Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Акромегалия и женское здоровье (обзор литературы) 16
1.1.Введение 16
1.2.Структура гинекологической заболеваемости у пациенток с акромегалией 18
1.2.1.Нарушения менструального цикла у пациенток с акромегалией 18
1.2.2. Гипертрофические и гиперпластические процессы в матке у пациенток с акромегалией 22
1.3.Репродуктивный потенциал у пациенток с акромегалией 26
1.4.Состояние молочных желез у пациенток с акромегалией 29
1.5.Климактерий у женщин с акромегалией 30
1.6.Новые возможности лечения женщин с акромегалией 37
1.7. Заключение 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41
2.1.Общая клиническая характеристика женщин, больных акромегалией 41
2.2.Общая клиническая характеристика здоровых женщин с явлениями менопаузального синдрома 46
2.3.Методы исследования 48
2.3.1. Изучение клинико-анамнестических данных 49
2.3.2.Лабораторные исследования 50
2.3.3.Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией кровотока в сосудах матки и яичников 51
2.3.4.Оценка симптомов менопаузальных расстройств по шкале Грина 52
2.3.5.Оценка качества жизни 53
2.4.Характеристика лекарственного препарата, использованного для терапии менопаузального синдрома 53
2.5.Статистические методы обработки полученных данных
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1.Акромегалия и здоровье женщин 55
3.1.1.Влияние фазы акромегалии на соматический статус 59
3.1.2. Влияние акромегалии на акушерско-гинекологический анамнез 61
3.1.3.Акромегалия и менопауза 67
3.2.Сравнительная оценка состояния здоровья и течения менопаузального периода у женщин, больных акромегалией, и здоровых женщин с менопаузальным синдромом
3.2.1.Сравнительная оценка антропометрических показателей между группами 92
3.2.2.Сравнительная оценка экстрагенитальной заболеваемости между группами 93
3.2.3.Сравнительная оценка акушерско-гинекологического анамнеза между группами 3.2.Сравнительная оценка тяжести менопаузального синдрома по шкале Грина между группами 99
3.2.5Сравнительная оценка качества жизни между группами (по опроснику SF-36) 103 3.2.6. Сравнительная оценка полученных данных в ходе ультразвукового исследования органов малого таза между группами 105
3.2.7.Сравнительная оценка полученных данных лабораторных исследований между группами 108
3.2.8.Сравнительная оценка полученных данных в ходе обследования молочных желез между группами 109
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности трехмесячного курса терапии экстрактом цимицифуги рацемозы у женщин обеих групп
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 118
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 1
- Гипертрофические и гиперпластические процессы в матке у пациенток с акромегалией
- Изучение клинико-анамнестических данных
- Влияние акромегалии на акушерско-гинекологический анамнез
- Сравнительная оценка полученных данных в ходе ультразвукового исследования органов малого таза между группами
Гипертрофические и гиперпластические процессы в матке у пациенток с акромегалией
Среди гинекологических проблем в репродуктивном возрасте у пациенток с акромегалией чаще всего встречаются НМЦ. По данным разных авторов, распространенность данной патологии среди женщин с акромегалией составляет 40-84%.
В исследование, проведенное G.A. Kaltsas и др. (1999), вошли 47 пациенток репродуктивного возраста с активной акромегалией. НМЦ были выявлены среди 80,9% пациенток (61,7% имели аменорею, 14,9% -олигоменорею, 4,3% - полименорею). У пациенток с аменореей наблюдались более высокие уровни ГР, сниженный уровень эстрогенов, больший размер опухоли гипофиза, чем у пациенток с нормальным менструальным циклом. Авторы выявили обратную корреляцию между уровнями ГР и ГСПГ, даже у пациенток с достаточным уровнем эстрогенов и выявили отсутствие взаимных корреляций между ГР, эстрадиолом, тестостероном и Прл [ПО]. Исходя из этого, авторы предположили, что ГР прямо или опосредованно (через повышение уровня инсулина) приводит к снижению уровня ГСПГ и формированию признаков гирсутизма при нормальном уровне общего тестостерона за счет увеличения биодоступности андрогенов [144]. Данные о низком уровне ГСПГ и о высокой распространенности гирсутизма были описаны у пациенток с акромегалией [106], но это не связывали с эстрогенным статусом женщин. Однако, это важно учитывать, поскольку у пациенток с аменореей есть определенный дефицит эстрогенов, что само по себе может быть причиной низкого уровня ГСПГ.
