Допплерометрические признаки тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода и их роль в выборе времени и метода родоразрешения Ганиковская, Юлия Викторовна

Введение к работе

Актуальность темы. Одной из причин высоких показателей перинатальной смертности является такое грозное акушерское осложнение, как обвитие пуповиной вокруг шеи плода. По данным разных авторов, частота встречаемости обвития пуповиной шеи плода колеблется от 15 до 38 % и в 7,7-21,4 % случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% - причиной интранатальной гибели плода и в 1,5-1,6% - неонатальной смертности (В.В. Абрамченко, 1997; А.А. Хасанов, 1993; У.Р. Хамадьянов с соавт., 2001). Частота неблагоприятных перинатальных исходов при обвитий пуповиной может достигать 1,9-10% (В.В. Абрамченко, 1997; Е.А. Joura с соавт., 1998).

При этом признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза, а признаки острой гипоксии - в 11 раз чаще у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины (Е.А. Joura, 1998). В свою очередь, гипоксические состояния приводят к большому числу полиорганных осложнений и являются причиной высокого уровня ранней детской заболеваемости и смертности. Известно, что ведущее место в возникновении перинатальных поражений ЦНС занимает хроническая гипоксия плода при осложненном течении родового акта. Несомненно, в большинстве случаев, острый дистресс плода во время родов наблюдается именно при тугом обвитий пуповиной. И его возникновение на фоне хронической гипоксии плода значительно ухудшает прогноз для ребенка (Г.М. Савельева, 1998).

Несмотря на серьезные последствия, к которым приводит тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, особых достижений в прогнозировании и диагностике этого состояния не отмечается. По-прежнему во врачебной практике отсутствует алгоритм акушерской тактики при однократном обвитий шеи плода пуповиной, нет четких критериев выбора способа родоразрешения. В настоящие время в связи с внедрением в акушерскую практику высокоинформативных диагностических методов, таких как трехмерное ультразвуковое сканирование, КТГ с компьютерной обработкой информации, цветное и энергетическое допплеровское картирование значительно расширились возможности для решения рассматриваемой проблемы. Наиболее легко воспроизводимым является допплеро-метрическое исследование. Однако в доступной нам литературе отсутствуют сведения о допплерометрических критериях диагностики тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода.

Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели настоящего исследования.

Цель исследования.

Установить допплерометрические критерии тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода по показателям фетального кровотока и на их основе разработать показания для экстренного родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Изучить характер течения беременности, темпов роста и развития плода, биофизического профиля плода в группе женщин с установленным диагнозом обвития пуповиной вокруг шеи плода и при его отсутствии.

2. Изучить допплерометрические показатели кровотока в средней мозговой артерии плода, артерии пуповины в свободном участке и в области петли на шее плода в фоне и в ответ на пробу с задержкой дыхания в 39-40 недель беременности.

3. Исследовать характер реакции кровотока в средней мозговой артерии плода, артерии пуповины в I периоде родов до и во время схватки.

4. Изучить особенности течения родов и кислотно-щелочное состояние пуповинной крови новорожденных в группах с тугим, нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода и в контрольной группе.

6. Исследовать морфологическое состояние плаценты в I, II, и III клинических группах.

7. Изучить состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных детей в раннем неонатальном периоде в группах с тугим, нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода и в контрольной группе.

8. Разработать допплерометрические критерии диагностики тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода с целью выбора оптимальной тактики ро-доразрешения.

Научная новизна работы:

1. Впервые установлено, что при визуализации петель пуповины в области шеи плода в 39-40 недель беременности необходимо исследовать показатели кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода и при его снижении меньше 3,5 относят беременную в группу высокого риска по развитию перинатальных осложнений.

2. Впервые выявлено, что при проведении пробы с задержкой дыхания у беременных с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи плода наиболее часто (89%) регистрируется ареактивный результат теста (при отсутствии обвития - лишь в 2% случаев).

3. Впервые установлено, что для окончательного выбора метода родо-разрешения целесообразно определять разницу (градиент) показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки, и при ее значении больше 0,5742 и меньше 0,0284 диагностируется тугое обвитие и рекомендуется экстренное родоразрешение.

4. Впервые обнаружено, что при визуализации петли пуповины на шее плода на тугое обвитие косвенно указывает увеличение амплитуды сосудистой реакции в области петли в ответ на схватку: у рожениц с тугим обвити-

ем пуповиной вокруг шеи плода амплитуда спазма превышает 11% от фоновых значений.

5. Впервые выявлено, что снижение показателей кровотока (S/D) меньше 3,5, ареактивный результат пробы с задержкой дыхания в средней мозговой артерии плода, а также значение градиента показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки больше 0,5742 и меньше 0,0284 достоверно (р<0,05) коррелируют с гипоксическими маркерами кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных: регистрируется снижение рН, р0₂, повышение рС0₂ в пуповинной крови.

6. Впервые обнаружено, что снижение показателей кровотока (S/D) меньше 3,5, ареактивный результат пробы с задержкой дыхания в средней мозговой артерии плода, а также значение градиента показателей кровотока (S/D) в средней мозговой артерии плода до и во время схватки больше 0,5742 и меньше 0,0284 наиболее часто (92% случаев) сопровождаются развитием острой гипоксии у новорожденных: оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни - 4-5 баллов у 62% новорожденных, на 5 минуте жизни - 6-7 баллов у 75% новорожденных.

7. Впервые выявлено, что тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода, диагностированное при помощи допплерометрического исследования кровотока в СМА плода в наибольшем числе случаев сопровождается развитием неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде: появляются патологические допплерометрические показатели мозгового кровотока на 3, 6 сутки жизни, наблюдаются неврологические нарушения различной степени тяжести.

Практическая значимость работы.

С помощью допплерометрического исследования показателей кровотока в средней мозговой артерии плода в фоне и в ответ на пробу с задержкой дыхания в 39-40 недель беременности, а также при определении патологических значений градиентов показателей кровотока в средней мозговой артерии плода до и во время схватки достоверно диагностируется тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода и определяется высокий риск развития перинатальных осложнений, что позволяет своевременно выбрать оптимальную тактику родоразрешения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Допплерометрическое исследование показателей кровотока в средней мозговой артерии плода совместно с пробой с задержкой дыхания является надежным методом прогнозирования тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода, что сопровождается высоким риском развития перинатальных осложнений.

2. Определение разницы (градиента) показателей кровотока в средней мозговой артерии плода в I периоде родов до и во время схватки высокодостоверно позволяет диагностировать тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода и выбирать оптимальную тактику родоразрешения.

3. Допплерометрические критерии диагностики тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода в 39-40 недель беременности и в I периоде родов подтверждаются значительными изменениями показателей кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных, свидетельствующими о гипоксии.

4. Патологические допплерометрические показатели кровотока в средней мозговой артерии плода, определяемые в 39-40 недель беременности и в I периоде родов до и во время схватки позволяют достоверно прогнозировать нарушения мозгового кровотока у новорожденных с последующим развитием неврологических нарушений различной степени тяжести.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного отделения Ростовского НИИ акушерства и педиатрии, отделения патологии беременности РНИИ АП.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на XI-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «АНГИОДОП - 2004» (Сочи, 2004г.); на XVI Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии «Евросон - 2004» (Загреб, 2004г,); на заседании Ученого совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии от 11 апреля 2005 года, протокол № 4.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 3 в центральной печати. Оформлен 1 патент на изобретение (от 04.11.03. №2003132243/14(034651)).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 129 источников на русском и 125 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 28 таблицами.