Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Акушерские кровотечения в современной практике (обзор литературы) 11
1.1. Определение, частота, структура и факторы риска развития послеродовых кровотечений и тактика лечения 11
1.2. Методы хирургического гемостаза в экстренном акушерстве: достижения отечественных и зарубежных ученых 15
1.2.1. Компрессионные швы 15
1.2.2. Перевязка маточных сосудов 21
1.2.3. Перевязка внутренних подвздошных артерий 24
1.2.4. Эмболизация маточных артерий 27
1.3. Оценка безопасности применения органосохраняющих методов лечения акушерских кровотечений: ближайшие и отдаленные результаты 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Результаты исследования 49
3.1. Факторы риска акушерских кровотечений и их прогностическая значимость (ретроспективный анализ) 49
3.2. Комплекс мероприятий по остановке гипотонических кровотечений во время кесарева сечения 57
3.2.1. Органосохраняющие методы хирургического этапа остановки послеродового кровотечения, их эффективность 57
3.3. Оценка безопасности применения методов хирургического гемостаза 67
3.3.1. Особенности клинико-лабораторного течения послеродового периода 67
3.3.2. Исследование инволюции матки и маточного кровотока после органосохраняющих операций 71
3.3.3. Гистероскопическое исследование полости матки после наложения компрессионных швов на матку 77
3.3.4. Отдаленные результаты методов хирургического гемостаза 80
3. 4. Профилактическая перевязка маточных сосудов на трех уровнях, оценка ее эффективности 83
Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Компрессионные швы
- Факторы риска акушерских кровотечений и их прогностическая значимость (ретроспективный анализ)
- Исследование инволюции матки и маточного кровотока после органосохраняющих операций
- Профилактическая перевязка маточных сосудов на трех уровнях, оценка ее эффективности
Компрессионные швы
Современные методы остановки кровотечения в акушерстве и сохранения фертильности родильниц отражены во многих исследованиях российских и иностранных авторов [81].
Один из органосохраняющих методов лечения акушерского кровотечения – компрессионные швы B-Lynch или другие (Рембеза, квадратные компрессионные швы, вертикальные компрессионные швы и др.). В России также широко применяют различные методики компрессионных швов (В.Е. Радзинский, М.А. Курцера и др.) [4, 34, 58].
Впервые наложение гемостатического компрессионного шва в своем исследовании описал C. B-Lynch в 1997 году [94]. При данном способе матку охватывают в виде рюкзака одним непрерывным швом. Эффективность швов по B-Lynch составляет 90% [94]. При проведении анализа клинического применения метода B-Lynch был выявлен ряд его недостатков. Во-первых, при наложении шва необходимо захватывать большой объем тканей матки. Во-вторых, требуется сильное затягивании швов, что может привести к некрозу миометрия [91]. В исследованиях S.A. Somalwar et al. (2012), E.J. Treloar (2006) представлены следующие осложнения: прорезывания швов, частичный или полный некроз матки, спаечные процессы в брюшной полости [172, 174]. Один из главных недостатков данного шва – обязательное наличие разреза на нижнем сегменте матки в поперечном направлении. Как известно, шов B-Lynch накладывают до ушивания разреза на матке во время кесарева сечения, а, непосредственное ушивание разреза после ивлечения плода приводит к сокращению матки. Также М.А. Курцера (2010) отмечал, уменьшение размеров матки в послеродовом периоде может привести к рассслаблению, провисанию швов и образованию петель из нитей, которые повышают риск ущемления кишки [34].
В 2002 году Hayman et al. [122] предложил модификацию компрессионного шва B-Lynch. При его наложении две параллельные нити в сагиттальной плоскости матки проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Эффективность данной модификации составила 91%, что соответствует результату, указанному при использовании шва B-Lynch [122]. Соответственно, эта модификация имеет ряд преимуществ. Во-первых, лигатуры шва, проходящие через матку при выполнении классического шва B-Lynch, не соскальзывают [145]. Во-вторых, данная модификация позволяет избежать чрезмерной компрессии дна матки, что в дальнейшем могло бы привести к некрозу и инфекционным осложнениям. Более того, результаты исследования Hayman et al. показывают, что данный шов является безопасной процедурой. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Нормальная менструальная функция восстанавилась у всех пациенток, и одна женщина забеременела спонтанно через 10 месяцев после наложения данного гемостатического шва [122]. Данный метод имеет схожие недостатки, как и шов B-Lynch, кроме обязательного поперечного разреза на матке [140].
