Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дисфункция тазового дна (обзор литературы) .14
1.1. Распространенность дисфункции тазового дна 14
1.2. Классификация пролапса гениталий 15
1.3. Этиология и патогенез дисфункции тазового дна 17
1.4. Соединительная ткань и патология тазового дна 20
1.5. Роль эстрогенного дефицита в развитии и прогрессировании пролапса гениталий 34
1.6. Особенности клинических проявлений дисфункции тазового дна у женщин 38
1.7. Современный взгляд на хирургическое лечение .47
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Дизайн исследования 50
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Диагностика степени выраженности степени выраженности вагинальной атрофии .57
2.2.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза (стандартное и специальное) .58
2.2.3. Комплексное уродинамическое исследование: урофлоуметрия, цистометрия наполнения, исследование давление-поток, профилометрия уретры (КУДИ) 61
2.2.4. Аноректальная манометрия высокого разрешения 66
2.2.5. Молекулярно-генетический метод .68
2.2.6. Методы оценки качества жизни 70
2.2.7. Статистические методы 70
Глава 3. Результаты клинико-лабораторного обследования больных с дисфункцией тазового дна 72
3.1. Клинико-анамнестические факторы риска развития дисфункции тазового дна у женщин 72
3.2. Особенности нарушения мочеиспускания у женщин с дисфункцией тазового дна 82
3.3. Результаты КУДИ у больных с сочетанием пролапса гениталий и различными формами недержания мочи 86
3.4. Клинико-лабораторное обследование больных с нарушениями дефекации при дисфункции тазовых органов и предпосылки к хирургическому лечению пролапса гениталий, осложненного ректоцеле 92
3.5. Результаты оценки качества жизни у больных с дисфункцией тазового дна 103
Глава 4. Состояние парауретральной соединительной ткани у больных с дисфункцией тазового дна .107
4.1. Уровень экспрессии гена коллагена III типа, ММР-9, декорина, GR, PR-A, PR-B, ER и ER в парауретральной ткани у женщин с недержанием мочи .107
4.2. Корреляционный анализ уровней экспрессии генов метаболизма коллагена и рецепторов стероидных гормонов в парауретральной ткани здоровых женщин и пациенток с недержанием мочи .110
4.3. Изучение влияния разных доз эстрадиола и прогестерона на метаболизм коллагена в парауретральной соединительной ткани 111
4.4. Экспрессия генов белков метаболизма коллагена в парауретральной соединительной ткани у женщин с недержанием мочи и пролапсом органов малого таза .114
Глава 5. Рецидивные формы пролапса гениталий 121
Глава 6. Результаты комбинированного лечения пролапса гениталий 138
6.1. Оценка эффективности терапии гиперактивного мочевого пузыря и императивного компонента смешанного недержания мочи 138
6.2. Результаты хирургического лечения пациенток с дисфункцией тазового дна .141
6.3. Осложнения хирургического лечения пациенток с дисфункцией тазового дна 150
Глава 7. Обсуждение результатов исследования .160
Выводы .181
Практические рекомендации .184
Список сокращений .189
Список литературы 191
Приложение 213
- Соединительная ткань и патология тазового дна
- Клинико-анамнестические факторы риска развития дисфункции тазового дна у женщин
- Экспрессия генов белков метаболизма коллагена в парауретральной соединительной ткани у женщин с недержанием мочи и пролапсом органов малого таза
- Осложнения хирургического лечения пациенток с дисфункцией тазового дна
Соединительная ткань и патология тазового дна
Основные патологические изменения соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани - ДСТ) – следствие генетически измененного фибрилогенеза внеклеточного матрикса в процессе эмбриогенеза и в постнатальном периодах [110]. Дефекты коллагена могут быть связаны наследственными факторами и их взаимодействием с дополнительными факторами в течение жизни [59]. Установлено, что внутри тазовая фасция чувствительна к механическим, гормональным и неврологическим воздействиям, особенностям обмена веществ [68], [100], [119], [19]. Лучше всего изучены те дисплазии, для которых определенны типы наследования, известна клиника заболевания, установленны и изученны генные и/или биохимические дефекты. Данную группу дисплазий представляют коллагенопатии: несовершенный остеогенез, синдромы Элерса-Данлоса, Альпорта и Марфана [18].
