Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОРВИ и грипп у беременных: особенности течения, современные аспекты патогенеза 14
1.1. Этиология и эпидемиология гриппа, ОРВИ у беременных 14
1.2. Клинические особенности течения гриппа и ОРВИ у беременных 20
1.3. Синдром системного воспалительного ответа при вирусно бактериальных пневмониях у беременных 22
1.4. Современные аспекты своевременной диагностики развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных 29
1.5. Влияние ОРВИ и гриппа на течение беременности и состояние плода: механизмы и патогенез 35
1.6. Фетоплацентарная недостаточность в структуре формирования осложнений беременности и патологии развития плода 40
Глава 2 Материалы и методы исследования. Дизайн исследования 45
Глава 3. Особенности течения различных форм гриппа, ОРВИ, формирование осложнений беременности и состояние фетопланентарного комплекса 59
3.1. Факторы риска развития тяжелых форм гриппа и ОРВИ у беременных 59
3.2. Значение маркеров острой воспалительной реакции в дифференциальной диагностике пневмоний у беременных с гриппом 74
3.3. Критерии и метод прогнозирования развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных 80
Глава 4. Уровень цитокинов при гриппе A(HlNl)pdm09y беременных. количественный подход к опенке их взаимодействия 89
Глава 5. Соотношение тяжести течения ОРВИ, гриппа A(HlNl)pdm09 с показателями гемореологии и состоянием фетопланентарного комплекса у беременных 113
5.1. Состояние гемореологии у здоровых беременных 113
5.2. Состояние гемореологии у беременных с ОРВИ 117
5.3. Состояние гемореологии у беременных с гриппом A(HlNl)pdm09 121
5.4. Соотношение вязкости крови с показателями кровообращения в системе мать-плацента-плод у беременных с гриппом A(HlNl)pdm09 138
Глава 6. Особенности течения и исходы беременности при гриппе A(HlNl)pdm09 147
6.1. Клинико-функциональные соотношения тяжести и длительности гриппа A(HlNl)pdm09c развитием различных осложнений беременности 147
6.2. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных, перенесших грипп A/HlNlpdm09 156
6.3. Особенности состояния плацентарного комплекса и здоровья новорожденных 160
6.4. Катамнестические данные состояния здоровья новорожденных 164
Глава 7. Медико-социальные аспекты профилактики гриппа у беременных 171
Глава 8. Значение серодиагностики в надзоре за циркуляцией вирусов гриппа и опенка возможной передачи специфических антител от матери к ребенку 181
Заключение 192
Выводы 224
Практические рекомендации 227
Список сокращений 229
Список литературы 231
- Современные аспекты своевременной диагностики развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных
- Значение маркеров острой воспалительной реакции в дифференциальной диагностике пневмоний у беременных с гриппом
- Соотношение вязкости крови с показателями кровообращения в системе мать-плацента-плод у беременных с гриппом A(HlNl)pdm09
- Значение серодиагностики в надзоре за циркуляцией вирусов гриппа и опенка возможной передачи специфических антител от матери к ребенку
Современные аспекты своевременной диагностики развития вирусно-бактериальных пневмоний у беременных
Тяжесть течения гриппа A/HlNlpdm и его исходы находятся в прямой зависимости от своевременной постановки диагноза, выявления осложнений, в частности, пневмонии, и начала проведения противовирусной и антибактериальной терапии. По международным рекомендациям если ставится диагноз «пневмония», то в течение ближайших 4 часов должна быть назначена антибактериальная терапия. Данный показатель относится к числу индикаторов при оценке качества оказания лечебной помощи при пневмониях [48, 261, 301].
Практикующему врачу уже в первые часы поступления беременной с гриппом в клинику нужны объективные критерии постановки таких бактериальных осложнений, как пиелонефрит, гайморит, пневмония. При подозрении на пневмонию больному показана рентгенография органов грудной клетки. В тоже время врачам акушерам-гинекологам хорошо понятны риски применения рентгено-лучевых методов диагностики для плода, в связи с чем требуется дальнейшая разработка новых методов дифференциальной диагностики между вирусной и бактериальной пневмонией. Перспективным в этом плане направлением может быть использование маркеров острой воспалительной реакции, или так называемых «белков острой фазы воспаления», таких как интерлейкины, прокальцитонин, С-реактивный белок, неоптереин, лактоферрин и др. [59, 258, 260].