Модификация Nelson G.S. et al. (2007) представляет собой совместное использование швов B-Lynch с баллонной тампонадой для остановки кровотечения, что обеспечивает эффективную компрессию матки [147]. Однако это не исключает чрезмерного сдавления тканей, а использование баллона повышает риск развития инфекционных осложнений.
Другая модификация – шов Pereira et al. (2005) – уникальна тем, что игла не проникает в полость матки [155]. С целью компрессии тела матки накладывают рассасывающие обвивные швы в поперечной и сагиттальной плоскостях. Pereira et al. выполнил этот шов для семи женщин с послеродовым кровотечением, при этом во всех случаях был достигнут гемостаз. Преимущество метода: низкий риск инфекционных осложнений за счет того, что при наложении данного шва нет проникновения в полость матки. При наложении шва Pereira высокий риск повреждения маточных труб, мочеточников и сосуды маточного сплетения [140]. Эффективность применения данного компрессионного шва снижается за счет возможности прорезывание нитей при затягивании нитей. Описан случай крашподобного синдрома после наложения шва Pereira [36]. Это патологическое состояние, возникающее в результате длительного сдавления большой массы мягких тканей. Выраженная миоглобинемия (крашподобный синдром) приводит к острой почечной недостаточности. Также к компрессионным швам относятся U-образные швы (Hackethal et al., 2007) и квадратный шов (Cho J.H., 2000) [102, 120].
Cho et al. (2000) сообщили о 30 случаях послеродового кровотечения, остановленного с помощью компрессионного квадратного шва, эффективность которого для контроля послеродового кровотечения составила 93% [102]. Количество необходимых швов (3 – 4) зависело от размера матки и сохранения признаков кровотечения из плацентарной площадки. Во всех случаях антибиотики были назначены во время операции, курс лечения продолжался в течение 5 дней после операции. Преимущество данного метода заключается в том, что он прост в применении. Недостатки метода – высокий риск гематометры, пиометры и образование внутриматочных синехий.
Hackethal et al. (2007) семи пациенткам накладывал 6 – 16 поперечных швов длиной 2 – 4 см (U-образный шов), начиная с дна и заканчивая шейкой матки [120]. Для выполнения данной операции требовалось в среднем 30 минут. Во всех случаях во время кесарева сечения применялись антибиотики. Курс антибиотикотерапии продолжался в течение как минимум 5 дней после операции. Во всех семи случаях был достигнут гемостаза, и не было никаких осложнений. По утверждению Hackethal et al. [120], множественные швы могут обеспечить подстраховку, если один шов будет ослаблен или развязан.
Другая модификация компрессионных швов (Ouahba J. Et al. (2007)) матки основана на методе, описанном Cho et al. Но в данном случае накладывают 3-4 горизонтальных (матрасных) шва, а не квадратных: один горизонтальный шов – в середине дна, один горизонтальный шов – в нижнем сегменте и один шов – в каждом углу матки [151]. В отличие от квадратных швов этот метод проще и быстрее. Для завершения процедуры потребовалось в среднем 12 минут. При данной модификации осложнений не было, при этом у 75% женщин, которые в дальнейшем планировали беременность, впоследствии произошли роды [151]. При компрессионном гемостатическом шве, предложенном и запатентованном В.Е. Радзинским, А.Н. Рымашевским и соавт. (2010) [58], накладывают три циркулярные шва, содержащие две нити, от дна матки к нижнему сегменту. Поочередное затягивание лигатур создает дополнительную компрессию тела матки. После остановки кровотечения завязывают свободные нити для увеличения компрессии, а проведение нити исключительно через серозный слой матки исключает риск кровотечения из мест вколов и повреждение крупных сосудов. Данный метод можно не только использовать как при кесаревом сечении, так и при самопроизвольных родах, но и сочетать с перевязкой магистральных сосудов. Однако вышеописанный метод сложен в исполнении при чрезвычайной ситуации.
М.А. Курцер (2010) предложил накладывать горизонтальные сквозные швы для тампонирования плацентарной площадки при помощи противоположной стенки матки [34]. Данный способ имеет ряд преимуществ: снижение риска некроза матки, спаечных процессов в полости матки, ущемления петель кишечника, накладывание шва без разрезов на матке, снижение интраоперационной кровопотери и травматизации. Главное отличие данного компрессионного шва - горизонтальная направленность лигатур, вдоль аркуатных артерий, что способствует сохранению кровотока в них для кровоснабжения миометрия. Для обеспечения свободного отхождения лохий в послеродовом периоде горизонтальные швы следует накладывать друг над другом в одной плоскости по вертикали [34].
