Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о течении гестации и ее осложнениях у женщин с хроническим пиелонефритом (обзор литературы) 16
1.1. Распространенность хронического пиелонефрита во время гестации 16
1.2. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом 20
1.2.1. Течение гестации у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом 20
1.2.2. Влияние заболеваний почек матери на плод 27
1.3. Роль иммунной системы в патогенезе хронического пиелонефрита в динамике гестации 32
1.3.1. Состояние общего иммунитета у беременных с хроническим пиелонефритом 32
1.3.2. Цитокины как регуляторные агенты иммунной системы и медиаторы межклеточных коммуникаций 38
1.4. Современные методы иммунокоррекции у женщин с хроническим пиелонефритом 43
Резюме 51
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Материалы исследования 56
2.2. Методы исследования 64
Глава 3. Распространенность болезней мочевыделительной системы и хронического пиелонефрита у женщин удмуртской республики в динамике гестации 77
Глава 4. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом 95
4.1. Особенности течения беременности у женщин с хроническим пиелонефритом 95
4.2. Особенности течения родов у женщин с хроническим пиелонефритом 102
4.3. Особенности течения послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом 105
4.4. Состояние плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом 118
4.4.1. Ультразвуковое и кардиотокографическое исследование состояния плода у беременных с хроническим пиелонефритом 118
4.4.2. Состояние новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом 122
Глава 5. Медицинская эффективность озонотерапии и ее сочетания с цитокинотерапией в лечении женщин с хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления в период прегравидарной подготовки 129
5.1. Исследования биологической активности «Спленопида» и спленотерапии 129
5.1.1. Изучение бактерицидных и бактериостатических свойств раствора «Спленопида» in vitro 129
5.1.2. Изучение специфической активности и иммуногенности биологических показателей раствора «Спленопида» in vitro 141
5.2. Клиническая эффективность озонотерапии и ее сочетания с цитокинотерапией в лечении женщин с хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления в период прегравидарной подготовки 143
Глава 6. Оптимизация оказания акушерской помощи женщинам с хроническим пиелонефритом 167
6.1. Особенности течения беременности у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной системы наблюдения 167
6.2. Особенности течения родов и послеродового периода в условиях усовершенствованной системы наблюдения у женщин с хроническим пиелонефритом 181
6.3. Эффективность местного применения препарата «Спленопид» и озонированного физиологического раствора при лечении раневых воспалительных процессов у родильниц с хроническим пиелонефритом 188
Глава 7. Функциональные и морфологические изменения плаценты у беременных и родильниц при хроническом пиелонефрите 197
7.1. Функциональные изменения плаценты у беременных при хроническом пиелонефрите 197
7.2. Показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения при хроническом пиелонефрите 200
7.3. Морфологическая характеристика последа у родильниц с хроническим пиелонефритом 204
Глава 8. Комплексная оценка состояния плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной системы наблюдения 218
8.1. Ультразвуковое и кардиотокографическое исследование состояния плода у беременных с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной прегравидарной подготовки 218
8.2. Комплексная оценка состояния новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной прегравидарной подготовки 223
Глава 9. Степень сопряженности ведущих симптомов и факторов формирования гестационных осложнений у обследуемых женщин и их детей 228
Заключение 236
Выводы 263
Практические рекомендации 265
Список сокращений 268
Список литературы 271
- Влияние заболеваний почек матери на плод
- Состояние новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом
- Особенности течения беременности у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной системы наблюдения
- Комплексная оценка состояния новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной прегравидарной подготовки
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблема пиелонефрита и беременности остаётся одной из актуальных в современном акушерстве в связи с высокой распространенностью данного заболевания в структуре соматической патологии женщин в Российской Федерации и, в частности, в Удмуртской Республике – от 49,1% (2012) до 55,2% (2014), возрастающей частотой скрыто текущих форм, трудных для распознавания, лечения, выздоровления и полной ремиссии.
За последние два десятилетия в России число беременных с болезнями почек возросло в 4 раза. Среди заболеваний органов мочевыделительной системы, наблюдаемых у беременных и родильниц, наиболее частой клинической формой является хронический пиелонефрит (10-12%) (Логутова Л.С. Экстрагенитальная патология и беременность. Практическое руководство под ред. Л.С. Логутовой. М. Литтерра. 2012. 544 с.).
