Введение к работе
Актуальность исследования. Генитальный пролапс (ГП) – это сложный
динамический процесс, который имеет прогрессирующее течение,
сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений в
организме, часто деструктивного характера. Актуальность проблемы
генитального пролапса обусловлена распространенностью, ранней
манифестацией и высокой частотой рецидивов (Ищенко А.И., 2013). Несмотря на высокую распространенность ГП, патофизиология данной патологии на сегодняшний день до конца не изучена (Leijonhufvud А., 2011; Glazener C. et al, 2013). Отдельные авторы связывают «омоложение» пролапса с развитием генерализованной дисплазии соединительной ткани (Смольнова Т.Ю., 2009; Масленников А.В., 2014), малые формы которой встречаются с частотой 22,2% - 25,0% у женщин репродуктивного возраста, а у женщин перименопаузального периода – 6,7% (Crpin G. et al., 2007).
К одним из ранних проявлений ГП относится элонгация шейки матки
(ЭШМ), которая является предшественником развития более тяжелых форм ГП.
Элонгация шейки матки характеризуется определенными клинико-
морфологическими проявлениями, особенностями течение, прогрессии и осложнения (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 2000; Vaart C.N., 2003). Ряд исследователей (Berger М. et al., 2012) отмечают, что около 40% пациенток с ГП имели элонгированную шейку матки. По данным Клюковкиной А.С. (2007) ЭШМ как изолированная форма встречалась в 1,7%, ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища – в 51,1%, а в сочетании с полным или неполным выпадением матки – в 52,7%. В то же время, несмотря на высокую частоту ГП, описаны лишь единичные научные исследования по изучению патогенеза ГП с элонгацией шейки матки, в основе которых лежит нарушения эластического компонента соединительной ткани.
Состояние соединительной ткани (СТ) различных структур тазового дна во многом определяет патогенез развития опущения тазовых органов.
Эластические волокна позволяют ткани при определенных условиях растягиваться и удлиняться до 70% своей длины и, что не менее важно, возвращаться в исходное состояние, а поврежденные коллагеновые волокна удлиняются лишь до 4% (Goh J.T. et al., 2003). На основании этих предположений Klutke J. et al. (2008) делают вывод, что в основе ГП лежит нарушение синтеза эластических волокон, которые играют ведущую роль в поддержании целостности тазового дна. Фибулин-5 (FBLN-5), является кальций-зависимым эластин-связывающим белком, играющий важную роль в образовании эластических волокон. Процессы деградации и протеолиза коллагеновых и эластических волокон экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) происходит при участии матриксных металлопротеиназ (MMP). В процессе деградации эластического волокна в эксперименте происходило увеличение активации экспрессии матриксных протеиназ в измененных тканях (Houghton A. M. G., et al, 2006). Так, например, биологическая функция ММР-9 связана с деградацией коллагена и эластина (Word R. A., et al, 2009; Zong W., et al, 2010; Dviri M., et al. 2011).
Различными исследователями (Allen-Brady K., et al., 2011) были проведены исследования по изучению генетической природы ГП. Существует ряд генов и локусов, которые можно рассматривать в качестве возможных кандидатов, участвующих в патогенезе ГП как генетически детерминированной патологии многофакторной природы. Одним из ключевых генов, кодирующих сборку эластического волокна, является ген белка FBLN5, который играет важную роль в развитии ГП (Yanagisawa H.,et al., 2009; Rahn D. D., 2008).
Учитывая распространенность генитального пролапса с элонгацией шейки матки, тенденцию к омоложению и отсутствие высокоэффективных долгосрочных методов лечения, чрезвычайно важно изучение гистохимических и генетических механизмов, для профилактики ранней манифестации и быстрой прогрессии.
Цель исследования
Изучение роли ферментативных и генетических факторов в патогенезе генитального пролапса с элонгацией шейки матки, для оценки степени риска развития заболевания, ранней манифестации и быстрой прогрессии у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Задачи исследования
-
Выявить группу риска по развитию генитального пролапса с элонгацией шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
-
Оценить роль ферментативных факторов (матриксных белков FBLN-5 и MMP-9) в развитии генитального пролапса с элонгацией шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
-
Выявить взаимосвязь изменения активности экспрессии FBLN-5 и MMP-9 с ранней манифестацией генитального пролапса с элонгацией шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
-
Изучить роль ассоциации полиморфизма гена матриксного белка FBLN-5, ряда одиночных нуклеотидных полиморфизмов (SNP) в прогнозировании и быстрой прогрессии генитального пролапса у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Научная новизна
В результате проведенного исследования выявлены новые
патогенетические аспекты (ферментативные и генетические) развития генитального пролапса с элонгацией шейки матки у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Выявлена взаимосвязь изменения активности экспрессии матриксных белков FBLN-5 и MMP-9 со степенью элонгации шейки матки у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста.
Определена взаимосвязь между ранней манифестацией генитального пролапса с элонгацией шейки матки и уровнем FBLN-5 и MMP-9 в шейке матки у женщин репродуктивного возраста.
Показана значимость полиморфных вариантов гена FBLN5 (rs2284338 и rs2267989), расположенных в регуляторной области, в развитии генитального пролапса у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Выявлен новый полиморфный вариант гена FBLN5 (rs12586948-A), ассоциированный как с повышенным риском развития генитального пролапса, так и с быстрым прогрессированием заболевания.
Практическая значимость работы
Результатом исследования явилось уточнение и дополнение тканевых ферментативных маркеров развития генитального пролапса с элонгацией шейки матки. Одновременно с этим, вследствие проведенных генетических исследований, были выделены новые полиморфные варианты гена FBLN-5, ассоциированные с повышенным риском развития генитального пролапса у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Полученные результаты имеют высокую практическую значимость в отношении прогнозирования не только риска развития тазовой дисфункции, но и ранней манифестации генитального пролапса с элонгацией шейки матки, а также определения тактики ведения пациенток данной группы риска, с позицией выбора методов профилактики и лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Степень элонгации шейки матки у пациенток с генитальным пролапсом
репродуктивного и перименопаузального возраста находится в зависимости от
активности экспрессии матриксных белков FBLN-5 и MMP-9 непосредственно
участвующих в формировании эластического волокна.
2. Снижение активности экспрессии FBLN-5 на фоне роста экспрессии MMP-9
характерно для пациенток репродуктивного возраста с ранней манифестацией
(до 3 лет после родов) генитального пролапса и элонгацией шейки матки.
3.Наличие рисковых аллелей гена FBLN5 (rs2284338-А, rs2267989-G, rs12586948-А) ассоциирован с повышенным риском развития генитального пролапса и с быстрым прогрессированием заболевания у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Городская клиническая больница №40» (ОП клиника) Департамента здравоохранения города Москвы, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России «Российский геронтологический научно-клинический центр», а также используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на: XVI
Международном конгрессе по реабилитации в медицине и
иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2012); Научной конференции по акушерству и гинекологии с Международным участием «Снегиревские чтения», «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Москва, 2015); XX Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2016).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-клинической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников гинекологического отделения ГБУЗ ГКБ №1 им Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы 30 августа 2016 г., протокол №1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 - в изданиях, рецензируемых ВАК, получен 1 патент на изобретение.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клинико-инструментальному обследованию пациенток, анализу клинико-лабораторных данных, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов
исследования, подготовка материала для публикаций, патентов на изобретение, оформление диссертации и автореферата.
Работа изложена на 122 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, клинической характеристики групп пациентов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 188 источников, из них 43 – отечественных и – 145 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками.