Гипербарическая оксигенация в комплексе лечения беременных высокого перинатального риска при экстрагенитальных заболеваниях Паенди Ольга Леонидовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Экстрагенитальные заболевания у женщин с высоким перинатальным риском (обзор литературы) 25

1.1. Анемия и беременность 27

1.2. Хронический пиелонефрит и беременность 30

1.3. Артериальная гипертензия и беременность 32

1.4. Гипербарическая оксигенация в акушерстве 34

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных беременных 44

Глава 3. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования 58

3.1. Результаты ультразвукового исследования .58

3.1.1. Ранние сроки 58

3.1.2. Результаты фетометрии 60

3.1.3. Результаты допплерометрического исследования фетоплацентарного комплекса 3.2. Результаты кардиотокографии 69

3.3. Морфологические особенности плацент обследованных пациенток

3.3.1. Строение плацент при физиологически протекавшей беременности 72

3.3.2. Строение плацент родильниц высокого перинатального риска с анемией.

3.3.2.1. Плаценты родильниц с анемией без применения гипербарической оксигенации 73

3.3.2.2. Плаценты родильниц с анемией с применением гипербарической

3.3.3. Строение плацент родильниц высокого перинатального риска с артериальной гипертензией 76

3.3.3.1. Плаценты родильниц с артериальной гипертензией без применения гипербарической оксигенации 76

3.3.3.2. Плаценты родильниц с артериальной гипертензией на фоне применения гипербарической оксигенации 78

3.3.4. Строение плацент родильниц высокого перинатального риска с хроническим пиелонефритом 80

3.3.4.1. Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации 80

3.3.4.2. Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом на фоне применения гипербарической оксигенации 81

Глава 4. Влияние гипербарической оксигенации на течение беременности, родов, перинатальные исходы

Заключение 96

Выводы 108

Практические рекомендации 108

Список сокращений 110

Список литературы 111

• Артериальная гипертензия и беременность
• Результаты допплерометрического исследования фетоплацентарного комплекса 3.2. Результаты кардиотокографии
• Плаценты родильниц с артериальной гипертензией без применения гипербарической оксигенации
• Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Задачами современного акушерства первостепенной важности являются не только снижение перинатальной смертности, но и уменьшение перинатальной заболеваемости и инвалидизации детей, рожденных от матерей с низким индексом здоровья (Апресян С.В., 2012).

За последние 20 лет отмечается рост распространенности

экстрагенитальных заболеваний у беременных, то же можно отметить и в
отношении осложнений беременности, хронической гипоксии плода

(Радзинский В.Е, 2011). По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат, 2015), за период 1990-2014 гг. у беременных регистрируют рост заболеваемости анемией с 12,1% до 32,0%, болезнями мочевыводящей системы – 5,9% до 17,0%, хронической артериальной гипертензией – 5,1% до 9,0%. Экстрагенитальные заболевания, на фоне которых наступает и протекает беременность, в значительной степени повышают риск развития различных акушерских осложнений (Шувалова М.П. и др., 2015). В цивилизованных странах мира экстрагенитальные заболевания в последние годы занимают лидирующие позиции (28%) в структуре причин материнской смертности, так же, как и в Российской Федерации (23%) (ООН, 2014; Росстат, 2015).

Рост распространённости экстрагенитальных заболеваний в популяции на фоне подъема рождаемости актуализирует проблему ведения беременности у женщин с экстрагенитальными заболеваниями. Наступление и развитие беременности на фоне таких экстрагенитальных заболеваний, как анемия, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, происходит в условиях ангиопатии, в первую очередь, сосудов матки (Оразмурадов А.А., 2009). Именно ангиопатия способствует неизбежному развитию плацентарной недостаточности (ПН) при всех экстрагенитальных заболеваниях (Радзинский В.Е, 2011).

Обусловленные беременностью физиологические изменения в организме
приводят к ухудшению течения заболеваний, которые вне беременности были на
стадии неустойчивой компенсации (Апресян С.В., 2012). Так же данные
литературы свидетельствуют о том, что излишняя «медикализация»

гестационного процесса приводит к снижению адаптационно-приспособительных ресурсов матери и плода и влияет на здоровье детей (Радзинский В.Е, 2011). В настоящее время особенно актуализируется поиск безопасных средств и технологий, в том числе немедикаментозных, которые дадут возможность женщине пройти путь к беременности и родам без трудностей.

Степень научной разработанности темы. В настоящее время все ещё
остаются открытыми вопросы, связанные с профилактикой акушерских и
перинатальных осложнений у беременных женщин с экстрагенитальными
заболеваниями. Существует необходимость в углубленном изучении

возможностей использования немедикаментозных средств воздействия на систему мать-плацента-плод, в том числе гипербарической оксигенации (ГБО). Так как имеют прямую связь с перинатальной заболеваемостью и смертностью, а их решение позволит снизить репродуктивные потери.

Несмотря на то, что в мире накоплен немалый экспериментальный и клинический опыт в гипербарической биологии и медицине, в конце XX и начале XXI века метод ГБО у беременных был незаслуженно забыт. В литературе этого периода мы не нашли единого мнения об эффективности ГБО в лечении и профилактике нарушений состояния плода при различных экстрагенитальных заболеваниях и осложнениях беременности.