Изучение вопроса взаимного влияние данной патологии и беременности важно в связи с большим процентом акушерских осложнений, неблагоприятными перинатальными исходами и серьезной заболеваемостью новорожденных, что подчеркивает медицинское и социально-экономическое значение проблемы (Апресян С.В. Гестационные осложнения и пути их профилактики у женщин с экстрагенитальными заболеваниями: автореф. дис. … докт. мед. наук. М. 2012. 43 с.; Карая Е.В., Талалаенко А.К., Романенко А.Р. Материалы Всероссийского молодежного форума с международным участием «». 2016. С. 89-91; Киселевич М.Ф., Лысый Н.И., Мищенко С.И. Сборник статей Международной научно-практической конференции «». 2014. С. 107-109; Кравченко Е.Н., Гордеева И.А., Кубарев Д.В. Инфекционно-воспалительные заболевания почек у беременных. Диагностика и лечение. Акушерство и гинекология. 2013. №4. С. 29-32). Течение гестации при хроническом пиелонефрите осложняется высокой частотой железодефицитной анемии (35-70%), преждевременным прерыванием беременности в различные сроки (15-20%), хронической плацентарной недостаточностью (30-35%), хронической внутриутробной гипоксией (30-40%), инфицированием плода (20-30%), задержкой его роста (12-15%), преэклампсией (30-40%) (Минасян А.М., Дубровская М.В. Беременность на фоне хронического пиелонефрита (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. №4. С. 920-925; Хардиков А.В., Климкин А.С., Петров С.В. 2015. Т. 13. С. 5-9). У новорожденных от матерей, беременность которых протекала на фоне хронического пиелонефрита, достоверно нарушены адаптационные возможности и возрастает риск ранней неонатальной гибели (Кадимова Ш.Г. 2013. С. 80-82).
В тоже время остаются нерешенными вопросы, касающиеся
усовершенствования прегравидарной подготовки и оценки ее эффективности; динамического скрининга беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, с оценкой функционального состояния почек, профилактики нарушений
4 внутриутробного состояния плода, морфологического изучения последа, а также разработки показаний и противопоказаний для послеродовой реабилитации. Решение данной проблемы позволит снизить частоту гестационных осложнений и улучшить перинатальные исходы.
Цель исследования
Снижение частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также улучшение перинатальных исходов у женщин с хроническим пиелонефритом на основе оптимизации организационных и медицинских технологий прегравидарной подготовки у данных пациенток.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность хронического пиелонефрита у беременных в Удмуртской Республике.
-
Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом.
-
Оптимизировать организационные и медицинские технологии прегравидарной подготовки у женщин с хроническим пиелонефритом. Обосновать возможность применения озонотерапии и цитокинотерапии в системе усовершенствованной программы прегравидарной подготовки женщин с данной патологией и оценить ее эффективность.
-
Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом после внедрения усовершенствованной программы прегравидарной подготовки.
-
Изучить исходы течения беременности для плода и новорожденного с целью определения эффективности разработанного алгоритма диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у женщин с хроническим пиелонефритом.
-
Определить морфологические особенности последа у женщин с хроническим пиелонефритом, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку.
-
Оценить относительный риск развития антенатального инфицирования, гипоксического поражения центральной нервной системы, врожденных пороков развития плода и гестационных осложнений у пациенток с хроническим пиелонефритом, прошедших усовершенствованную прегравидарную подготовку.
Методология и методы исследования
Все исследования проведены с учетом требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных и медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 года и нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом №226 от 19.06.2003 года Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Участники исследования дали свое информированное согласие.
Настоящая работа является проспективным когортным исследованием с
ретроспективным клинико-анамнестическим анализом. В работе использована
общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением
формально-логических, общенаучных и специфических методов. Для решения
поставленной цели и задач исследования применялись эпидемиологические,
клинические, лабораторные, иммунологические, бактериологические,
инструментальные, морфологические и статистические методы.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной
медицины. Достоверность результатов обеспечивалась посредством реализации
методологических и научных принципов с соблюдением нормативов
теоретического и эмпирического исследования. В работе использованы адекватные цели и задачам методы и методики сбора данных. Обоснованность выводов и рекомендаций базировалась на достаточном числе наблюдений и применении современных методов статистической обработки материалов с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0. В частности, данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m). Для оценки различий количественных признаков между 2 группами при нормальном распределении применялся t-критерий Стьюдента, при отличном от нормального – непараметрический U критерий Манна-Уитни. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами. Для оценки межгрупповых различий применялся критерий -квадрат Пирсона, а при частоте менее 5 – точный критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения р<0,05.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в рамках: научно-
практической конференции с международным участием «Эфферентная
иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск,
2004); III межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и
студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2006);
международной научной конференции «Фитотерапия, биологически активные
вещества естественного происхождения в современной медицине» (Черноголовка,
2006); X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,
2009); научно-практической конференции с международным участием «Высокие
технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной 30-летию родильного дома
ГУЗ РКДЦ МЗ УР (Ижевск, 2010); XXII Международном конгрессе с курсом
эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических
заболеваний» (Москва, 2010); межрегиональной научно-практической
конференции с международным участием «Здоровье женщины – здоровье
будущего поколения» (Ижевск, 2011, 2013); юбилейной научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы акушерства и
гинекологии», посвященной юбилею д.м.н., профессора Л.Ф. Шинкаревой и 20-
летию кафедры акушерства и гинекологи ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА
Минздравсоцразвития России (Ижевск, 2011); научно-практической конференции
«Трудные и нестандартные ситуации в клинической практике» (Ижевск, 2011);
Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье –
консолидация науки и практики» (Ижевск, 2014); V Общероссийском семинаре
«Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения» (Казань, 2016);
совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, факультетской хирургии
с курсом урологии Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2016).
