Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Обзор литературы 11
1.1. Терминология и эпидемиология 11
1.2. Анатомо-физиологическое строение и локальная иммунная система шейки матки 12
1.3. Значение инфекционного фактора в развитии доброкачественных заболеваний шейки матки 16
1.4. Стандарты диагностики при патологии шейки матки 21
1.5. Современные принципы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки 23
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Методы исследования 30
2.3. Клиническая характеристика групп обследованных женщин 36
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Ретроспективный анализ результатов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки 43
3.2. Результаты лабораторно-инструментальных методов диагностики при эктропионе шейки матки
3.2.1. Стандартное обследование при эктропионе шейки матки 51
3.2.2. Особенности бактериологического пейзажа и инфекционного скрининга 56
3.2.3. Определение локального иммунного статуса 60
3.2.4. Комплексное ультразвуковое исследование шейки матки 62
3.2.5. Корреляционный анализ показателей ультразвуковой допплерометрии и уровней локальных цитокинов в шейке матки...
3.3. Научное обоснование дифференцированного подхода и способа комплексной терапии эктропиона шейки матки и оценка эффективности его использования 69
3.4. Оценка качества жизни у больных с эктропионом шейки матки 92
3.5. Сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного 107 лечения эктропиона шейки матки .
Обсуждение результатов исследования 109
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 1
- Анатомо-физиологическое строение и локальная иммунная система шейки матки
- Методы исследования
- Стандартное обследование при эктропионе шейки матки
- Научное обоснование дифференцированного подхода и способа комплексной терапии эктропиона шейки матки и оценка эффективности его использования
Анатомо-физиологическое строение и локальная иммунная система шейки матки
Цервикальная слизь продуцируется клетками эндоцервикса, содержащими цитоплазму, заполненную мукополисахаридами [21]. Важным компонентом местного иммунитета женских половых органов является цервиковагинальная жидкость, которая состоит из жидкости, секретируемой в эндометрии и маточных трубах, шеечной слизи, выделений сальных, потовых, бартолиновых желез, отслоившихся эпителиальных клеток, бактериальных продуктов [119]. Слизистые оболочки шейки матки выделяют гликокаликс, который является механическим барьером и препятствует проникновению микроорганизмов [114]. При адгезии бактерий в эпителий гликокаликс способствует элиминации пораженных клеток [136]. Плотная часть секрета цервикального канала состоит из волокон муцина, являющегося мощным ингибитором бактериальной адгезии. Кроме того, в состав цервикальной слизи входят аминокислоты, липиды, белки, полисахариды. Белковый компонент представлен лизоцимом и Р-лизином, которые выделяются в основном тромбоцитами. Лизоцим и р-лизин способны усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов.
Защитная функция слизистого и подслизистого слоев цервикального канала также обеспечивается биофизикой движения различных слоев слизистой пробки [39]. Сама слизистая оболочка цервикального канала выполняет иммунологическую функцию, при участии клеточного и гуморального звена иммунитета [49, 56].
Гуморальные факторы защиты IgG и, в меньшей степени, IgM, секретируются плазматическими клетками и являются основными активаторами клеточного иммунитета [95,111]. Не менее важную роль в гуморальном компоненте локального иммунитета играет IgA, который воздействует на внутриклеточные микроорганизмы. Концентрация Ig в шеечной слизи подвержена цикличным изменениям - увеличивается в начале и в конце менструального цикла [111]. Повышение количества Ig в цервикальной слизи свидетельствует об активации локального иммунитета [122].
Цитокины являются биологически активными веществами пептидной природы, модулирующими иммунный ответ [72]. В зависимости от типа воздействия на воспалительный процесс цитокины делятся на провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10). Локальную продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-ір, ИЛ-8, ФНО-а) цервикального канала у здоровых женщин доказывает их концентрация, значительно превышающая уровень в других биологических жидкостях, таких как ликвор и кровь [17]. Наиболее активным и многофункциональным цитокином является ИЛ-1(3 [50]. Высокий уровень ИЛ-ір в цервикальной слизи свидетельствует о его регуляторном воздействии на функциональную активность нейтрофилов, которое приводит к усилению направленной миграции, поддержанию жизнеспособности, повышению фагоцитарной активности этих клеток [73].