В недавнем мета-анализе Veit-Rubin N. и соавт. установлена взаимосвязь между «маркером» дисплазии соединительной ткани гипермобильностью суставов и пролапсами гениталий (ОР=2.37, 95% ДИ 1,54-3,64) [172]. Авторы прослеживают общие патогенетические механизмы развития и предлагают использовать диагностику гипермобильности суставов как ранний индикатор развития пролапсов гениталий у женщин.Согласно некоторым исследованиям, идентифицировано около 90 генов-кандидатов, которые могут способствовать ремоделированию внеклеточного матрикса в тканях тазового дна женщин со СИ [65], [181]. Наблюдаемые изменения в экспрессии этих генов (62 гена увеличивали, 28 генов уменьшали) при стрессовом недержании открывают нам новые пути изучения молекулярных детерминант этого патологического состояния.
Клетки рыхлой волокнистой соединительной ткани (соединительной парауретральной ткани) (РВСТ) представляют собой сложную гетерогенную популяцию разнообразных и взаимодействующих между собой и с компонентами межклеточного вещества элементов: фибробластов, фиброцитов, адвентициальных клеток, адипоцитов, лейкоцитов, макрофагов, плазматических, тучных клеток, дендритных клеток. Межклеточное вещество РВСТ состоит из волокон и основного аморфного вещества, являющегося продуктом деятельности в основном, фибробластов. Волокна РВСТ относятся к трем основным типам, каждый из которых обладает особыми морфологическими, механическими и биохимическими свойствами и выполняет свою определенную функцию. Различают коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна [16]. Особый интерес представляют именно коллагеновые волокна.
Семейство коллагенов это родственные белки, повсеместно распространенные в межклеточном пространстве соединительнй ткани человека, придающие тканям особую механическую прочность и влияющие на ростовые, миграционные, секреторные свойства, способность к дифференцировке и синтезу в различных клетоках. Их молекулы состоят из трех скрученных в спираль полипептидных -цепей, где число остатков на виток - 3. Каждый такой виток содержит структурный повтор: Gly-X-Y, где часто X- пролин (Pro). Сама структура стабилизирована за счет скручивания левых полипептидных цепей в правую тройную суперспираль [148], [151].
До настоящего времени известно о 19 типах коллагена, различающихся по строению -цепей. Первые пять имеют особое значение (коллагены I, II, III и V типа). Их определяют как фибриллярные или интерстициальные, в связи с их способностью образовывать фибриллы, входящие в состав соединительных тканей; IV тип коллагена является аморфным. Кроме клеток, синтезируюших коллагены, в состав фибробластов включены остеобласты, хондробласты, одонтобласты, цементобласты, ретикулярные клетки, гладкие миоциты, клетки периневрия. Процессы биосинтеза происходят сходным образом во всех указанных клетках [16].
Фибробласты - это главные механосенситивные клетки, которые являются основной составляющей соединительной ткани различных органов. Традиционно фибробласты определяют как клетки, продуцирующие коллаген, которые являются главным источником компонентов внеклеточной матрицы. Кроме того, они продуцируют протеогликаны, различные цитокины (TNF- и др.) и факторы роста (TGF- и др.), деградирующие матрикс ферменты - ММРs. Фибробласты играют центральную роль в тканевом ремоделировании и патогенезе болезней соединительной ткани [141].
Синтез коллагеновых волокон состоит из 2х этапов: внутриклеточного и внеклеточного.
1.Внутриклеточный этап включает образование мРНК, кодирующий синтез -цепей коллагена, в результате транскрипции соответствующих генов (происходит в ядре фибробласта).
2. Внеклеточный этап-включает синтез полипептидных -цепей на рибосомах шероховатого ЭПР. Синтезированные цепи накапливаются в просвете цистерн шероховатого ЭПР.
Посттрансляционные изменения представляют собой ферментное гидроксилирование пролина и лизина, гликозилирование гидроксилизина, образование дисульфидных мостиков. Ферментное гидроксилирование пролина зависит от витамина С (аскорбиновой кислоты) - кофактора пролингидроксилазы. Известно, что в клеточных культурах скорбутных животных накапливается незрелый коллаген (Рисунок 1) [16]. Образование молекулы проколлагена в результате сборки (скручивания) трех -цепей происходит в просвете ЭПР (Рисунок 2).