Таким образом, возможно, существуют другие механизмы патогенеза НМЦ у некоторых женщин с акромегалией, особенно имеющих достаточное количество эстрогенов, помимо дефицита гонадотропинов и гиперпролактинемии.
Стоит учитывать, что инсулин и ГИ играют более важную роль, чем эстрогены, в модуляции образования ГСПГ и, соответственно, клиренса андрогенов. Показано, что при Ир снижается уровень экспрессии гена ГСПГ, и, соответственно, падает уровень ГСПГ [202].
Как известно, при акромегалии развивается Ир [107, 143], которая приводит к повышенной продукции андрогенов в яичниках и может нарушить функцию яичников и менструальный цикл [77, 190].
Не стоит забывать и существование прямого действия ГР/ИФР-1 на синтез стероидов и функцию яичников. Лабораторные и клинические исследования показали, что ГР непосредственно стимулирует стероидогенез в клетках гранулезы [50], подтверждая гипотезу, что ГР может действовать как ко-гонадотропин как в физиологических, так и фармакологических условиях [103], причем данный эффект сопровождается изменениями циркулирующих уровней ИФР-1. Есть данные, что ГР стимулирует синтез андрогенов и без участия ИФР-1 [31].
ИФР-1 и ИФР-2 действуют как паракринные регуляторы. Их уровни в крови не меняются на протяжении менструального цикла, а в фолликулярной жидкости повышаются ближе к овуляции, наивысший уровень обнаруживают в доминантном фолликуле. Рецепторы ИФР-1 представлены как на тека-клетках, так и на клетках гранулезы. В тека-клетках ИФР-1 усиливает стимулирующие эффекты действия ФСГ на митоз, ароматазную активность и продукцию ингибина. В преовуляторных фолликулах ИФР-1 повышает индуцированный ЛГ синтез прогестерона в клетках гранулезы. После овуляции ИФР-2 образуется в лютеинизированных клетках гранулезы и аутокринным механизмом усиливает индуцированную ЛГ пролиферацию клеток гранулезы [122, 130].
В норме строма яичников имеет специфические рецепторы к инсулину и ИФР-1 [127]. Считается, что связывание с ними инсулина влияет на образование андрогенов в яичниках [37]. В исследованиях in vitro было показано, что инсулин и ИФР-1 потенцируют индуцированную ЛГ секрецию тестостерона и андростендиона в культивированных тека-клетках человека [40]. Кроме того, инсулин также увеличивает биоактивные концентрации ИФР-1 и андрогенов путем регуляции синтеза их соответствующих связывающих белков: ИФР-связывающих белков (ИФРСБ) и ГСПГ в печени [188].
ИФР-1 синтезируется гранулезными клетками после стимуляции ФСГ, и его активность контролируется каталитическими белками и ИФРСБ, которые действуют как ингибиторы или регуляторы его действия [210].
Кроме того, внутрияичниковая ГР/ИФР-1 связывающая белковая система может содействовать фолликулогенезу и атрезии фолликулов в яичниках независимо от циклической активности гонадотропинов [116]. ИФРСБ-1 действует как антигонадотропное вещество, подавляя действие ИФР-1 и модулируя его активность. Как в нормальных, так и в поликистозных яичниках (СПЯ) человека, клетки гранулезы в ответ на ФСГ могут или секретировать ИФРСБ-1, или нет. В то время как добавление ИФР-1 к клеткам гранулезы, инкубированным с тестостероном или тестостероном с ФСГ, полностью угнетает образование ИФРСБ-1 [133]. Сывороточные уровни ИФРСБ-1 у женщин с СПЯ значительно ниже, чем у женщин с нормальными яичниками [155].
Все вышеперечисленные данные указывают на то, что снижение ИФРСБ-1, синтезируемого гранулезными клетками, приводит к повышению биоактивности свободных уровней ИФР-1 в тека-клетках и стромальных клетках, приводя к гиперпродукции андрогенов и, в свою очередь, к дефектному созреванию фолликулов и дефектной овуляции [199].
