Гиперплазия эндометрия в возрастном аспекте. генетические, иммунологические и эндокринные детерминанты патогенеза и прогнозирования Аракелов Сергей Эрнестович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современный взгляд на проблему гиперпластических процессов эндометрия в возрастном аспекте (обзор литературы) 36

1.1 Гиперпластические процессы эндометрия: статистика, проблемы, перспективы 36

1.2 Классификация гиперпластических процессов эндометрия 41

1.3 Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия 48

1.4 Современные методы диагностики

гиперпластических процессов эндометрия 65

ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных женщин различных возрастных групп 76

2.1 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин репродуктивного возраста 76

2.2 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин периода менопаузального перехода 97

2.3 Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин постменопаузального возраста 115

ГЛАВА III. Оценка эффективности клинических и инструментальных методов исследования в диагностике гиперпластических процессов эндометрия в возрастном аспекте 138

3.1 Результаты традиционных методов исследования в репродуктивном возрасте 138

3.2 Результаты традиционных методов исследования в период менопаузального перехода 147

3.3 Результаты традиционных методов исследования в постменопаузальном возрасте 153

3.4 Сравнительная оценка диагностической ценности традиционных методов при гиперпластических процессах эндометрия в различные возрастные периоды 158

ГЛАВА IV. Генетические, иммунологические и эндокринные детерминанты патогенеза гиперплазии эндометрия в возрастном аспекте 164

4.1 Результаты молекулярно-генетических методов исследования 164

4.2 Результаты иммуноферментных методов исследования 172

4.3 Результаты исследования активности лизосомальных ферментов пациенток изучаемой когорты 177

ГЛАВА V. Патогенетическая роль маркеров пролиферации и апоптоза, биомолекулярных маркеров (ki67, p27, p53, cycline), рецепторного статуса эндометрия в идентификации гиперпластического процесса эндометрия 190

5.1 Результаты иммуногистохимических методов исследования рецептивного статуса эндометрия 190

5.2 Результаты иммуногистохимических методов исследования пролиферативного и антионкогенного статуса эндометрия

пациенток изучаемой когорты. 193

ГЛАВА VI. Научное обоснование алгоритма ранней диагностики и прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия, оценка его эффективности 197

6.1 Прогнозирование риска развития и прогрессирования течения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды жизни 197

6.1.1 Прогнозирование развития ГПЭ в возрастном аспекте 198

6.2 Клинико-морфологическая модель прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды жизни 209

6.3 Клинико-экономическая оценка эффективности предложенного алгоритма ранней диагностики и прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия 216

Глава VII. Обсуждение результатов 229

Заключение 252

Выводы 252

Практические рекомендации 255

Список сокращений 257

Список литературы

• Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия
• Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин периода менопаузального перехода
• Результаты традиционных методов исследования в период менопаузального перехода
• Результаты исследования активности лизосомальных ферментов пациенток изучаемой когорты

Введение к работе

Актуальность темы исследования. В течение последних десятилетий в России, как и в большинстве стран мира, сформировалась отчетливая тенденция к росту распространенности гормонозависимых гинекологических заболеваний. В полной мере это относится к гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ). доля которых в общей структуре болезней женских половых органов составляет 15–40%, а при сочетании с миомой матки достигает 76% (Сапрыкина Л.В., 2011; Нартаева А.Е., 2012). Согласно современным представлениям, развитию ГПЭ и рака эндометрия (РЭ) способствуют увеличение продолжительности и изменение образа жизни женщин, особенности их репродуктивного поведения, снижение уровня соматического здоровья (Сапрыкина Л.В., 2011; Нартаева А.Е., 2012; Sanderson P.A. и соавт., 2017).

Диагностика ГПЭ не представляет особых трудностей, однако имеет несколько спорных моментов. Распознать патологические процессы в эндометрии до появления клинической симптоматики позволяет эхографическое трансвагинальное сканирование в сочетании с цветовым допплеровским картированием и соавт., 2012; и соавт., 2012; и соавт., 2012). Цитологическое исследование аспирата из полости матки имеет высокую диагностическую ценность, но не всегда достаточно для верификации диагноза (Rao A.C. и соавт., 2012; Inal Z.O., 2017). Из-за возможной множественной локализации патологического процесса в слизистой оболочке матки или одновременного существования различных типов гиперплазии эндометрия (ГЭ) оптимальным признано раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки под контролем гистероскопии с последующей морфологической верификацией диагноза и соавт., 2013). Однако и кюретаж матки не всегда позволяет полностью изучить весь эндометрий, так как участки с клеточной атипией могут не попасть к морфологу. Кроме того, отсутствие гистологических признаков атипической ГЭ или аденокарциномы не исключает наличия злокачественного процесса в матке, если клинические проявления заболевания сохраняются (Upson K., 2012).

Важным моментом в диагностике ГПЭ остается квалификация патоморфолога. Частота
расхождения мнений морфологов при оценке атипической ГЭ и РЭ достигает 11–25%.
Особенно сложна дифференциальная диагностика атипической ГЭ и

высокодифференцированной аденокарциномы (Menzies R. и соавт., 2011; Sanderson P.A. и соавт., 2017). В связи с этим поиск достоверных диагностических критериев остается актуальным (Чернуха Г.Е., 2009).

Вероятность озлокачествления ГПЭ остается предметом исследований на протяжении многих лет и до конца все еще не уточнена. С одной стороны, гиперпластические и

4 пролиферативные процессы, несомненно, являются значимыми предвестниками опухолевой трансформации. С другой - совсем необязательно, что нарушения клеточного деления приведут к развитию рака. Только 2% гиперпластических очагов без атипии прогрессирует в аденокарциному, а среди атипической ГЭ озлокачествляется 25% и соавт., 2011; Башмакова Н.В. и соавт., 2012). Оценку риска онкотрансформации затрудняет и частое отсутствие выраженных симптомов заболевания, в том числе маточных кровотечений. Такие пациентки закономерно остаются недообследованными и не получают необходимое лечение (Chen H. и соавт., 2013).

Требует уточнения и само понятие «гиперплазия» эндометрия, так как до сих пор нет единого мнения, какие патологические изменения его стромального и железистого компонентов должны рассматриваться как ГПЭ. С одной стороны, гиперплазию определяют как увеличение числа клеток, внутриклеточных структур и межклеточных образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани. Тогда наличие множества кистозно расширенных желез в эндометрии нужно квалифицировать как ГЭ (Lin M.C. и соавт., 2009; Menzies R. и соавт., 2011). С другой стороны, под гиперплазией часто подразумевают пролиферацию желез неодинаковой формы и размеров с повышением железисто-стромального соотношения. В такой трактовке расширенные железы не следует рассматривать как гиперпластический процесс из-за очень низкой пролиферативной активности (Богатырева Л.Н., 2011; Оразов М.Р., 2016).

По инициативе ВОЗ и Международного общества гинекологов-патоморфологов ГЭ была разделена на две категории на основании наличия/отсутствия клеточной атипии, а также на простую и сложную в зависимости от степени тканевых нарушений за счет избыточной эндогенной (ановуляция, ожирение) или экзогенной стимуляции (Joshi A. и соавт., 2011). Простую и сложную ГЭ объединили в категорию - «гиперплазия», а атипическую ГЭ и высокодифференцированную аденокарциному - в категорию «эндометриоидная неоплазия» и соавт., 2013).