Белки острой фазы воспаления являются функционально разнородной группой а- и Р-глобулинов, в которой объединяются до 30 белков плазмы крови. Белки способны быстро менять свою концентрацию при нарушениях гомеостаза, данные показатели не зависят от этиологии и очага повреждения [169, 220, 227, 228]. Уровень белков острой фазы воспаления строго зависит от активности инфекционного процесса, особенно при бактериальных инфекциях, что важно для диагностики пневмонии при гриппе [229, 254].
С-реактивный белок в реакции преципитации связывает С-полисахарид пневмококков в присутствии ионов кальция, в связи с чем и получил свое название. СРБ имеет 5 субъединиц и общую молекулярную массу 100000 килодальтон. Образование СРБ происходит в печени, период полувыведения длится от 12 до 24 часов. Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-а регулируют синтез СРБ опосредованно. При воспалении уровень СРБ в десятки и даже в сотни раз увеличивается в печени, в крови он обнаруживается через 6 и более часов после начала инфекционного процесса [169, 228].
По данным литературы, уровень прокальцитонина и С-реактивного белка увеличивается при пневмонии и при остром респираторном дистресс-синдроме. При гриппе с острым респираторным дистресс-синдромом повышение уровня С-реактивного белка более умеренно, в то время как при присоединении пневмонии данный показатель увеличивался в 3,5 раза [141, 165, 304].
СРБ может связывать большое количество микроорганизмов, токсинов, поврежденных тканей, тем самым препятствуя их распространению. В то же время СРБ стимулирует фагоцитоз, активирует комплемент по классическому пути [219, 264]. СРБ при проникновении антигена в организм запускает неспецифический иммунный ответ и может взаимодействовать с фагоцитами, Т-лимфоцитами, тромбоцитами, регулируя их количество [121, 221, 334]. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью болезни, клинической симптоматикой, таким образом, он является специфичным и чувствительным лабораторным критерием воспаления. СРБ используют для мониторинга, проводимого наблюдения и лечения при вирусных, бактериальных инфекциях, острых и хронических воспалительных заболеваниях, в хирургической и гинекологической практике [52, 226, 308, 319].
По уровню СРБ можно дифференцировать вирусную или бактериальную природу инфекции: при вирусных инфекциях уровень его повышается до 10,0-30,0мг/л [128]. При бактериальных инфекциях, обострениях хронических воспалительных заболеваний и повреждениях тканей уровень СРБ повышается до 40,0-100,0мг/л. При генерализованных инфекциях, ожогах, сепсисе СРБ повышается до 300,0мг/л [75, 111, 113, 130, 221, 295, 319].
Метод определения уровня СРБ в крови путем реакции латекс-агглютинации с анти-СРБ-антителами является специфичным и чувствительным. Данный метод может быть использован в лабораториях любого уровня, так как он прост в исполнении и не требует дорогостоящего оборудования [71, 120].
Белок острой фазы воспаления лактоферин (ЛКФ) относится к железосвязывающим белкам семейства трансферринов; он обнаруживается в различных секреторных жидкостях, в нейтрофильных гранулоцитах [160, 222, 236]. В Т- и В-клетках (лимфоцитах), моноцитах, ворсинках клеток кишечной стенки, тромбоцитах и опухолевых клетках имеются рецепторы для ЛКФ [188]. Антимикробная активность лактоферрина связана с его способностью связывать ионы железа, которые необходимы для роста опухолей или микроорганизмов. ЛКФ за счет блокады транспортной функции мембран клеток обладает бактериостатическим действием.
При воспалении ЛКФ усиливает фагоцитоз, снижает поверхностный потенциал полиморфноядерных лейкоцитов и уменьшает силы отталкивания, способствует освобождению противовоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, интерлейкин-1, интерлейкин-6. В процессе воспаления ЛКФ регулирует рост клеток, снижает повреждающее действие свободных радикалов. ЛКФ обладает иммунотропностью к незрелым Т- и В- клеткам, контролирует клеточный иммунный ответ, способствует проявлению аутоиммунных процессов, таким образом, обладает иммуномодулирующим и иммунорегуляторным свойствами [119, 226, 247].