Другой связывающий белок ИФРСБ-3 в фолликулярной жидкости также может играть определенную роль, поддерживая угнетающее действие на ИФР-1 и ИФР-2 [172]. При повышенной концентрации ИФРСБ-3 снижаются концентрации ИФР-1 и ИФР-2 в фолликулярной жидкости и, следовательно, уменьшается их действие.
Следовательно, все указанные выше механизмы могут работать каждый по отдельности или все вместе и, таким образом, могут отвечать за НМЦ и клинические признаки СПЯ, наблюдаемые у некоторых женщин с акромегалией с опухолями небольших размеров. Развитие ПКЯ-подобного фенотипа при акромегалии возможно объяснить также лактогенным эффектом действия ГР, поскольку есть сообщения, что пролактин действует на уровне яичников [45]. Кроме того, появляются данные, что после купирования активной фазы акромегалии, у пациенток исчезают признаки СПЯ [94].
Изучение клинико-анамнестических данных
В ходе проведения работы было обследовано 52 женщины в возрасте от 21 до 72 лет, страдающих акромегалией, включенных в регистр Московской области. Все пациентки наблюдались в отделении гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ (руководитель - д.м.н., профессор ЯЗ. Зайдиева) и в отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель - главный эндокринолог Московской области, д.м.н., профессор А.В. Древаль), согласно договору о научно-техническом сотрудничестве №1141-Н от 20.04.2011г. и дополнительному договору о научно-техническом сотрудничестве к №1141-Н от 20.03.2013г.
Для выполнения сравнительной оценки течения МС у женщин, больных акромегалией (52 больные), и здоровых женщин без данного заболевания, было обследовано 70 здоровых женщин (группа сравнения) с симптомами дефицита эстрогенов в возрасте от 46 до 62 лет (медиана возраста 52,5 года). Данные пациентки наблюдались в отделении гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ и на базе ГАУЗ «Городской клинической больницы №7» г. Казани (женской консультации №3) (главный врач - к.м.н. М.Н. Садыков, заведующая женской консультацией - к.м.н. Л.Р. Шайхутдинова).
4 пациентки из группы акромегалии были позднего репродуктивного возраста, 48 женщин в возрасте от 44 до 72 лет (медиана 57 лет) находились в менопаузальном периоде: 7 - в перименопаузе (медиана 46 лет; 44-52 лет), остальные в постменопаузе (медиана 58 лет; 48-72 года).
На этапе отбора пациенток был тщательно проанализирован анамнез, возраст дебюта и стадии акромегалии, а также оценка эффективности проводимой терапии.
Более 60% больных акромегалией отметили появление первых симптомов заболевания в возрасте старше 40 лет. Тем не менее, стоит отметить, что дебют данного заболевания может проявиться намного раньше. В обследованной нами группе пациенток с акромегалией дебют заболевания пришелся на возраст 17-29 лет в 13,46% случаев, а в 21,15% случаев - на возраст 30-39 лет (рис. 2). Было выявлено, что средний возраст дебюта акромегалии составил 42,54±1,56 лет (медиана 45 лет; 17-64 года).
Не менее важный фактор, который необходимо учитывать при ведении пациенток с акромегалией - это время, которое прошло с момента дебюта заболевания до его верификации. Для обследуемых пациенток это время в среднем составило 5,35±0,72 лет (медиана 3 года; 6 мес. - 20 лет). Хотя стоит отметить, что у 10 пациенток акромегалия была диагностирована достаточно быстро (в течение менее полугода).
Средний возраст на момент диагностики акромегалии составил 47,83±1,49 года (медиана 50 лет; 20-65 лет). Таким образом, на момент обследования пациенток средняя длительность заболевания составила 11,24± 1,15 лет (медиана 9 лет; 0,6-29 лет).
Лечение акромегалии проводилось всем пациенткам. 24 пациенткам проводилось комбинированное лечение АС (октреотид) в сочетании с ТТА по поводу соматотропиномы. 18 пациенток получали монотерапию АС (октреотид). 4 женщинам, больным акромегалией, проводилось сочетание лучевой и медикаментозной терапии (АС или неселективными и селективными агонистами дофаминергических рецепторов). А 6 женщинам было проведено, как оперативное лечение, так и лучевая терапия. Среднее число лет, прошедших с момента операции, составило 5,60±1,26 лет (медиана 4 года: Змее. - 20 лет).