Не менее актуален научный поиск новых концепций этиологии и патогенеза ГПЭ. Роль
несбалансированной эстрогенной стимуляции в развитии ГПЭ хорошо известна

(Забозлаев Ф.Г., 2013; Bedell S. и соавт., 2014; Ордиянц И.М., 2014). Однако гистогенез различных повреждений эндометрия (ГЭ, полипы, аденокарцинома) изучен не в полной мере. С современных позиций более правильно рассматривать ГПЭ как результат нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточными компонентами на молекулярном уровне (Чернышова А.Л., 2010; , 2011).

Иммунологическим аспектам пролиферативных заболеваний органов женской репродуктивной системы посвящены многочисленные исследования. В некоторых из них показана роль нарушения надзорных функций иммунной системы в отношении пролиферации клеток. Эти изменения могут быть наследственно обусловлены либо развиваться при экспрессии или мутациях ряда генов в течение жизни. Согласно данной концепции, главными факторами риска и триггерами патологической пролиферации являются генетические детерминанты - аллель PL-AI гена GP-IIIa, PTEN (Полина М.Л., 2008; Клинышкова Т.В., 2011; Панова Е.А., 2012; Павлова Е.А., 2013) и ксенобиотики (Станоевич И.В., 2007; Манухин И.Б. и соавт., 2010).

В настоящее время возможности консервативного лечения ГПЭ ограничены несовершенством сведений о патогенезе, рутинным подходом к выбору метода, отсутствием четкой доказательной базы и обширным перечнем противопоказаний к гормонотерапии (Шапиевский Б.М., 2009; Нартаева А.Е., 2012; Lin M.C. и соавт., 2009). Оперативное лечение сопряжено с утратой способности к деторождению, риском для жизни и здоровья и должно иметь убедительное обоснование и четкие показания. В связи с этим ранняя диагностика ГПЭ, возможность прогнозирования индивидуального риска прогредиентного течения заболевания, персонификация терапевтических подходов в возрастном аспекте остается проблемой, актуальной для акушерства и гинекологии.

Степень разработанности темы. В одних исследованиях в качестве прогностически значимых маркеров были отобраны такие факторы, как потеря экспрессии PTEN, мутации гена репарации MSH1, снижение апоптотического индекса BCL-2/BAX, а также низкий уровень экспрессии обеих изоформ прогестероновых рецепторов (PGR) (Панова Е.А., 2012; Allison K.H. и соавт., 2008). В других работах определены иные показатели: снижение экспрессии COX-2, увеличение экспрессии р16, значение морфометрического показателя D-score менее 1. Ряд авторов считают, что молекулярно-генетические маркеры, идентифицированные для РЭ (MSI, MSH1, KRAS, -катенин и другие), едва ли могут рассматриваться в качестве надежных предикторов возникновения ГЭ (Думановская М.Р., 2015; Чернуха Г.Е., 2015; Коган Е.А., 2015; Steinbakk и соавт., 2011; Upson K., 2012).

Контраверсионным и малоизученным направлением исследования патологических изменений эндометрия на молекулярном уровне остается определение наличия метилирования гена эстрогенных рецепторов (ESR) и микросателлитной нестабильности (microsatellite instability – MSI) различных локусов генома (Думановская М.Р., 2015; Чернуха Г.Е., 2015; Коган Е.А., 2015). Авторы полагают, что наличие или отсутствие метилирования гена ESR и MSI позволит прогнозировать риск развития у женщин с определенным фенотипом различных нарушений эндометрия (ГЭ, полипы и др.) и индивидуализировать подходы к лечению. Однако

6 использование маркеров в широкой клинической практике ограничено, прежде всего за счет высокой стоимости исследований.

Следует отметить, что в настоящее время вопрос об изменениях в структуре и свойствах
эстрогенных рецепторов, связанных с полиморфизмом гена ESR, остается открытым
(Думановская М.Р., 2015; Чернуха Г.Е., 2015; Коган Е.А., 2015; Van der Putten L.J.M., 2017).
Пока не доказано предположение, что риск развития некоторых гормонозависимых опухолей

(эндометрия, молочной железы) коррелирует с особенностями аллельного полиморфизма ESR, а также наличием в них эпигенетических нарушений (Думановская М.Р., 2015; Чернуха Г.Е., 2015; Коган Е.А., 2015).

В последние годы для поиска в сыворотке крови новых маркеров различных заболеваний все чаще используют постгеномные методы анализа, среди которых ведущие позиции занимают протеомные технологии (Сорокина А.В., 2012).

Противоречивость результатов исследований, сложившаяся порочная практика назначения лечения без морфологической верификации диагноза ГПЭ, неточная, а зачастую просто ошибочная интерпретация морфологических исследований, низкие показатели результативности стандартного лечения обусловливают необходимость дальнейших научных изысканий в области персонифицированного менеджмента пациенток с ГПЭ. Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и внедрить эффективный комплекс диагностических мероприятий, направленный на повышение точности ранней диагностики и прогнозирования течения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды жизни женщины.

Задачи исследования:

1. Выявить значимые факторы риска и определить возможности математического
прогнозирования развития и течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в
репродуктивном возрасте, в период менопаузального перехода и в постменопаузе.

2. Оценить информативность традиционных методов диагностики гиперплазии
эндометрия в различные возрастные периоды жизни женщины.

1. Определить характер сочетанного полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (GSTP1, CYP1A1) и гена межклеточных взаимодействий (GP-IIIa) у пациенток изучаемой когорты в возрастном аспекте.

2. Изучить состояние иммунореактивности организма (продукция эмбриоспецифических аутоантител) у женщин с ГПЭ в репродуктивном возрасте, в период менопаузального перехода и в постменопаузе.

5. Определить патогенетическую роль плазменных и тканевых лизосомальных гидролаз
N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы (ACE) и b-D-глюкуронидазы (GLU) при гиперплазии
эндометрия у женщин репродуктивного, переходного и постменопаузального возраста.

6. Уточнить патогенетическую роль и возможность использования биомолекулярных маркеров Ki67 и р53 с целью прогнозирования течения гиперпластических процессов эндометрия в различные возрастные периоды жизни женщины.

7. Определить ценность иммуногистохимического исследования рецепторного статуса эндометрия в идентификации гиперпластических процессов эндометрия в возрастном аспекте.

8. Разработать и внедрить алгоритм ранней диагностики и прогнозирования течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного, переходного и постменопаузального возраста, оценить его эффективность.

Научная новизна. В результате исследования разработана научная идея, существенно обогащающая концепцию ранней диагностики ГПЭ, прогноза и профилактики рецидивов заболевания и онкотрансформации эндометрия. Расширены и дополнены существующие представления о структурно-функциональных и молекулярных механизмах патогенеза ГПЭ в возрастном аспекте. Показана роль полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (антиоксидантной защиты) и гена межклеточных взаимодействий (GP-IIIa) в развитии пролиферативного процесса в эндометрии.

Определены особенности нарушения надзорной функции иммунной системы в отношении регуляции пролиферации клеток. Выявлены изменения иммунореактивности (определяемой по содержанию эмбриоспецифических аутоантител) при ГПЭ в возрастном аспекте: в репродуктивном возрасте у 29% женщин - гипореактивность, в период менопаузального перехода соотношение гипореактивных к гиперреактивным составляет 10:1, в постменопаузе — 3:1. Показано значение плазменных и тканевых лизосомальных гидролаз в механизмах нарушения апоптоза при различных формах ГПЭ в возрастном аспекте.

