Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Принципы диагностики и лечения новообразований придатков матки у гинекологических больных с использованием современных технологий (обзор литературы) 9
1.1. Особенности клинического течения новообразований яичников 10
1.2. Современные подходы к инструментальной диагностике новообразований малого таза 12
1.3. Потенциал “инвазивной” эхографии в диагностике и лечении новообразований яичников 19
1.4. Клиническое значение иммуногистохимического метода исследования в комплексе обследования больных опухолями яичников 21
1.5. Современные аспекты лапароскопической диагностики и эндохирургического лечения больных с новообразованиями яичников 23
Глава 2. Клиническая характеристика обследованнных больных и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 31
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Результаты клинического обследования больных доброкачественными опухолями яичников 41
3.2. Результаты клинического обследования больных опухолевидными образованиями яичников 52
3.3. Результаты клинического обследования больных раком яичников 70
3.4. Клиническое значение классификации IOTA (International Ovarian Tumour Association «simple rules») в выборе тактики лечения больных с новообразованиями яичников 76
3.5 Система обследования и тактика лечения больных с объемными патологическими образованиями малого таза 88
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 92
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Современные подходы к инструментальной диагностике новообразований малого таза
- Современные аспекты лапароскопической диагностики и эндохирургического лечения больных с новообразованиями яичников
- Результаты клинического обследования больных опухолевидными образованиями яичников
- Система обследования и тактика лечения больных с объемными патологическими образованиями малого таза
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Одной из важных и, вместе с тем, трудных проблем современной медицины
в целом и акушерства и гинекологии в частности считается ранняя
диагностика и лечение опухолей яичников. В течение последних лет
неуклонно совершенствуются и широко внедряются в практику
высокоинформативные методы визуальной диагностики – компьютерная и магнитнорезонансная томографии, а ультразвуковое сканирование сегодня вполне обоснованно считается рутиной процедурой. Это позволило повысить частоту ранней диагностики патологических образований малого таза. Тем не менее, частота рака яичников достоверно не изменилась. Согласно сведениям, предоставленным Международным агентством по изучению рака, ежегодно в Российской Федерации регистрируются 11 000 новых случаев рака яичников, что составляет почти 5% в структуре общей онкологической заболеваемости. Более того, прослеживается стойка тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака яичников (Адамян Л.В. и др., 2016; Гаспаров А.С. и др., 2016; Соломатина А.А., 2017).
Другая сторона данного вопроса заключается в резком возрастании числа
неоправданных хирургических вмешательств (Давыдов А.И. и др., 2016;
Попов А.А. и др., 2017; Стрижаков А.Н. и др., 2016). Действительно, в
большинстве наблюдений выявление в ходе инструментального обследования
даже сравнительно малых по размерам и однородных по структуре
образований, локализованных в проекции придатков матки, служит
показанием к оперативному вмешательству. Данное обстоятельство
обусловлено, во-первых, относительно низкой специфичностью всех без
исключения методов инструментальной диагностики и, во-вторых,
отсутствием четкой программы к действию при скрининговых исследованиях.
Поэтому до сегодняшнего дня не прекращается поиск новых методов ранней диагностики новообразований органов малого таза, направленный на
4 совершенствование специфичности этих методов, что позволило бы не только
своевременно диагностировать опухоли яичников, но и улучшить их
дифференциальную диагностику с опухолевидным процессом (Давыдов А.И.,
Дубровская К.С., 2017).
Цель исследования – разработать систему обследования и тактику лечения
больных с новообразованиями придатков матки, направленную на раннее
выявление опухолей яичников, а также минимизацию возможного
хирургического вмешательства с использованием высокочастотной
трансвагинальной эхографии в 2D/3D режимах, чувствительного
энергетического допплера, ультразвуковой мини-хирургии и минископии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения злокачественных, доброкачественных опухолей, а также опухолевидных образований яичников для формирования групп высокого риска по развитию рака яичников.
-
Установить прогностическую значимость классификации IOTA “simple rules” в качестве системы унификации ультразвуковых признаков новообразований яичников по их нозологической принадлежности.
-
Изучить роль энергетической допплерометрии в повышении специфичности ультразвукового сканирования и разработать пороговые значения кровотока для злокачественных опухолей.
-
Обосновать условия, показания и противопоказания для ультразвуковой мини-хирургии при опухолевидных образованиях яичников.
-
Установить роль минископии в комплексе диагностики новообразований органов малого таза, а также уточнить критерии дифференциации опухолевидного процесса.
Научная новизна
Впервые представлена система комплексного обследования
гинекологических больных с новообразованиями малого таза. Впервые в эту систему включе- на международная классификация IOTA “simple rules”, выполнен анализ ее критериев и изучена их прогностическая значимость. Определена диагности-
ческая ценность чувствительного энергетического допплера в качестве метода идентификации локусов неоангиогенеза. Изучены и расширены показания, а также определены условия для ультразвуковой мини-хирургии. Обоснована роль минископии в комплексе диагностики перитонеальных кист – наиболее частого проявления постхирургического спаечного процесса.