На протяжении последних 15 лет рядом авторов предприняты попытки реабилитировать метод ГБО. В 2002 году Рябцев К.М. применил ГБО в комплексе лечения беременных с угрожающим абортом. Механизм влияния ГБО на фетоплацентарную систему описан в 2003 году Оразмурадовым А.А. Автор отмечает, что ГБО, являясь мощным немедикаментозным и не инвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН: нивелируя локальную гипоксию восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона и, в результате, приводит к профилактике преждевременного завершения беременности и развития ПН при ее пролонгировании.

В последующих исследованиях оценена эффективность ГБО в комплексе лечения хронической ПН (Артюх Ю.А., 2009), инсулинозависимого сахарного диабета у беременных (Кузенкова Т.В., 2011), гестационного сахарного диабета (Горгидзе А.О., 2012), у беременных с метаболическим синдромом (Шазназарян А.А., 2013). Однако, все еще отсутствует доказательная база эффективности ГБО при анемии, артериальной гипертензии и хроническом пиелонефрите для профилактики ПН у беременных высокого перинатального риска. Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов женщин с высоким перинатальным риском при экстрагенитальных заболеваниях (анемия, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) путем оксигенации фетоплацентарного комплекса, начиная с ранних сроков беременности.

Задачи исследования:

1. Представить клиническую характеристику беременных высокого перинатального риска с анемией, артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом.

2. Изучить течение беременности и её исходы у женщин с высоким перинатальным риском при анемии, артериальной гипертензии и хроническом пиелонефрите.

3. Исследовать влияние гипербарической оксигенации на течение и исходы беременности у женщин изучаемой когорты.

4. Оценить влияние гипербарической оксигенации на фетоплацентарную систему у беременных с анемией, артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом.

5. Оценить эффективность гипербарической оксигенации в комплексе

лечения беременных с высоким перинатальным риском при экстрагенитальных заболеваниях (анемия, артериальная гипертензия и хронический пиелонефрит).

Научная новизна исследования. Получены приоритетные данные,
существенно дополняющие концепцию результативности профилактики

нарушений фетоплацентарного комплекса у беременных высокого

перинатального риска при анемии, артериальной гипертензии и хроническом пиелонефрите на ранних сроках гестации.

Теоретическая и практическая значимость. На основании полученных
данных дано патогенетическое обоснование эффективности включения
гипербарической оксигенации в комплекс лечебно-профилактических

мероприятий по профилактике плацентарной недостаточности у женщин высокого перинатального риска при анемии, артериальной гипертензии и хроническом пиелонефрите.

Методология и методы исследования. Настоящая работа выполнена в 2010–2013 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН» (зав. каф. — засл. деятель науки РФ, проф. Радзинский В.Е.), в родильном доме, перинатальном центре ГУ ГКБ №29 Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач – к.м.н. Папышева О.В.).

Для выполнения поставленных в исследовании задач, проспективно были обследованы 235 беременных в сроках беременности 5-40 недель. В зависимости от наличия экстрагенитальных заболеваний они были разделены на 2 группы: основную — с экстрагенитальными заболеваниями - и контрольную — без экстрагенитальных заболеваний (Рисунок 1).

В зависимости от характера экстрагенитального заболевания 191 пациентка
основной группы (81,2%) была стратифицирована на три группы: I группу
составили 88 беременных (37,4%) с анемией (МКБ X: О99.0 - анемия,
осложняющая беременность, роды и послеродовой период), II группу – 50
беременных (21,2%) с артериальной гипертензией (МКБ X: О10 -

существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и
послеродовой период), в III группу вошли 53 (22,5%) беременных с хроническим
пиелонефритом (МКБ X:О23.0 - инфекция почек при беременности). В свою
очередь, I, II, II группы были разделены на подгруппы, в зависимости от
характера получаемой терапии, – традиционная терапия, либо терапия с
включением ГБО. В контрольную группу вошли 44 женщины (18,7%) с

физиологически протекавшей беременностью, не имевшие экстрагенитальных заболеваний.

Все обследованные беременные с экстрагенитальными заболеваниями относились к группе высокого перинатального риска (25 баллов и выше).

Степень перинатального риска оценивали согласно шкале Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И. (1981), применение которой было регламентировано приказом МЗ СССР №430 (1981), модифицированной Радзинским В.Е., Князевым С.А. (2003). Согласно модифицированной шкале, низкую степень перинатального риска регистрируют при сумме менее 15 баллов, среднюю – при 15-24 баллов, высокую – 25 баллов и выше.

Iгруппа– анемия (n=88)

II группа

артериальная

гипертензия

(n=50)

III группа

хронический

пиелонефрит

(n =53)

->»

_к

Традиционная терапия (n=42)

Традиционная терапия + ГБО (n=46)

Традиционная терапия (n=25)

Традиционная терапия + ГБО (n=25)

Традиционная терапия (n=26)

Традиционная терапия + ГБО (п=27)

Контрольная группа -

физиологически протекающая

беременность

(n=44)

Рисунок 1 — Распределение обследованных по группам и подгруппам

Критериями включения в основные группы служили:

1. одноплодная беременность;

2. высокий перинатальный риск;

3) добровольное информированное согласие на проведение ГБО.
Критерии исключения:

3. наличие онкологических заболеваний;

4. многоплодная беременность;

5. наличие противопоказаний к применению ГБО.