Установлено, что патогенез развития ГПЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрасте определяется специфичностью генных взаимодействий в системе детоксикации и межклеточных контактов. Конкурентное связывание генов с рецепторами половых стероидов дает основание считать их эндокринными «нарушителями» с гормоноподобными свойствами. Повышение активности лизосомальных ферментов в плазме крови и мембранах эндометрия создает благоприятные условия для пролиферации эндометриальной ткани, имплантации и инвазии клеток. Далее включается иммунная система, которая отвечает гиперреактивностью. В постменопаузе к развитию ГПЭ предрасположены женщины с наличием «ослабленного» аллеля D гена GSTP1, «дикого» аллеля AA гена CYP1A1 и аллеля PLAI гена GP-IIIa, сниженной

8 активностью лизосомальных ферментов (GLU и ACE) в плазме крови и снижением продукции эмбриотропных аутоантител (гипореактивность).

Теоретическая и практическая значимость работы. Обоснована недостаточная эффективность комплекса методов диагностики ГПЭ, используемых в рутинной практике (УЗИ, гистероскопия, стандартное морфологическое исследование). Разработаны математические модели прогнозирования риска развития и прогрессирования ГПЭ в различные периоды жизни женщины.

Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритм

целенаправленного обследования групп риска, включающий определение генов системы детоксикации (GSTP1 и CYP1A1) и гена межклеточных взаимодействий (GP-IIIa); исследование иммунореактивности по Эли-П-тесту, а также верификацию морфологического диагноза с использованием дополнительных иммуногистохимических критериев: уровень экспрессии ER в эпителии (167,6%) и строме (123,3%); PR в эпителии и строме (199% и 70%); пролиферативная активность Ki-67 в эпителии (7,05%) и строме (2,75%) и активность маркера апоптоза p53 в эпителии (3,6%) и строме (2,55%).

Внедрение предложенного алгоритма ранней диагностики и прогнозирования ГПЭ в клиническую практику позволяет снизить частоту рецидивов в 2,3 раза (ОШ=7,27; 95%; ДИ: 1,24–4,41), а также на 36,3% (р<0,05) уменьщить затраты на ведение пациенток с ГПЭ (20 980 руб. на пациентку) за счет достоверной верификации диагноза и персонифицированного выбора метода лечения с учетом риска рецидивов и онкотрансформации эндометрия.

Методология и методы исследования. Проведено когортное, проспективное исследование на базе гинекологического отделения (зав. отделением - д. м. н. Петрова В.Д.) ГБУЗ «ГКБ №12 Департамента здравоохранения города Москвы» (ныне - «ГКБ №12 имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы», гл. врач - к. м. н. Саликов А.В) – клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (зав. кафедрой - член-корр. РАН, засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.). Исследование проведено в период 2003–2016 гг.

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа
исследования, предусматривающая клинико-анамнестические и инструментальные методы
диагностики (ультразвуковые, эндоскопические); лабораторные (морфологические,

иммуногистохимические) исследования; инструментальные (гистероскопия и раздельное выскабливание слизистой матки) и математическую обработку массива полученных данных.

Под наблюдением с целью углубленного обследования находились 788 пациенток с ГПЭ, составивших основную исследуемую группу, а также 90 условно здоровых женщин,

9 составивших группу контроля. Основная группа, в свою очередь, была стратифицирована на три возрастные когорты. Первую составили пациентки репродуктивного возраста (25–45 лет, n=176), вторую – женщины, находившиеся в периоде менопаузального перехода (46–55 лет, n=173) и третью – пациентки в постменопаузе (56–68 лет, n=99). Окончательно группы формировали после морфологической верификации диагноза.

Среди пациенток репродуктивного возраста у 33,0% диагностировали железистую гиперплазию эндометрия (ЖГЭ), у 39,8% - полип эндометрия (ПЭ) и у 27,3% - аденоматозную гиперплазию эндометрия (АГЭ). В переходном возрасте у 53,8% была выявлена ЖГЭ, у 24,3% -ПЭ и у 22,0% - АГЭ. В третьей группе (постменопауза) ЖГЭ была диагностирована у 32,3% пациенток, ПЭ - у 45,5%, АГЭ - у 22,2%. Контрольная группа была сформирована из числа женщин без ГПЭ, обратившихся для профилактического осмотра и давших информированное согласие на участие в исследовании (n=99).

Дизайн диссертационного исследования предусматривал три этапа. На первом этапе были изучены клинико-анамнестические данные пациенток с различными вариантами ГПЭ в разрезе возрастных категорий. По результатам этого этапа были разработаны прогностические модели, позволяющие рассчитать вероятностный риск развития ГПЭ. Каждую модель характеризовали соответствующими значениями чувствительности и специфичности.

На втором этапе была изучена информативность методов рутинной диагностики, в том числе УЗИ, гистероскопии, а также результатов стандартного морфологического, иммуноферментного, молекулярно-генетического и иммуногистохимического исследования. Полученные значения сравнивали с точки зрения диагностической ценности с данными иммуногистохимического исследования. Исходя из полученных данных, был усовершенствован традиционный диагностический алгоритм верификации ГПЭ у женщин в разные периоды жизни.

Третий этап исследования был посвящен оценке клинической и экономической эффективности разработанного алгоритма ранней диагностики и прогнозирования ГПЭ. Для этого были изучены результаты обследования и исходы лечения в экспериментальной выборке пациенток с ГПЭ, отобранных «слепым» методом (n=240). Выборка была сформирована из числа женщин, поступивших на стационарное лечение с диагнозом ГПЭ и давших информированное согласие на участие. Из них 120 пациенток получали медицинскую помощь с использованием разработанного алгоритма ранней диагностики и прогнозирования, у остальных 120 участниц диагностировали ГПЭ и выбирали метод лечения по традиционному алгоритму. Срок наблюдения за пациентками экспериментальной группы составил 2 года (с 10.01.2014 г. по 30.12.2016 г.) Оценивали частоту рецидивов, длительность срока наступления первого рецидива, показатели качества жизни по опроснику SF-36 «Health Status Survey», а

10 также экономическую эффективность суммарных затрат на диагностику и ведение пациенток с ГПЭ в лечебно-профилактическом учреждении.

Критерии включения в исследование: возраст пациенток от 18 до 70 лет, наличие гистологически подтвержденного диагноза ГЭ (МКБ: N85.0, N85.1, N84.0; простой, комплексной и атипической), наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: онкологические заболевания в настоящее время или в анамнезе, острые воспалительные заболевания органов малого таза, некомпенсированные тяжелые соматические болезни, гормонально-активные опухоли яичников, беременность, психические заболевания, отказ от участия или невыполнение рекомендаций врача.

Выкопировку данных из историй болезни и амбулаторных карт проводили с помощью разработанной статистической карты. На каждую пациентку была составлена индивидуальная карта, в которой был зашифрован 171 признак. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании, социальном статусе, наличии профессиональных вредностей, жалоб, перенесенных заболеваний (инфекционных, экстрагенитальных, гинекологических).

УЗИ органов малого таза проводили всем пациенткам на аппарате «Aloka» (Япония) с использованием конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 МГц при наполненном мочевом пузыре и 7,5 МГц — при трансвагинальном сканировании. Определяли форму, размеры и положение матки по отношению к продольной оси таза, толщину и структуру эндометрия (М-ЭХО). Оценивали объем и эхо-структуру яичников.

Для уточнения состояния полости матки и внутриматочных структур осуществляли жидкостную гистероскопию под кратковременным внутривенным наркозом (калипсол, деприван). При выполнении исследования использовали жесткие гистероскопы типа Hamou I (30) и Hopkins II (30) (Karl Storz GmbH & С⁰, Германия) с наружным диаметром 5 мм. В качестве среды растяжения полости матки применяли стерильный изотонический раствор натрия хлорида. При обнаружении изменений структуры эндометрия гистероскопию сочетали с РДВ с последующим морфологическим исследованием полученного материала.