Образование коллагена происходит следующим образом: 1. Перенос молекул проколлагена из гранулярного ЭПР в комплекс Гольджи. 2. Терминальное гликозилирование и упаковка проколлагена в секреторные пузырьки.
3. Транспорт секреторных пузырьков к плазмалемме, обеспечивается различными частицами цитоскелета – микротрубочками и микрофиламентами.
4. В участке инвагинации цитоплазмы фибробласта происходит экзоцитоз молекул проколлагена.
5. Отщепление краевых регистрационных пептидов (N- и С-концевых пропептидов) проколлагена с помощью специфических N- и С-протеаз с образованием нерастворимого тропоколлагена, способного к сборке в фибриллы.
6. Полимеризация тропоколлагена с образованием коллагеновых фибрилл и волокон, которая протекает самопроизвольно с участием протеогликанов, структурных гликопротеинов и фермента лизилоксидазы, секретируемых фибробластами (Рисунок 3).
Вследствие присоединения новых молекул тропоколлагена постепенно происходит утолщение фибрилл. Для каждого вида ткани существует особый диаметр фибрилл. Затем коллагеновые фибриллы соединяются в пучки и формированиют коллагеновые волокона толщиной от 1 до 20 мкм [16]. Коллагеновые волокна осуществляют много функций, но среди них сами важными являются обеспечение высоких механических свойств соединительной ткани и в значительной мере определение её архитектоники. Прочность ткани зависит от количества коллагеновых волокон в ней.
Среди всего многообразия типов коллагенов наиболее интересны I и III типы коллагена. Именно они являются главными составляющими волокнистой соединительной ткани, в том числе урогенитального тракта [168], [176], и отвечают её за растяжимость и прочность [147], [168]. I тип в основном содержится в дерме, сухожилиях, связках, костях, рыхлой волокнистой ткани, III – в стенке крупных кровеносных сосудов, гладкомышечной ткани, нервах, рыхлой соединительной ткани, которая окружает тазовые органы [168]. Эти два типа волокон существуют в тесном взаимодействии друг с другом. III тип похож на I тип по своему молекулярному строению, за исключением того, что это гомотримерная молекула (I тип - гетеротримерная молекула). В настоящее время считают, что III тип играет существенную роль в фибриллогенезе коллагена I типа. III тип не только располагается рядом с волокнами I типа, но и даже обнаруживаются в самих этих фибриллах. Коллаген III типа модулирует диаметр коллагеновых фибрилл I типа при их самосборке. Установлена корреляция между высоким уровнем экспрессии коллагена III типа и уменьшение диаметра фибрилл. Во время эмбрионального развития в сухожилиях присутствует III тип коллагена, но по мере развития его количество постепенно уменьшается. Считается, что это происходит из-за работы коллагеназ. Также было показано, что III тип коллагена ассоциирован кроме I типа коллагена и с другими молекулами, такими как декорин и фибронектин. Взаимодействие между ними необходимо для фибриллогенеза коллагена типа I - основного элемента сухожилий и связок, в том числе и малого таза [46].
Клинико-анамнестические факторы риска развития дисфункции тазового дна у женщин
Для решения задачи №1 были проанализированы клинико-анамнестические данные пациенток для поиска факторов риска развития дисфункции тазового дна.
Возраст женщин с пролапсом гениталий значительно варьировал от 35 до 84 лет. Средний возраст женщин не отличался в группах сравнения, но при этом значимо больше молодых женщин (35-45 лет) и значимо меньше возрастных женщин (старше 66 лет) было в 1 группе пациенток. Из 299 пациенток с дисфункцией тазового дна менее половины - 134 (44,8%) были в возрасте от 30 до 55 лет, остальные 55,2% - более старшего возраста. При этом только 46 (15,4%) пациенток находилась в репродуктивном возрасте, преимущественно позднем (45,2± 2,4 год) (Таблица 4).