Обследование беременных всех групп проводили в соответствии с приказом № 572н Минздрава РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Для клинической оценки состояния здоровья обследованных беременных в соответствии с поставленной целью и задачами исследования была разработана анкета. Изучаемые параметры включали:

- время появления первой менструации, характер менструальной функции,
регулярность и продолжительность циклов;

- особенности половой жизни (возраст сексуального дебюта, состоит ли
женщина в браке, какой брак по счету; особенности контрацептивного
поведения);

- перенесенные гинекологические заболевания, их течение и исход;

- детородную функцию: паритет, интергенетический интервал, сведения о

каждой из предшествовавших беременностей - исход для матери и плода, течение родов, послеродового периода, масса плода, оперативные вмешательства;

— особенности течения настоящей беременности: наличие раннего
токсикоза; угрозы прерывания беременности, её длительности.

ИМТ определяли по формуле: масса тела, кг / (длина тела, м)². Дефицит массы тела признавали при ИМТ менее 18.5; нормальной считали массу тела при ИМТ от 18,5 до 24,9; избыточной при ИМТ от 25 до 29,9; ожирение 1 степени констатировали при ИМТ от 30 до 34,9; ожирение 2 степени – при ИМТ от 35 до 39,9; ожирение 3 степени – при ИМТ 40.

Обследование и лечение беременных основной группы осуществляли совместно с врачом-специалистом по профилю заболевания (терапевт, гематолог, кардиолог, уролог).

Первую группу составили беременные с анемией средней степени тяжести (уровень гемоглобина от 70 до 89 г/л).

Традиционная терапия железодефицитной анемии включала:

диету, богатую белком и железом (диетический стол №11);

препараты, содержащие двухвалентное железо и аскорбиновую кислоту (100-200 мг железа в сутки в 1-2 приема) (уровень доказательности I А).

Вторую группу составили беременные с артериальной гипертензией 1 стадии, повышением АД до 140-159/90-99 мм рт. ст., без признаков поражения органов-мишеней.

Терапия артериальной гипертензии включала:

— немедикаментозное лечение: прекращение табакокурения;
сбалансированную диету, без ограничения потребления поваренной соли и
жидкости; умеренную аэробную физическую нагрузку, достаточный (8-10 часов)
сон;

— медикаментозную терапию:

6. препараты центрального действия (метилдопа, класс В по FDA);

7. антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, класс С по FDA);

3) кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол,
небиволол, класс С по FDA);

4) альфа-, бета-адреноблокаторы (лабеталол, класс С по FDA).

Третью группу составили беременные с хроническим пиелонефритом, с двусторонним процессом, без нарушения функции почек.

Традиционная терапия хронического пиелонефрита подразумевала:

— немедикаментозное лечение:

8. диета – исключение острой, соленой, копченой пищи, маринадов, томатов, цитрусовых;

9. питьевой режим (1,5-2 литра жидкости в день);

10. позиционная терапия – коленно-локтевое положение по 5 минут 5-10 раз в день;

11. фитотерапия (почечный чай, брусничный лист, бруснивер, морсы из клюквы, брусники, облепихи, компоты из сухофруктов);

— медикаментозную терапию:

12. спазмолитики;

13. антибактериальная терапия при обострении хронического пиелонефрита, с учетом результатов культурального исследования мочи.

Наряду с традиционной терапией 98 беременным основной группы (46 беременным с анемией, 27 беременным с хроническим пиелонефритом и 25 беременным с артериальной гипертензией) проведены сеансы ГБО. С этой целью применяли одноместный гипергипобарический лечебный барокомплекс БЛКС-307-Хруничев, оснащенный кондиционером 54–58 А и предназначенный для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы – одна избыточная атмосфера (АТИ). Перед началом сеанса ГБО проводили инструктаж беременной о правилах поведения во время сеанса. Измеряли частоту дыхания, пульса, артериального давления. Во время проведения ГБО беременная находилась в барокамере в условиях избыточного атмосферного давления 1,3– 1,5 атм. в течение 5–7 сеансов по 40 минут каждый, на сроке 6-9 недель, 16-18 недель и 24-28 недель беременности.

Назначения сеансов ГБО беременным проводили после исключения абсолютных и относительных противопоказаний (Байдин С.А., 2008).

Для оценки физического развития новорождённого использовали антропометрические показатели (масса тела, длина тела, окружность головы и груди). Для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, использовали термин «низкий вес при рождении».

Ультразвуковую фето- и плацентометрию осуществляли на ультразвуковом аппарате AU 4 Idea фирмы “Esaote Biomedica” (Италия), Voluson 730 (CША) датчиками с частотой 3,5 и 5 МГц с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов. Цветовое допплерометрическое исследование кровотока проводили в режиме направленного цветового и энергетического картирования.