С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками-регуляторами эмбриогенеза, использовали метод «Эли-П-тест» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определяли антитела к следующим антигенам: ОБМ (антиген –1), S100 (антиген-2), АСВР-14/18 (антиген-3), МР-65 (антиген-4). В работе использовали диагностические наборы «ЭЛИП-П-Тест». Постановку реакций проводили согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999), в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-Тест».

Анализ аллельного полиморфизма генов системы детоксикации (гена семейства цитохромов CYP 1А1, гена семейства глутатион –S- трансфераз - GSTP1) и гена межклеточных взаимодействий – GP-IIIa выполняли на базе ЗАО «ПИННИ» г. Москвы.

Активность лизосомальных ферментов АСЕ и GLU определяли в плазме крови, а также в ткани эндометрия. Активность ферментов выражали в нмолях освобожденного за 1 минуту из субстрата 4-нитрофенола или фенолфталеина на 1 мг белка в исследуемом материале. Количество белка в пробе подсчитывали по методу Lowry в модификации Сяткина С.П.

Морфологические и иммуногистохимические исследования проводили на базе патологоанатомического отделения ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России (зав. отделением – д.м.н., профессор Забозлаев Ф.Г.). Гистологическому исследованию подвергали операционный материал после раздельного диагностического выскабливания стенок матки. Проводку материала и приготовление парафиновых блоков осуществляли по стандартной схеме. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином. При осмотре гистологических препаратов устанавливали характер патологического процесса в эндометрии и степень выраженности ГЭ, руководствуясь гистологической классификацией ВОЗ (2003).

Для иммуногистохимического анализа содержания эстрогеновых (ЭР), прогестероновых (ПР) рецепторов в ткани эндометрия в качестве первичных антител использовали моноклональные кроличьи антитела против anti-Progesterone Receptor (1E2), anti-Estrogen Receptor (SP1) (Ventana), моноклональные кроличьи антитела против anti-androgen Receptor (SP107) производства Spring Biocience. Иммуногистохимическую реакцию оценивали стандартным полуколичественным методом подсчета числа клеток, экспрессирующих маркер, на 100 клеток в десяти полях зрения.

Результаты иммуногистохимической реакции (количество ИГХ-позитивных клеток) оценивали в баллах по шкале Allred (сумма баллов количества иммуноокрашенных клеток и интенсивности окрашивания) следующим образом: 0=0% клеток, 1=0,1–1% клеток, 2=2–10% клеток, 3=11–33% клеток, 4=34–66% клеток, 5=67–100% клеток. Интенсивность окрашивания оценивали в баллах следующим образом: 0 – продукт реакции отсутствует или выявлен в цитоплазме и ядрах менее 5% (экспрессия отсутствует), 1 – продукт реакции выявлен в цитоплазме и ядре от 5 до 40%, распределен фокально или диффузно (экспрессия слабая), 2 –продукт реакции выявлен в цитоплазме и ядре от 40 до 70%, распределен фокально или диффузно (экспрессия умеренная), 3 –продукт реакции выявлен в цитоплазме и ядре более 70%, распределен диффузно (экспрессия выраженная).

Экспрессию стероидных рецепторов в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали также по методу гистологического счета H-score в % по формуле S=1а + 2b + 3с, где a - слабо окрашенные ядра клеток; b - умеренно окрашенные ядра клеток; с - сильно окрашенные ядра

12 клеток. Оценку иммуногистохимической реакции на рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону производили по балльной системе H-score: 0–10 - отсутствие рецепции, 11–100 -слабая рецепция, 101–200 - умеренная и 201–300 - выраженная рецепция.

На заключительном этапе настоящего исследования была проведена приблизительная оценка экономической эффективности разработанного алгоритма ранней диагностики и прогнозирования ГПЭ, исходя из установленных ранее результатов лечения пациентов. Увеличение стоимости диагностики в случае использования усовершенствованного алгоритма рассчитывали за счет прибавления стоимости молекулярно-генетического тестирования, иммунноферментного исследования, исследования энзимной активности лизосомальных ферментов, ИГХ-маркеров (p53, Ki-67, ЕR, PR), составляющей 15 500 рублей из расчета на 1 пациентку. Минимальные затраты на лечение ГПЭ рассчитывали с учетом среднего числа рецидивов заболевания за 2 года и стоимости одного койко-дня пребывания в стационаре (1500 рублей), УЗИ органов малого таза (800 рублей), а также гистероскопии и РДВ (10 500 рублей). Итого при расчетах среднюю стоимость одного случая оказания медицинской помощи при рецидиве ГПЭ определяли как 12 800 рублей.

Через год после окончания лечения было проведено сравнение показателей качества жизни пациенток, оцененных с помощью опросника SF-36. Оценивали интегральные показатели: физический компонент здоровья (Physical health – PH), включающий шкалу физического функционирования, шкалу ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, шкалу интенсивности боли и шкалу общего состояния здоровья; психологический компонент здоровья (Mental Health – MH), включающий шкалу психического здоровья, шкалу ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, шкалу социального функционирования и шкалу жизненной активности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование рутинного алгоритма диагностики ГПЭ (УЗИ, гистероскопия, морфологический метод) в современных условиях не позволяет гарантировать оптимальный выбор тактики ведения пациенток ввиду невозможности определения степени активности пролиферативного процесса. Повторные внутриматочные вмешательства, наряду с недооценкой степени пролиферативного риска, создают реальные предпосылки (В=2,03, р<0,001) для развития ГПЭ и его онкотрансформации. Доля риска, которая может быть устранена при выборе патогенетической терапии, достигает 87%.

2. Математическое прогнозирование служит эффективным инструментом выделения контингентов риска ГПЭ в различные возрастные периоды жизни женщины. Наиболее значимыми (р0,01) факторами риска в репродуктивном возрасте являются прерывания беременности в анамнезе (более 2), воспалительные заболевания гениталий, доброкачественные

13 заболевания шейки матки, внутриматочные манипуляции, заболевания эндокринной системы; в переходном - доброкачественные заболевания молочных желез и шейки матки, неоднократные внутриматочные вмешательства, в том числе связанные с рецидивированием ГПЭ; в постменопаузе - заболевания эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), доброкачественные заболевания молочных желез, внутриматочные вмешательства, связанные с рецидивированием ГПЭ.

3. Ведущим звеном патогенеза ГПЭ в репродуктивном и переходном возрасте следует считать специфичность генных взаимодействий в системе детоксикации и межклеточных контактов (увеличение активности лизосомальных ферментов GLU) и увеличение продукции эмбриоспецифических аутоантител (гиперреактивность), отражающих интенсивность пролиферативных процессов, что создает предпосылки для погружного роста эпителия и стромы базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий. Для женщин в постменопаузе характерны специфичность генных взаимодействий в системе детоксикации, снижение активности лизосомальных ферментов (GLU и ACE) и продукции эмбриотропных аутоантител (гипореактивность).

4. Молекулярные механизмы рецепторного статуса и изменение показателей пролиферативной активности клеток при гиперплазии эндометрия носят универсальный характер. Особенностями репродуктивного возраста являются снижение уровня ER как в железах эпителия, так и в строме эндометрия; переходного и постменопаузального — дисбаланс ER и PR с преобладанием PR. Высокая пролиферативная активность эндометриальных клеток в условиях снижения апоптоза проявляется гиперэкспрессией в биоптатах эндометрия маркера пролиферации Ki67 в клетках эпителия и стромы и снижением маркера апоптоза р53, независимо от возраста (р<0,05).