При проникновении патогена в организм начинается экспрессия цитокинов [110]. На начальных этапах иммунного ответа под воздействием инфекционного агента в эпителии происходит дифференцировка Т-хелперов на два класса: Th-1 и Th-2. T-хелперы 1 типа вначале имеют преимущество, продуцируя провоспалительные цитокины. Дифференцировка T-хелперов 2 типа, осуществляющих продукцию противовоспалительных цитокинов и пролиферацию В-лимфоцитов, происходит под влиянием ИЛ-4, который продуцируется тканевыми базофилами [17]. ИЛ-ір является провоспалительным цитокином, который способен как усиливать воспалительный процесс, так и способствовать репарации поврежденных тканей. По литературным данным ИЛ-1р в цервикальной слизи при доброкачественных заболеваниях шейки матки увеличивается в 2,5 раза по сравнению со здоровыми женщинами [38].
ИЛ-6 так же относится к классу провоспалительных цитокинов, но обладая способностью ингибировать появление других цитокинов, например, ФНО- а, вызывает противовоспалительный эффект [70]. ИЛ-8 продуцируется под воздействием цитокинов ИЛ-1р, ФНО-ос и бактериальных эндотоксинов в очагах острого и хронического воспаления, обладает мощным цитостатическим действием, активирует нейтрофилы [17, 31, 135]. ФНО-а участвует в регуляции иммунного гомеостаза, способствуя индукции апоптоза, лизису опухолевых и инфицированных клеток [70, 135]. Согласно исследованию М.Н. Мочаловой (2004), особая роль в регуляции иммунного гомеостаза отводится трансформирующему фактору роста (ТФР), концентрация которого, наравне с ФНО-ос, в цервикальной слизи увеличивается в 2 раза при развитии доброкачественных заболеваниях шейки матки [38]. Автором установлено, что на фоне повышения содержания ИЛ-1р, ФНО-ос и ТФР определяется снижение секреторного IgA в цервикальной слизи, что приводит к выраженным изменениям локального иммунитета.
Не вызывает сомнений, что в развитии любой воспалительной реакции особое место принадлежит апоптозу - универсальному механизму физиологической и патологической гибели клеток. В программированной гибели клеток установлено участие белков BcL-2 и p53. В неизмененном эпителии Bcl-2 выявляется только в цитоплазме эпителиальных клеток базального слоя. Ген р16 участвует в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки клеток. По мнению G.R. Focchi et al. (2007), отсутствие экспрессии гена р16 приводит к потере контроля над клеточным делением [107].
Методы исследования
По социальному положению среди женщин превалировали работающие во всех группах.
Анализ анамнестических данных показал, что средний возраст становления менструальной функции в группе пациенток с ЭШМ (1 группа) составил 14,8±0,4 лет, во 2 группе – 14,3±0,5 лет, что имело значимые различия в сравнении с контрольной группой, у которых этот показатель не превышал 11,3 ± 0,2 лет (Р 0,05). Раннее начало половой жизни отметили более 50% женщин с ЭШМ, что почти в 14 раз превышало данные группы контроля. Роды в анамнезе прослежены в группах с одинаковой частотой. На разрывы шейки матки во время предыдущих родов указали 72,1% больных 1 группы (n=62), остальные затруднялись ответить на данный вопрос. Во 2 группе частота травм шейки матки во время родового акта составила всего 9,1% (n=3), что имело значимые различия с аналогичным параметром 1 группы. Кроме того, у трети пациенток 1 группы (32,6%; n=28) в послеродовом периоде выполнялось инструментальное выскабливание матки по поводу остатков плацентарной ткани, в то время, как во 2 группе удельный вес оперативных вмешательств после родов был ниже в 1,3 раза (24,2%; n=8).