Жалобы пациенток с пролапсом гениталий отражали степень тяжести и «вовлечения» в патологический процесс не только половых, но и смежных органов (Таблица 5). Анализируя жалобы пациенток, учитывались данные анамнеза, а также данные вопросников, которые отражали изменение качества жизни при прогрессировании заболевания и нарушении функции смежных органов.
Основные жалобы пациенток с пролапсом гениталий были связаны не только с наличием опущения или выпадения матки и стенок влагалища, но в первую очередь, тяжелыми функциональными нарушениями, среди которых наибольшее значение имели уро- и проктогенитальные расстройства, при этом следует отметить, что частота расстройств мочеиспускания во всех группах была выше, чем частота «проктогенных» жалоб. Так, нарушения мочеиспускания различного характера имели 203 (67,9%) пациентки с пролапсом гениталий, нарушения дефекации - 108 (36,1%). Из 299 пациенток с пролапсом гениталий 119 (39,7%) не жили половой жизнью вследствие разных причин (отсутствие мужа/партнера, возраст, невозможность половой жизни вследствие тяжелых форм пролапса). 122 из 180 (67,8%) живущих половой жизнью больных с пролапсом гениталий испытывали дискомфорт различной степени выраженности при половой жизни (вплоть до невозможности вести половую жизнь) - преимущественно пациентки 2 в подгруппы.
Длительность заболевания у больных с пролапсом тазовых органов представлена в таблице 6. Пациентки, страдающие пролапсом гениталий, поздно обращаются за квалифицированной медицинской помощью. Основной причиной позднего обращения даже при IУ степени пролапса гениталий женщины назвали боязнь операции вследствие её тяжести и травматичности для пожилого возраста, а также отсутствие доступной информации о современных возможностях анестезии и хирургии (малоинвазивная коррекция пролапса гениталий). Как видно из таблицы 6, в течение первого года обратились к врачу только 4,7% пациенток, от 1 до 5 лет - 45,2%, от 6 до 9 лет - 26,1%, т.е. 24% пациенток обратились за хирургической помощью, имея длительность заболевания 10 и более лет. Изучение анамнеза показало, что раньше других за медицинской помощью обратились больные с выраженными функциональными расстройствами нижних мочевыводящих путей, особенно женщины, отмечавшие эпизоды острой задержки мочеиспускания, а также больные, имевшие недержание мочи в сочетании с пролапсом гениталий. 9,1% пациенток имели «стаж» заболевания, превышающий 20 лет.
Изучение менструальной функции не выявило отличий между группами пациенток (Таблица 7). В возрастном периоде постменопаузы из 299 обследованных пациенток находились 190, что составило 63,5%.
96,3% обследованных больных с дисфункцией тазового дна имели в анамнезе роды: 35,1% - одни роды, 46,2% - двое родов, 15,1% - трое и более родов. У пациенток с дисфункцией тазового дна значимо чаще отмечались многочисленные роды в анамнезе и роды крупным плодом. Известно, что роды крупным плодом играют немаловажную роль в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов, являясь причиной травм промежности и нарушения иннервации) (Таблица 8).
Как представлено в таблице 9, частота и характер перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с дисфункцией тазового дна соответствовал общепопуляционному и не различался в группах сравнения за исключением гистерэктомий и вульвовагинальной атрофии, которые значимо чаще встречались в основной группе пациенток.
Известно, что избыточная масса тела создает дополнительную нагрузку на все органы и системы организма, в том числе на тазовое дно за счет повышенного внутрибрюшного давления. Данные об индексе массы тела (ИМТ) у пациенток с пролапсом гениталий представлены в таблице 10. Средний ИМТ у пациенток с пролапсом гениталий составил (28,4+4,3) кг/м2. В основной группе отмечалось значимо меньшее число пациенток с нормальным ИМТ и значимо большее число пациенток с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с контрольной группой пациенток.
Характерной особенностью большинства обследованных женщин явилось течение основного заболевания на фоне достаточно низкого индекса здоровья. Данные о частоте и характере выявленных экстрагенитальных заболеваний представлены в таблице 11. У пациенток основной группы значимо чаще отмечалась пролапс митрального клапана, хронические заболевания органов дыхания в виде хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), варикозная болезнь и заболевания опорно-двигательного аппарата (растяжения, гипермобильность суставов). Такие проявления хронических заболеваний как хронический кашель у пациенток с ХОБЛ способствовали регулярному повышению внутрибрюшного давления, что при наличии уже имеющейся патологии подвешивающего и фиксирующего комплексов, безусловно, способствовало прогрессированию заболевания.