5. Разработанный алгоритм ранней диагностики и прогнозирования течения ГПЭ, предусматривающий выделение контингентов риска с использованием математических моделей, исследование состояния иммунореактивности, генетических («ослабленного» аллеля D гена GSTPI, «дикого» аллеля AA гена CYPIAI, аллеля AIAII гена GP-IIIa), иммуногистохимических (ER и PR) и биомолекулярных (Ki67 и р53) маркеров ГПЭ, позволяет результативно диагностировать заболевание, определять степень активности процесса, прогнозировать течение болезни. Его внедрение в клиническую практику способствует (р<0,05) снижению частоты рецидивов ГПЭ в 2,3 раза, уменьшению затрат на ведение пациенток с ГПЭ независимо от возраста на 36,3%.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Массив данных, полученных в результате исследования, был подвергнут статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление,

14 корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов выполняли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Каждую из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивали на предмет соответствия закону нормального распределения. Для этого в зависимости от числа обследуемых в группе использовали критерии Шапиро-Уилкса и Колмогорова-Смирнова.

В случае подтверждения нормального распределения количественных показателей полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и средних квадратических отклонений () по стандартным формулам. Анализ осуществляли с использованием методов параметрической статистики.

Для оценки статистической значимости различий средних величин в нормально распределенных совокупностях рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения оценивали путем сравнения с критическими, различия считали достоверными при p<0,05.

Для сравнения нескольких групп пациентов (более 2) применяли однофакторный дисперсионный анализ. Статистическую значимость различий оценивали с помощью критерия F Фишера. В случае обнаружения различий между группами дополнительно проводили парное сравнение совокупностей при помощи апостериорного критерия Шеффе.

Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, выполняли при помощи критерия ² Пирсона. В случае анализа четырехпольных таблиц, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 10, рассчитывали критерий ² с поправкой Йейтса. Когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 5, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера. Значение точного критерия Фишера Р более 0,05 свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий, менее 0,05 – об их наличии.

В качестве количественной меры оценки эффекта фактора риска использовали показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в другой группе. С целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную совокупность рассчитывали границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Значимость фактора считали доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.

Построение прогностической модели для расчета риска возникновения определенной патологии выполняли при помощи метода бинарной логистической регрессии. Выбор метода был обусловлен тем, что зависимая переменная являлась дихотомической, а предикторы были представлены как качественными, так и количественными признаками, то есть могли

15 измеряться по любой шкале. Прогностическую модель, построенную с помощью метода

бинарной логистической регрессии, выражали с помощью формулы: „ = \ !,

\+e-^z

z = аО + alxl + а2х2 + аЗх3 + … + апхп, где p — вероятность наступления исхода, x1…xn – значения предикторов, измеренные в номинальной, порядковой или количественной шкале, a1…an - коэффициенты регрессии. Отбор независимых переменных производили методом пошаговой прямой селекции с использованием в качестве критерия исключения статистики Вальда. Статистическую значимость полученной модели определяли с помощью критерия ². Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил показатель Наделькеркеса.

Для каждой прогностической модели определяли показатели диагностической эффективности (доля правильно предсказанных случаев как наличия, так и отсутствия изучаемой патологии), чувствительности (доля правильно предсказанных случаев наличия патологии), специфичности (доля правильно предсказанных случаев отсутствия патологии). Пороговый уровень логистической функции, соответствующий наилучшему сочетанию чувствительности и специфичности прогностической модели, определяли методом ROC-анализа.

Оценку функции безрецидивной выживаемости пациентов проводили по методу Каплана-Мейера. График оценки функции выживаемости представляли из убывающей ступенчатой линии, значения между точками наблюдений считали константными. Сравнение безрецидивной выживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска выполняли с помощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса.

Прогноз безрецидивной выживаемости пациентов определяли методом регрессии Кокса, подразумевающим оценку риска наступления события для рассматриваемого объекта и оценку влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск. Риск рассматривали как функцию, зависящую от времени. Формула расчета риска наступления события для i-того объекта имеет вид: hi (t) = hO(t) exp (1Xi1 + 2ХІ2 + … + pXip), где h0 (t) - базовый риск, одинаковый для всех объектов; 1, …, p — коэффициенты; XI, …, Xp — независимые переменные, предикторы. При увеличении значения Xj на единицу (при отсутствии изменений значений остальных переменных) риск наступления события возрастает в exp (j) раз.

Критическим уровнем значимости при статистической обработке данных во всех случаях считали р< 0,05.

Настоящая работа выполнена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета

16 Медицинского института РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712).

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); XI, XIII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2010; 2013); XIII Всемирном Конгрессе «Вопросы акушерства, гинекологии и бесплодия» (Германия, Берлин, 2010); Всероссийской конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2011); VI, VIII Общероссийских научно-практических семинарах «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Москва, 2013; Сочи, 2015); V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013); XXVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2015). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института РУДН 23 ноября 2016 года, протокол №8.

Разработанный комплекс диагностических мероприятий ГПЭ внедрен в практическую работу гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ имени В.М. Буянова Департамента здравоохранения города Москвы», в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН.

Автором самостоятельно изучены и проанализированы данные более 900 историй болезни пациенток репродуктивного, переходного и постменопаузального периодов жизни с ГПЭ. Проведена курация 788 пациенток, их комплексное обследование: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, кольпоскопия, УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Участие автора в сборе первичного материала — более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы — 100%. Все представленные в работе научные положения получены автором лично.

По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них 20 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация состоит из введения, которое включает в себя методологию и методы исследования, обзора литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, указателя литературы. Работа изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 74 таблицами и 64 рисунками. Указатель литературы содержит 205 источников, из них 104 на русском и 101 - на иностранных языках.

Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия

Далее значение критерия 2 Пирсона сравнивали с критическими значениями для (r - 1) (c - 1) числа степеней свободы. В том случае, если полученное значение критерия 2 превышало критическое, делали вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.

В случае анализа четырехпольных таблиц, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 10, нами рассчитывали критерий 2 с поправкой Йейтса, позволяющей уменьшить вероятность ошибки первого типа, т.е обнаружения различий там, где их нет. Поправка Йейтса заключается в вычитании 0,5 из абсолютного значения разности между фактическим и ожидаемым количеством наблюдений в каждой ячейке, что ведет к уменьшению величины критерия 2 (2.4). г с (Oi-Ei -0,5У 2 і) і) z2=YL t=i j=i h.. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 5, для оценки уровня значимости различий использовали точный критерий Фишера, который рассчитывали по формуле (2.5):

Р (A + B)!(C + D)!(A + C)!(B + D)! А! В! С! DIN! где A, B, C, D - фактические количества наблюдений в ячейках таблицы сопряженности, N - общее число исследуемых, ! - факториал, который равен произведению числа на последовательность чисел, каждое из которых меньше предыдущего на 1. Полученное значение точного критерия Фишера Р более 0,05 свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий. Значение P менее 0,05 – об их наличии. В качестве количественной меры эффекта фактора риска нами использовали показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в другой группе.

С целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную совокупность рассчитывали границы 95% доверительного интервала (95% ДИ) по формулам 2.6 и 2.7: h(OR)-l,96- -+-+-+— Нижняя граница 95% ДИ = е \А в с D h( 0R)+\,9 J -+-+-+ Верхняя граница 95% ДИ = е (2.7) Исходя из полученных данных, значимость фактора считали доказанной в случае нахождения доверительного интервала за пределами границы отсутствия эффекта, принимаемой за 1.