Уровень ЛКФ возрастает 10 и более раз при инфекционных и других воспалительных процессах. Уровень ЛКФ в ликворе является диагностическим критерием при воспалительных заболеваниях ЦНС, нейроинфекциях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях нервной системы. ЛФ используется в оценке тяжести при вирусных и бактериальных нейроинфекциях, а также в качестве метода ранней диагностики гнойных бактериальных, серозных вирусных менингитов [22, 76].
Метод твердофазного иммуноферментного анализа используется для определения ЛКФ в биологических жидкостях. Этот метод наиболее точный, чувствительный и общедоступен в клинической практике [97, 121].
Для диагностики септической бактериальной инфекции используют прокальцитонин [217, 230]. Он включает в себя 116 аминокислот, является предшественником кальцитонина. Вырабатывается щитовидной железой, потом расщепляется протеолитическими ферментами и образуется активный гормон. В норме ПКТ крови меньше уровня определения стандартным методом.
При воспалительных процессах выработка ПКТ взаимосвязана с бактериальными эндотоксинами и воспалительными цитокинами - это фактор некроза опухоли и интерлейкин-6. При инфекционном процессе ПКТ синтезируется в нейроэндокринных клетках кишечника и легких [265]. При инфекционном процессе содержание ПКТ в плазме крови повышается [289, 303, 332]. При неинфекционной воспалительной реакции, вирусной инфекции и локализованных бактериальных инфекциях ПКТ в плазме крови повышается незначительно. Значительное повышение ГОСТ наблюдается при сепсисе [229, 254,315].
У больных с бактериальными инфекциями уровень ГОСТ достигает 6,0-53,0нг/мл [194]. Достоверность метода определения ГОСТ выше, чем интерлейкина, подсчета лейкоцитов или СРБ. ГОСТ - маркер тяжелых бактериальных инвазивных инфекций, в связи с чем показано определение его уровня в крови в зависимости от тяжести заболевания [198, 202, 332].
ГОСТ - это стабильная молекула. Измерение ГОСТ люминесцентным методом проводится 2 часа и для этого нужно всего лишь 20,0-40,0 микролитров сыворотки. Также уровень ПКТ можно определить с помощью иммунохроматографического полуколичественного теста за 30 минут. Таким образом, этот метод прост в использовании.
Все вышесказанное свидетельствует в пользу того, что ПКТ необходимо использовать для ранней диагностики бактериальных септических инфекций, в прогнозе тяжести состояния и в качестве маркера бактериальных и вирусных инфекций [207, 233]. Существуют работы по эффективности использования уровня СРБ и прокальцитонина при дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных пневмоний [198, 227].
Суммируя представленные данные, можно констатировать, что использование уровня маркеров острой фазы воспаления при дифференцировке вирусных и бактериальных инфекций дыхательных путей имеет свои преимущества и недостатки.
Определение содержания СРБ может быть проведено в любой клинической лаборатории, потому что не нуждается в дополнительном оборудовании, а стоимость реактивов невысокая. Показатели СРБ готовы в первые часы с момента поступления больного в стационар [99, 147, 195].
Определение концентрации лактоферрина позволяет судить о характере воспаления (вирусное или бактериальное). Стоимость реактивов относительно невысокая, но для исследования необходимо специальное оборудование, которое есть не во всех стационарах различного уровня [65, 257].
Значение маркеров острой воспалительной реакции в дифференциальной диагностике пневмоний у беременных с гриппом
Согласно полученным нами данным, к наиболее частым осложнениям у беременных относится пневмония. Важно отметить, что пневмония у беременных характеризуется более тяжелым течением в связи с естественным в этот период уменьшением дыхательной поверхности легких за счет высокого расположения диафрагмы, приподнятой увеличенной маткой, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему [30]. Пневмония у беременных представляет серьезную угрозу как для здоровья женщин, так и будущего ребенка. Данное положение обусловлено тем, что снабжение плода кислородом напрямую зависит от уровня оксигенации крови матери, поэтому наличие кислородного голодания у матери неизбежно приводит к гипоксии плода.