Критерии выраженности дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у пациенток с пролапсом гениталий оценивались по балльной шкале [70]. Как известно, что такие заболевания как варикозная болезнь, пролапс митрального клапана, заболевания опорно-двигательного аппарата, относятся к проявлениям ДСТ. В результате по нашим данным 209 (69,9%) из 299 обследованных больных с дисфункцией тазового дна имели проявления ДСТ: легкую степень тяжести имели 33 (15,8%) пациенток, среднюю степень - 138 (66,0%) , тяжелую - 38 (18,2%). Многие авторы отмечают, что дисплазия соединительной ткани, являясь наследственной патологией, играет важную роль в развитии пролапса гениталий, особенно его рецидивных форм.
Для определения стадии пролапса гениталий была использована классификация пролапса гениталий по POPQ, предложенная ISC (InternationalContinenceSociety), 1996 г. Согласно таблице 12, к оперативному лечению приступали при наивысших (III и IV) стадиях пролапса гениталий (82% обследованных пациенток).
Экспрессия генов белков метаболизма коллагена в парауретральной соединительной ткани у женщин с недержанием мочи и пролапсом органов малого таза
В настоящее время известно, что механическая прочность поддерживающего аппарата таза зависит от количества и качества коллагеновых волокон. Из всего многообразия типов коллагенов III и I типы являются главными составляющими волокнистой соединительной ткани урогенитального тракта отвечают за её растяжимость и прочность [170], [180].
Протеолиз коллагена I и III типов зависит от активности интерстициальных металлопротеиназ, в частности от ММР-2 и ММР-9. Среди протеогликанов, принимающих участие в сборке коллагеновых фибрилл в данной работе был рассмотрен декорин.
Во многих литературных источниках встречаются сведения о том, что пролапс тазовых органов и недержание мочи имеют сходный молекулярный патогенез, связанный с дисплазией соединительной ткани [162]. Результаты работы показали, что у женщин с инконтиненцией экспрессия металлопротеиназ значительно изменена: ММР-9 увеличена в 31,36 раз (6,14±4,40 против 192,6±168,7 в контрольной группе и группе с недержанием мочи р 0,001); а ММР-2 снижена в 4,3 раза по сравнению с контролем (68,07±52,19 против 15,85±12,31 р 0,001). Несмотря на то, что MMP-9 и -2 имеют сходное строение и субстраты, существует ряд особенностей. Так, ММР-2 синтезируется конституитивно на мезенхимальных клетках (фибробласты, макрофаги, эндотелиальные и эпителиальные клетки), а ММР-9 является продуктом провоспалительных клеток (моноциты, макрофаги, нейтрофилы и эозинофилы).
Результаты полученного исследования свидетельствует об усилении процессов распада коллагена в парауретральной ткани у пациенток с недержанием мочи, а так же, большом вкладе воспалительного процесса в патогенез этого заболевания.
Рисунок 19 наглядно отражает изменение экспрессии генов металлапротеиназ (ММР-9 и ММР-2) в группе пациенток со СНМ по сравнению с контролем.
В соединительной ткани наряду с процессами распада коллагена происходит образование новых волокон. Синтез коллагена I и III типов так же оказался различным у контрольной группы женщин и в группах с изучаемой патологией. Результаты наших исследований показали уменьшение мРНК коллагена III типа у пациенток с инконтиненцией в 3,69 раз (8,20±7,12 в контрольной группе против 2,22±1,94), а экспрессия коллагена I типа увеличена в 51,17 раз (1,70±1,32 против 97,24±89,88).
Различия выявлены и в экспрессии вспомогательных белков. В частности, экспрессия декорина в группе больных с недержанием мочи оказалась увеличена в 7,46 раз (3,79±4,63 против 28,27±25,36) что, вероятно, носит компенсаторный характер в связи с увеличенным распадом коллагена под действием металлопротеиназ (ММРs).