Удельный вес искусственного прерывания беременности у больных с ЭШМ был значительно выше (в 15 раз), чем у здоровых женщин (Р 0,05). А самопроизвольные аборты (свыше 80%) констатированы только в 1 и 2 группах. При этом достоверной разницы межгрупповых значений у пациенток с ЭШМ мы не выявили.
Среди гинекологических заболеваний (таблица 2) превалировали кольпит и хронические воспалительные процессы органов малого таза, частота встречаемости которых в 1 группе достоверно превышала аналогичные параметры 2 группы (в 2 раза) и группы контроля (Р 0,05). У каждой шестой женщины 1 группы отмечены нарушения овариально-менструального цикла по типу альгодисменореи, мено- и метроррагии, что в 1,5 раза было выше показателя 2 группы (Р 0,05). Кроме того, у всех больных с ЭШМ установлено снижение индекса соматического здоровья (таблица 2). Из экстрагенитальных заболеваний следует отметить высокую частоту очагов хронической инфекции у пациенток 1 и 2 группы: хронический гастрит, тонзиллит, панкреатит, пиелонефрит, при отсутствии значимой достоверности между группами. Также с одинаковой частотой у женщин с ЭШМ диагностированы диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения функции и вегетососудистая дистония превышающей контрольные значения, что было выше аналогичных показателей контрольной группы в 3 и 2 раза, соответственно (Р 0,05). В то же время нарушение жирового обмена (ожирение I-II степени) выявлялось в 1 группе в 2,4 раза чаще, чем во 2 группе, при этом определена значимая разница полученных значений с контрольной группой (Р 0,05).
Дополнительно к анамнезу было констатировано, что более 80% женщин с ЭШМ имели вредную привычку – курение. Более половины из этих пациенток выкуривали не менее 10 сигарет в день, а продолжительность курения более 5 лет прослежена в 60,7% наблюдений (n=74). Во 2 группе злоупотребление сигаретами отметили только 10,6% (n=5).
Интересные данные получены при изучении особенностей половой жизни в группах. На момент проведения исследования 63 женщины с ЭШМ (51,6%) состояли в браке, при этом у каждой второй – брак был повторный, а у 59 пациенток этой группы (48,4%) количество половых партнеров варьировало от 2 до 5. Во 2 группе частота зарегистрированных в браке отношений составила 95,7% (n=45), в остальных случаях – отсутствовал постоянный половой партнер. В контрольной группе все женщины имели 1 партнера в законном или гражданском браке.
Комбинированные оральные контрацептивы Рисунок 8. Частота применения различных методов контрацепции в группах.
С целью контрацепции в 1 группе барьерный метод использовала лишь каждая 4 женщина, реже применялись оральные и внутриматочные контрацептивы. Во 2 группе средства контрацепции применяли все пациентки, отдавая предпочтение комбинированным оральным контрацептивам (КОК) (n-30; 63,8%) и презервативам (n-12; 25,5%). Несколько иная ситуация прослежена в контрольной группе: по частоте использования первое место отдано барьерному методу (n-39; 69,65%), второе – КОК (n-10; 17,8%), в единичных случаях отмечено применение внутриматочных спиралей и спермицидных средств, и лишь 5 женщин не использовали никаких методов контрацепции (рисунок 8).
При анализе особенностей течения и лечения заболеваний шейки матки в прошлом выявлено, что длительность существования цервикальной патологии до года у больных 1 группы встречалось в 13 раз реже, в сравнении со 2 группой (рисунок 9). При возникновении ЭШМ сроки от момента постановки диагноза до проведения нашего исследования чаще всего находились в пределах от 2 до 3 лет (n-71; 58,2%), а у 44 женщин – более 3 лет. При отсутствии рецидива заболеваний шейки матки после лечения длительность заболевания в большинстве наблюдений (n-36; 76,6%) не превышала 1 года.