По МКБ-10 все пневмонии делятся на внебольничные и нозокомиальные. Рассматривая развитие и течение пневмоний при гриппе, многие авторы делят их на три группы по этиологии: вирусные, которые развиваются в первые 2-3 суток, вирусно-бактериальные, формирующиеся на 4-6 день болезни, и нозокомиальные, возникающие после 2-3 недель пребывания в стационаре [12, 33, 167]. Все беременные, находящиеся под наблюдением, были с внебольничными (вирусно-бактериальными) пневмониями. Особую актуальность данное деление пневмоний приобретает у беременных. Это связано с тем, что основная роль в лечении вирусно-бактериальных пневмоний отводится антибиотикам, которые у беременных следует применять с особой осторожностью в связи с их отрицательным действием на плод. В данных условиях для снижения тератогенного действия антибактериальных препаратов на плод в случае их необоснованного применения особое значение приобретает своевременная дифференциальная диагностика развития вирусно-бактериальных пневмоний на фоне гриппа. Однако решение поставленной задачи с использованием рентгено-лучевых методов диагностики крайне ограничено в связи с неблагоприятным действием рентгеновского излучения на плод. В связи с указанным перспективным направлением в плане диагностики системного воспалительного ответа на наличие инфекционного агента представляется использование маркеров острой воспалительной реакции или так называемых «белков острой фазы воспаления» (С-реактивный белок, лактоферрин, неоптерин, прокальцитонин и др.).
Эти белки являются функционально разнородной группой а- и Р-глобулинов, в которой объединяются до 30 белков плазмы крови. Они способны быстро и значительно изменять свою концентрацию в результате нарушения гомеостаза вне зависимости от природы и места приложения агента повреждения. Их содержание в крови имеет высокий уровень прямой корреляции с активностью инфекционного процесса, особенно при бактериальных инфекциях, что важно для диагностики пневмонии при гриппе.
Нами анализировалась возможность использования перечисленных маркеров острой воспалительной реакции для ранней дифференциальной диагностики характера воспаления нижних дыхательных путей (бактериального и/или вирусного генеза) при тяжелой форме гриппа A(HlNl)pnd09 у беременных.
На первом этапе исследования было определено количество необходимых исследований для обеспечения репрезентативности выборки для определения референтных значений белков острой фазы воспалений в плане диагностики вирусно-бактериальной пневмонии у беременных по формуле n= 1/А +1/N, где n - объем выборки, А - доля допустимой ошибки, N - объем генеральной совокупности. Согласно проведенным расчетам объем выборки составил 120 человек.
Под нашим наблюдением находилось 246 беременных, которым была проведена рентгенография органов грудной клетки. Определение уровней маркеров острой воспалительной реакции проводилось с учетом обеспечения репрезентативности выборки при поступлении беременных в стационар. В качестве контрольных значений уровня маркеров острой воспалительной реакции была группа беременных с тяжелой формой гриппа без рентгенологически подтвержденной пневмонии - 108 чел. В основной группе обследовалось 138 беременных с тяжелым гриппом и внебольничной пневмонией (вирусно-бактериальной).
Определили референтные значения белков острой фазы воспаления, указывающие на наличие у беременных с гриппом вирусно-бактериальной пневмонии, по формуле ХМе - а д ХМе + а, где ХМе - медиана, а -среднеквадратическое отклонение. На следующем этапе согласно стандартным подходам референтные значения устанавливались по следующим критериям: доверительный интервал ± 2,5% от верхних и нижних значений. Обработанные указанным способом референтные значения уровней С-реактивного белка, лактоферрина, неоптерина и прокальцитонина в крови у беременныхс гриппомА(Н1Ш)рс1т09.представлены в Таблице 8.
Как видно из таблицы, в группе больных с тяжелой формой гриппа без пневмонии референтные значения уровеня С-реактивного белка находились в интервале от 0 до 12 мг/л„ содержание лактоферрина от 1764 до 2236 нг/мл, уровень неоптерина от 8 до 15,0 нмоль/мл, концентрация ПКТ находилась в интервале от 0 до 2,1 нг/мл.
Для беременных с пневмонией при гриппе менялся характер референтных знячений: уровень СРБ - от 12,0 до 24 мг/л, лактоферрина - от 2218 до 4562 нг/мл, неоптерина - от 13 до 34 нмоль/мл, содержание прокальцитонина - от 0,6 до 9,3 нг/мл (таблица 8).
На заключительном этапе исследования нами были определены чувствительность и специфичность белков острой фазы воспаления для диагностики вирусно-бактериальных пневмоний у беременных по следующей методике.
