Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о вульвовагинальном кандидозе и методах лечения
1.1. Основные сведения об этиологии, диагностике и патогенезе вульвовагинального кандидоза 11
1.2. Современная терапия вульвовагинального кандидоза 19
1.3. Фотодинамическая терапия: физические аспекты клинического применения 23
Глава 2. Материал и методы обследования. Методика фотодинамической терапии
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы исследования 36
2.2.2. Специальные методы исследования 38
2.3. Общие показания и противопоказания к фотодинамической терапии 46
2.3.1. Особенности флуоресцентной диагностики у пациенток 47
2.3.2. Особенности выбора физических характеристик лазерного излучения при флюоресцентной диагностике 50
2.3.3. Методика фотодинамической терапии при вульвовагинальном кандидозе 57
2.4. Статистические методы 61
Глава 3 . Результаты собственных исследований
3.1. Общая характеристика больных 66
3.2. Исходные клинико-лабораторные показатели пациенток по группам
Глава 4. Результаты фотодинамической терапии
4.1. Клинический статус 87
4.2. Показатели микробиоценоза влагалища и иммунного статуса у пациенток при курсовой фотодинамической терапии 85
4.3. Результаты специальных методов исследования у пациенток по группам 92
4.4. Оценка результатов проведенной терапии на основе методов доказательной медицины 102
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы
- Современная терапия вульвовагинального кандидоза
- Общие показания и противопоказания к фотодинамической терапии
- Исходные клинико-лабораторные показатели пациенток по группам
- Показатели микробиоценоза влагалища и иммунного статуса у пациенток при курсовой фотодинамической терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы определятся тем, что распространенность грибов как возбудителей кандидной инфекции составляет 20–80%, занимает лидирующее положение в структуре гинекологических заболеваний в России и является одной из трудно решаемых задач здравоохранения [Нестеров И.М., Новикова О.Н., Захарова Т.В. 2007]. Доминирующая роль в возникновении патологического процесса принадлежит возбудителям рода Candida albicans, выявляемых в 90% случаев. Однако в последние годы интерес исследователей привлекают возбудители C.glabrata,C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis и др., вызывающих кандидоз non-albicans. При этом таксономия различных видов Candida sрр. и, особенно их ассоциация у больных, осложняет выбор эффективного метода лечения. Поэтому такие возбудители часто менее чувствительны или вовсе резистентны к современным этиотропным препаратами и через 1–3 месяца индуцируют рецидив заболевания, особенно у иммунокомпрометированных женщин [Ших Е.В., Шиллер Л.В., Плотко Е.Э., Сидорова И.С. 2008].
В течение последних 5 лет предметом углубленного исследования в ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на комплексном применении света и химического соединения протопорфирина IХ, где ее успешно применяют в лечении женщин с хроническим вульвовагинвальным кандидозом (Хр.ВВК), вызванном моноинфектом или ассоциацией грибов рода Candida spp. [GohtoY., Obana O., Kanai M. 2007]. При этом клиническая эффективность метода зависит от выбора фотосенсибилизатора (ФС) с селективным накоплением в патологически измененных тканях [Копаева М.А., Андреев Ю.В., Чиссов И.В. 2006]. В этой связи в качестве оптимального ФС с наилучшими физико-химическими характеристиками является препарат 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛК) [Лощенов В.Б., Меерович Г.А. 2010]. Терапевтический эффект фотодинамической терапии (ФДТ) выражается в
разрушении Candida sрр., быстром заживлении и сохранении структуры тканей, отсутствии рубцов. Однако определение физических характеристик ФДТ с ФС 5-АЛК и научное обоснование клинической эффективности у пациенток с Хр.ВВК для стойкого купирования клинических проявлений не изучены, что и определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности терапии хронического вульвовагинального кандидоза на основании применения флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии с препаратом 5-АЛК.
Задачи исследования
-
Представить клинико-анамнестическую характеристику женщин с хроническим вульвовагинальным кандидозом.