Известно, что на месте длительно протекающего воспалительного процесса возникает участки рубцевания, в которых идет активное замещение коллагена III типа на коллаген I типа. В данном случае, увеличение экспрессии гена коллагена I типа может носить компенсаторный характер в ответ на увеличение распада коллагена III типа. Судя по всему, процесс нормальной регенерации при инконтиненции нарушен и восстановление поврежденной соединительной ткани идет с преобладаем коллагена I типа, отличающегося большей прочностью, но гораздо меньшей эластичностью, чем коллаген III типа. Такое изменение соотношения коллагенов может приводить к снижению эластичности каркаса структур органов малого таза и развитию стрессового недержания мочи.
Анализ экспрессии генов белков ключевых факторов межклеточного матрикса у пациенток с пролапсом органов малого таза выявил аналогичный стрессовому недержанию мочи характер изменений практически всех параметров, что согласуется с литературными данными о схожести патогенеза данных нозологических форм. Исключением из общего порядка оказалась экспрессия гена коллагена первого типа. Количественные показатели также варьировали. Так, в группе пациенток с пролапсом уровень мРНК ММР-9 оказался повышен всего в 6,96 раз (6,14±4,39 против 42,72±34,92 в контрольной группе и группе с пролапсом тазовых органов соответственно), зато уровень мРНК ММР-2 снижен в 3,62 раза (68,07±52,19 против 18,80±16,26) (Рисунок 20).
По-видимому, в патогенезе пролапса воспалительному компоненту принадлежит меньшая роль по сравнению со стрессовым недержанием мочи. Так же ММР-2 считается маркером ремоделирования (обновления) тканей, что может свидетельствовать о низком уровне регенерационных процессов в парауретральной ткани при пролапсе ОМТ.
Рисунок 21 отражает различия в экспрессии генов коллагенов I и III типов, а так же декорина в контрольной и опытной группах. Уровень мРНК коллагена III типа в группе с пролапсом тазовых органов уменьшен в 6,91 раза (8,196±7,119 в контрольной группе против 1,186±1,480), экспрессия коллагена I типа снижена в 11,60 раза (1,701±1,315 против 0,1464±0,4164) а уровень мРНК декорина увеличен в 3,86 раза по сравнению с контрольной группой (3,791±4,629 против 14,63±10,13).
Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие пролапса в большей степени обусловлено распадом коллагенов, сопровождающимся нарушением их баланса, а именно снижением в большей степени коллагена I типа в составе парауретральной ткани. Коллаген III типа в нормальной соединительной ткани отвечает за растяжимость, а коллаген I типа обуславливает механическую прочность ткани. Интенсивный распад коллагенов и их дисбаланс приводит к тому, что упругость и прочность парауретральной ткани снижается, и она теряет свои поддерживающие функции, что приводит к развитию пролапса ОМТ.
Следует отметить, что при стрессовом недержании мочи гораздо интенсивнее идут процессы восстановления ткани (за счет коллагена I типа), чем при пролапсе, что объясняет наличие изменений только на молекулярной и морфологическом уровне, и практически полное отсутствие анатомических изменений парауретральной области.
Отмечено значимое различие экспрессии генов ММР-9 и коллагена I типа, что еще раз подтверждает предположение о существенных различиях в патогенезе пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи. В развитии инконтиненции ключевую роль играют увеличение распада коллагена III типа за счет усиления экспрессии ММР-9 и замещение разрушенных молекул коллагеном I типа. Для пролапса большее значение имеет общее снижение экспрессии коллагенов, что в свою очередь, приводит к ослаблению поддерживающей функции тазового аппарата.
Корреляционный анализ уровней экспрессии генов белков метаболизма коллагена в парауретральной ткани здоровых женщин и больных со стрессовым недержанием мочи и пролапсом тазовых органов показал, что у здоровых женщин уровень экспрессии гена коллагена III типа отрицательно коррелирует с уровнем экспрессии ММР-9 (r=-0,89; р=0,012) и положительно коррелирует с уровнем экспрессии гена декорина (r=0,79; р=0,048). Кроме того, была найдена положительная корреляционная связь между уровнями экспрессии генов декорина и коллагена I типа (r=0,81; р=0,034).