Построение прогностической модели для расчета риска возникновения определенной патологии выполняли при помощи метода бинарной логистической регрессии. Выбор метода был обусловлен тем, что зависимая переменная являлась дихотомической, а предикторы были представлены как качественными, так и количественными признаками, то есть могли измеряться по любой шкале.

Прогностическую модель, построенная с помощью метода бинарной логистической регрессии, выражали с помощью следующей формулы (2.8): р = 1 l+e z z = аО + alxl + а2х2 + аЗхЗ + … + anxn, где p - вероятность наступления исхода, x1…xn - значения предикторов, измеренные в номинальной, порядковой или количественной шкале, a1…an -коэффициенты регрессии. Отбор независимых переменных производили методом пошаговой прямой селекции с использованием в качестве критерия исключения статистики Вальда. Статистическую значимость полученной модели определяли с помощью критерия 2. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, в нашем служил показатель Наделькеркеса.

Для каждой прогностической модели определяли показатели диагностической эффективности (доля правильно предсказанных случаев как наличия, так и отсутствия изучаемой патологии), чувствительности (доля правильно предсказанных случаев наличия патологии), специфичности (доля правильно предсказанных случаев отсутствия патологии). Определение порогового уровня логистической функции, соответствующего наилучшему сочетанию чувствительности и специфичности прогностической модели, выполняли с помощью метода ROC-анализа.

Оценка функции безрецидивной выживаемости пациентов проводили по методу Каплана-Мейера. График оценки функции выживаемости представляли из убывающей ступенчатой линии, значения функции выживаемости между точками наблюдений считали константными. Метод Каплана-Мейера позволяет выполнять анализ цензурированных данных, т.е. оценивать выживаемость с учетом того, что пациенты могут выбывать в ходе эксперимента или иметь разные сроки наблюдения.

Сравнение безрецидивной выживаемости пациентов в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска выполняли с помощью лог-ранк критерия Мантеля-Кокса.

Прогноз безрецидивной выживаемости пациентов определяли методом регрессии Кокса, подразумевающим оценку риска наступления события для рассматриваемого объекта и оценку влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск. Риск рассматривается как функция, зависящая от времени.

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин периода менопаузального перехода

За последнее время стандартная ультразвуковая эхография превратилась в рутинное исследование, которое активно используется клиницистами в качестве метода первичной и уточняющей диагностики. Новые диагностические технологии (нативная и тканевая гаpмоника, цветовое допплеровское картирование, энергетический допплер, трехмерная, эхоконтрастная ангиография и панорамная эхография) позволяют провести качественную и количественную оценку изменений, отражает как анатомическую, так и функциональную характеристику органов и систем организма [8, 29, 63, 143]. По данным некоторых авторов, диагностическая ценность трансвагинального УЗИ в диагностике ГПЭ, аденомиоза и миомы матки составляет 80,8% [8, 88].

В норме непосредственно после менструации толщина эндометрия находится в пределах 4–6 мм, в середине цикла — около 10 мм, а во второй фазе — 10–15 мм. Однако в период постменопаузы толщина эндометрия не должна превышать 4 мм при его однородной структуре.

У пациенток в постменопаузе, которые получают менопаузальную гормональную терапию (МГТ), толщина эндометрия не должна быть более 10 мм (при этом раз в полгода необходимо проводить контрольное УЗИ). Кроме того, обращают внимание на структуру эндометрия [18, 51].

У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследование сразу после менструации, когда тонкое М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, а увеличение его переднезаднего размера на всем протяжении либо локально расценивается как патология.

Структура гиперплазированного эндометрия может быть гомогенной или с эхонегативными включениями, которые трудно дифференцировать с полипами. Может определяться атипическая ГПЭ, при которой на эхограмме визуализируют ровные утолщенные контуры эндометрия с низкой эхогенностью, ограничивающие гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. В большинстве наблюдений отличить железистую ГЭ от атипической при УЗИ не удается [51].

В постменопаузе длительностью до пяти лет толщину М-эхо до 5 мм можно считать нормой, позже — не более 4 мм (при однородной структуре эндометрия). У пациенток, принимающих МГТ, характер М-эха определяют в зависимости от вида и режима терапии и доз гормональных препаратов [51].

Другие исследователи при трансабдоминальном и трансвагинальном сканировании обнаружили, что толщина эндометрия в пролиферативной фазе составляет 0,2–0,8 см, в ранней секреторной может увеличиваться до 1,0 см, а в поздней секреторной фазе до 1,6 см. Утолщение эндометрия до 1,2 см и более расценивают как патологию (при полипозе – 1,68± 0,07 см, при раке эндометрия – 2,01±0,1 см). Точность трансвагинального ультразвукового исследования при этом составляет 89,4% [8].

Между тем, следует помнить о том, что ультразвуковая картина эндометрия матки отличается выраженным полиморфизмом и зависит от формы, локализации и размеров патологического процесса [59].

При подозрении на онкотрансформацию особое внимание уделяют сонографической структуре эндометрия. При этом оценивают его форму, контуры, внутреннее строение и принципиально важное значение придают определению толщины эндометрия, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия [8].

Трансвагинальная эхография в диагностике РЭ на ранних стадиях имеет преимущества при размерах опухоли до 2,0 см и инвазии в миометрий до 0,5 см [8].

Некоторыми исследователями показано, что в репродуктивном периоде превышение толщины эндометрия более 1,0 см в пролиферативную фазу увеличивает риск развития РЭ на 10-20%. На фоне постменопаузального маточного кровотечения при толщине эндометрия более 0,45 см частота рака увеличивается до 20–30%, что требует выполнения последующей биопсии эндометрия [8, 191].

Не меньшего внимания заслуживают случаи РЭ с тонким или даже невизуализируемым эндометрием в постменопаузе у женщин с кровянистыми выделениями, частота которых достигает 20% [1, 8].

Именно поэтому проведение УЗИ, а также более детальное изучение и сопоставление результатов клинического, гистероскопического, морфологического и сонографического обследования женщин с кровянистыми выделениями, особенно в менопаузе, крайне важно [8].

Эхография с использованием трансвагинального датчика позволяет определить варианты распространения опухоли, оценить степень инвазии в миометрий, при этом точность современных методик достигает 90,1% [12, 130]. Наиболее важным прогностическим показателем является оценка степени инвазии опухоли в миометрий. К основным эхографическим признакам инвазивного роста относятся: резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия и отсутствие четкой и ровной границы между слизистой и мышечным слоем [8]. По данным некоторых авторов, при изучении степени инвазии у больных РЭ точность трансвагинальной эхографии колеблется в пределах 68,0–91,4% [26]. Определенные трудности в ультразвуковой диагностике вызывает сочетание патологии миометрия и эндометрия, так как эти процессы имеют один преморбидный фон и нередко схожую клиническую картину [8].

Изложенные выше данные позволяет сделать вывод о том, что общепринятые ультразвуковые признаки каждого патологического процесса в эндометрии нельзя считать достоверными и в полной мере объективными пpи их сочетании.

Дополнительную информацию при проведении дифференциальной диагностики между полипами эндометрия и мелкими субмукозными миоматозными узлами может предоставить методика, при которой во время проведения трансвагинального УЗИ в полость матки вливается 5–15 мл стерильного физиологического раствора, что улучшает визуализацию стенок матки и позволяет более точно оценить особенности ее строения [200]. При использовании данного метода выявление полипов эндометрия может повыситься с 75 до 93% по сравнению с одним только трансвагинальным УЗИ, а специфичность возрастает с 76 до 94% соответственно. Эхогистерография позволяет уточнить локализацию миоматозного узла при его межмышечно-подслизистом или подслизистом расположении, в результате чего может не понадобиться дорогостоящий метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Систематический обзор исследований, посвященных оценке состояния матки у женщин со сниженной фертильностью, доказал преимущества этого метода перед трансвагинальным 2D-УЗИ, при этом чувствительность метода была близка к таковой гистероскопии в отношении выявления полипов эндометрия и субмукозной миомы матки [131].