В I триместре проводили биометрию путем измерения средне-внутреннего
диаметра плодного яйца, измерения копчико-теменного размера эмбриона.
Жизнедеятельность эмбриона оценивали по двум параметрам: наличию сердечной
деятельности и двигательной активности. Оценивали состояние

экстаэмбриональных структур.

УЗИ (фетометрия и плацентометрия) во II и III триместрах беременности включало в себя определение: бипариетального диаметра головки (БПД); среднего диаметра грудной клетки; среднего диаметра живота (ДЖ); окружностей головки, груди и живота; длины бедра (ДБ) и определение величины и степени зрелости плаценты. Толщину плаценты измеряли в средней части, в месте впадения пуповины, используя показатели ультразвуковой плацентометрии, предложенным Демидовым В.Н. (1981). Рассчитывали предполагаемую массу плода с учётом данных Shepardetal M.J., (1982), Гагаева Ч.Г. (1998), в зависимости от пола плодов. Отставание показателей фетометрии от нормативов на две и более недели свидетельствовало о гипотрофии плода, использовали нормативы Hadlock F. et al. (1984).

Исследование кровотока включало в себя изучение кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, среднемозговой артерии,

венозном протоке с расчетом индекса резистентности. Степень тяжести
нарушений маточно–плацентарно-плодового кровотока оценивали по

классификации Медведева М.В. (1998).

КТГ проводили на аппарате COROMETRICS (General Electric Company). Динамическую КТГ проводили при беременности и в родах. Интерпретацию данных КТГ осуществляли по шкале Фишера в модификации Кребса (1976,1978).

Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме (Милованов А.П., 1999), которая включала макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: I этап - диагностика зрелости плаценты, II этап - полуколичественная оценка степени выраженности структурных показателей плаценты, III этап - определение степени плацентарной недостаточности, по совокупности величин массы плода, плаценты, степени зрелости или незрелости ворсин, выраженности компенсаторных реакций и инволютивных изменений.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе патогенеза осложнений беременности у женщин высокого перинатального риска с анемией, хроническим пиелонефритом и артериальной гипертензией лежит ангиопатия сосудов матки, обусловленная как характером предсуществующего экстрагенитального заболевания, так и рядом факторов, среди которых статистически значимыми являются инструментальное прерывание беременности в анамнезе (R=0,52, p<0,01), табакокурение (R=0,42, p<0,05), возраст старше 30 лет (R=0,36, p<0,01), бесплодие в анамнезе (R=0,36, p<0,05).

2. Гипербарическая оксигенотерапия в сочетании с медикаментозной терапией является эффективным методом лечения плацентарной недостаточности, способствующим компенсированию функции различных звеньев фетоплацентарной системы и позволяющим достигать максимально раннего и стойкого терапевтического эффекта по сравнению со стандартным комплексом лечебно-профилактических мероприятий.

3. Включение гипербарической оксигенации в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у беременных высокого перинатального риска с анемией, артериальной гипертензией, хроническим пиелонефритом способствует снижению (p<0,05) частоты недонашивания (при анемии – в 3 раза, при хроническом пиелонефрите – в 2,3 раза, при артериальной гипертензии – в 1,7 раза), частоты рождения детей с низкой массой тела (с 26,2% до 13,0%), снижению (p<0,05) показателей неонатальной заболеваемости: у пациенток с анемией – с 1071 до 435; с хроническим пиелонефритом – с 1077 до 370,4; с артериальной гипертензией – с 1080 до 280.

Степень достоверности и апробация результатов. Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы - 100%. Все научные положения, представленные в работе, автором получены лично.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН 30 сентября 2015 года.

Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую работу городского родильного дома, перинатального центра ГУ ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач – к.м.н. Папышева О.В), в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института РУДН.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 – в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Статистическую обработку массива данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA (Release 6,0), использовали методы описательной статистики.

Для выявления достоверности различий между параметрами случайных
величин использовали критерий Стьюдента. Учитывая, что большинство
анамнестических и клинических признаков имели распределение, отличное от
нормального, при проведении корреляционного анализа использовали

непараметрический критерий ²(хи-квадрат) и критерий Крускала-Уоллиса. Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена (R), в ходе анализа связь оценивали как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции r0,7, как имеющую среднюю силу при 0,3r0,69, как слабую – при r<0,3. За критерий достоверности был принят уровень р<0,05.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, которые содержат результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, содержащего выводы и практические рекомендации, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 9 рисунками. Указатель литературы включает 139 печатных источников, из них 72 – на русском, 67 - на иностранных языках.

Артериальная гипертензия и беременность

2014 год вошел в историю родовспоможения всего мира важнейшим событием - двукратным снижением материнской смертности в сравнении с 2000 г.: с 590 до 289 тыс. (ООН, 2014). В современном акушерстве именно экстрагенитальные заболевания являются ведущим фактором риска материнской смертности [42, 56]. В Российской Федерации в структуре причин материнской смертности в течение последних восьми лет первое место занимают экстрагенитальные заболевания (23,0%), а затем основные акушерские причины – кровотечения (18%), преэклампсия (17%) и родовой сепсис (13%) [45, 56, 68, 72].