Стандартное обследование при эктропионе шейки матки
Комплексное УЗИ в динамике выполняли на 3-5 день очередного менструального цикла через месяц (после проведения I этапа лечения) и спустя 1 месяц после хирургического вмешательства на шейке матки (через 2 месяца от начала лечения). Сравнительная оценка размеров шейки матки на фоне проводимого лечения показала незначительное уменьшение среднего объема через 1 месяц от начала лечения, а значимые изменения параметра констатированы через 2 месяца, при этом отсутствовала достоверная разница между группами (таблица 19).
Исследуемый показатель Основная группа (n=48) Группа сравнения (n=30) Контрольная группа (n=56) Средний объем шейки матки, см3 До лечения 64,7±2,17 65,9±2,08 41,6±1,30 Через 1 мес 54,4±1,52 61,3±1,76 Через 2 мес 40,1±1,20# 44,5±1,84# Толщина эндоцервикса, мм До лечения 6,93±0,54 6,87±0,41 5,42±0,14 Через 1 мес 5,51±0,20# 5,59±0,15# Через 2 мес 5,48±0,16# 6,13±0,22 Диаметр просвета цервикального канала, мм До лечения 1,85±0,12 1,76±0,20 0,94±0,05 Через 1 мес 0,89±0,03# 0,98±0,05# Через 2 мес 0,90±0,04#" 1 ,45±0,10 n % M±m n 3024 24 24 20 814 13 0 % M±m n 000 % M±m Неоднородность структуры шейки матки До лечения 48 100 100 0,00 Через 1 мес 28 58,3±2,40#" 80,0±3,21# Через 2 мес 0 0,00 80,0±3,21# Эхонегативные включения До лечения 39 81,3±3,39 80,0±3,21 0,00 Через 1 мес 28 58,3±2,40# 66,7±2,65 Через 2 мес 0 0,00 26,7±0,99# Кисты шейки матки До лечения 25 52,1±2,73 53,4±3,39 0,00 Через 1 мес 20 41,6± 3,37# 43,3±3,99 Через 2 мес 0 0,00 0,00 Примечания: - различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны, Р 0,05; # - различия показателей до и на фоне лечения достоверны, Р 0,05; " – различия показателей в основной группе и группе сравнения, Р 0,05
Кроме того, уже после I этапа лечения в обеих группах прослежено достоверное уменьшение толщины эндоцервикса и диаметра просвета цервикального канала, при отсутствии значимой разницы по подгруппам, что можно объяснить купированием проявлений воспалительного процесса на шейке матки. Снижение частоты визуализации неоднородности структуры шейки матки, эхонегативных включений и кист в это же время было более выражено в основной группе. Спустя 2 месяца от начала лечебных мероприятий у пациенток после использовании разработанного способа сохранялась стойкая положительная динамика. В то время, как в группе сравнения, за счет больных 2 подгруппы сравнения после Leep-биопсии, наблюдалось некоторое утолщение эндоцервикса с расширением просвета цервикального канала, при сохранении неоднородности структуры шейки матки в 80% наблюдений (таблица 19).
При оценке степени васкуляризации шейки матки в динамике установлено достоверное снижение в динамике усредненного числа локусов (таблица 20).
Через 1 мес 0,60±0,02# 0,62±0,03 Через 2 мес 0,59±0,01# 0,63±0,02 Примечания: - различия показателей в сравнении с контрольной группой достоверны, Р 0,05; # - различия показателей до и на фоне лечения достоверны, Р 0,05; " – различия показателей в основной группе и группе сравнения, Р 0,05
Однако в группе сравнения через месяц после Leep-биопсии получено незначительное возрастание среднего числа цветовых пятен на шейке матки, с сохранением в большинстве наблюдений выраженной васкуляризации. В основной группе на фоне лечения во все проводимые сроки превалировал умеренный тип васкуляризации шейки матки (рисунок 28).