Факторы риска акушерских кровотечений и их прогностическая значимость (ретроспективный анализ)
Частота акушерских кровотечений в нашем ретроспективном исследовании по отношению к общему числу родов составила 2,44%. Сравнительный анализ полученных данных показал, что средний возраст женщин обеих групп не различается (таблица 8).
При анализе соматического анамнеза выявлена высокая заболеваемость женщин обеих групп (рисунок 5).
Так, в основной группе частота ожирения 2-3 степени составила 19,9%, что 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе (p 0,05). Беременные основной группы по сранению с контрольной группой достоверно чаще (p 0,05) были с варикозной болезнью: 13,5% (в контроле – 6,2%). Частота заболевания гепатитом В и / или С достоверно чаще встречалась у пациенток основной группы (7,4%) по сравнению с контрольной (3,4%) (p 0,05). Это можно объяснить тем, что наличие инфекции у пациентки может влиять на сократительную способность матки, кроме того, инфекционный фактор может способствовать нарушению проницаемости сосудистой стенки.
Средний возраст менархе в основной группе составил 14,5±1,24 лет, что почти на год позже, чем в контрольной группе (13,6±2,38) (p=0,4). В основной группе доля первородящих пациенток составила 56,8%, повторнородящих – 43,2%, в контрольной группе – 59,5% и 40,5% соответственно (р=0,782, р=0,128). При изучении репродуктивной функции обращало на себя внимание то, что пациентки основной группы, у которых паритет родов был больше 3-х, встречались в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой (p 0,05).
При анализе исходов предыдущих беременностей выявлено, что в обеих группах беременности заканчивались родами в 17,7% и 15,6% случаев соответственно (p 0,05). Самопроизвольный выкидыш в основной группе встречался в 1,3 раза (р 0,05) чаще, чем в контрольной группе, а кесарево сечение в анамнезе – в 2 раза чаще в основной группе, чем в контрольной (p 0,05).
Среди гинекологических заболеваний почти у половины пациенток в обеих группах (44% и 40,8%) обнаружена патология шейки матки (р=0,56). Миома матки в 4 раза чаще встречалась у пациенток основной группы (5,7%) по сравнению с контрольной (2,3%) (p 0,05). Анатомические и функциональные особенности матки могут приводить к нарушению ее сократительной функци. Такие факторы как пороки развития матки, кондиломатоз и бесплодие не повышают риск развития акушерских кровотечений.
В основной группе проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена с целью выявления прогностической значимости таких факторов риска кровотечения, как возраст первой менструации, начало половой жизни, наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, абортов, неразвивающихся беременностей, гравидарность промежуток между родами.
Было установлено прямое влияние слабой силы наличия в анамнезе у родильницы самопроизвольного выкидыша на объем кровопотери в родах (R=0,3; p 0,05).
Роль таких факторов риска, как возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, интергенетический интервал, малозначима.
Результаты анализа течения беременности в исследуемых группах отражены на рисунке 9.
В основной группе достоверно чаще диагностированы следующие осложнения по сравнению с контрольной группой: анемия (16,7% и 9,5%), преэклампсия тяжелая (2,8% и 0,3%), предлежание плаценты (1,4% и 0,1%), многоводие (5% и 0,9%), многоплодие (3% и 0,6%) и крупный плод (18% и 13%) (p 0,05).
Рождение крупных детей у пациенток с акушерским кровотечением наблюдалось в 1,4 раза чаще, чем в контрольной группе (таблица 9).
Нормальный вес новорожденного (2500 – 4000) был определен нами как защитный фактор (ОШ – 0,72; 95% ДИ 0,55 – 0,95; p=0,02).
Развитие кровотечения у пациенток с крупным плодом, многоводием и многоплодной беременностью связано с перерастяжением матки, а, следовательно, с нарушением ее сократительной способности.
Таким образом, беременность у пациенток с послеродовым кровотечением сопровождалась высокой частотой сложнений.
При анализе осложнений родов (рисунок 10) отмечено, что частота ПОНРП была достоверно выше в основной группе (3,5%) в сравнении с контрольной (0,4%), (p 0,05).