Если говорить о перинатальной и младенческой смертности в мире, то их показатели стабильно снижаются. Число случаев смерти детей в возрасте до пяти лет во всем мире уменьшилось с 12,7 (12,6 – 13,0) миллиона в 1990 году до 5,9 (5,7–6,4) миллиона в 2015 году — это означает, что ежедневно происходит 16 000 случаев смерти по сравнению с 35 000 случаев в 1990 году [136]. Во всем мире основными причинами смерти среди детей в возрасте до пяти лет являются пневмония (18% всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет), осложнения, связанные с преждевременными родами (14%), диарея (11%), осложнения во время родов (9%) и малярия (7%) [94]. В России перинатальная смертность снизилась в 2013 году до 8,2, в 2014 году около 7, а за первые 2 месяца 2015 г. — до 6,3, младенческая смертность в 2014 г. составила 7,4 на 1000 живых новорожденных [68]. Однако перинатальная смертность зависит и от здоровья женщин репродуктивного возраста [75]. Прежде всего, это обусловлено формирующейся при экстрагенитальных заболеваниях плацентарной недостаточностью [111]. Исследование Оразмурадова А.А. (2003) показало, что при экстрагенитальных заболеваниях в ранние сроки беременности происходит формирование недостаточности плацентарного ложа и плаценты: до 16 недель и до 12 недель при угрожающем аборте [48].

Особых успехов в лечении этого «поликаузального синдрома», развивающего при болезнях и нарушениях в организмах матери и плода на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях, реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах не достигнуто, особенно при декомпенсированной форме [15, 24, 53]. Обусловленные беременностью физиологические изменения систем организма приводят к ухудшению течения заболеваний, которые вне беременности были на стадии неустойчивой компенсации [4]. Однако реального снижения материнской смертности и перинатальной смертности можно добиться путем оздоровления женщин до и во время беременности [3].

В связи с этим возникает несколько вопросов: 1) способствует ли лечение экстрагенитальных заболеваний во время беременности снижению показателей материнской смертности, перинатальной смертности и заболеваемости? 2) не стоит ли акцент в ведении беременных с экстрагенитальными заболеваниями, не преуменьшая необходимости лечения экстрагенитальных заболеваний (смежными специалистами), перенести на предупреждение и лечение ранней ПН?

Экстрагенитальные заболевания, на фоне которых наступает и протекает беременность, в значительной степени повышают риск развития различных акушерских осложнений [94]. По данным Костина И.Н. (2012), в какой-то степени это является следствием тенденции последних лет: смещения среднего возраста первых родов к 26-27 годам [32]. Эколого-репродуктивный диссонанс, обусловленный отсутствием быстрой эволюционной возможности организма женщины приспособиться к ориентации на однодетность, а у некоторых – бездетность (child-free), отказом от грудного вскармливания, является одной из причин 70% соматической и гинекологической заболеваемости современных женщин репродуктивного возраста [17, 37]. По данным Лебедевой М.Г. (2010), девушки-подростки характеризуются высокой частотой (42,3%) и распространенностью (1353,6) гинекологических заболеваний и нарушений [37]. Поэтому профилактика акушерских и перинатальных осложнений у больных беременных – важнейшая задача всей системы здравоохранения России. Анемия – наиболее часто встречающееся экстрагенитальное заболевание при беременности, способное отрицательно влиять на е течение и исходы [10]. Ведущее место в структуре анемий у беременных принадлежит железодефицитным анемиям – 75-90% [12, 89]. По данным ВОЗ (2012), 41,8% беременных женщин во всем мире страдают от анемии, более чем половина - из-за нехватки железа [94].

Прием железа и фолиевой кислоты рекомендуется беременным для предотвращения развития анемии и для улучшения исходов гестации [134, 139]. Однако ВОЗ (2012) отмечает что, несмотря на прием препаратов, не наблюдалось снижения низкого веса при рождении, преждевременных родов [138]. Однако Виноградова М.А. и соавт. (2015) считают, что рутинное назначение железосодержащих препаратов у женщин во время беременности может быть использовано профилактически для улучшения состояния беременных и веса новорожденных даже при наступлении беременности на фоне неизмененных запасов железа [11].

Несмотря на огромное число исследований, разработки фармакологических компаний, повсеместную пропаганду и внедрение в рацион питания продуктов, обогащенных железом, железодефицитные состояния продолжают оставаться общенациональной проблемой систем здравоохранения различных стран, наиболее часто встречаясь среди беременных и детей раннего возраста [118, 138]. По данным Кокрановского обзора 2015 года, 32 млн. беременных женщин во всем мире страдают от анемии. Именно беременные особенно уязвимы к анемии вследствие повышения метаболических потребностей [128].

Результаты допплерометрического исследования фетоплацентарного комплекса 3.2. Результаты кардиотокографии

В настоящей главе представлены результаты клинико-статистического анализа анамнеза 235 обследованных женщин, вошедших в исследование.

Возраст обследованных беременных представлен в Таблице 3. Исходя из представленных данных, было установлено, что средний возраст беременных с анализируемыми экстрагенитальными заболеваниями был достоверно выше по сравнению с таковым в контрольной группе (р 0,05). Наиболее старшую возрастную группу составили беременные с артериальной гипертензией, чей средний возраст составил 32,4±5,5 года (р 0,05), в то время как возраст беременных с хроническим пиелонефритом был 27,9±5,1 года, а при физиологически протекавшей беременности - 25,4±4,3 года.