Анализ параметров допплерометрии в динамике показал снижение Vmax и ИР в артериях шейки матки до нормативных значений в обеих группах (таблица 20). Выраженные изменения уже после проведения I этапа лечения выявлялись в основной группе при определении Vmax и ИР в субэндоцервикальных и интраэндоцервикальных артериях (4 и 5 бассейны шеечной перфузии). При этом, спустя 2 месяца от начала комплексного лечения, Vmax в артериях центральной зоны у больных основной группы была достоверно ниже аналогичного показателя группы сравнения.
Таким образом, проведение в динамике комплексного УЗИ еще раз позволило убедиться в непосредственной связи выявленных изменений сонографических и допплерометрических параметров при первичном обследовании с проявлениями воспалительного процесса на шейке матки. Даже проведение эмпирической антибактериальной терапии и санации влагалища способствуют купированию проявлений цервицита по УЗИ и восстановлению шеечной перфузии. В тоже время, выполнение оперативного вмешательства сопровождается усилением васкуляризации с повышением систолического кровотока и ИР в субэндоцервикальных и интраэндоцервикальных артериях, что непосредственно отражается на процессе эпителизации шейки матки. Использование дифференцированной двухэтапной тактики ведения и разработанного способа комплексного лечения ЭШМ позволяют последовательно и эффективно воздействовать на причину и следствие патологических изменений на шейке матки (купирование проявлений цервицита, Leep-биопсия при аномальной кольпоскопической картине, восстановление локального иммунного статуса в послеоперационном периоде), что способствует нормализации структуры и степени васкуляризации шейки матки, создавая благоприятные условия для репаративных процессов. 3.3.6. Результаты гистологического исследования.
Leep-биопсия шейки матки и гистологическое исследование операционного материала проводилось только во 2 основной подгруппе и 2 сравнительной подгруппе, при сохранении аномальных цитологических и кольпоскопических картин после I этапа лечения. Сравнительный анализ полученных данных представлен в таблице 21.
В большинстве наблюдений в обеих подгруппах морфологически были диагностированы хронический цервицит, стационарный эндоцервикоз, в сочетании с наботовыми кистами более, чем у 70% больных. Во всех случаях установлен диагноз эктропиона с признаками хронического воспаления. В каждом 3-м и 4-м препаратах морфологически определялись паракератоз, гиперкератоз, акантоз и койлоцитоз. Лейкоплакия и сосудистая пролиферация чаще обнаруживались во 2 сравнительной подгруппе. А удельный вес выявленного эндометриоза шейки матки в подгруппах был сопоставим. Кроме того, практически у каждой третьей пациентки во 2 основной подгруппе по результатам гистологического исследования была констатирована легкая степень дисплазии, в то время, как во 2 подгруппе сравнения удельный вес диагностики CIN I степени в 2 раза превышал показатель основной подгруппы.
Научное обоснование дифференцированного подхода и способа комплексной терапии эктропиона шейки матки и оценка эффективности его использования
Вопросам повышения качества и эффективности хирургических методов воздействия при доброкачественных заболеваниях шейки матки посвящено немало работ. Последние 5 лет предлагаются различные способы санации влагалища, предшествующие вмешательству на шейке матки, в ряде случаев рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной и противовирусной терапии, или же использование средств в послеоперационном периоде для ускорения процессов эпителизации [4, 24, 30, 42, 43, 47, 53, 71, 74, 75, 80, 92, 93, 94, 141].
Нами впервые предложен дифференцированный подход и способ двухэтапного комплексного лечения ЭШМ. Отличительным признаком предложенного способа являются последовательные сочетанные мероприятия по воздействию на этиопатогенетические факторы возникновения ЭШМ. На I этапе лечение начинали с иммуномодулирующей терапии и купирования очага хронического воспалительного процесса внутренних половых органов. На II этапе, при сохранении аномальных цитологической и кольпоскопической картин после проведения I этапа, применяли электрохирургическое лечение шейки матки (Leep-биопсию) и восстановление локального иммунного статуса, что приводит к ускорению процессов заживления на шейке матки в послеоперационном периоде.