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку научной гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научными консультантами: д.м.н., профессором Ф.К. Тетелютиной и д.м.н.,
6
профессором С.Н. Стяжкиной. Цель и задачи исследования сформулированы
совместно с научными консультантами. Дизайн исследования разработан лично
диссертантом. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по
изучаемой проблеме проведен лично автором. Получение и интерпретация
клинико-анамнестических данных осуществлялись лично автором,
инструментальные исследования совместно с сотрудниками отделения
функциональной диагностики, лабораторные исследования совместно с
сотрудниками отделения лабораторной диагностики БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»,
перинатального центра и БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР», морфологические
исследования совместно с сотрудниками патолого-анатомического отделения №2
БУЗ УР «Республиканское патолого-анатомическое бюро МЗ УР»,
бактериологические исследования in vitro – совместно с к.м.н., доцентом кафедры микробиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации В.В. Тихоновой. Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялись соискателем лично. Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем лично и в соавторстве.
Положения, выносимые на защиту
-
Частота хронического пиелонефрита у беременных Удмуртской Республики, и особенно ее северных районов, выше в сравнении с другими регионами Приволжского Федерального округа и Российской Федерации.
-
Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с хроническим пиелонефритом характеризуется высокой частотой осложнений.
-
Применение озонотерапии и ее сочетания с цитокинотерапией в программе усовершенствованной прегравидарной подготовки способствует улучшению состояния иммунной системы, позволяет достоверно снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода.
-
Состояние плода и новорожденного у женщин с хроническим пиелонефритом после применения усовершенствованной программы прегравидарной подготовки достоверно улучшается.
-
У женщин с хроническим пиелонефритом после проведения усовершенствованной прегравидарной подготовки снижается частота аномалий развития плаценты, нарушений созревания ворсинчатого дерева, дистрофических и воспалительных изменений плацентарной ткани.
-
Оптимизация акушерской помощи женщинам с хроническим пиелонефритом при использовании усовершенствованной прегравидарной подготовки снижает относительный риск развития антенатального инфицирования, гипоксического поражения центральной нервной системы, врожденных пороков развития плода и гестационных осложнений.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность хронического пиелонефрита у беременных в Удмуртской Республике, показаны особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного у женщин с данной патологией.
Впервые обоснована возможность применения и изучена эффективность озоно- и цитокинотерапии (препарат «Спленопид») у женщин с хроническим
7 пиелонефритом в фазе активного воспаления в процессе прегравидарной подготовки.
Установлено, что у женщин с хроническим пиелонефритом, прошедших
усовершенствованную прегравидарную подготовку с использованием озоно- и
цитокинотерапии, выявляется меньшее число осложнений в процессе
беременности, родов, послеродового периода, что позволяет улучшить состояние плода, снизить заболеваемость новорожденных.
Определено, что у женщин с хроническим пиелонефритом после проведения усовершенствованной прегравидарной подготовки снижается частота аномалий развития плаценты, нарушений созревания ворсинчатого дерева, дистрофических и воспалительных изменений плацентарной ткани.
Установлено, что усовершенствованная прегравидарная подготовка снижает относительный риск развития антенатального инфицирования, гипоксического поражения центральной нервной системы, врожденных пороков развития плода и гестационных осложнений.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлена высокая распространенность хронического пиелонефрита у беременных Удмуртской республики, особенно ее северных районов, которая выше в сравнении с другими регионами Приволжского Федерального округа и Российской Федерации.
Обоснована возможность применения озоно- и цитокинотерапии (препарат
«Спленопид») у женщин с хроническим пиелонефритом в фазе активного
воспаления в процессе прегравидарной подготовки с их выраженным
дезинтоксикационным, противовоспалительным, бактерицидным,
бактериостатическим, иммуномодулирующим, противогипоксическим эффектом.
Разработана, научно обоснована и внедрена в практику программа усовершенствованной прегравидарной подготовки женщин с хроническим пиелонефритом с использованием озоно- и цитокинотерапии, что позволило улучшить медицинскую помощь, снизить частоту осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, улучшить перинатальные исходы.