Результаты традиционных методов исследования в период менопаузального перехода

72,7% женщин с ГПЭ прервали беременность по желанию до 12 недель, при этом 60,8% — неоднократно. Среднее количество абортов на одну женщину в основных группах достоверно не отличалось, составляя 2,6±1,3, в то время как в группе контроля этот показатель был значимо ниже по сравнению с основной группой, составляя 1,6±1,1 (p 0,001). Осложнения после абортов возникали у 33 женщин основной группы из числа сделавших аборты, что составляло 24,8%, и у 7 женщин (33,3%) контрольной группы. Различия частоты осложнений, оцененные с помощью критерия х2 Пирсона, были статистически не значимыми (p=0,144)

60 (34,1%) женщин с ГПЭ и 5 (16,7%) контрольной группы имели в анамнезе самопроизвольные аборты. Уровень значимости различий частоты самопроизвольных абортов в сравниваемых группах был близок к критическому (p=0,058), что свидетельствует о некоторой тенденции к повышению показателя у пациенток с различными формами ГПЭ.

Структура экстрагенитальных заболеваний у женщин репродуктивного возраста с ГПЭ представлена в Таблице 2.13.

У 157 (89,2%) пациенток основной группы были выявлены многочисленные экстрагенитальные заболевания, причём у большинства женщин эти заболевания были диагностированы до выявления основного заболевания. 42 (23,9%) пациентки основной группы имели 3 заболевания одновременно. В общей выборке 82 (46,6%) пациенток с ГПЭ отмечали хронические заболевания органов дыхания, 61 (34,7%) - нейроциркуляторную дистонию, 52 (29,5%) - хронические заболевания мочевой системы, без статистически значимых различий в зависимости от формы ГПЭ.

Сравнительная оценка частоты экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у обследованных женщин в зависимости от наличия ГПЭ При сопоставлении частоты экстрагенитальных заболеваний в основной и контрольной группах были установлены существенные различия для заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), органов дыхания, желез внутренней секреции (p 0,001, p=0,002 и p 0,001, соответственно), во всех случаях показатели были выше у пациенток с ГПЭ. Также следует отметить заболевания органов пищеварения, частота которых была выше в основной группе более чем в 1,5 раза, и болезни МПС, частота которых превышала показатель контрольной группы более чем в 2 раза, с уровнями значимости различий между группами, близкими к критическим (p=0,071 и p=0,065, соответственно). Проведенный анализ частоты экстрагенитальных заболеваний свидетельствовал о низком индексе соматического здоровья пациенток репродуктивного возраста, имеющих различные формы ГПЭ. Достаточно высокая частота болезней эндокринной системы, нарушений системы кровообращения и органов пищеварения свидетельствует об определенной роли нейроэндокринных факторов риска в патогенезе развития ГПЭ.

Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на течение и исход гиперпластического процесса, явились перенесенные в анамнезе и сопутствующие гинекологические заболевания. Заболеваниями органов репродуктивной системы страдали 96% обследованных женщин основой группы. В анамнезе у каждой второй пациентки с ГПЭ (67,6%) было хотя бы одно гинекологическое заболевание, у 31,3% — два, а у 11,9% — три и более гинекологических заболевания. Данные о частоте сопутствующих гинекологических заболеваний у обследованных женщин изучаемой когорты в зависимости от наличия и формы ГПЭ представлены в Таблице 2.14.

Как видно из таблицы, наиболее частыми гинекологическими заболеваниями в анамнезе женщин с ГПЭ оказались воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), доля которых составляла 67,6%, доброкачественные заболевания молочной железы (51,7%), эндометриоз (36,9%) и доброкачественные гиперпластические процессы шейки матки (35,2%). Частота данных заболеваний была существенно выше в основной группе по сравнению с контрольной (p 0,001, p 0,001, p=0,001 и p=0,002, соответственно). Также среди женщин с ГПЭ статистически значимо чаще встречались миома матки и бесплодие, которые в контрольной группе отмечались в единичных случаях (p=0,003 и p=0,036, сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера).

Частота гинекологических заболеваний у обследованных женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия и формы ГПЭ Заболевание Частота гинекологических заболеваний, абс. (%) Р4-5 Наличие ГПЭ 5.Группа контроля 1. ЖГЭ 2. ПЭ З. АГЭ 4. Всего ВЗОМТ 35 (60,3) 43 (61,4) 41 (85,4) 119 (67,6) 7 (23,3) 0,001 ДМК 16 (27,6) 19 (27,1) 11 (22,9) 46 (26,1) 4 (13,3) 0,131 Эндометриоз 21 (36,2) 19 (27,1) 25 (52,1) 65 (36,9) 2 (6,7) 0,001 Миома матки 33 (56,9) 10 (14,3) 8 (16,7) 51 (29,0) 1 (3,3) 0,003 ДЗШМ 5 (8,6) 14 (20,0) 43 (89,6) 62 (35,2) 2 (6,7) 0,002 ДОЯ 15 (25,9) 19 (27,1) 3 (6,3) 37 (21,0) 5 (16,7) 0,584 ДЗМЖ 22 (37,9) 27 (38,9) 42 (87,5) 91 (51,7) 5 (16,7) 0,001 Бесплодие 9 (15,5) 5 (7Д) 19 (39,6) 33 (18,8) 1 (3,3) 0,036 Примечание — различия показателей статистически значимы (p 0,05)

При сравнении пациенток с различными формами ГПЭ между собой также были выявлены статистически значимые различия. Так, у пациенток с АГЭ была существенно выше заболеваемость ВЗОМТ (p=0,008), эндометриоза (p=0,022), доброкачественных заболеваний шейки матки и молочной железы (p 0,001 в обоих случаях), а также бесплодия (p 0,001). Напротив, частота доброкачественных образований яичника у пациенток с АГЭ была снижена (p=0,013). Миома матки чаще наблюдалась в подгруппе женщин с ЖГЭ (p 0,001).

Дисфункциональные маточные кровотечения отмечали в анамнезе у обследованных женщин с ГПЭ с сопоставимой частотой, от 22,9 до 27,6% (p=0,836). Сравнительная оценка частоты гинекологических заболеваний в анамнезе женщин изучаемой когорты в зависимости от наличия ГПЭ представлена на Нами была выявлена высокая частота рецидивирования гиперпластического процесса в анамнезе: 27,6% пациенток с ЖГЭ, 29,2% — с АГЭ и 14,3% — с ПЭ. Различия были статистически не значимыми в зависимости от формы ГПЭ (p=0,093). Лечебно-диагностическое выскабливание имели в анамнезе 48,3% обследованных женщин с ГПЭ, из них 37,6% РДВ произведено многократно.