В возрастной структуре беременных с физиологически протекавшей беременностью более половины (54,5%) находились в возрастном диапазоне от 26 до 30 лет, аналогичная картина наблюдалась в группах беременных с анемией (47,7%) и хроническим пиелонефритом (52,8%). Достоверно меньше (р 0,05) беременных этого возраста в II группе – каждая четвертая (24,0%).

Практически каждая вторая (46,0%) беременная с артериальной гипертензией была старше 31 года, а более чем каждая четвертая (26,0%) старше 36 лет, что достоверно чаще при сравнении с остальными группами (р 0,05).

Беременные до 20 лет достоверно чаще (р 0,05) встречались в группе физиологически протекающей беременности - практически каждая пятая (18,2%), в то время как в основных группах это были единичные наблюдения.

Таким образом, прослеживается прямая положительная связь возраста беременных и наличие экстрагенитального заболевания. Обследованные беременные были городскими жительницами, и длительность их проживания в городе составила 10 и более лет. Таблица 3 — Распределение обследованных женщин по возрасту М+m До 20 21-25 26-30 31-35 Старше 36 Группы абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Анемия (n=88) 28,7±5,0 2 2,3 27 30,7 , 42 47,7 11 12,5 6 6,8 Артериальнаягипертензия(n=50) 32,4±5,5 0 0 2 4,0 12 24,0 , 23 46,0 , 13 26,0 Хронический пиелонефрит (n=53) 27,9±5,1 , 2 3,8 14 26,4 28 52,8 4 7,5 5 9,4 Всего (n=191) 29,7±5,0 4 2,0 43 22,5 82 42,9 38 19,8 24 12,5

Примечание: достоверность различий установлена при сравнении с контролем (р 0,05); достоверность различий установлена при сравнении между основными группами (р 0,05). Также не выявлено достоверных различий по числу работающих на производстве пациенток, в среднем 17,0% - каждая шестая (р=0,05). Достоверно значимые различия выделены в структуре принадлежности к студенткам: достоверно чаще (р 0,05) встречались при физиологически протекающей беременности (13,6%), в то время как у беременных с артериальной гипертензией студенткой не являлась ни одна из обследованных.

Домохозяйками (отсутствие социальной занятости) достоверно чаще были беременные с артериальной гипертензией – более чем каждая третья (34,0%) и более чем каждая четвертая с хроническим пиелонефритом (26,4%) (р 0,05).

Изучение такого аспекта как «табакокурение» среди обследованных, показало (Таблица 5), что беременные с изучаемыми экстрагенитальными заболеваниями курили достоверно чаще при сравнении с контролем (р 0,05). Таблица 5 – Табакокурение среди обследованных беременных Группы Курящие Некурящие абс. % абс. % Анемия (n=88) 32 36,4 56 63,6 Артериальная гипертензия (n=50) 18 36,0 32 64,0 Хронический пиелонефрит (n=53) 13 39,4 20 60,6 Всего (n=191) 63 37,2 108 56,5 Контрольная (n=44) 5 11,3 39 88,6 ВСЕГО (n=235) 68 28,9 167 71,1 Примечание: достоверность различий установлена при сравнении с контролем (р 0,05). Курили более чем каждая третья (37,2%) из числа беременных основных групп, что достоверно чаще при сравнении с контролем, где курили лишь 56,5% (p 0,05). Выявлена умеренная обратная зависимость между изучаемыми экстрагенитальными заболеваниями и табакокурением у беременных (R=0,60, p 0,05).

Установлено, что у беременных с артериальной гипертензией (Таблица 6) вес был достоверно (р 0,05) выше при сравнении с изучаемыми группами, в то время как по росту группы оказались сопоставимы (р=0,05). Это нашло свое отражение в достоверном увеличении ИМТ в группе беременных с артериальной гипертензией (р 0,05). В данной группе каждая третья беременная (32,0%) страдала ожирением. Для сравнения: при физиологически протекающей беременности не выявлено ни одной беременной с ожирением, а при анемии и хроническом пиелонефрите ожирение диагностировано у 9,1% и 9,4% соответственно.

С учетом особенностей подбора групп в исследовании не представлена структура сопутствующих соматических заболеваний у беременных с физиологически протекающей беременностью. Таблица 6 – Антропометрические показатели беременных (М±m)

Острые инфекционные заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, детские инфекции) в анамнезе отмечены у 45,4% беременных с физиологически протекающей беременностью, что несколько меньше, чем у пациенток с анемией, хроническим пиелонефритом и артериальной гипертензией (52,3%), однако достоверных различий не выявлено.

Структура сопутствующих хронических экстрагенитальных заболеваний представлена в Таблице 7.

Заболевания органов дыхания (хронический бронхит, хронический тонзиллит) диагностированы практически с одинаковой частотой у беременных основных групп – в среднем у каждой десятой, достоверных различий не выявлено (р=0,05).