III этап исследования был посвящен оценке эффективности дифференцированного подхода и предложенного способа двухэтапного лечения ЭШМ, который был применен у пациенток основной группы. В этой группе, после получения результатов первичного обследования, на третий день менструального цикла назначался курс иммунотерапии Пирогеналом с дозы 25 мкг внутримышечно каждые 48 часов с последовательным увеличением дозы на 25 мкг до повышения температуры тела больной не ниже 38С, но не более максимальной дозы Пирогенала 150 мкг. С момента повышения температуры начинали комбинированную антибактериальную, противопротозойную, антимикотическую и противовирусную терапию в сочетании с иммуномодулятором и противовоспалительным препаратом Галавит в форме ректальных свечей в дозе 100 мг в течение 10 дней.
В группе сравнения лечение начинали сразу после получения результатов обследования. Эмпирическая антибактериальная терапия (5 дней) и санация влагалища проводилась в 100% наблюдений. У 17 женщин (56,7%), по результатам ВПЧ-скрининга дополнительно к терапии был подключен противовирусный препарат «Гроприносин», по стандартной схеме.
После завершения 1 этапа подготовки, на 3-5 день нового менструального цикла (через 1 месяц от начала лечения) выполнялся контроль лабораторных и инструментальных методов исследования. Женщины с ЭШМ, у которых был получен положительный эффект по лабораторным тестам и нормальная кольпоскопическая картина после I этапа консервативного лечения, были отнесены в 1 основную (n=16) и 1 сравнительную (n=6) подгруппы.
При получении результатов цитологического контроля типа ASCUS и выявлении аномальных кольпоскопических признаков женщинам с ЭШМ в обеих группах (2 основная подгруппа: n=32; 2 подгруппа сравнения: n=24) назначали Leep-биопсию патологического участка, с использованием молекулярно-резонансного хирургического аппарата VESALIUS LX 80 (II этап лечения). В послеоперационном периоде в 2 основной подгруппе на третьи, пятые и седьмые сутки проводилась обработка раневой поверхности препаратом «Галавит» 100 мг сухого вещества, растворенного в 5 мл мирамистина, с последующим подведением тампона к шейке матки на 5 часов.
Динамический контроль лабораторных методов исследования после проведения I этапа лечения, показал выраженную положительную динамику: при микроскопии во всех случаях констатирован нормоценоз, частота цитологической картины типа ASCUS в основной группе была снижена в 2 раза, а в группе сравнения атипичная реакция при цитологическом исследовании сохранялась более, чем у половины пациенток
По результатам бактериологического исследования прослежена элиминация высокой контаминации патогенов из цервикального канала. Скрининг на ИППП методом ПЦР-диагностики в обеих группах был отрицательным. Однако при ИФА, на фоне сохранения IgG к ИППП, в группе сравнения частота обнаружения IgМ к Herpes simplex оставалась высокой, несмотря на отсутствие клинических признаков активации герпес-вирусной инфекции. Кроме того, только у больных группы сравнения с исходной частотой определялись IgG к Trichomonas vaginalis.
Кольпоскопия позволила проследить полное купирование эндоцервицита в обеих группах, а частота визуализации аномальных кольпоскопических картин (атипическая васкуляризация, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктуация) достоверно снижалась через месяц от начала лечения только в основной группе. Суммарно удельный вес аномальной кольпоскопической картины в этой группе снизился со 100% до 66,7% (в 1,5 раза). В группе сравнения мы не обнаружили значимых динамических изменений результатов расширенной кольпоскопии после проведения эмпирической антибактериальной терапии и санации влагалища.