Чувствительность (Se) - это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Определяется по формуле:
SE = ТР/ (TP+FN) х 100%, где ТР - истинноположительные результаты, FN - ложноотрицательные результаты.
Оцениваемые результаты исследования сравниваются с результатами другого инструментального (лабораторного) метода исследования, принятого в качестве «золотого стандарта». В нашем случае - с результатами ренгенологического исследования.
Специфичность (Sp) - это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, которые определяются как доля истинноотрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Данный показатель определяется по формуле:
Sp = TN/(TN + FP) х 100%, где TN - количество истинноотрицательных результатов, FP - количество ложноположительных результатов.
Оценка чувствительности и специфичности полученных референтных значений для белков острой фазы воспаления проводилась на базе ГУЗ СГКБ 10 г. Саратова в период эпидемического подъема гриппа 2015-2016гг. Было обследовано 148 беременных с гриппом, из них у 64 рентгенологически подтверждена пневмония. Полученные результаты представлены в Таблице 9.
Соотношение вязкости крови с показателями кровообращения в системе мать-плацента-плод у беременных с гриппом A(HlNl)pdm09
Фетоплацентарная недостаточность приводит к осложнениям беременности. В основе фетоплацентарной недостаточности лежат нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Кровоснабжение беременной матки - часть системы кровообращения беременной женщины. Таким образом, нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения считается одним из проявлений нарушений гемодинамики.
К основным показателям гемодинамики относят объемную скорость кровотока, величина которого находится в обратной пропорциональной зависимости от вязкости крови согласно закону Пуазейля:
Таким образом, изменение вязкости крови у беременных при наличии гриппа неизбежно приводит к изменениям в состоянии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а особенности этих изменений при наличии гриппа требуют дальнейшего изучения. В Таблице 30 представлено соотношение между показателями вязкости крови и показателями гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» у беременных с гриппом. В данный раздел из 605 беременных с гриппом A(H1N1) pdm09, находившихся под наблюдением, были включены 71 человек, из них со среднетяжелой формой 35, с тяжелой 36. Для исключения вариабельности показателей, отражающих состояние фетоплацентарного комплекса, все женщины были с сопоставимым сроком гестации (20-30 недель).
Анализируя представленные в таблице данные, можно отметить существующую зависимость между тяжестью течения гриппа, повышением вязкости крови и развитием нарушений гемодинамики в фетоплацентарном комплексе. Так, при средней тяжести гриппа фетоплацентрное кровообращение практически не страдает. Индекс резистентности (ИР), пульсовой индекс (ПИ) и систолодиастолическое соотношение (СДО) остаются в пределах контрольных значений. Однако важно отметить, что при тяжелых формах гриппа наблюдается как существенное повышение вязкости крови, так и достоверное изменение со стороны маточно-плацентарного кровообращения. На фоне повышения вязкости крови в среднем на 15-20% с учетом скорости сдвига индексы ИР, ПИ и СДО возрастают на 25-30%, что указывает на признаки нарушения кровообращения. Важно отметить тот факт, что при повышении вязкости крови на малых скоростях сдвига страдает преимущественно маточно-плацентарный кровоток, не затрагивая плодово-плацентарный. Так, при увеличении вязкости крови на скорости сдвига 10 1/с с 7,30±0,04 при средней тяжести гриппа до 9,92±0,14 при тяжелой ИР возрастает с 0,51±0,08 до 0,69±0,08 (р 0,05),СДО с 1,9±0,09 до 3,9±0,02 (р 0,05). Аналогичная взаимосвязь обнаруживается при скорости сдвига с 20 1/с. Однако указанная зависимость наблюдается только со стороны маточно-плацентарного кровотока, не затрагивая плодово-плацентарный. Данное положение подтверждается тем, что на фоне повышения вязкости крови при скоростях сдвига 100 1/с и 200 1/с до 5,61±0,08 и 5,82±0,06 при тяжелом течении гриппа достоверных изменений со стороны индексов ИР, ПИ и СДО не наблюдалось. С другой стороны, снижение плодово-плацентарного кровообращения наблюдается только при повышении вязкости крови при всех скоростях сдвига. Так, на фоне высоких значений вязкости крови при тяжелых формах гриппа отмечается и достоверное повышение индексов ИР, ПИ и СДО. При значениях вязкости на скорости 10 1/с 9,92±0,14 ИР=0,81±0,06, ПИ=0,69±0,02, СДО=3,3±0,06, что достоверно выше контрольных значений. Представленные данные в полной мере подтверждаются результатами корреляционной связи между реологическими показателями и состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока проводилось у беременных с гриппом A(HlNl)pdm09 (Таблица 31). Анализ данных показывает наличие существенных взаимосвязей между вязкостью крови и состоянием фетоплацентарного кровообращения. Так, вязкость крови при всех скоростях сдвига находилась в достоверной прямой корреляционной зависимостис СДО и ИР маточно-плацентарного кровотока и составила в среднем 0,74 (р 0,05).