В группах с патологией подобной корреляции обнаружено не было. Это еще раз доказывает вовлечение белков метаболизма коллагена в патологический процесс при стрессовом недержании мочи и пролапсе тазовых органов.
Однако в группах пациенток с патологией были обнаружены другие корреляционные связи. Так, уровнь мРНК MMP-2 положительно коррелирует с уровнем мРНК коллагена I типа (r=0,93; р=0,002) в группе пациенток с недержанием мочи, а у больных с пролапсом имеет место отрицательная корреляция уровня экспрессии гена коллагена III типа и ММР-9 (r=-0,74; р=0,046).
Анализируя выявленные корреляционные связи можно предположить, что при недержании мочи интенсивность процессов восстановления разрушенного коллагена (за счет синтеза коллагена I типа) зависит от уровня экспрессии ММР-2. При этом уровень экспрессии ММР-9 и коллагена III типа может значительно варьировать в зависимости от индивидуальных компенсаторных возможностей организма больных.
Осложнения хирургического лечения пациенток с дисфункцией тазового дна
У пациенток, оперированных по поводу дисфункции тазового дна, отмечались следующие виды и частота осложнений:
1. Ранение мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки (2 наблюдения). Такие осложнения встретились на этапе диссекции тканей у пациенток при повторных оперативных вмешательствах на слизистой влагалища и наличии выраженных рубцовых изменений. У обеих пациенток осложнения были устранены интраоперационно наложением швов на рану мочевого пузыря и прямой кишки соответственно, дальнейшее течение операции, ближайшего и отдаленного послеоперационного периоа - без особенностей.
2. У 2-х пациенток наблюдались гематомы (объемом 150 и 200 мл), выявленные при осмотре и ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде, которые были дренированы. Пациенткам была назначачена антибактериальная терапия. Данные осложнения были ожидаемы в связи с тем, что у данных пациенток производилась широкая мобилизация мочевого пузыря или прямой кишки, во время которой, вероятно, и произошло ранение варикозно расширенных вен. Однако усовершенствование техники операции в дальнейшем (массивная гидропрепаровка, тампонирование паравезикального и параректального пространств, тщательный коагуляционный гемостаз) позволило минимизировать данные осложнения. В то же время, нами не было выявлено связи между бессимптомными гематомами (менее 100 мл) и осложненным течением послеоперационного периода, а также отсроченными воспалительными осложнениями и эрозиями.
3. Нарушения мочеиспускания (3 наблюдения) - при задержке мочеиспускания проводилась 4-5 разовая катетеризация мочевого пузыря, стимуляция функции детрузора путем применения -адреноблокаторов по стандартной схеме, иглорефлексотерапия. Адекватное мочеиспускание восстанавливалось в течение 3-4 дней,
4. Ягодичная боль (2 наблюдения) - одно из наиболее распространенных послеоперационных осложнений, в большинстве случаев купировалась спонтанно в течение 3-6 месяцев. Соблюдение и оптимизация техники MESH-операций, безопасная «атака» на связку якорной системой позволили снизить частоту и степень выраженности данного симптома. Важно, что все пациентки до операции были предупреждены о возможности развития данного симптома.
5. Эрозия влагалища (3 наблюдения). Важным в профилактике эрозий влагалища является соблюдение следующих принципов:
сетчатый протез следует располагать под фасцией, а не между слизистой влагалища и фасцией;
не следует допускать чрезмерного натяжения протеза с целью «улучшения» эффекта операции;
не следует прошивать слизистую влагалища во время фиксации сетчатого протеза;
при сакровагинопексии предпочтительнее одномоментное выполнение супрацервикальной гистерэктомии для фиксации синтетического протеза к культе шейки матки (избегать кольпотомии).
Для профилактики осложнений:
1. Необходимо тщательно отбирать пациенток для того или иного типа вмешательств с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.
2. Опыт хирурга должен соответствовать сложности хирургического вмешательства.
3. Следует избегать иссечения избытков слизистой влагалища.
4. Скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приемов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций.
5. Для снижения риска тяжелых осложнений, особенно при лечении рецидивных форм пролапса, вмешательства должны выполняться опытным в тазовой хирургии специалистом, имеющим специализированную подготовку, большое число ассистенций и десятки самостоятельно проведенных оперативных вмешательств.