Изданы монография «Эфферентная терапия в клинической практике»
(Пермь-Ижевск, 2009); монография «Эндогенная интоксикация в хирургии,
гинекологии, эндокринологии» (Пермь-Ижевск, 2013); монография
«Усовершенствованная прегравидарная подготовка в профилактике и снижении осложнений гестации у женщин с хроническим пиелонефритом» (Ижевск, 2016); монография «Острый и хронический пиелонефрит в клинической практике» (Ижевск, 2017), методические рекомендации «Организация школ здоровья для беременных с инфекциями мочевыводящих путей и членов их семьи» (Ижевск, 2013).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику перинатального центра БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР», женской консультации и гинекологического отделения БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР», гинекологического и урологического отделений БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР».
Теоретические положения исследования включены в программу лекций и практических занятий студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК и ПП на кафедрах акушерства и гинекологии, кафедре факультетской хирургии с курсом урологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ижевская государственная
8
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедре акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Кировский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Публикации
Соискатель имеет 115 научных работ, из них по теме диссертации опубликовано 42 научные работы, общим объемом 5,52 печатных листов, в том числе 4 монографии, 14 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 6 статей в научных российских и международных журналах, 7 работ в материалах всероссийских и международных конференций и конгрессов, 1 – в материалах межрегиональной конференции, 3 – республиканских конференций с международным участием, 5 – в сборниках научных трудов, 1 – методические рекомендации для врачей и организаторов школ здоровья, утвержденные Министерством здравоохранения Удмуртской Республики. Из представленных статей в журналах 9 включены в базу РИНЦ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 301 листе машинописного текста, иллюстрирована 78 таблицами и 65 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 270 источников, из них 208 отечественных и 62 иностранных.
Влияние заболеваний почек матери на плод
Во время беременности влияние болезней почек на плод может быть как неспецифическим, отражающемся на его развитии в целом, так и специфическим (органотропным), сказывающемся на состоянии органов мочевыделительной системы [66, 70, 72, 107, 108, 125, 142].
К проявлениям неспецифического воздействия патологии почек матери на плод относятся ЗРП, случаи его внутриутробной гибели, частота преждевременных родов, особенно очень ранних, что способствует увеличению заболеваемости и смертности новорожденных [23, 202, 239].
В настоящее время известно, что пиелонефрит беременных приводит к возникновению плацентарной недостаточности, может явиться одним из факторов риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений [29, 46, 47, 77, 79, 172, 189, 191, 211, 227]. Изучалась взаимосвязь инфекции в материнском организме с развитием подобных изменений в фетоплацентарном комплексе [171,212]; был разработан способ моделирования инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях во время гестации. В качестве инфекционного агента использовалась взвесь Escherichia coli в концентрации 1x10 КОЕ/мл в мочевой пузырь беременных крыс, так как ее ведущая роль в воспалении мочевыводящих путей подтверждена многочисленными исследованиями [56]. Для выявления ВУИ проводились микробиологические исследования плаценты, околоплодных вод, печени плодов и гистологическое изучение плаценты.
Бактериологически оно было определено в 11-67% случаев. Гистологические признаки воспаления в плаценте крыс обнаружены в 100% наблюдений. Таким образом, в эксперименте была подтверждена взаимосвязь между возникновением гестационного пиелонефрита и развитием внутриутробного инфицирования.
Степень риска поражения органов мочевой системы для ребенка, мать которого страдает патологией почек, определяется активностью этого заболевания, наличием артериальной гипертонии, почечной недостаточности и осложнением беременности преэклампсией. Основным патогенетическим фактором, вызывающим повреждение почек плода, является хроническая внутриутробная гипоксия. Из всех оранов именно гистогенез почек наиболее страдает при данном осложнении [125]. Нарушение его может проявиться пороками развития почки (у 1/5 новорожденных) и другими достоверными критериями морфофункциональной незрелости этого органа (органная дисплазия) [71, 108]. У детей, матери которых страдают пиелонефритом, показана возможность формирования таких аномалий почек, как удвоение, гидронефроз, аплазия. При изучении родословных 1140 детей с болезнями почек было показано, что «семейные нефропатии» составляют 18%. Данный термин указывает на наличие почечных заболеваний у нескольких членов семьи (они могут быть клинически и морфологически однотипными, наследственными, врожденными и приобретенными). При обследовании родственников, включая пробандов-больных детей, патология почек выявлены в 32%. В структуре заболеваний мочевой системы у взрослых членов семей первой степени родства 34% пациентов страдали пиелонефритом, 34% – МКБ, 15% – гломерулонефритом, 10% – аномалиями органов мочевой системы, 7% – прочими болезнями почек.