Практическая значимость
Разработана и предложена для внедрения в практику система обследования и тактика лечения гинекологических больных с новообразованиями малого таза, основу которой составили современные методы исследования – высокочастотная трансвагинальная эхография в 2D/3D режимах, энергетическая допплеро-метрия, ультразвуковая мини-хирургия, минископия. Представлены возможности энергетического допплера в выявлении локусов неоангиогенеза, а также выделены пороговые значения кровотока для злокачественных опухолей. До-казана целесообразность применения ультразвуковой мини-хирургии у пациенток менопаузального периода и разработаны условия ее выполнения. Дана эндоскопическая характеристика перитонеальных кист при использовании ми-нископии.
Практическое применение результатов работы
Результаты исследования, практические рекомендации используются в работе клинико-диагностического центра и гинекологических отделений ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ. Материалы исследования применяются в учебном
6 процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов, кли-
нических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Основные положения диссертации, выносимые
на защиту:
-
Комплексная оценка эхограмм по системе IOTA “simple rules”, включая цветное допплеровское картирование в режиме энергетического допплера с количественным анализом параметров кровотока является оптмально сбалансированной скрининговой программой по профилактике и ранней диагностике рака яичников. Все показатели энергетического допплера – индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI), совокупный индекс кровотока и васкуляризации (VFI) – обладают высокой чувствительностью к процессам неоангигенеза.
-
Энергетическая допплерометрия в режимах 2D/3D сканирования обладает высокой чувствительностью в отношении внутрияичниковых локусов неоангигенеза – основного акустического признака злокачественного процесса.
-
В сложных клинических ситуациях (высокий риск анестезиологического и хирургического пособий) применение минископии позволяет осуществить объективную дифференциацию между опухолью яичника и серозоцеле.
Достоверность научных положений и выводов
Достоверность научных положений и выводов подтверждается
применением адекватных научных методов исследования и достаточным объемом информации.
Апробация материалов диссертации
Материалы и результаты исследований представлены и доложены на IX Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2015), XXVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2015),
7 X Юбилейном Международном конгрессе по репродуктивной медицине
(Москва, 2016), XI Международном конгрессе по репродуктивной медицине
(Москва, 2018).
Апробация диссертации состоялась на научной конференции сотрудников
кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета
Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 27.12.2017.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, выполнено более 70% диагностических манипуляций, включая ультразвуковые и эндоскопические методы. Автором обоснована система комплексного решения диагностики и лечения новообразований органов малого таза у гинекологических больных. Автор выполнил статистический анализ работы, описал полученные результаты, сформулировал выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствует формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Минимизация хирургического вмешательства при доброкачественных новообразованиях яичников является одним из главных направлений акушерства и гинекологии. Важной областью исследования следует считать оптимизацию диагностики и тактики лечения гинекологических больных при новообразованиях органов малого таза.
Объем и структура диссертации
Современные подходы к инструментальной диагностике новообразований малого таза
В настоящее время за счет внедрения в повседневную практику помимо общего клинического обследования таких современных методов, как трансвагинальное ультразвуковое сканирование, ядерный магнитный резонанс с контрастированием, «инвазивная» эхография, лапароскопия диагностика объемных новообразований малого таза стала процессом незатруднительным (Адя-мян Л.В. и др., 2016; Дворниченко В.В. и др., 2014). Однако по мере развития методических возможностей появились сложности, связанные с рядом причин:
- разнообразие морфологических особенностей различных участков опухолевой ткани;
- отсутствие четких общепризнанных критериев малигнизации;
- сочетание разнообразных гистогенетических типов;
- наличие большой группы опухолеподобных состояний, которые макроскопически иногда неотличимы от истинных эпителиальных новообразований (Park J.M. et Kim M.K., 2014).
В связи с этим многие аспекты остаются спорными и малоизученными. Главным образом, это касается следующих вопросов:
1) прогнозирование исходов и частоты рецидивов новообразований малого таза после хирургического вмешательства;
2) оценка качества здоровья женщин различных возрастных периодов после устранения патологического очага;
3) уточнение показаний, условий и противопоказаний к хирургическому вмешательству;
4) роль современных неинвазивных методов диагностики в выборе тактики лечения больных с доброкачественными кистозными образованиями яичников.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование
Ультразвуковое исследование – инструментальный метод обследования, предоставляющий возможность определять характер патологического процесса, проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями и детерминировать нозологическую принадлежность образования (Шкарбун Л.И. и Шкарбун К.Д., 2015). Результаты данного метода играют немаловажную роль в выборе подходящей тактики ведения и лечения больных с рассматриваемой патологией (Буланов М.Н., 2014). В настоящее время наибольшее распространение получила высокочастотная трансвагинальная эхография (ТВЭ) с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью, как относительно простой, абсолютно неинвазивный и вместе с тем высокоинформативный метод диагностики, по мнению многих авторов, не уступающий в диагностической ценности КТ и МРТ при исследовании матки и ее придатков (Давыдов А.И. и Дубровская К.С., 2017). Помимо этого стали часто прибегать к интраоперационному УЗИ с помощью внутриполостных ультразвуковых датчиков (Ellebaek S.B. et al., 2017).