-
Определить комплекс показателей состояния микробиоценоза влагалища у пациенток с хроническим вульвовагинальным кандидозом для проведения фотодинамической терапии.
-
Провести спектральный мониторинг для оценки накопления фотосенсибилизатора 5-аминолавулиновой кислоты и разработки оптимального курса фотодинамической терапии.
-
Оценить динамику изменений характера микрофлоры влагалища при фотодинамической терапии.
-
Выявить влияние фотодинамической терапии на показатели локальной иммунной системы у женщин после лечения.
-
На основании полученных данных разработать показания и противопоказания к назначению фотодинамической терапии у больных с хроническим вульвовагинальным кандидозом.
Научная новизна Впервые в гинекологической клинике в качестве лечебного метода применена ФДТ у женщин с Хр.ВВК. Разработан способ флюоресцентной диагностики на основании кинетики селективного накопления ФС 5-АЛК в здоровой слизистой влагалища и патологических участках.
Впервые создана математическая модель и рассчитаны оптимальные физические параметры лазерной терапии, необходимой для достижения клинического эффекта. Выявлены основные звенья механизма лечебного действия ФДТ и научно обосновано оптимальное курсовое количество процедур.
На современном методическом уровне проведено комплексное изучение
влияния ФДТ у женщин с вульвовагинальным кадидозом на динамику
основных показателей биоценоза влагалища и локального иммунитета. Дана
сравнительная оценка эффективности лечения пациенток с Хр.ВВК,
вызванной ассоциацией нескольких видов дрожжеподобных грибов рода Candida, получивших ФДТ и антимикотическую лекарственную терапию.
Практическая значимость Разработана и апробирована методика ФДТ с применением 5-АЛК в лечении женщин с Хр.ВВК. Показана целесообразность и высокая клиническая эффективность использования ФДТ у женщин с Хр.ВВК, обусловленном видовой ассоциацией дрожжеподобных грибов рода Candida, за счет нормализующего влияния на основные показатели микробиоценоза влагалища и локального иммунитета. Полученные результаты лечения позволили констатировать снижение количества рецидивов заболевания в 4 раза.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациенткам с хроническим вульвовагинальным кандидозом присуще качественное и количественное изменение видового состава микроорганизмов влагалища, равновесие которых определяется эндо- и экзогенными факторами.
-
Научно обоснованный выбор физических параметров фотодинамической терапии при селективном накоплении фотосенсибилизатора 5-аминолавулиновой кислоты в клетках-мишенях позволил определить оптимальный курс лечения.
3. Фотодинамическая терапия способствует улучшению основных
клинических показателей, характеризующих течение хронического
вульвовагинального кандидоза.
Личный вклад автора
Все исследования и расчеты полученных результатов, касающиеся клинического и экспериментального разделов работы, автором выполнены самостоятельно. Разработан протокол исследования, индивидуальная и карта информированного согласия пациентка. Автор лично обследовала всех 108 женщин и провела процедуры ФДТ у 78 пациенток. Осуществляла мониторинг за пациентками в течение 12 месяцев.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле
специальности 14.01.01 – «акушерства и гинекология». Результаты
проведенного исследования соответствуют области исследования
специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (26.12.2013 г., протокол № 7).
Материалы диссертации представлены на Всероссийском конгрессе
«Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы»
(Москва, 2011); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,
2012); Всероссийской НПК «Актуальные вопросы флюоресцентной
диагностики и фотодинамической терапии» (Москва, 2012); VII
Международном конгрессе по репродуктивной медицине» (Москва, 2013); VI Международном форуме дерматологов и косметологов (Москва, 2013); Питч-сессии Start Up Village по вопросу о создании центра флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии (Инновационный центр Сколково–Гиперкуб, Москва, 2013); Всероссийской НПК «Аспирантские и
докторантские чтения: Моделирование научного исследования – Форсайт – Технологии» (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2013). Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Полученные данные используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям сертификационных циклов кафедры акушерства, гинекологии перинатологии и репродуктологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах.