Заболевания органов пищеварения (преимущественно хронический гастрит, хронический холецистит) достоверно часто (р 0,05) диагностированы у беременных с анемией и хроническим пиелонефритом (35,2% и 37,7% соответственно), в то время как у беременных с артериальной гипертензией эти заболевания встречались практически у каждой пятой (18,0%).

Плаценты родильниц с артериальной гипертензией без применения гипербарической оксигенации

Ведущим патогенетическим механизмом формирования первичной ПН при экстрагенитальных заболеваниях являются гемодинамические нарушения в сосудистом русле матке, что предопределило необходимость оценить эффективность лечения с помощью сравнительного анализа состояния маточно-плацентарного кровотока при помощи узльтразвуковой допплерометрии в зависимости от срока беременности и объема проведенной терапии.

Гемодинамические нарушения, происходящие в плаценте, берут свое начало в ранние сроки гестации и усугубляются при различных экстрагенитальных заболеваниях. Допплеровское исследование кровотока в 6-9 недель беременности в МА, РА, СА показало (Таблица 17) отсутствие достоверных различий ИР в изучаемых подгруппах как в зависимости от характера экстрагенитального заболевания, так и от объема проводимой терапии. Так же не выявлено достоверных различий между основными группами и группой контроля.

Примечание: достоверность различий установлена при сравнении с контролем (р 0,05); достоверность различий установлена при сравнении между подгруппами (р 0,05). Изучение особенностей кровотока в МА и АП в сроки 19-22 недели беременности показало (Таблица 18), что в целом у беременных с анемией и хроническим пиелонефритом, вне зависимости от характера получаемой терапии, ИР в МА и АП достоверно не отличался от такового у беременных с физиологически протекающей беременностью. Достоверные изменения прослеживались у беременных с артериальной гипертензией. Выявлено достоверное повышение ИР в МА у беременных, получающих традиционную терапию, при сравнении с подгруппой беременных, получавших ГБО, контролем и беременными с анемией и хроническим пиелонефритом вне зависимости от проводимой терапии (р 0,05). Таблица 18 – Показатели маточно-плодового кровотока в 19-22 недель беременных высокого перинатального риска, М±т Группы ИР

Примечание: достоверность различий установлена при сравнении с контролем (р 0,05); достоверность различий установлена при сравнении между подгруппами (р 0,05). В 29-32 недели беременности выявлены следующие изменения в маточно-плодовом кровотоке у обследованных беременных (Таблица 19). У беременных с анемией, леченных традиционно, выявлено достоверное снижение ИР в МА, в то время как при включении ГБО ИР соответствовал нормативным показателям (р 0,05). На фоне сниженного ИР в МА у беременных с традиционным лечением диагностировано достоверное (р 0,05) повышение ИР в АП и средней мозговой артерии плода. Данный показатель по своим значениям достоверно превышал не только физиологические нормы, но и показатели у беременных с хроническим пиелонефритом, и в целом, соответствовал таковому у беременных с артериальной гипертензией, получавших традиционную терапию. Таблица 19 – Показатели маточно-плодового кровотока в 29-32 недель беременных высокого перинатального риска ИР

Примечание: достоверность различий установлена при сравнении с контролем (р 0,05); достоверность различий установлена при сравнении между группами (р 0,05). Аналогичная ситуация прослеживалась в отношении ИР в средней мозговой артерии плода – включение ГБО способствовало нормализации ИР в 29-32 недели беременности у беременных с анемией.

У беременных с хроническим пиелонефритом не выявлено достоверных нарушений кровотока в средней мозговой артерии плода, однако диагностировано достоверное повышение ИР в МА и АП у беременных, получавших традиционную терапию, при сравнении с контролем и леченными с применением ГБО (р 0,05). В подгруппе беременных с артериальной гипертензией, получавших традиционную терапию, диагностировано достоверное повышение ИР и в МА, и в АП, и в средней мозговой артерии (р 0,05). В то же время включение ГБО способствовало протеканию беременности в условиях отсутствия нарушений маточно-плодового кровотока, хотя стоит отметить, что тенденция к увеличению ИР все же прослеживалась, но повторимся достоверных различий не выявлено. Исходя из представленных данных, можно заключить следующее: - в ранние сроки гестации не выявлено нарушений кровотока фетоплацентарной системы; - с 19 недель беременности у беременных с артериальной гипертензией отмечено достоверное повышение ИР в МА; - III триместр беременности у пациенток высокого перинатального риска с анемией, артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом, несмотря на проводимую традиционную терапию, характеризуется стойким нарушением кровотока в фетоплацентарной системе; - включение ГБО с ранних сроков беременности в комплекс лечебно профилактических мероприятий у обследованных женщин позволяет нивелировать неизбежные нарушения кровотока фетоплацентарной системы.

Одним из информативных методов диагностики в акушерстве является кардиомониторное наблюдение, позволяющее контролировать состояние плода в динамике и оценивать сократительную активность матки. В нашем исследовании всем беременным проводился динамический кардиомониторный контроль, начиная с 34 недели беременности.

КТГ позволило выявить следующее (Таблица 20). Подавляющее большинство беременных с физиологически протекавшей беременностью имели признаки, свидетельствующие о нормальном состоянии плода.