Анализ экстрагенитальной заболеваемости выявил, что большинство женщин, больных акромегалией и находящихся в менопаузальном периоде (п=48), имеют заболевания ЖКТ (78%), причем 38,8% из них имеют специфические для акромегалии процессы в ЖКТ (полипоз, долихосигму и т.д.). Следующими распространенными проблемами являются эндокринные расстройства. Так, например, заболевания ЩЖ наблюдались у 35 женщин из 48, СД 2 типа у 16 женщин, НТГ у 7; гипоадренализм - у 6 и гиперпролактинемия - у 4-х женщин, страдающих акромегалией. ССЗ так же занимают немалое место в структуре экстрагенитальной заболеваемости: 31 пациентка, например, имеет АГ, причем 24 из них имеют АГ высокого и очень высокого риска (рис. 3).
Кроме того, у 7 пациенток с акромегалией были злокачественные новообразования разных областей: у двух - женских половых органов, у двух -РМЖ, у двух - аденокарцинома толстого кишечника и у одной - рак ЩЖ.
Среди гинекологических заболеваний в анамнезе преобладали миомы матки. Они были у 30 пациенток (62,5%), причем 15 из них были прооперированы в объеме НАМ или ЭМ с придатками или без. На втором месте были гиперпластические процессы, как в эндометрии, так и в цервикальном канале. На рис. 4 представлена структура гинекологических заболеваний среди пациенток с акромегалией.
Во второй этап исследования вошли 14 женщин, больных акромегалией, в возрасте от 50 до 64 лет, которым были проведены оперативные вмешательства в объеме НАМ или ЭМ с придатками или без. Данная группа женщин в течение 3-х месяцев ежедневно принимала гомеопатический препарат, содержащий ЭЦР (климадинон), в дозе 40 мг в сутки. У всех пациенток были проведены исследования показателей по шкале Грина, оценка показателей КЖ по шкале SF-36, проведены лабораторные исследования (глюкоза, холестерин) до и после лечения. Все результаты сравнивали с результатами, полученными в группе сравнения.
Для выполнения сравнительной оценки течения МС у женщин, больных акромегалией (52 больные), и здоровых женщин без данного заболевания, было обследовано 70 здоровых женщин (группа сравнения) с симптомами дефицита эстрогенов в возрасте от 46 до 62 лет (медиана возраста 52,5 года). 19 из них находились в перименопаузе (медиана 50 лет; 46 - 54 года), а 51 - в постменопаузе (медиана 55 лет; 46 - 62 лет). 15 женщинам в подгруппе постменопаузы было проведено оперативное лечение в объеме НАМ или ЭМ с придатками или без, в 13 случаях по поводу миомы матки с геморрагическим синдромом, в одном случае - по поводу аденомиоза, и еще в одном случае -после перфорации матки при РДВ по поводу неразвивающейся беременности. Медиана возраста проведения операции составила 48 лет (37-56 лет).
Данные пациентки наблюдались в отделении гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ и ГАУЗ ГКБ №7 г.Казани (женской консультации №3).
Критериями включения в группу сравнения явились: 1) наличие симптомов МС у женщин в период пери- и постменопаузы; 2) отсутствие тяжелых соматических заболеваний; 3) отсутствие приема МГТ и фитоэстрогенов в течение 3-6 мес; 4) информированное письменное согласие пациентки.
Критериями исключения были: экстрагенитальная патология тяжелой степени, онкологические заболевания любой локализации, кровотечения из половых путей неясной этиологии, нежелание женщины участвовать в исследовании.
У каждой женщины были тщательно изучены гинекологический и соматический анамнез и статус на этапе скрининга. Было выявлено, что в данной группе женщин среди ЭГЗ преобладали заболевания ЖКТ (41,43%) и ССЗ (25,71%). Кроме того, достаточно часто встречались ожирение (24,29%), заболевания опорно-двигательного аппарата (24,29% женщин), заболевания эндокринной системы (у 22,86% женщин), заболевания мочевыделительной системы и прочие заболевания (рис. 5).
10 женщин из 70 (14,29%) отрицали наличие ЭГЗ. 15 женщин (21,43%) указали на наличие одного заболевания, 18 женщин - двух заболеваний (25,71%), и всего 27 женщин указали на наличие от 3 до 5 соматических заболеваний (38,57%).
