Введение к работе
. Актуальностьисследования.
Акушерская травма промежности является важной и сложной проблемой не только современного акушерства, но и гинекологии. Несмотря на постоянные поиски оптимальных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности неуклонно растет и происходит более чем у половины рожениц (Benifla J.L. et al, 2000; BodnerK. etal, 2001; OlaE.R. etal, 2002; Samuelsson E. e/al., 2002; Webb DA et al, 2002). Результаты многочисленных исследований причин и факторов риска повреждения промежности имеют лишь общие точки соприкосновения, но нередко весьма противоречивы, а, кроме того, эти исследования часто ограничиваются только наиболее очевидными направлениями (влияние размеров плода, операции акушерских щипцов, пособия по защите промежности) и не формируют представление о патогенезе развития перинеальной травмы.
Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешенных вопросов. В то время как Handa V.L. et al. (1996), Lede RX.et al. (1996), Signorello L.B. etal. (2001) и др. считают, что повреждение промежности является основным фактором дальнейшей тазовой дисфункции, a Benassi L. et al. (2002), Gurel H., Gurel SA (1999), Mawajdeh S.M. et al. (2003) указывают на развитие пролапсов после нетравматичных родов, Troiano L. et al. (2000) заявляют, что этот фактор не сказывается на развитии несостоятельности тазового дна, мочевых расстройств и нарушений дефекации. Однако очевиден факт увеличения генитальных пролапсов и их осложнений (Буянова С.Н. и др., 1998; Макаров О.В. и др., 2000; ScherfC, et al, 2002) параллельно увеличению акушерских травм промежности. Проблема усугубляется тем, что в настоящее время не менее одной трети указанных пациенток - женщины репродуктивного возраста (Bump R.C., Norton PA, 1998). Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов не только за счет увеличения продолжительности жизни, но и из-за повышающегося числа молодых и юных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов (Краснопольский В.И., 1999; Рижинашвили И.Д., 1991; Luber К.М. et al, 2001; Poma PA, 2000). Объяснением этому служит давно известное наблюдение, что, как правило, заболевание начинается еще в молодом возрасте, развивается постепенно, медленно прогрессируя и неблагоприятно отражаясь на состоянии органов малого таза, вовлеченных в процесс, что приводит к нарушениям генеративной, сексуальной функции и нарушает процессы дефекации и мочеиспускания (Рижинашвили И.Д., Аристов АС, 1998; Shull B.L., 1999).
Несмотря на то, что пролапс гениталий не ведет непосредственно к смерти, указанный спектр нарушений сказывается на общем, психическом
состоянии, работоспособности и качестве жизни женщин, делая их порой социальными изгоями (Баисова Э.И., 1999; Глебова Н.Н. и др., 1997; Макаров О.В. и др., 2000; FurstA etal, 2000; PannuH.K. etal, 2000; Shull BL, 1999). Серьезного внимания заслуживает не только проблема значительного ухудшения здоровья пациенток после травмы промежности, но и появление множества сочетанных заболеваний, часто не связываемых с несостоятельностью тазового дна (НТД): это болезни влагалища и шейки матки, воспалительные заболевания внутренних гениталий вследствие нарушения естественных барьеров на пути восходящей инфекции (зияние половой щели). Но эти предположения требуют подтверждения.
В настоящее время уже существует несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна (Дцамян Л.В., 1999). Продолжают создаваться новые хирургические методики с применением ауто- и аллотрансплантатов, новейшей аппаратуры и лапароскопической техники. Наряду с этим постоянно появляются сообщения о функциональной неэффективности тех или иных видов хирургического лечения. Это, с одной стороны, подтверждает актуальность проблемы, а с другой - свидетельствует о том, что лечение больных на данном этапе развития гинекологии по-прежнему далеко от совершенства. Практически все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения пролапсоз гениталий и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов (Буянова С.Н. и др., 1998; Краснопольский В.И., 1999; Shull B.L. et al, 2000). Вместе с этим нет единой терминологии, классификации и унифицированного метода исследования промежности, а диспансеризация женщин с нарушениями тазового дна в Российской Федерации не имеет единых стандартов, а подчас вообще не проводится.
Основной причиной множества методов лечения и диагностики десценции тазовых органов на фоне отсутствия единого представления об оптимальной врачебной тактике при пролапсах может являться отсутствие единого мнения о патогенетических особешюстях рассматриваемого заболевания. Наверное, поэтому почти не рассматриваются вопросы профилактики пролапсов, хотя профилактическая тактика и патогенетический подход к любым болезням являются самым главным, рациональным и эффективным направлением медицины.