Важно отметить, что по данным корреляционного анализа зависимость плодово-плацентарного кровотока от вязкости крови матери наблюдалась только в тех случаях, когда повышенные ее значения наблюдались при скоростях сдвига 100 1/с, в то время как при низких скоростях сдвига данной взаимосвязи не обнаруживалось (Таблица 31).
Как указывалось ранее, нарушения вязкости крови при всех скоростях сдвига характерны для тяжелого течения гриппа. Таким образом, можно констатировать, что при тяжелом течении гриппа нарушается сопряженность плацентарной гемодинамики на материнской и плодовой сторонах и причиной этих нарушений в значительной степени является повышение вязкости крови. Останавливаясь на механизме сопряженности маточно-плацентарного плодового кровообращения, следует отметить, что он заключается в повышении маточно-плацентарного кровотока при увеличении потребности в кислороде плода и снижении кровотока при обратном процессе. Индекс агрегации тромбоцитов не имел достоверной корреляционной зависимости с состоянием маточно-плацентарного-плодового кровообращения. В то же время индекс деформируемости эритроцитов был связан с состоянием маточно плацентарного кровообращения достоверной корреляционной зависимостью, которая составила с СДО 0,61 и ИР 0,74. Показатель Ht/r), который отражает эффективность доставки кислорода к тканям, находился в тесной зависимости с показателем маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.
Полученные данные имеют большое практическое значение в плане предупреждения прогрессирования гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе. Согласно полученным нами данным, при нарастании тяжести проявления гриппа по выраженности ССВО повышение вязкости крови в организме матери наблюдается в среднем через 20-24 часа, что, в свою очередь, находит отражение в нарушениях фетоплацентарного кровообращения. Таким образом, назначение антиагрегационной терапии на начальных стадиях повышения тяжести течения гриппа может предупредить повышение развития вязкости крови и, как следствие, развитие гемо динамических нарушений в системе «мать-плацента-плод».
Для изучения соотношения частоты прогрессирования нарушений фетоплацентарного кровообращения в зависимости от сроков начала проведения антиагрегационной терапии методом сплошной выборки больные с тяжелой формой гриппа были разделены на 2 группы. В первую группу были включены больные (38 чел.), которым начали антиагрегационную терапию (дипиридамол) при прогрессировании критериев ССВО по 2 и более, во 2-ой группе была 41 пациентка, у которых антиагрегационная терапия (дипиридамол) была начата после диагностирования нарушений гемодинамики I ст по данным УЗИ с допплерометрией.
Как следует из представленной Таблицы 32, частота развития нарушений гемодинамики I степени при начале антиагрегационной терапии (дипиридамол), согласно разработанным нами критериям, оказалась практически в пять раз ниже, чем при стандартных рекомендациях их применения 5,3% и 24,4% соответственно.
Значение серодиагностики в надзоре за циркуляцией вирусов гриппа и опенка возможной передачи специфических антител от матери к ребенку
Как отмечалось в предыдущем разделе настоящего исследования, наиболее эффективным методом профилактики гриппа является вакцинация человека. Любые неспецифические профилактики гриппа интерфероном, витаминами и аскорбиновой кислотой, народные методы, закаливающие процедуры - все это по своей эффективности уступает противогриппозным вакцинам, которым отдается предпочтение. Несомненным условием эффективности применения противогриппозной вакцины является выработка в организме человека антител, соответствующих структуре антигенов циркулирующего на территории на момент эпидемии гриппа. В рамках указанной проблемы нами были изучены особенности выработки факторов гуморального иммунитета в ответ на инфицирование пандемическим вирусом гриппа A(HlNl)pdm09 среди лиц с различным эпидемиологическим анамнезом.