Влияние акромегалии на акушерско-гинекологический анамнез
У женщин с наступлением менопаузы после 50 лет длительность менопаузы на момент осмотра составила 8,43±1,09 лет, а в группе до 50 лет -14,15±2,0 лет, этим можно объяснить, что в группе женщин с наступлением менопаузы до 50 лет были меньше баллы по большинству разделам.
В таблице 10 представлены рассчитанные показатели по основным разделам в зависимости от возраста дебюта акромегалии. Были выявлены некоторые достоверные различия между подгруппами. Так, соматические симптомы были более выражены у женщин с дебютом акромегалии старше 50 лет, по сравнению с женщинами, у которых дебют произошел с 41 до 50 лет (р 0,01). Выраженность приливов была сильнее у женщин с дебютом акромегалии до 40 лет, по сравнению с дебютом акромегалии старше 50 лет (р 0,05). Таблица 10. Показатели по основным разделам шкалы Грина в зависимости от возраста дебюта акромегалии
При анализе основных показателей шкалы Грина в зависимости от того, что раньше началось: менопауза или акромегалия, были выявлены достоверные отличия в подгруппе, в которой дебют акромегалии совпал с началом менопаузы (табл. 11). У женщин, у которых дебют акромегалии совпал с наступлением менопаузы, были выше общее количество баллов (р 0,05) и выше балл, оценивающий психосоциальную сферу (р 0,05), по сравнению с другими женщинами.
При сравнении показателей в зависимости от фазы заболевания по наличию ведущих симптомов менопаузального синдрома приливов и потливости выявило тенденцию связи: при активной акромегалии больше пациенток жаловалось на потливость тяжелой степени, чем пациентки, находящиеся в фазе ремиссии основного заболевания (р 0,1). По приливам достоверных отличий выявлено не было (рис. 12).
MP легкой степени наблюдались всего у трех пациенток, причем одна была в перименопаузе, остальные - в постменопаузе. Средний возраст пациенток с MP легкой степени составил 49,33±0,88 лет. Две пациентки находились в фазе ремиссии (им была проведена операция по поводу основного заболевания + прием АС), одна в фазе неполной ремиссии (принимала только АС). Пациентке, которая находилась в фазе неполной ремиссии, была проведена операция в 50 лет - ЭМ по поводу миомы матки больших размеров. А дебют акромегалии пришелся на возраст 46 лет. Акромегалия была диагностирована у данных женщин достаточно быстро через 2-3 года.
По УЗИ у одной пациентки была выявлена множественная миома тела матки с объемом матки 183,76 мл. Данная пациентка находилась в перименопаузе. У второй пациентки с сохранной маткой была маленькая матка - всего 13,81 мл, но была выявлена серозометра. Кроме того, у данной пациентки была проведена химиотерапия по поводу рака шейки матки. Стоит обратить внимание, что у пациенток с легкими MP было мало ЭГЗ. У одной - 4, у другой - 6, у третьей - ни одного. MP средней степени были выявлены у 13 женщин с акромегалией. В таблице 12 представлены основные характеристики подгрупп женщин с акромегалией в зависимости от степени выраженности MP.
Следует особо отметить, что у половины женщин с акромегалией не было жалоб на приливы жара - наиболее часто встречающийся симптом дефицита эстрогенов у здоровых женщин в климактерии (рис. 13). А у второй половины женщин преобладали приливы легкой степени. В отличие от такого симптома, как потливость, на которую жаловалась 41 пациентка с акромегалией. В подгруппе женщин с MP тяжелой степени преобладали жалобы на потливость тяжелой степени (р 0,05). 34 пациентки с акромегалией из 48 (70,83%) отметили у себя наличие урогенитальных расстройств (УТР). Средний возраст появления УТР составил 51,85±1,33 лет. Причем 19 женщин предъявляли жалобы на стрессовое недержание мочи.
12 пациенток из 16, которые перенесли оперативное лечение в объеме ЭМ или НАМ, беспокоили урогенитальные расстройства, причем у 7 из них было опущение стенок влагалища той или иной степени. Из 34 пациенток с УТР только у 15 было опущение стенок влагалища той или иной степени. А из 48 женщин с акромегалией опущение было у 20 женщин (41,67%), причем 19 из них находились в постменопаузе.