Клинически узкий таз (КУТ) 2 – 3 степени встречался у 2,3% женщин основной группы, в то время как в контрольной – у 0,4% пациенток. также Преждевременный разрыв плодных оболочек также достоверно чаще встречался у пациенток основной группы (23,8%) по сравнению с контрольной (17,2%) (p 0,05).
В основной группе был проведен корреляционный анализ результатов методов лабораторной диагностики (общего анализа крови, биохимического исследования крови, коагулограммы) и объема кровопотери. При анализе данных общего анализа крови выявлено обратное влияние слабой силы уровня тромбоцитов в общем анализе крови на объем кровопотери (R= - 0,3; p=0,007). Роль таких факторов риска, как уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении, группа крови, малозначима.
Для выявления прогностических факторов риска рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) (таблица 10).
При анализе значимости прогностических факторов риска развития кровотечения было установлено, что предлежание плаценты увеличивает риск развития кровотечения в 10 раз, преэклампсия тяжелая – в 8,5 раза, отслойка плаценты – в 7,5 раз, многоплодие – в 5,2 раза, миома матки – в 3,14 раза, высокий паритет – в 2,92 раза, гепатит В и С – в 2,28 раза, многоводие – в 2,2 раза, макросомия – в 1,47 раза1.
Нами был проведен последовательный анализ по А. Вальду [13] для создания клинико-анамнестической шкалы прогнозирования послеродовых кровотечений на основании факторов риска развития этого осложнения, результаты которого представлены в таблице 11.
Данные признаки лишь в комплексе можно рассматривать как факторы риска акушерских кровотечений в послеродовом периоде. Были определены соответствующие диагностические коэффициенты (ДК), имеющие числовую величину с положительным или отрицательным знаком. Знак «плюс» имеют ДК признаков, показывающих вероятность осуществления прогноза, т.е. развития послеродовых кровотечений, а знак «минус» – ДК признаков, дающих вероятность неосуществления прогноза.
Для постановки прогноза производится алгебраическое сложение ДК, числовой порог для принятия определенного заключения равен ±10. Он рассчитан согласно данным клинических рекомендаций [26] о высоком риске кровотечения в 10% случаев (априорная вероятность). Если сумма ДК больше или равна +10 баллам, то можно сделать вывод о высоком риске развития кровотечения.
Таким образом, нами определены наиболее значимые клинико-анамнестические показатели, которые могут рассматриваться в качестве ключевых факторов риска развития послеродовых кровотечений. Созданная шкала оценки риска развития послеродовых кровотечений позволяет прогнозировать риск развития последних, что представляет существенную ценность для проведения своевременных мероприятий по профилактике акушерских кровотечений.
Исследование инволюции матки и маточного кровотока после органосохраняющих операций
При эхографическом исследовании матки пациенток для оценки скорости и характера течения инволютивных процессов на 3-и, 5-е и 7-е сутки были получены результаты, представленные в таблице 14.
Проведение УЗИ в послеродовом периоде показало, что постепенно уменьшались все размеры матки, в меньшей степени – передне-задний размер (рисунок 20), что объясняется особенностью строения миометрия. Полученные данные согласуются с исследованиями других авторов [12, 27, 71].
Достоверное отличие в размерах матки выявлено у пациенток на 3-и и 5-е сутки послеродового периода, в 1-й и 2-й группах инволютивные процессы оказались замедленными по сравнению с контрольной группой. К 7-м суткам послеоперационного периода размеры матки у родильниц всех групп достоверно не различались (р 0,05). Средние размеры полости матки на 7-е сутки у пациенток 1-й группы составили 8±3 мм, у пациенток 2-й группы – 9±2,5 мм, у пациенток 3-й группы – 6,8±1,2 мм.
Таким образом, методы хирургической остановки кровотечений в акушерстве (перевязка маточных сосудов и компрессионные швы) не оказывают негативного влияния на процесс инволюции послеродовой матки.
Достоверно значимых различий в допплерометрических показателях кровотока между правой и левой маточной артериями не выявлено (p 0,05).
На 5-е сутки послеродового периода у пациенток контрольной группы индексы сосудистого сопротивления незначительно выше, чем на 3-и сутки. В дальнейшем индексы сосудистого сопротивления у пациенток увеличиваются, а скорость кровотока уменьшается.