Таким образом, проведенное исследование выявило, что для женщин, страдающих ГПЭ в репродуктивном возрасте, характерны отягощение семейного анамнеза и неблагоприятный фон для развития ГПЭ (ГБ, ожирение, ИБС); раннее менархе при ЖГЭ и ПЭ и позднее — при АГЭ; раннее начало половой жизни у пациенток с АГЭ, отсутствие методов контрацепции; профессиональные факторы, в том числе тяжелый физический труд, воздействие в течение длительного периода времени избыточного шума, вибрации, паров лакокрасочных материалов, производственной пыли; наличие сопутствующих заболеваний эндокринной системы, системы кровообращения, органов пищеварения; высокая частота перенесенных в анамнезе и сопутствующих гинекологических заболеваний, в особенности ВЗОМТ, ДДМЖ и гиперпластические процессы шейки матки.

Результаты исследования активности лизосомальных ферментов пациенток изучаемой когорты

Для ультразвуковой картины доброкачественных изменений эндометрия закономерно не только увеличение переднезаднего размера М-эха, но и изменение его эхогенности, что подтверждается визуализацией неоднородного, гетерогенного, с множественными анэхогенными включениями эндометрия округлой формы и небольшого диаметра. Несмотря на то, что распознавание атипической гиперплазии эндометрия в большинстве случаев находится за пределами диагностических возможностей УЗИ, у 14 (8,1%) обследованных нами пациенток помимо выявленного утолщения эндометрия хорошо визуализировались неровность контуров каждого слоя, гиперэхогенные неровные включения. При этом бугристость контура в разных участках была выражена неодинаково, структура содержимого матки имела неоднородное строение из-за грубых эхопозитивных включений высокой плотности, неправильной, округлой или овальной формы. У 26 (15,0%) больных выявлено очаговое полиповидное утолщение эндометрия, имеющее четкую границу между выявленным образованием и стенками полости матки, и тонкий эхонегативный ободок, что было расценено как ПЭ. Практически у половины обследованных пациенток с ПЭ отмечено небольшое расширение полости матки и заполнение ее однородным содержимым. Визуализация у 22 (12,7%) больных равномерно утолщенного эндометрия (М-эхо более 17 мм) с сохранением четких контуров, частым наличием в структуре мелких жидкостных включений предполагала наличие у них хронического эндометрита, что в дальнейшем было подтверждено гистологически.

У 107 (61,8%) пациенток с полипом эндометрия отмечалось локальное утолщение М-эха с наличием в его структуре включений повышенной эхогенности размерами от 1,5 до 4 см в диаметре с множественными точечными анэхогенными включениями небольшого диаметра и визуализацией цветовых эхосигналов кровотока в проекции включения, что расценивалось нами как ПЭ. ПЭ в большинстве случаев овальной формы и визуализируются довольно четко за счет высокой эхогенности, гомогенной структуры, наличия основания («ножки»), не имеющего связи с миометрием, и интактности базального слоя в области прикрепления основания полипа. Следует также отметить, что у подавляющего большинства пациенток при УЗИ были выявлены сопутствующие гинекологические заболевания.

Представленные данные свидетельствуют о том, что более чем у 3/4 больных с железистой и более чем у половины больных с аденоматозной гиперплазией и ПЭ при ультразвуковом сканировании были выявлены миоматозные узлы размерами от 0,9 до 5,1 см.

Среди всех обследованных пациенток периода менопаузального перехода частота выявления признаков аденомиоза составила 21 случай (12,1%), хронического сальпингита – 18 (10,4%). Более чем у трети больных (32,4%) с различными гистологическими типами ГПЭ при УЗИ были выявлены кисты шейки матки. Сочетанная патология (миома матки и аденомиоз, миома матки и образования яичников) выявлялась у 54 (31,2%) пациенток.

Всем пациенткам, у которых по данным УЗИ были диагностированы образования яичников размерами от 3 до 5 см, выполнена лапароскопия в плановом порядке: 12 (75,0%) – в объеме аднексэктомии, 4 пациенткам с АГЭ (25,0%) – в объеме лапаротомии, экстирпации матки с придатками. Гистологически у 3 (18,8%) пациенток диагностирована серозная цистаденома, у 2 (12,5%) – текафиброма, у 2 (12,5%) – гранулезоклеточная опухоль, у 1 (6,3%) – текома, у 4 (25,0%) – текоматоз яичников и у 4 (25,0%) – стромально-кортикальная гиперплазия яичников в сочетании с текоматозом.

Сопоставление результатов УЗИ эндометрия и гистологического исследования представлено в Таблице 3.5. Согласно полученным данным, из 173 гистологически подтвержденных случаев ГПЭ ультразвуковые признаки заболевания были выявлены в 119 случаях (68,8%), в 54 случаях результат был ложноотрицательный (31,2%). Из 30 женщин периода менопаузального перехода без гистологических признаков ГПЭ у 150 пациенток УЗИ также не выявило данной патологии (76,7%), а у 7 результат был ложноположительный (23,3%). Таким образом, общее число случаев совпадения морфологического и эхографического обследования составило 142, или 70,0%, что определило значение диагностической эффективности. Чувствительность эхографии составила 68,8%, а специфичность 76,7%. Таблица 3.5 — Результаты сопоставления данных УЗИ эндометрия с гистологическим заключением у женщин периода менопаузального перехода Показатель Факт наличия ГПЭ по данным гистологии Диагноз по данным УЗИ Итого наличие ГПЭ отсутствие ГПЭ Число пациентов наличие 119 54 173 отсутствие 7 23 30 Доля пациентов, % наличие 68,8 31,2 100,0 отсутствие 23,3 76,7 100,0 Раздельно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки под контролем гистероскопии проводилось всем пациенткам с ГПЭ.

У 27 (23,5%) пациенток визуализировали овальные, вытянутой формы образования на ножке с гладкой поверхностью, бледно-розового цвета, подвижные при изменении скорости вводимой в полость матки жидкости. Из них у 20 (74,1%) ПЭ располагались в области дна и углов матки, реже в нижних и средних отделах — у 7 (25,9%).

Размеры у 22 (81,5%) пациенток из 27 варьировали от 1,0 до 3 см, у 5 (18,5%) больных были выявлены крупные полипы длиной до 4 см.

У 21 (77,8%) пациентки из 27 утолщенный эндометрий визуализировался в виде складок бледно-розового цвета различной формы и величины, с характерным волнообразным движением при наполнении матки. Практически у четверти пациенток (25,4%) во всех группах были отмечены косвенные признаки хронического эндометрита (гиперемия, петехии). Внутриматочные синехии визуализировались одинаково часто у пациенток обеих групп и располагались в основном в области углов и дна матки. Почти у половины пациенток (48,6%) отмечалась облитерация одного или обоих устьев маточных труб.

Сопоставление результатов гистероскопии и гистологического исследования у женщин периода менопаузального перехода представлено в Таблице 3.6. Таблица 3.6 — Результаты сопоставления данных гистероскопического исследования с гистологическим заключением Показатель Факт наличияГПЭ по даннымгистологии Диагноз по данным гистероскопии Итого наличие ГПЭ отсутствие ГПЭ Число пациентов наличие 140 33 173 отсутствие 5 25 30 Доля пациентов, % наличие 80,9 19,1 100,0 отсутствие 16,7 83,3 100,0 Согласно представленной таблице, из 173 гистологически подтвержденных случаев ГПЭ эндоскопически признаки заболевания были выявлены у 140 пациенток (80,9%), у 33 (19,1%) получен ложноотрицательный результат. Из 30 женщин, не имеющих ГПЭ по данным гистологии, у 25 эндоскопическое обследование также не обнаружило признаков ГПЭ (83,3%), а у 5 (16,7%) результат был ложноположительный.

Таким образом, общее число случаев совпадения морфологического и гистероскопического обследования составило 165 (81,3%), что определило значение диагностической эффективности. Чувствительность гистероскопии составила 80,9%, а специфичность 83,3%.