Структура и объем диссертации
Современная терапия вульвовагинального кандидоза
Результаты мета-анализа, проведеннго Yang J. и соавт. [114, 133], по поводу различных вариантов лечения фоновых гинекологических заболеваний подтверждают положение о том, что нарушение влагалищного микробиоценоза является пусковым моментом для развития заболевания. Причем авторы указывают на роль в возникновении заболеваний эндогенных и экзогенных триггерных факторов в равном соотношении.
Объективными симптомми ВВК являются хлопьевидные, белые, или желтоватые «творожистые», без запаха выделения из половых путей. Одной из ведущих жалоб у больных ВВК является зуд, жжение и дискомфорт во влагалище. При вульво- и кольпоскопии чаще отмечают выраженную гиперемию и отечность слизистой влагалища, наличие беловатых налетов; реже – трещины и источения слизистой, что характерно для рецидивирущего ВВК [3, 10, 11, 32, 54]. В 85–90% случаев возбудителем ВВК является C.albicans. Имеются научные работы, доказывающие возможность гриба вызывать выраженную аллергическую реакцию [184, 187]. Поэтому понятной становится связь между Хр.ВВК и атопическими заболеваниями. Следует заметить, что процент женщин, занимающихся самолечением достаточно высок, что часто приводит к хронизации заболевания [3, 26, 32, 38].
Как указывают ряд авторов [1, 38, 109, 185], при микроскопическом исследовании частота выявления дрожжеподобных грибов рода Candida spp.в микрофлоре влагалища здоровых женщин детородного возраста составляет 15– 20%. За положительный результат микроскопии принимают повышение содержания дрожжеподобных грибов в материале более 103 КОЕ/мл. При этом часто микроскопическая характеристика биоценоза влагалища отличается большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием мицелия или псевдогифов, спор, а также выраженного фагоцитоза, т.е. сооветствует картине микотического вагинита [14, 17, 41, 132, 137, 162, 167, 187]. При исследовании неокрашенных мазков выявляется четкая зависимость с клиническими симптомами ВВК.
В настоящее время наиболее информативным и достоверным методом диагностики является культуральный метод лабораторной диагностики. В практике встречаются ситуации, когда у женщины отмечается носительство грибов Candida при бессимптомной колонизации влагалища. В этом случае при исследовании подсчитывают выросшие колонии на агаре Сабуро с левомицетином [1, 75] и, в случае выделения более 104 КОЕ/мл Candida spp. и отсутствии клинических признаков, констатируют бессимптомную колонизацию [32, 129]. При этом количество выделенных грибов не коррелиует с глубиной клинических проявлений. Метод позволяет наиболее точно индентифицировать возбудителя патологического процесса, и определить наиболее эффетивную тактику лечения. Исследование боценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени (тест система «Фемофлор-16») целью которого также является установка дифференцированного диагноза – существенное дополнение к диагностике ВВК. Результаты исследования сопоставимы с культуральным и микроскопическим методами исследования [7, 11]. Лабинская А.С. и Костюкова Н.Н. указывают на результативность некультуральных методов индентификации грибов Candida. Один из методов – определение продуктов метаболизма грибов. Так, D-арабитинол появляется в качестве метаболита в сыворотке больных, с диссеминированным кандидозом, (исключение соствыляют С. glabrata и C. krusei. Количественно метаболит можно определить методами газово-жидкостной хроматографии и энзимо-флюорометрического измерения [32]. Недавно разработаны методы ПЦР, позволяющие определить ДНК грибов рода Candida в слюне и моче. В практику лабораторной диагностики входят пробы, включающие генный компонент рРНК [32]. Методы быстрого скрининга грибов рода Candida, описанные Мороз А.Ф. и Снегиревой А.Е., не трудоемки, удобны и позволяют значительно сократить сроки идентификации возбудителя. Используют экспресс диагностику с использованием хромогенных питательных сред («Хай Хром селективный агар» HiMedia, «Хай Хром агар - OGVV» и др.) [32]. Иммунологические методы диагностики кандидозов включают использование тестов для определения антигенов грибов Candida spp.. Тесты обладают высокой чувствительностью и считаются эффективными в диагностике глубоких микозов, вызванных редкими видами Candida spp. Антигены определяют в сыворотке крови, реже в моче. Исследуют манан Pastorex LA, гликопротеин Cand – Tec - LA, белок 47 kDa, енолазу ИФА и специфические маннозиды Platelia - ELISA [75, 81, 84, 85, 108, 118].