Несмотря на наличие УТР, 8 женщин отметили, что у них нет снижения либидо, у 9 были лишь слабые нарушения, у 11 - умеренные, и тяжелые нарушения были лишь у 6 женщин. Из 34 женщин с УТР нарушение толерантности к глюкозе или СД были у 16 женщин, заболевания мочеполовых органов - у 13 женщин. 9 женщин, больных акромегалией, из 48 отметили, наличие ФКМ или фиброаденомы в анамнезе, по поводу которых было проведено оперативное лечение. Двум пациенткам была проведена радикальная мастэктомия по поводу РМЖ.
На момент консультирования пациенток по результатам маммографии и УЗИ МЖ у 19 пациенток были выявлены признаки ФКМ, у двух -фиброаденомы МЖ.
Из 32 пациенток у 19 было выявлено от 1 до 7 миоматозных узлов, размерами от 0,75см до 5,20 см. В основном это были бессимптомные опухоли малых размеров с отсутствием кровотока, как в маточных сосудах, так и в сосудах, питающих миоматозный узел, не требующих оперативного лечения. Однако одной пациентке с подслизистым расположением узла миомы было рекомендовано оперативное лечение. В таблице 14 представлены основные УЗ-параметры у женщин с миомами матки.
Миома матки сочеталась с другими гинекологическими заболеваниями: аденомиозом (п=3), эндометриальными полипами (п=5) и ГЭ (п=2). У четырех пациенток выявлены зрелые тератомы яичников и у одной - кистома яичника в сочетании с миомой матки и ГЭ. В последнем случае выявлено повышение уровня в крови СА-125, усиление кровотока в яичниках и узлах миомы, что потребовало консультации онколога. После оперативного лечения выставлен гистологический диагноз: лейомиома матки, сложная ГЭ без атипии, цилиоэпителиальная кистома правого яичника. У остальных больных по данным допплеровского картирования нарушений кровотока в матке, узлах миомы и яичников не выявлено. ИР, ПИ были снижены (табл. 15).
При анализе показателей, выявленных при УЗИ органов малого таза среди 40 пациенток с акромегалией (табл. 16), были выявлены достоверные различия по размерам матки, толщине эндометрия и размерам левого яичника (р 0,05).
Сравнительная оценка полученных данных в ходе ультразвукового исследования органов малого таза между группами
В настоящее время во всем мире идет старение населения. Женщины в возрасте старше 50 лет составляют уже более 30% от всей численности земного шара. Соответственно, более трети своей жизни женщина проводит в состоянии постменопаузы. Ежегодно проводится большое число исследований по оценке состояния здоровья женщин, страдающих от MP, ведутся поиски новых методов лечения, оптимизации ведения пациенток данной когорты.
Ведется постоянная работа по изучению особенностей течения периода климактерия при разных заболеваниях. Однако, существуют такое редкое заболевание, с малой распространенностью (всего 50-70 случаев на млн. населения) - акромегалия, при которой не вполне изучены не только особенности течения климактерия, но и особенности структуры гинекологической заболеваемости и репродуктивные проблемы, встречающиеся у женщин с данным заболеванием. Чаще встречаются единичные работы с описанием конкретной гинекологической патологии и не более.
В связи с этим является актуальным продолжение исследований общего состояния здоровья и гинекологического статуса у женщин с акромегалией, а также сравнение их с состоянием здоровья и гинекологическим статусом у женщин без данного заболевания. Кроме того, представляет интерес поиск препаратов для лечения MP у данного контингента больных. В нашем исследовании мы применяли ЭЦР, который хорошо себя зарекомендовал для купирования нейровегетативных расстройств у женщин с симптомами дефицита эстрогенов. Препараты МГТ не использовали, поскольку в литературе неоднозначны данные по влиянию эстрогенов на секрецию ГР и ИФР-1. Важной составляющей данного исследования стала сравнительная оценка эффективности терапии ЭЦР у женщин, больных акромегалией, и здоровых женщин с МС.
Под наблюдением находилось 52 пациентки с акромегалией в возрасте от 21 до 72 лет, входящих в регистр больных акромегалией Московской области, и 70 здоровых женщин с симптомами дефицита эстрогенов в возрасте от 46 до 62 лет (медиана возраста 52 года).
4 пациентки с акромегалией были репродуктивного возраста, 48 женщин в возрасте от 44 до 72 лет (медиана 57 лет) находились в менопаузальном периоде: 7 - в перименопаузе (медиана 46 лет; 44-52 лет), остальные в постменопаузе (медиана 58 лет; 48-72 года). 19 женщин из группы сравнения находились в перименопаузе (медиана 50 лет; 46-54 года), а 36 - в постменопаузе (медиана 55лет; 46-62 лет).