6. Следует предпочесть большие размеры сетки для выраженных «больших» пролапсов.
7. Целесообразно вскрывать MESH - упаковку непосредственно перед установкой.
Т.о., для устранения расстройств, связанных с пролапсом и анатомо-функциональными изменениями смежных органов малого таза выбор метода хирургического лечения был строго дифференцированным и зависел от:
- возраста пациентки;
- степени пролапса гениталий;
- сопутствующей патологии гениталий и тяжести экстрагенитальной патологии;
- наличия ДСТ и симптомов нарушения функции прямой кишки или мочевого пузыря.
При анализе отделенных результатов нами изучались не только жалобы пациенток, но и данные вопросников, т.е., как те или иные симптомы влияли на качество жизни (функциональную, психологическую и социальную ее составляющие). Также принимались во внимание непосредственные результаты операции, оцениваемые при гинекологическом осмотре (влагалищное и ректальное исследование), а также результаты ультразвукового и уродинамического исследований.
Критериями эффективности хирургического лечения пациенток с пролапсом гениталий мы считаем следующие:
- сроки наблюдения, превышающие 3 года;
- данные гинекологического осмотра (влагалищное и ректальное исследование с позиций оценки реконструкции стенок влагалища и позиции матки/шейки матки/купола влагалища);
- данные УЗИ, в том числе с оценкой позиции уретры, мочевого пузыря, уретровезикального угла, аноректального угла;
- субъективная оценка эффекта операции самой пациенткой.
Результаты оценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Как «хорошие» результаты оценены у пациенток с полным восстановлением функциональных и анатомических изменений. Удовлетворительными признаны случаи у пациенток с полным восстановлением функциональных и частичным восстановлением анатомических изменений или наоборот. Неудовлетворительными считались случаи развития рецидива или некоррегированых функциональных и анатомических изменений.
Хотя рецидив заболевания после хирургической коррекции чаще возникал в сроки наблюдения до 2-х лет, мы считали достоверной оценку отдаленных результатов лечения в сроки более 3-х лет.
Оценивая эффективность и безопасность примененных нами методик, необходимо отметить следующие факты:
Сакроспинальная фиксация (SSF) как базовая операция в нашем исследовании выполнена каждой шестой (15,1%) пациентке. Ее эффективность в сроки наблюдения от 2 до 6 лет составила 93,3%, осложнения - 4,4%. Наряду с высокой эффективностью по коррекции апикального пролапса она легко может сочетаться с любыми влагалищными операциями, в том числе по коррекции мочевой и кишечной инконтиненции. Как метод выбора может быть рекомендована молодым пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, а также пациенткам, имеющим противопоказания к проведению лапароскопических операций и использованию сетчатых протезов;
Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием протезов (Prolift, Elevate, Calistar) выполнена 118 пациенткам (и в дополнение к сакроспинальной фиксации - 20), что составило почти половину - 39,5% от всех оперированных женщин. Эффективность вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием синтетических протезов составила 95,6%, осложнения наблюдались у 7,6% пациенток (2 гематомы объемом 150 и 200 мл дренированы без снижения эффекта операции, 1 ранение мочевого пузыря и 1 ранение прямой кишки диагностированы и устранены интраоперационно, у 3 пациенток эрозии стенки влагалища и у 2 - ягодичная боль). И хотя в последнее время появилось немало утверждений о том, что эпоха сетчатых имплантов близка к своему завершению, и метод лечения себя не оправдывает из-за большого количества осложнений (по данным литературы - до 22,4%) [2], с нашей точки зрения данные операции остаются практически безальтернативными для пациенток с рецидивными и постгистерэктомическими пролапсами, тяжелыми формами дисплазии соединительной ткани и присутствием значительных дефектов тазовых фасций, а также у пациенток, имеющих противопоказания к проведению лапароскопических операций. Мы считаем, что для снижения количества тяжелых осложнений предпочтение следует отдавать хорошо контролируемым пальпаторно «гарпунным» (например, Elevate) или «прошивным» (например, AMI PelvicFloorRepairSystem) методикам