Плаценты родильниц с хроническим пиелонефритом без применения гипербарической оксигенации

Мы согласны с мнением Трапезниковой Ю.М. (2011), Koo Y.J. et al. (2012), Пастарнак А.Ю. (2014), считающих увеличение материнского возраста независимым и существенным фактором риска неблагоприятных перинатальных и акушерских исходов [49,67, 108].

Несмотря на известные риски влияния табакокурения на течение беременности и исходы родов, наше исследование показало, что курящей являлась более чем каждая третья беременная из основных групп, что достоверно больше (p 0,05) по сравнению с контролем, где курила лишь каждая девятая. Bailey B.A. (2015) отмечает, что у некурящих женщин на 50% меньше шансов родить ребенка, нуждающегося в реанимационных мероприятиях [80]. Мы не можем не согласиться с мнением ряда исследователей, отмечающих, что табакокурение во время беременности связано с повышенным риском задержки роста плода [78], преждевременных родов [71]. Однако в нашем исследовании установлено, что применение ГБО на ранних сроках у курящих беременных позволяет улучшить функцию плаценты и снизить риск задержки роста плода и преждевременных родов.

В настоящее время в странах с высоким уровнем дохода ожирение матери выступало одним из наиболее важных модифицируемых причин мертворождения [130]. Изучение антропометрических показателей показало, что у беременных с артериальной гипертензией масса тела достоверно выше (p 0,05) при сравнении с другими группами, в то время как по росту группы оказались сопоставимы (p=0,05). Это нашло свое отражение в достоверном увеличении ИМТ у беременных с артериальной гипертензией - каждая третья беременная (32%) страдала ожирением. В тоже время в группе с физиологически протекающей беременностью не было выявлено ни однойженщины с ожирением, а при анемии и хроническом пиелонефрите ожирение было диагностировано у 9,1% и 9,4% соответственно. С результатами нашего исследования совпадают данные Кичеевой В.А. (2011), Колосовой Т.А. (2012), Li C. et al. (2015), указывающих, что у женщин с высоким ИМТ возрастает вероятность развития гестационной гипертензии, послеродовых кровотечений, оперативного родоразрешения [26, 30, 110].

Средний возраст сексуального дебюта у беременных с неосложненным течением беременности составил 18,5±2,7 года. Не выявлено достоверно значимых различий по данному параметру у беременных с анемией и артериальной гипертензией: 17,1±2,9 года и 17,6±2,3 года соответственно. У беременных с хроническим пиелонефритом отмечен наиболее ранний возраст полового дебюта, в среднем этот возраст составил 15,2±2,1 года, что достоверно отличается от данных показателей у женщин с неосложненной беременностью, анемией и артериальной гипертензией (p 0,05). Ранний возраст полового дебюта, добровольный или по принуждению, увеличивает риски для сексуального и репродуктивного здоровья [124]. По данным Чотчаевой А.И. (2013), женщины, имеющие ранний сексуальный дебют, составляют группу высокого медико-социального риска по сампороизвольному прерыванию беременности во втором триместре [70].

Вполне ожидаемо чаще (p 0,05) в анамнезе беременных с хроническим пиелонефритом встречались указания на хронические воспалительные заболевания матки и придатков – более чем у каждой второй (56,6%), при сравнении с беременными с физиологически протекающей беременностью – у 9,1%, а с анемией и артериальной гипертензией – 14,7% и 14,0% соответственно. Указания на бесплодие в анамнезе не встречались в контрольной группе, у беременных же основных групп бесплодие в анамнезе диагностировано у 14,6% обследованных, достоверные различия между основными группами не выявлены (р=0,05). Полученные результаты созвучны с данными Зароченцевой Н.В. и соавт. (2013), показавших, что показатель заболеваемости воспалительными заболеваниями за первое десятилетие XXI века возрос у пациенток 18–24 лет в 1,4 раза, а у 25–29-летних – в 1,8. В большинстве случаев воспалительными заболеваниями органов малого таза страдают сексуально активные женщины детородного возраста, что крайне неблагоприятно отражается в дальнейшем на их репродуктивном здоровье: у каждой четвертой женщины, перенесшей ВЗОМТ, диагностируют бесплодие [23]. Изучение особенностей контрацептивного поведения обследованных показало, что наиболее популярными методами предохранения от нежеланной беременности явились барьерный метод (презерватив) и прерванный половой акт. Достоверных различий в частоте применения барьерного метода между группами не выявлено – использовала более чем каждая вторая (50%). Не выявлено достоверных различий по частоте применения гормональной контрацепции, в среднем е использовали 9,4% женщин. Аналогичные показатели наблюдали в отношении применения внутриматочных контрацептивов, в среднем применяли 8,1%. Представленные нами данные подтверждают результаты ряда исследований, демонстрирующих низкий уровень знаний о современных высокоэффективных средствах и методах контрацепции [17, 66, 81].

Распределение обследованных женщин по числу беременностей и родов в анамнезе показало, что при физиологически протекающей беременности более половины беременных – первобеременные (59,1%), что достоверно больше при сравнении с беременными с хроническим пиелонефритом и артериальной гипертензией (35,8% и 26% соответственно) (р 0,05).