Среди 52 женщин, больных акромегалией, преобладали пациентки с активной фазой заболевания (44,23% женщин). Фаза полной ремиссии наблюдалась у 19 пациенток, неполной ремиссии - у 14 (из них у 2-х женщин репродуктивного возраста).
Своевременно начатое лечение акромегалии играет большую роль в исходе заболевания, уменьшает инвалидизацию и раннюю смертность пациентов [90, 91, 135].
Нами была выявлена тенденция к тому, что проведение комбинированного лечения в объеме операции и последующего приема АС сопровождается более высокой частотой ремиссии заболевания. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными [27, 100, 105, 152, 169, 170], однако, в них степень достоверности намного выше. Вероятно, это связано с тем, что в своих исследованиях данные авторы анализировали эффективность оперативного и консервативного лечения за последние годы, а в нашем исследовании часть женщин была прооперирована еще до 2000 г.
Кроме того, важно, через сколько лет после диагностирования заболевания была проведена операция и назначена консервативная терапия (АС). Была выявлена тенденция большей частоты ремиссии заболевания при проведении комбинированного лечения в объеме ТТА в период от 0,6 до 5 лет после верификации акромегалии и применения АС (р 0,1). В то время как у тех женщин, у которых операция и применение АС происходили в период, превышающий 5 лет, наблюдалась активная фаза заболевания. Дальнейший анализ показал, что данное лечение в период до Зх лет после диагностирования акромегалии приводило к улучшению течения заболевания. Из 9 пациенток, которым проведено лечение в период до Зх лет, 6 находились в стадии ремиссии, 2 в стадии неполной ремиссии и всего одна в активной фазе заболевания. Это является еще одним подтверждением того, что ранняя диагностика и лечение улучшают исход для пациентов [56].
Важный фактор, который необходимо учитывать при ведении пациенток с акромегалией - это время, которое прошло с момента дебюта заболевания до его верификации. Для обследованных нами пациенток это время в среднем составило 5,35±0,72 лет (медиана 3 года; 6 мес. - 20 лет). Хотя стоит отметить, что у 10 пациенток акромегалия была диагностирована достаточно быстро (в течение менее полугода). Что является достаточно хорошим показателем диагностики акромегалии, поскольку обычно ее выявляют лишь спустя 7 лет после начала заболевания [5]. Это важный показатель, поскольку ранняя диагностика и ранее начало лечения акромегалии улучшает прогноз заболевания. A. Colao и соавт. (2011) показали, например, что при длительности латентной фазы заболевания (с момента появления первых симптомов до диагностики) свыше 10 лет относительный риск сердечных осложнений в 3 раза выше, по сравнению с уровнем при длительности диагностики менее 5 лет [64].
Проведенный нами анализ показал, что после 1996г. значительно улучшилась диагностика акромегалии. В среднем проходило около 3-х лет с момента дебюта до выявления заболевания. А после 2010 г. этот показатель и вовсе стал в среднем меньше 1 года. Возможно, увеличилась настороженность врачей по поводу данного заболевания, а соответственно улучшилась выявляемость патологии. Вероятно, большая заслуга в этом принадлежит ученым, которые проводили в это время в г. Москва свои крупные исследования и стояли у истоков создания первого регистра больных акромегалией в Российской Федерации [16, 19]. Создание подобного рода регистров значительно облегчает комплексную оценку состояния здоровья данной когорты пациентов, а значит, приводит к улучшению тактики ведения данного заболевания.
Зарубежные ученые также повышают настороженность своих специалистов (особенно оказывающих первичную медицинскую помощь) относительно акромегалии. Они предлагают задавать вопрос об изменении внешности, укрупнении черт лица, увеличении кистей, стоп при первой консультации любого взрослого пациента, независимо от того, с какими жалобами он обратился [165].
Более 60% обследованных нами женщин, больных акромегалией, отметили появление первых симптомов заболевания в возрасте старше 40 лет. Было выявлено, что средний возраст дебюта акромегалии составил 42,54±1,56 лет (медиана 45 лет; 17-64 года), то есть пришелся на поздний репродуктивный период.