В ряде случаев возможно проведение кожного теста для определения гиперчувствительности замедленного типа при кандидозной инфекции. Тип гиперчувствительности определяют через 30 минут после введения в кожу антигенного препарата. Отмечают наличие или отсутствие яркой эритемы в месте введения средства. Результаты теста оказываются положительными у большинства пациенток, т.к. грибы рода Candida колонизируют и здоровых женщин. Но исследование целесообразно в связи с возможностью оценки индивидуального клеточного иммунного статуса. Отрицательный «кандидин» тест является основанием для дифференциальной диагностики иммуносупрессированного или иммунодефицитного состояния клеточного иммунитета у обследованных женщин.
Общие показания и противопоказания к фотодинамической терапии
рH-МЕТРИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТДЕЛЯЕМОГО С помощью специального теста (фирма «Айкон», Ирландия) определяли рН-метрию влагалищного отделяемого до, в процессе и по окончании лечения. Нормативная величина водородного показателя вагинального отделяемого, характеризующего его кислотность, составляет 3,8–4,5. Чувствительность метода составляет 89%, а его специфичность – 85%. АМИНОТЕСТ С помощью специальных тестеров (фирма Айкон, Ирландия) всем пациенткам провели скрининг-тест на выявление бактериального вагиноза. В каплю вагинального содержимого, нанесенного на предметное стекло, вносили каплю 10% раствора КОН. При положительном результате аминотеста определяется запах "тухлой рыбы". Тест на наличие специфического запаха субъективен, при этом чувствительность и специфичность этого диагностического теста составили 79% и 97% соответственно. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Микробиологическая диагностика основывалась на оценке состояния микробиоценоза влагалища на основании результатов комплексного исследования: микроскопии вагинальных мазков и культурального исследования влагалищного содержимого. Проведение микробиологического анализа предусматривало выделение дрожжеподобных грибов из биоматериала, их количественную оценку и видовую идентификацию, а также определение видового состава бактериальной микрофлоры и его количественного состава. А. Микроскопия вагинальных мазов Метод использовали для оценки состояния вагинального микробиоценоза, проводили в динамике до, в процессе; через 3, 6, 12 месяцев и 2 года после окончания лечения.
Вагинальные мазки после фиксировали в этаноле с последующей окраской по Граму. Микроскопию осуществляли с иммерсией. Выявляли характер вагинального эпителия: поверхностный, промежуточный или парабазальный. Отмечали особенности лейкоцитарной реакции (количество лейкоцитов в поле зрения), общую микробную обсемененность (скудное, умеренное, большое, массивное), а также морфологический состав микрофлоры и количественное соотношение микробных морфотипов, в том числе бластоспор или мицелия дрожжевых грибов. Б. Культуральное исследование влагалищного содержимого Стерильным ватным тампоном забирали отделяемое из заднего свода влагалища и помещали в стерильную пробирку. В лаборатории микробиологии производили посев на питательные среды. Выявляли наличие облигатно-анаэробных, факультативно-анаэробных, аэробных, микроаэрофильных бактерии и дрожжеподобных грибов. Исследования на облигатно-анаэробные группы бактерий и микроаэрофилов. Для этого проводили забор вагинального отделяемого стерильной микробиологической петлей диаметром 3 мм и осуществляли посев на ряд плотных питательных сред. Выделяли дрожжевые грибы, определяли их видовую идентификацию и чувствительность к антимикотикам. Использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови, т.е. агаризованный вариант среды Сабуро и MPC; агар-хром Candida ID2.
