой прерывания беременности в 1 триместре, в дальнейшем - развитием умеренной преэклампсии и допплерометрическими нарушениями в системе «мать-плацента-плод» с реализацией после досрочного завершения беременности в низкую оценку по шкале Апгар и перинатальные гипоксические поражения ЦНС средней степени тяжести.