Методом парных сывороток были обследованы 219 больных женщин, госпитализированных в ГКБ №10 г. Саратова в период эпидемических подъемов заболеваемости ОРВИ в 2009 - 2011 гг. Нами обследовано 98 небеременных и 53 беременных с подтвержденным гриппом A(HlNl)pdm09 методом ПНР. А также 50 небеременных и 18 беременных, госпитализированных с диагнозом «ОРВИ/грипп» в этот же период, этиологически связанных с появлением и активным распространением пандемического штамма вируса гриппа A(HlNl)pdm09, но с отрицательным результатом ПНР на грипп. А также обследовано 20 новорожденных от матерей, перенесших грипп A(HlNl)pdm09.
Мы оценивали динамику титра специфических антител к вирусам гриппа в условиях его активной циркуляции среди указанных больных. Интервалы между заборами парных проб крови составляли 7-10 дней.
Результаты титрования парных сывороток этих пациентов в РТГА со спектром циркулировавших штаммов представлены в Таблице 50. Защитный уровень антител в крови в РТГА определяли как значение титра антител 1:40 и более. За диагностически значимую динамику титров специфических антител для РТГА и твердофазной РИНА был принят 4-кратный и большой прирост титров между первой и второй сыворотками крови, взятыми от одного пациента.
При анализе таблицы обращает на себя внимание то, что титры антител к A(HlNl)pdm09 (Me ( Ql; Q3)=2,32 (2,32; 3,32)log2) в сыворотках, взятых в первые дни заболевания, в этой группе были статистически значимо ниже титров к циркулировавшим ранее сезонным штаммам вируса гриппа А. К вирусу A(H1N1)-Me ( Ql; Q3)=4,32 (3,32; 6,32)log2 (p 0,0001) и вирусу A(H3N2) - (Me ( Ql; Q3)=3,32 (2,32; 4,32) log2 (p 0,001).
Важно отметить, что наблюдаются более выраженные различия показателей в отношении штаммов вируса гриппа двух эволюционных линий: В/Виктория-подобный и В/Ямагата-подобный. Эти различия свидетельствуют о разной распространенности и активности вирусов гриппа в предыдущие эпидемические сезоны, а также подтверждают новизну пандемического вируса гриппа A (HlNl)pdm09. В группе беременных приросты антител к штаммам вирусов гриппа А достоверны, но менее выражены по величине. Вероятно, данный феномен связан с некоторой «задержкой» в стимулировании выработки специфических антител при беременности.
Наблюдались также существенные различия показателей титров антител к спектру исследованных вирусов гриппа в динамике. В первой группе с подтвержденным гриппом A(HlNl)pdm09 методом ГЩР обнаружены статистически значимые различия между показателями титров антител в парных сыворотках в отношении вирусов A(HlNl)pdm09 и A(HlNl)(p 0,001), а также вирусов гриппа В обеих линий (р 0,001).
В группе беременных с отрицательным результатом ПЦР на грипп A(HlNl)pdm09 обнаружено нарастание титров антител к данному штамму вируса гриппа. Вероятно, в эту группу также могли войти инфицированные гриппом A(HlNl)pdm09 беременные, однако при позднем заборе носоглоточных смывов (позднее обращение за медицинской помощью) результат был отрицательным.
Обнаружена корреляционная связь полученных данных с процентным количеством пациенток, приобретших после перенесенной инфекции титры специфических антител на защитном уровне. Уровень прироста антител был невысоким в группах с подтвержденным гриппом A(HlNl)pdm09, что, вероятно, связано с короткими промежутками между заборами проб крови (7-10 дней). Аналогичные данные были получены и в отношении сезонных штаммов вирусов гриппа A(H3N2) и В, достоверного прироста антител не регистрировалось.
В Таблице 50 показана динамика специфических антител в ответ на инфекцию. Доля лиц с сероконверсией антител к гриппу A(HlNl)pdm09 была невысокой и составила 28,6% у лиц с подтвержденной инфекцией A(HlNl)pdm09 (за исключением беременных) и 16,7% в группе пациенток, болевших другими ОРВИ.