Идентификацию дрожжевых грибов проводили с помощью тест-системы «Mycotube» (BBL). Также применяли тест, позволяющий оценить характер колоний, способность формировать псевдомицелий или хламидоспоры.
Сахарный агар с добавлением 5% донорской крови испльзовали для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов. Плотные среды MRS фирмы Difso использовали для выделения лактобактерий.
На агаре Schaedler с добавлением гемина или менадиона и по 5% нормальной и лизированной крови культивировали облигатные анаэробы. Селективную среду Columbia-CNA-агар с добавлением 5% донорской крови использовали для выделения гарднерелл. Все чашки Петри с материалом инкубировали в термостате при 37C.
Микроаэрофилы (лактобактерии) культивировали в атмосфере с 5% CO2 (эксикатор со свечой), облигатные анаэробы – в микроанаэростатах типа GAS-PAK в безкислородной среде, в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси, состоящей из азота (80%), углекислого газа (10%) и водорода (10%).
Через 24–72 часа чашки с посевами просматривали и оценивали рост колоний различной морфологии. Степень микробной обсемененности определяли в колоний образующих единицах на один мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл).
С помощью автоматического бактериологического анализатора ATB-Expression (фирма «Биомерье») определяли видовую идентификацию выделенных микроорганизмов. Использовали общепринятые методики, номенклатуру Берги и руководства по клинической микробиологии. С помощью световой лупы просматривали чашки с посевами на облигатные анаэробы. Колонии каждого морфологического типа выделяли с учетом аэротолерантности и окрашивали мазки по Граму. Определяли характеристику морфологических и тинкториальных свойств культуры. Проводили видовую идентификацию строгих анаэробов. Для этого использовали полуавтоматический ATB – анализатор (фирма «Биомерье»). Программа анализатора позволяет определять активность каждой культуры в 24 биохимических тестах на индивидуальных луночных полистериловых панелях с соответствующими биохимическими субстратами.
Исходные клинико-лабораторные показатели пациенток по группам
Полученные данные позволили определить у пациенток II группы (сравнения) препарат выбора производный группы имидазолов и бензотиофена – сертаконазола нитрат. Последний обладает широким спектром специфической активности; фунгистатическим, фунгицидным действием и ингибирует диморфную трансформацию С. аlbicans. По данным литературы, грибы рода non-albicans проявляют наибольшую чувствительность к препарату. Сертаконазола нитрат оказывает действие на бактероиды, некоторые грамположительные кокки и коринеобактерии. Препарат наиболее активен при оптимальном рН влагалищной микрофлоры до 5,5 усл.ед.
Исходные данные исследования биоценоза влагалища у женщин определяли методом ПЦР с помощью тест-системы «Фемофлор–16». Учитывая необходимость в настоящей работе определять не абсолютное количество микроорганизмов, а доли соответствующего микроорганизма относительно общей бактериальной массы в процентах, здесь и далее оценивали относительное количество микроорганизмов в ОБМ, сопоставляя с дифференцированными данными по величине доли микроорганизмов в ОБМ, указанными в «ДНК-технологии» по тест-системе «Фемофлор–16».Полученные исходные данные приведены в таблице 15.
Для удобства математического подсчета и анализа в графу «количественный» таблицы 15 вносили величины степеней. Например: величине 104 ГЭ/образец соответствовало число 4. При этом превышение значения 4 свидетельствовало о повышенном уровне количества условно-патогенных микроорганизмов. А разница десятичных логарифмов между условно-патогенными микроорганизмами и ОБМ меньше -3, указывало на содержание меньше, чем 0,1% и соответствовало нормативному показателю.
При относительном типе анализа,как видно из табл. 15, количество лактобактерий в обеих сравниваемых группах составило -0,63±0,02 и -0,68±0,01lg в пределах 105–107 ГЭ/образец. Это свидетельствует о доли лактобактерий не более 50% относительно общей бактериальной массы.