Анализ показателей допплерометрии кровотока в артериях матки у родильниц после перевязки маточных сосудов и родильниц группы контроля показал, что у пациенток 1-й группы, у которых перевязка маточных сосудов на трех уровнях оказалась эффективна, к 3-м суткам послеродового периода отмечалось восстановление маточного кровотока. Это подтверждают низкие показатели индексов сопротивления в маточных артериях (рисунок 22). На 5-е сутки после родов отличие индексов с контрольной группой выявляли. Показатели индексов сосудистого сопротивления (RI и PI) достигали соответствующих значений в контрольной группе к 7-м суткам, соответственно кровоток в сосудах матки восстанавливался (рисунок 22). Это свидетельствует о реканализации сосудов матки при их компрессии, проведенной во время кесарева сечения после выполнения методов хирургического гемостаза3
Таким образом, на 3- и 5-е сутки результаты ультразвукового и допплерометрического исследований показали отличия в основных показателях у пациенток 1-й – 3-ей групп. Полное восстановление кровотока в маточных артериях после перевязки маточных сосудов происходит к 7-м суткам.
Профилактическая перевязка маточных сосудов на трех уровнях, оценка ее эффективности
В каждой клинической ситуации следует выявить выявить определенные факторы риска развития этого грозного осложнения. В результате ретроспективного анализа нами установлено, что наиболее часто акушерские кровотечения возникают на фоне предлежания плаценты (ОШ=10; 95% ДИ 2,29 – 43; p 0,001), преэклампсии (ОШ=8,5; 95% ДИ 3,94 – 18,36; p 0,001), отслойки плаценты (ОШ=7,5; 95% ДИ 3,8 – 14,73; p 0,001), многоплодной беременности (ОШ=5,2; 95% ДИ 2,58 – 10,48; p 0,001), миомы матки (ОШ=3,14; 95% ДИ 1,98 – 5,87; p 0,001), высокого паритета (ОШ=2,92; 95% ДИ 1,73 – 4,9; p=0,03), многоводия (ОШ=2,2; 95% ДИ 1,42 – 6,13; p 0,001), гепатита В и / или С (ОШ=2,28; 95% ДИ 1,44 – 356; p=0,0003 ) и макросомии (ОШ=1,47; 95% ДИ 1,09 – 1,98; p=0,01). Разработана шкала оценки риска развития акушерского кровотечения в послеродовом периоде, с помощью которой можно выявить пациенток группы высокого риска для проведения лечебно-профилактических мероприятий.
На 2-м этапе мы показали, что временная компрессия маточных сосудов на трех уровнях является анатомической физиологически рациональной, технически простой и малозатратной хирургической операцией, позволяющей избежать гистерэктомии и сохранить пациентке менструальную и репродуктивную функцию. Доказано, что временная компрессия маточных сосудов на трех уровнях является эффективным и безопасным методом остановки послеродовых кровотечений. Также в гинекологической практике применяют профилактическую перевязку маточных сосудов, например, при миомэктомии больших узлов с целью уменьшения кровопотери [27, 61].
С учетом полученных данных было решено выполнить 3-й этап исследования – профилактическую перевязку маточных сосудов на трех уровнях, которая была выполнена у 31 пациентки группы высокого риска развития кровотечения для уменьшения интраоперационной кровопотери и снижения риска гистерэктомии. От каждой пациентки было получено информированное согласие на данный способ профилактики кровотечения. Группа сравнения – 22 пациентки с высоким риском развития кровотечения, родоразрешенные путем операции кесарево сечение (ретроспективно). Данные группы пациенток были отобраны с помощью разработанной нами клинико-анамнестической шкалы прогнозирования развития акушерского кровотечения (рисунок 28). При сумме прогностических коэффициентов 10 баллов и более беременная относилась к группе высокого риска развития акушерского кровотечения.
Большинство пациенток основной группы имело возраст старше 30 лет (p 0,05), что, очевидно, связано как с увеличением возраста первородящих, так и с наличием в анамнезе акушерско-гинекологических особенностей (таблица 18). Средний возраст в основной группе составил 32,1+5,8 лет, в группе контроля – 26,42±6,09 (p=0,46).
При изучении частоты встречаемости соматических заболеваний в изучаемой группе чаще встречались заболевания органов зрения (19,4% и 27,3%), ССЗ (29% и 27,3%) и заболевания почек (9,7% и 31,8%) (p=0,58, p=0,24, p=0,31) (таблица 20).