При сравнительном изучении состояния здоровья родственников детей с нефропатиями и родственников из семей здоровых пробандов оказалось, что в семье больных детей патология почек выявлена у 27,9% родственников, а среди родственников здоровых пробандов лишь у 0,53%.
Состояние здоровья родителей в группе семейных нефропатий показало, что в 68% семей болезнями почек страдала мать, в 20% – отец, в 6% – оба родителя. Связь между заболеваниями родителей и их детей может иметь генетическую природу или зависеть от тератогенных влияний патологии матери на антенатальное развитие ребенка. В группе семейных нефропатий 86,8% детей страдали болезнями почек и только 13,2% детей были здоровыми. В общей структуре патологии почек у детей на долю врожденных и наследственных заболеваний приходилось 19%, в группе семейных нефропатий – 80,5%, в то же время приобретенные нефропатии составляли всего 19,5%. Значительно преобладали среди больных девочки (80%), а в семейном анамнезе – больные матери с МКБ (85%). Дети, рожденные матерями, перенесшими как острый, так и хронический пиелонефрит, нередко имели признаки инфицирования, были более подвержены гнойно-септическим заболеваниям в неонатальном периоде, имели широкий спектр болезней, в основе которых лежит дисэмбриогенез мочевой системы: аномалии структуры на органном, тканевом и субклеточном (обменные нарушения) уровнях. Заболевания органов мочевой системы беременных являются тератогенным фактором для органов мочевой системы плода [23, 70, 71, 125, 177, 222, 237, 248, 263].
ВУИ плода развивается у 80% женщин с пиелонефритом, особенно с хроническими вторичными процессами (на фоне МКБ, гидронефроза, аномалий развития почек), протекающими с обострениями во время гестации. Отчасти это проявляется повышенным содержанием IgM и наличием в крови новорожденного IgA в связи с гнойно-септическими заболеваниями в постнатальном периоде жизни [172]. Авторы отмечают высокую перинатальную смертность у больных пиелонефритом с гипертензией (150-190).
Влияние почечной патологии женщины на развитие почек у ее ребенка подтверждено УЗ методом: гидронефроз выявлен у 2,8% плодов этих пациенток. В то время, как у плодов здоровых беременных данная патология визуализировалась в 4-5 раз реже (у 0,57%). В первые месяцы жизни признаки инфекции мочевыводящих путей были обнаружены у 3,2% новорожденных, преимущественно, у имевших гидронефроз; впоследствии у большей половины этих детей диагностированы аномалии развития почек, идентичные материнским [204].
При исследовании погибших новорожденных, матери которых страдали пиелонефритом, обнаружили изменения, характеризующие недостаточную зрелость их почечной ткани, а у части – очаговую лейкоцитарную инфильтрацию стромы.
Шехтман М.М. (2011) совместно с педиатрами – морфологами тщательно обследовав детей в возрасте 3-15 лет, матери которых наблюдались во время беременности по поводу пиелонефрита выявили, что из 53 пациентов лишь 3 (5,7%) были здоровы. Патология органов мочевыделения обнаружена у 47 детей (88,7%), причем у 23 (43,4%) – сходная с патологией матери. По данным Якуниной Н. (2012) родилось новорожденных с гипоксией – 16,3%, с гипотрофией – 21,4%, недоношенных – 11,6%, погибло антенатально – 35,7, интранатально – 8,9, постнатально – 18,6, перинатальная смертность составила 62,5 [204, 208].
Степень риска в группе больных пиелонефритом зависит от давности заболевания и выраженности поражения почек. Выделяют 3 степени риска: 1) неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности; 2) хронический пиелонефрит, существовавший до беременности; 3) хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки [97, 203, 204].
Несмотря на острое течение воспалительного процесса в почках, возникшего во время беременности, осложнения его более редки (в частности, преэклампсия в 12,5%). Как правило, рождаются доношенные здоровые дети. Хронический пиелонефрит, даже без обострений во время гестации, чаще осложняется преэклампсией (25%), преждевременными родами. При пиелонефрите с гипертензией преэклампсия наблюдается у каждой второй, преждевременные роды – у каждой пятой. Менее половины женщин среди больных пиелонефритом с азотемией доносили беременность до срока родов. Все женщины родили преждевременно гипотрофичных детей (масса тела от 1400 до 2200 гр, длина тела от 40 до 44 см) [204].