У беременных доля лиц с сероконверсией антител к гриппу A(HlNl)pdm09 была достоверно ниже и составила 14 и 11,1% соответственно. Таким образом, инфицирование пандемическим гриппом A(HlNl)pdm09 стимулировало выработку антител не только к пандемическому штамму вируса гриппа A(HlNl)pdm09, но и к сезонному штамму вируса гриппа A(H1N1).
Результаты исследований сывороток крови беременных несколько отличались от имеющихся литературных данных. Антитела на защитном уровне к пандемическому вирусу гриппа A(HlNl)pdm09 регистрировали в 35% сывороток, взятых в начале заболевания, и в 50% сывороток, взятых через 7 -10 дней. Защитный уровень антител к сезонному вирусу гриппа A(H1N1) встречался в 53% и 76% сывороток соответственно. Антитела на защитном уровне к вирусу гриппа A(H3N2) наблюдались в 57% и 64% сывороток.
Процент сероконверсии был выявлен к пандемическому вирусу гриппа A(HlNl)pdm09 и составлял 28,5%, к сезонному вирусу гриппа A(H1N1) -7%, к гриппу A(H3N2) - 14%.
В Таблице 51 представлены результаты скринингового исследования уровня специфических антител к пандемическому вирусу гриппа A(HlNl)pdm09 в сыворотках женщин с родоразрешением в марте-апреле 2010 и их новорожденных детей. Эти исследования проводились сразу после первой волны пандемии, которая завершилась к концу декабря 2009г.
Полученные нами результаты коррелируют с показателями у госпитализированных пациентов с гриппом A(HlNl)pdm09. Наибольший интерес представляют серологические показатели для двух антигенов: вируса гриппа A(HlNl)pdm09 и вируса A(H3N2). Было установлено, что серологические показатели по вирусам гриппа A(HlNl)pdm09 и A(H3N2) у новорожденных детей практически полностью соответствуют показателям у рожениц. Показатели для остальных антигенов других вирусов были сопоставимы с показателями у рожениц.
Защитный уровень антител в крови в РТГА определяли как значение титра антител 1:40 и более. Как видно из Таблицы 51, процент защитных титров антител к вирусам гриппа ( 1:40) полностью совпадает у рожениц и новорожденных детей по вирусам гриппа A(HlNl)pdm09, A(H1N1), В/Виктория-подобный, В/Ямагата-подобный, что свидетельствует о передаче антител новорожденным и их защищенности от данных вирусов. Только к вирусу гриппа A(H3N2) уровень защитных антител ниже, чем 1:40, т.е. отсутствует иммунная защита к этому вирусу.
Большой интерес представляет оценка иммуногенности пандемического вируса гриппа A(HlNl)pdm09 по выработке специфических антител к NA у лиц, перенесших грипп A(HlNl)pdm09.
В настоящем исследовании у женщин, перенесших грипп A(HlNl)pdm09, для выявления специфических анти-NA была применена твердофазная РИНА. В качестве антигена использовали диагностический реассортантный штамм, подготовленный на основе вируса гриппа лошади А/лошадь/Прага/1/56 (H7N7) - RNl/09-swineA(H7Nl), содержащий NA от штамма A/California/07/2009 (HlNl)pdm09 [8]. Специфичность оценки антинейраминидазных антител основана на антигенной удаленности НА Н7 от НА пандемического вируса гриппа A(HlNl)pdm09 [8].
Для исследования иммунного ответа к NA вируса гриппа A(HlNl)pdm09 были отобраны парные сыворотки крови пациентов ГКБ № 10 г. Саратова (в том числе беременных) и новорожденных детей, в отношении которых выявлены сероконверсии (парные пробы), и сыворотки с титрами анти-НА к A(HlNl)pdm09 не менее 1:40 (одинарные) (Таблица 51).
У женщин, перенесших грипп в анамнезе, в парных сыворотках выявлены приросты титров анти-NA, при этом кратность приростов составила у женщин без беременности - 1,6 раза, у беременных - 1,25 раза. Различия статистически значимы. В сыворотках новорожденных детей уровни анти-NA были относительно высокими и сравнимыми с показателями у женщин, перенесших грипп A(HlNl)pdm09 (ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса Н (З, п = 70) = 4,77; р= 0,19).
Одновременная положительная динамика анти-НА и анти-NA среди госпитализированных, а также индивидуальных достоверных приростов антител к двум поверхностным антигенам вируса гриппа A(HlNl)pdm09 была выявлена более чем у половины обследованных.