При анализе репродуктивной функции во всех группах отмечается более значительная доля повторнородящих: 54,8% в основной группе и 68,2% в группе сравнения. При этом в исходах предыдущей беременности в контрольной группе на первом месте стоят самопроизвольные выкидыши (18,2%), а у беременных группы сравнения – аборты (41,7%) (p 0,05).
В структуре гинекологического анамнеза (таблица 21) выявлена высокая частота заболеваний шейки матки (25,8% и 27,3%), миомы матки (25,8% и 18,2%) и хронического сальпингоофорита (15,2% и 27,3%) (p=0,14, p=0,19, p=0,25).
Основными показаниями к операции кесарево сечение послужили: КУТ, сочетанные показания, тазовое предлежание плода.
С целью предупреждения массивной кровопотери интраоперационно была проведена профилактическая перевязка маточных сосудов на трех уровнях. Общий объем кровопотери (рисунок 29) был достоверно меньше в 1,7 раза в основной группе (612,9±123,8 мл), чем в группе сравнения (1054,17±394,54 мл) (р 0,001).
Средняя длительность операции у пациенток основной группы и группы сравнения (40,8±12,3 мин. и 43,75±12,64 мин. соответственно) не отличалась несмотря на дополнительное время, затраченное на выполнение перевязки маточных сосудов на трех уровнях у родильниц основной группы. Это объясняется уменьшением кровоточивости тканей после перевязки маточных сосудов, что облегчает проведение операции.
При изучении течения послеоперационного периода осложнений у данных пациенток не было обнаружено. Благодаря уменьшению операционной кровопотери отмечалось снижение частота анемии в раннем послеродовом периоде по сравнению с контрольной группой (рисунок 30).
Анализ данных УЗИ матки и допплерометрия патологии не выявил (таблицы 22, 23).
Это является косвенным подтверждением атравматичности перевязки маточных сосудов на трех уровнях с профилактической целью.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациенток основной группы составила 6,1±1,5 дня, а в группе сравнения – 7,33±2,36 (p 0,05). Перевязка маточных сосудов у пациенток группы высокого риска развития акушерского кровотечения способствовала более благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению в 1,2 раза продолжительности пребывания родильницы в стационаре.
Применение профилактической перевязки маточных сосудов на трех уровнях продемонстрируем на клиническом примере.
Пациентка О., 37 лет, № ист. 2615, 3 октября 2013 года была планово госпитализирована в родильное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска при сроке беременности 39 – 40 недель. Из анамнеза: беременность четвертая, из них 2 медикаментозных аборта и 1 самопроизвольный выкидыш; роды первые. Акушерско-гинекологический анамнез отягощен миомой матки больших размеров (9 10 см по УЗИ). При обследовании в женской консультации из соматических заболеваний выявлены кисты щитовидной железы, ангиопатия сетчатки. При поступлении АД 120/80 мм.рт.ст., уровень гемоглобина крови – 107 г/л. При осмотре высота стояния дна матки – 37 см. Размеры таза матери: 25 см – 28 см – 30 см, 21 см. Предполагаемая масса плода – 3300 г. Вагинальный статус: шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 2 см, открытие цервикального канала – 1 см. С помощью разработанной нами клинико-анамнестической шкалы прогнозирования развития акушерского кровотечения был рассчитан ДК, равный 10 баллам. Такой ДК свидетельствует о высоком риске развития кровотечения в послеродовом периоде у данной пациентки. С учетом возраста первородящей (37 лет) и наличия отягощенного гинекологического анамнеза (миома матки больших размеров) показаны кесарево сечение с миомэктомией и профилактическая перевязка маточных сосудов на трех уровнях.
Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфанненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Длительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела – 54 см., масса – 3400 г., оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов. Плацента отделена рукой, введенной в полость матки, без затруднений. Произведены перевязка маточных сосудов на трех уровнях, ушивание разреза на матке. По задней стенке матки удален интерстициально-субсерозный миоматозный узел 8 см в диаметре, в правом углу матки – интерстициальный миоматозный узел диаметром 6 см, по задней стенке – диаметром 2 см. Гемостаз полный. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Объем кровопотери – 800 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление швов первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение акушера-гинеколога и педиатра по месту жительства на 7-е сутки после родоразрешения.