Авторы считают, что беременность женщинам, страдающим пиелонефритом 3 степени риска, противопоказана. Прерывать ее с целью ликвидации гнойного очага в почке на современном этапе не целесообразно, так как гнойно-воспалительный процесс в данном органе даже после прерывания беременности будет прогрессировать и потребуется тот же комплекс лечебных мероприятий, что и во время гестации. Беременность следует пролонгировать, ограничившись рациональной терапией пиелонефрита. Возможно, что прерывание беременности на фоне активного гнойного пиелонефрита может усугубить течение воспалительного процесса, спровоцировать развитие сепсиса и септического маточного кровотечения, заканчивающихся летально.
Состояние новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом
Неблагоприятный прегравидарный фон, высокая частота осложнений беременности, особенности внутриутробного развития плода, осложненное течение родов оказали неадекатное влияние на адаптацию новорожденных в постнатальном периоде.
Проведена оценка антропометрических данных новорожденных (таблице 23).
Средняя масса рожденных детей у пациенток, страдающих пиелонефритом, колебалась в пределах 3054,1±131,4 граммов.
У женщин группы наблюдения – 95 (18,3%) состоялись роды крупным плодом, что достоверно выше (р 0,01), чем в группе сравнения – 4 (8,0%).
Более низкие показатели по шкале Апгар на первой минуте были в группе детей матерей с хроническим пиелонефритом, чем у детей практически здоровых женщин (таблица 24).
В группе наблюдения выявлено снижение оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах по отношению к группе сравнения, следовательно имели место более выраженные патологические изменения гипоксического характера у новорожденных этой группы.
В структуре патологии периода новорожденности особое значение имеет задержка внутриутробного роста плода (таблица 25). Менее благоприятные исходы, самые низкие весо-ростовые показатели, количество детей с гипотрофией I степени и недоношенных в группе наблюдения по отношению к группе сравнения были выше (р 0,01). Новорожденные с гипотрофией II степени встречались только в группе пациенток с хроническим пиелонефритом (3,5±1,2) (р 0,01).
Заболевания новорожденных в постнатальном периоде в группе наблюдения выявлены чаще (таблица 26).
Конъюгационная желтуха достовернее больше встречалась у обследованных детей группы наблюдения (р 0,05) по отношению к группе сравнения. У младенцев женщин с хроническим пиелонефритом достоверно чаще в раннем неонатальном периоде выявлены внутриутробные инфекции, чем в группе практически здоровых (р 0,001).
Представленные данные показывают, что у пациенток с хроническим пиелонефритом выше количество пре- и постнатальной патологии.
Состояние здоровья новорожденных от матерей, страдающих этой патологией, было обусловлено страданием плода в связи с наличием воспалительного процесса в организме матери, плацентарной недостаточностью и целым рядом акушерских осложнений в течении беременности, а также особенностями в родах, сроком и способом родоразрешения, массой новорожденного.
У 20 младенцев с внутриутробным инфицированием, родившихся от матерей с хроническим пиелонефритом и переведенных на 2-й этап лечения в отделение патологии новорожденных и недоношенных, провели бактериологическое исследование мочи количественным методом.
Установили, что наиболее частыми возбудителями развития пиелонефрита у них являются стафилококки (30%), кишечная палочка (40%), протей (10%), клебсиелла (5%). У 7 (35,0%) детей был диагностирован пиелонефрит. В анализах мочи выявлены лейкоцитурия (15-20 в п/зр. и более), бактериурия, протеинурия (0,33-0,99 г/л), в крови – умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускоренная СОЭ. Антибактериальное лечение новорожденных с данной инфекцией проводили с учетом чувствительности флоры к антибиотикам до ликвидации бактериурии и признаков заболевания. Осуществляли инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений, симптоматическую, витамино- и иммунотерапию. После лечения 14 (71,1%) детей были выписаны с выздоровлением, 6 (30,0%) – с улучшением. Результаты показали, что при длительной антибактериальной терапии появлялись ассоциации микробов, особенно стафилококка с кишечной палочкой, протеем и клебсиеллой, с низкой чувствительностью к современным антибиотикам. Как известно, поверхностные протеины стафилококка подавляют фагоцитоз бактерий, способствуя образованию в моче больных с внутриутробным инфицированием и пиелонефритом микробных ассоциаций. Длительное их воздействие вызывает деструктивные изменения в почечной ткани, нарушение микроциркуляции с нередким исходом в септический процесс.
Таким образом, наше исследование показало, что у женщин с хроническим пиелонефритом наблюдалась высокая частота осложнений гестации: УПБ в I триместре в 3,7, во II триместре – в 2,6, УПР в 3,7 раза чаще практически здоровых беременных; преэклампсия была в 2,3 раза чаще, плацентарная недостаточность во II триместре гестации в 3,5, в III тримсетре – в 5,7, внутриутробная гипоксия плода в III триместре в 8,2 раза чаще группы сравнения. У каждой третьей беременной отмечено несвоевременное излитие околоплодных вод. Аномалии родовой деятельности встречались в 3,6, преждевременные роды в 1,9 раза, 126 травматизм родовых путей при самостоятельных родах в 2,8, кесарево сечение в 1,7 раза чаще группы сравнения.