Из таблицы 15 видно, что абсолютное количество дрожжеподобных грибов в I и II сравниваемых группах пациенток было 4,53±0,11 и 4,48±0,10 при 10 3 ГЭ/образец и превышало допустимые значения. Мико- и уреаплазма не были выявлены. Это связано с тем, что при отборе пациенток в исследование заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, были пролечены. Таблица 15
Примечание: - абсолютный анализ, Lg (X); - качественный анализ Доля факультативно-анаэробных микроорганизмов за счет Streptococсus spp. была умеренно повышенной (табл. 15), составив – 1,71±0,02 и -1,94±0,02lg соответственно в пределах 104–105 ГЭ/образец, что составляет приблизительно 6% в ОБМ, а доля Staphylococcus spp. в ОБМ была мало значимой, т.к. составила менее 1%. Количество Enterobacteriaceae составило менее 1%, т.е. выявлен слабо повышенный уровень микроорганизмов.
Доля облигатно-анаэробных микроорганизмов за счет Peptostreptococcus spp. была также умеренно повышенной, составив в группах -0,89±0,03 и -0,71±0,02 lg соответственно в пределах от 105 – 106 ГЭ/образец, что в среднем составило16% от ОБМ. Доля бактероидов (грамотрицательных анаэробных бактерий), представленных преимущественно родом Prevotella spp., была также умеренно повышенной, составив в I и II группах пациенток по -0,74±0,03 lg в пределах 105–106 ГЭ/образец. Это в среднем составило 16% от ОБМ и превысило пороговое значение по отношению к здоровым женщинам. Таким образом, анализ исходных данных исследования биоценоза влагалища методом ПЦР «Фемофлор–16» подтвердил исходные данные, полученные при культуральном исследовании влагалищного содержимого. Выявлен смешанный дисбаланс, вызванный сочетанием аэробной, анаэробной бактериальной биоты и дрожжевых грибов рода Candida spp. в титре, превышающем пороговое значение, при сниженном количестве лактобактерий во влагалищном содержимом. Это позволяет констатировать состояние биоценоза влагалища у обследованных пациенток обеих групп как умеренный смешанный дисбиоз.
Особенность течения и исхода Хр. ВВК у женщин во многом определяет состояние локального иммунитета. С этой целью был определен уровень синтеза ряда про- и противовоспалительных цитокинов в образцах вагинального содержимого у пациенток сравниваемых групп (табл. 16). Таблица 16
Примечание: определенные и опубликованные в литературе сведения о средних уровнях цитокинов у здоровых женщин разноречивы, т.к. зависят от методики их определения, используемых диагностикумов и параметров фотометрической аппаратуры. Сравнение здесь и далее проведено в параллелях
Показатели микробиоценоза влагалища и иммунного статуса у пациенток при курсовой фотодинамической терапии
Следовательно, фотоокислительные процессы при ФДТ вызывают выделение медиаторов воспаления, которые служат пусковым фактором развития иммунных реакций. Однако, определяя уровень иммунологической защиты при лечении пациенток с Хр.ВВК, необходимо учитывать факторы патогенности Сandida spp., которые связаны с их биохимическими свойствами, т.е. активностью большого набора экзо– и эндоферментов. Поэтому учитывая тот факт, что у большинства обследованных пациенток выявлена ассоциация грибов, можно констатировать, что среди этих грибов имеет место быть низкоадгезивные и высокоадгезивные штаммы. Это является еще одной из причин неэффективного стандартизированного медикаментозного лечения Хр.ВВК, вследствие отсутствия возможности определения минимальной ингибирующей концентрации лекарственного препарата к каждому из видов возбудителя.