Цельисследования.
Улучшить состояние здоровья и качество жизни женщин репродуктивного возраста, страдающих несостоятельксстью тазового дна после акушерской травмы промежности.
Задачиисследования:
-
Изучить распространенность и факторы риска акушерской травмы промежности.
-
Изучить влияние родов, осложнившихся перинеальной травмой, на дальнейшее состояние промежности и тазового дна.
-
Провести анализ эффективности хирургической коррекции тазового дна, в зависимости от давности акушерской травмы промежности.
-
Обосновать патогенез развития несостоятельности промежности и пролапса гениталий после родов через естественные родовые пути на основании анализа клинической картины и результатов морфологического и иммуногистохимического исследований в зависимости от срока, прошедшего после травмы промежности.
-
Исследовать и сравнить состояние здоровья и качества жизни женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна, до и после его оперативной коррекции.
Научнаяновизнаисследования.
Впервые предпринята попытка раскрытия патогенеза развития НТД после акушерской травмы промежности на основании изучения клинической картины и результатов морфологического и иммуногистохимического исследований в зависимости от срока, прошедшего после травмы. Проведен поиск факторов риска акушерской травмы промежности на примере рандомизированного ретроспективного изучения историй родов, представляющих гигантскую генеральную совокупность (11 172). В качестве факторов риска впервые представлены особенности гестации, состояние биоценоза влагалища накануне родоразрешения и аномалии родовой деятельности. Изучено влияние акушерской травмы промежности на дальнейшее состояние тканей с течением времени на основании авторской методики оценки промежности, морфологических и иммуногистохимических критериев. Оценено состояние здоровья и качества жизни пациенток после перинеальных повреждений в первых и в повторных родах. Сформулированы основные патогенетические принципы профилактики и лечения НТД и пролапсов тазовых органов, связанных с травмой промежности в родах.
Практическаязначимость.
Предложена оригинальная методика оценки состояния промежности, включающая все основные аспекты синдрома НТД, максимально приспособленная к профессиональным навыкам акушеров-гинекологов и не требующая специального оснащения, дифференцированный подход к оперативному лечению НТД.
Разработаны основные направления и принципы профилактики повреждения промежности в родах и патогенетическое обоснование рациональной врачебной тактики по отношению к пациенткам, перенесшим акушерскую травму промежности.
Основныеположениядиссертации,выносимыеназащиту.
1. Риск травмы промежности формируется до беременности и родов (высокая промежность, воспалительные заболевания гениталий и экстрагенитальная патология), усугубляясь в течение гестации, осложненной анемией, угрозой прерывания беременности, гестозом,
плацентарной недостаточностью, нарушениями биоценоза влагалища и кольпитами, и в родах (аномалии родовой деятельности, регионарная анестезия).
-
Пути снижения акушерской травмы промежности состоят в своевременной профилактике, диагностике и лечении осложнений беременности, в том числе нарушений биоценоза влагалища, грамотном неагрессивном ведении родов и в ограничении перинеотомий.
-
Развитие несостоятельности тазового дна и пролапса тазовых органов связано преимущественно с повреждением промежности в родах и формируется у большинства женщин в три этапа: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
-
Ранняя хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности - патогенетически обоснованный, эффективный и рациональный путь уменьшения тяжелых форм пролапсов тазовых органов и комплекса сопутствующих этому осложнений.
Апробацияработ ы.
Настоящая работа выполнена в 2001 - 2004 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский) и на клинических базах кафедры: родильный дом №25 г. Москвы (гл. врач Оленева МА), отделение гинекологии городской клинической больницы №64 г. Москвы (гл. врач к.м.н. Плавунов Н.Ф.); гинекологическое и акушерское отделения городской клинической больницы № 29 г. Москвы (гл. врач д.м.н. Саввинов Ю.Н.), родильный дом №16 г. Москвы (гл. врач Шарикова B.IL). Морфологическое и гистохимическое исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова.
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2004), П-ой и Ш-ей международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001,2002), где в конкурсе молодых ученых доклад по результатам работы занял III место; на конференциях гинекологов, посвященных оптимизации акушерско-гинекологической помощи (КОЦ №121 г. Москвы, 2001, 2002), конференции акушеров-гинекологов ЗАО г. Москвы (2003).
По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ: статьи, тезисы; находится в печати коллективная монография «Перинеология».
Структураиобъёмдиссертации.
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 65 таблицами, содержит 6 приложений. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 180 источников: 70 на русском и ПО - на других языках.