Послеродовый период осложнился эндометритом в 2,8, субинволюцией матки в 2,7, гематометрой в 6,5, задержкой частей последа в 6,7, несостоятельностью швов на промежности в 3,5 раза чаще практически здоровых родильниц.
При абдоминальном родоразрешении острый эндометрит установлен в 3,4 раза чаще, чем при родах через естественные родовые пути.
Констатирован высокий риск ЗРП, ВУИ, адаптации и болезней новорожденных в постнатальном периоде. Это позволило отнести беременных с ХП к группе высокого риска и явилось поводом для внедрения усовершенствованной прегравидарной подготовки.
Особенности течения беременности у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной системы наблюдения
Нами разработана и апробирована система оказания медицинской помощи больным с хроническим пиелонефритом до и во время гестации. В основу положен принцип наблюдения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (рисунок 53). Особенностью этой системы являетя то, что в ее рамках осуществлялось преемственное, специализированное, планомерное ведение беременных с хроническим пиелонефритом, адекватное родоразрешение и послеродовая реабилитация.
Первичная медицинская помощь оказывалась при поликлиническом наблюдении, специализированная – в стационаре (урологическое и нефрологическое отделения 1 РКБ; перинатальный центр) и реабилитационная – специалистами амбулаторного звена.
Главная задача оказания первичной помощи – раннее выявление и четкая регистрация молодых женщин с хроническим пиелонефритом еще до наступления беременности.
Помощь беременным с перинатальным риском оказывалась акушерами-гинекологами, урологами, нефрологами, что позволило улучшить качество преемственности.
На основании оценки степени риска вынашивания беременности пациентками с хроническим пиелонефритом нами разработан, апробирован, внедрен научно обоснованный алгоритм обследования и мониторинга состояния репродуктивной системы женщин с данной патологией (рисунок 54).
Все 798 беременных проходили обследование в условиях амбулаторной службы, наблюдаясь в женских консультациях г.Ижевска и перинатального центра. Из них 520 беременных (I группа наблюдения) прошли прегравидарную подготовку, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и 278 (II группа) – усовершенствованную прегравидарную подготовку.
Работа построена по консультативно-диагностическому принципу. Выявление хронического пиелонефрита осуществлялось терапевтом или урологом, решался вопрос о возможности вынашивания беременности, дородовом наблюдении, проводился отбор и направление беременных с данной патологией высокого риска в стационар, предусматривалась обязательная госпитализация при обострении ХП и по показаниям.
На амбулаторном этапе были выделены группы риска среди женщин с хроническом пиелонефритом, определены объем обследования и помощи в условиях поликлиники, включающие первичное врачебное обследование, выполнение полного клинико-лабораторного контроля, обучение самоконтролю, ведение дневника самонаблюдения, индивидуальный план обследования с заполнением гравидограммы с учетом срока гестации, контроль за состоянием плода, выполнение режима «физической активности», индивидуальную лечебно-профилактическую диету, медикаментозную профилактику и терапию осложнений ХП и беременности [119].
При гестации большое внимание уделялось формированию «здорового образа жизни», который включал следующие компоненты: сознательное создание условий труда, способствующих сохранению здоровья и повышению работоспособности; активное участие в культурных мероприятиях; отказ от пассивных форм отдыха; тренировка психических способностей, аутотренинг; отказ от вредных привычек (употребление алкоголя, курение); рациональное, сбалансированное питание; соблюдение правил личной гигиены.
Проводилась физиопсихопрофилактическая подготовка беременной с хроническим пиелонефритом и ее семьи к рождению ребенка, включающая: комплекс гигиенических общеукрепляющих процедур (ходьба, плавание); индивидуальные комплексы специализированной гимнастики, позиционная терапия 2-3 раза в день; сон на боку, противоположному больной почке для снижения общего периферического сопротивления сосудов, увеличения ударного объема сердца и почечного кровотока, нормализации маточно плацентарного кровообращения; методы «психологической саморегуляции»; управление стрессом (снижение чувства беспокойства во время беременности, родов и послеродового периода); повышение у беременной с ХП и членов семьи ответственного отношения к своему здоровью; индивидуальная физиологическая диета с учетом веса, роста, возраста, энергетических затрат и состояния гомеостаза.
Назначали: общую калорийность 2000-2500 ккал, причем качественный состав не отличался какими-либо особенностями, без ограничения жидкости; пищевые продукты, снижающие повышенную возбудимость ЦНС, нормализующую функцию почек, печени, коры надпочечников, обмена веществ.