Структурами, входящими в состав клеточной стенки гриба и обладающие антигенной способностью, являются маннаны и маннопротеины – белки. Надо отметить, что именно маннаны являются основными антигенными детерминантами, которые способны вызывать образование антител у человека. Так, например, антиген 6 маннана гриба обладает активностью адгезина и вызывает иммунный ответ в организме женщины. Но, выявление антигена маннана – компонента клеточной стенки Candida затруднено в связи с коротким временем существования и связыванием с антиманнановыми антителами. При этом известно, что иммунный и гормональный статус оказывают влияние на адгезию грибов и определяет свойства рецептора, расположенного на клетке хозяина. А также необходимо иметь в виду, что у различных видов грибов рода Candida существуют различные адгезины. Например, поверхностные гликопротеины (ALSр), которые имеются у грибов Candida spp., могут действовать также как адгезины. Но, как адгезины ведут себя и протеины клеточной стенки Ера 1р в штаммах C. glabrata.
Действие SAPs, включающих 9 ферментов и фосфолипазы, которые являются главными факторами патогенности у С. albicans, можно считать следующим за адгезией. Особая энзимная активность выявлена у C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, в то время как другие виды грибов Candida проявляют ее не всегда.
ФДТ, как указано выше, обладает «повреждающим» действием на клетки патогенных микроорганизмов на глубине не более 1 мм и обеспечивает развитие неспецифических защитных реакций. А взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях, осуществляют цитокины.
Оценка динамики содержания про- и противовоспалительных цитокинов в вагинальной жидкости с учетом периода последействия ФДТ (5 визит, через 1 месяц после начала лечения) позволила получить следующие результаты. У женщин I группы с ФДТ содержание провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 и TNFa повысилось (р 0,05) в среднем в 2 раза, которые и обеспечили мобилизацию воспалительного ответа. IL-1 –индуктором синтеза IL-6, IL-8, IL-12, обеспечил каскадный характер цитокинового контроля. Важно подчеркнуть, что повышение содержания TNFa – медиатора деструкции тканей, является результатом последействия ФДТ. Цитокин участвует в формировании всех основных местных проявлениях воспаления, обеспечивает местный хемотаксис гранулоцитов и моноцитов в очаг инфекции, усиление фагоцитоза и микробицидности фагоцитов, а также участвует в процессах репарации тканей. А повышение содержания IFN связано с развитием выраженного адаптивного местного иммунного ответа через активацию эффекторных функций макрофагов, их микробицидности и цитотоксичности, а также продукции ими цитокинов, что свидетельствует об иммуннорегуляторном действии. Надо отметить, что цитокиновые реакции после ФДТ сопровождались повышением (р 0,05) содержания противовоспалительных цитокинов, ограничивающих развитие воспаления, приблизительно в 3 раза. Это связано с активацией Т – лимфоцитарного звена. Цитокиновая регуляция специфического иммунитета осуществляется через дифференцировку и поддержание баланса между Т – лимфоцитами хелперами 1-го и 2-го типа. Глубина местного цитотоксического ответа связана с подавлением активности макрофагов и Th1 – клеток. При этом происходит развитие гуморального иммунного ответа вследствие реализации биологических эффектов Th2 – клеток. Th2 – клетки продуцируют IL – 10, продукция которого при ФДТ резко усиливается. Цитокин IL – 10 угнетает продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами, ингибирует продукцию IFN, а также подавляет секрецию активированными моноцитами IL – 1 и TNFa.А способность IL – 10 ингибировать продукцию IL – 1, IL – 6 и TNFa макрофагами и их окислительный взрыв связан с угнетением продукции IL – 12. Повышение содержания IL – 4 способствует блокировке и спонтанной, и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов: IL – 1, IL – 6, IL – 8 и TNFa моноцитами и макрофагами. У пациенток II группы, получивших лечение сертаконазола нитратом, динамика содержания про- и противовоспалительных цитокинов также имела положительную направленность. Но повышение содержания провоспалительных цитокинов в вагинальной жидкости у этих пациенток не было статистически значимым (р 0,05). Повышение содержания противовоспалительных цитокинов также не было статистически значимым (р 0,05), но обращало на себя внимание, что их количество увеличилось практически в 2 раза, при более выраженной динамики IL – 10 и TGF. Это, по-видимому, связано с дефицитом Т – лимфоцитов, что и отражается на снижении местного клеточного иммунитета.