Для профилактики обострений хронического пиелонефрита применялся фитолизин по 1 капсуле 2-3 раза в сутки, Канефрон Н по 2 драже 3 раза в день не менее 3 месяцев [59, 61, 124, 138, 149, 161, 170, 183, 190, 233, 245, 253, 260].
Специализированная медицинская помощь осуществлялась при госпитализации в урологическое, нефрологическое отделения 1 РКБ и дородовое отделение перинатального центра. Решение о стационарном обследовании и лечении принималось при появлении обострения хронического пиелонефрита, признаках почечной недостаточности, единственной почке.
До 12 недель беременности пациентки госпитализировались с целью уточнения диагноза, углубленного обследования, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и определения плана лечебно-профилактических мероприятий, а также в 18-20, 22-28 недель в период максимальных изменений урогемодинамики мочевыводящих путей, оценки состояния женщин. По данным ультразвуковой сонографиии изучался рост и развитие плода, функциональное состояние плаценты. Проводилась профилактика преэклампсии, решался вопрос о дальнейшей тактике акушера, уролога. При возникновении симптомов данного осложнения беременности пациентки направлялись в ПЦ вне зависимости от срока гестации.
Реабилитационный период осуществлялся в послеродовом периоде – реабилитация соматического здоровья и репродуктивной функции женщины в условиях ПЦ с последующим наблюдением и лечением в поликлинике 1 РКБ и женских консультациях г.Ижевска с обеспечением послеродовой контрацепции.
Результаты нашего исследования показали, что экстрагенитальная патология в I триместре гестации у беременных представлена преимущественно заболеваниями инфекционного характера и железодефицитной анемией (таблица 47).
Комплексная оценка состояния новорожденных у женщин с хроническим пиелонефритом в условиях усовершенствованной прегравидарной подготовки
Новорожденным, родившимся от матерей с ХП, получивших УПП, проведена антропометрическая оценка (таблица 71).
Средняя масса рожденных детей колебалась в пределах 3351,4±126,6 граммов и была выше во II группе наблюдения (3398,0±121,8), чем в I (3054,1±131,4) и практически не отличалась от группы сравнения (3351,5±46,6).
Изучена оценка новорожденных по шкале Апгар (таблица 72). У родильниц, прошедших УПП, во II группе наблюдения показатели оценки новорожденных в оба интервала были достоверно выше таковых I группы (р 0,05) и статистически не отличались от группы сравнения, что свидетельствовало о физиологическом течении внутриутробного периода у большинства плодов в этой группе.
В I группе наблюдения выявлено снижение оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах по отношению к группе сравнения, следовательно имели место более выраженные патологические изменения гипоксического характера у новорожденных этой группы.
В структуре патологии периода новорожденности важное место занимает задержка внутриутробного роста плода (таблица 73).
Для новорожденных группы наблюдения наиболее благоприятные исходы были во II группе, где выявлены самые высокие весо-ростовые показатели, количество детей с гипотрофией I степени и недоношенных не отличалось от группы сравнения (р 0,05). Новорожденные от женщин, прошедших усовершенствованную программу прегравидарной подготовки в 1,6 раза реже были недоношенными и страдали в основном гипотрофией 1 степени. У родильниц I группы наблюдения в 2,5 раза чаще были дети с гипотрофией II степени – 18 (3,5±1,2).
При обследовании детей в раннем неонатальном периоде внутриутробные инфекции выявлены у младенцев женщин группы наблюдения достоверно чаще, чем в группе сравнения (р 0,001) с преобладанием в I группе. В тоже время у детей женщин, прошедших УПП, в 3,9 раза реже.
Течение беременности у пациенток с хроническим пиелонефритом на фоне хронической гипоксии привели к достоверно более частому перинатальному поражению ЦНС у детей в группах наблюдения относительно группы сравнения (р 0,001, р 0,05). В тоже время во II группе наблюдения она констатирована достоверно реже (р 0,001). Подобная ситуация прослеживается с СДР, соответственно (р 0,001 и р 0,001). Конъюгационная желтуха достоверно чаще встречалась у обследованных детей группы наблюдения, преимущественно в I группе (р 0,05) по отношению к группе сравнения.
Таким образом, состояние здоровья новорожденных от матерей с хроническим пиелонефритом обусловлено страданием плода в связи с наличием воспалительного процесса в организме матери, плацентарной недостаточностью и целым рядом акушерских осложнений в течение беременности, а также особенностями в родах, сроком и способом родоразрешения, массой новорожденного. Однако дети, родившиеся у матерей, прошедших усовершенствованную программу прегравидарной подготовки, имели лучшие показатели, что подчеркивает медицинскую эффективность использования научно обоснованной УПП в исходах для плода и новорожденного.