Достоверность ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников колеблется в пределах 70-97,2%. Значительный процент диагностической точности данного метода обусловлен использованием датчиков с высокой частотой волновых колебаний при прямом контакте с исследуемым образованием. Эти два фактора дают возможность с большей вероятностью судить о наличии малых опухолей в яичниках, оценивать их строение, форму и другие морфометрические показатели.
Наиболее распространенными среди доброкачественных кистозных опухолей яичников у женщин различных возрастных периодов являются серозные, муцинозные опухоли и зрелые тератомы. Серозным цистаденомам свойственно следующее: высокий уровень звукопроводимости и наличие стенки толщиной до 1 см. В 10% наблюдений отмечается наличие множественных ровных перегородок со смещаемой гипоэхогенной взвесью. Характерными ультразвуковыми признаками муцинозных опухолей яичников являются достаточно крупные размеры образования (в 30% случаев – свыше 10 см), наличие в полости кисты множественных перегородок и внутренней мелкодисперсной взвеси, как правило, не смещаемой датчиком при перкуссии. Что касается доброкачественных герминогенных опухолей, то они, в подавляющем большинстве, представлены зрелыми тератомами, в виде дермоидных кист. По данным А.Ф. Урманчеевой и др. (2012) эхографическая картина последних выглядит в виде односторонней кисты с неоднородным внутренним содержимым за счет жировых элементов, кальцинатов и костной ткани. Характерным сонографи-ческим критерием для данного типа опухолей является наличие гиперэхоген-ное образование округлой формы, так называемого «бугорка» (Серов В.Н. и Кира Е.Ф., 2011). В различные годы становления трансвагинальной эхографии были разработаны акустические признаки эндометриоидных кист яичников. По результатам данного метода исследования в представленных патологических образованиях визуализируется мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная несмещаемая взвесь на фоне высокого уровня звукопроводимости). Помимо этого характерным является округлая форма кисты с утолщенной эхо-плотной капсулой, наличие вблизи ткани «неизмененного» яичника небольших размеров, а также отсутствие вариаций внутренней эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).
Достойны внимания вопросы ультразвуковой диагностики ретенционных опухолевидных образований яичников, которые широко обсуждаются в современной литературе. По данным А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова (2006), фолликулярным кистам яичников свойственно наличие тонких стенок и высокий уровень звукопроводимости. Что касаемо кист желтого тела, то они обладают более плотной стенкой, а также вследствие геморрагического содержимого складчатой внутренней поверхностью с множеством внутренних эхопозитив-ных сигналов. Функциональный характер данных образований указывает на их самопроизвольный регресс в течение нескольких менструальных циклов или при назначении гормональной терапии в течение 2-3 месяцев (Урманчеева А.Ф. и Кутушева Г.Ф., 2014). Данный аспект подчеркивает значимость динамического контроля, который не только повышает диагностическую точность, но и помогает избежать неоправданных оперативных действий. Преимуществом трансвагинальной эхографии в диагностике опухолей и опухолевидных процессов матки и её придатков является его высокая информативность, простота, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения (Давыдов А.И. и др., 2015). Однако ультразвуковое сканирование, как и другой дополнительный метод исследования, не обладает высокой диагностической точностью (чувствительность и специфичность достигают 80-90%) в идентификации нозологических форм объемных патологических образований малого таза. По данным C.M. Peterson (2012), в 27% наблюдаются ложноположительные результаты, а в 9% - ложноотрица-тельные. Полученные статистические показатели могут объясняться не только многообразием эхографических изображений, но и патологией смежных органов (Riccio F. et al., 2012).
В настоящее время одним из перспективных направлений в дифференциальной диагностике новообразований яичников на дохирургическом этапе считается цветовое допплеровское картирование (ЦДК) внутриопухолевого кровотока. Возможность пространственной или объемной оценки хода сосудов, изучение взаимоотношений сосудов органа и опухоли, являются определяющими для хирурга при планировании операции, поскольку давно доказано о склонности злокачественных опухолей к неоангиогенезу (Давыдов А.И. и др., 2014; Kurjak A., 2016). По результатам анализа кривых скоростей кровотока, учитывая значения пульсационного индекса и коэффициента резистентности, можно выявить злокачественный процесс, особенно на начальных этапах, так как именно ему характерен активный неоангиогенез. Что касается доброкачественных эпителиальных опухолей придатков малого таза, то для них типична умеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях, индекс резистентности не превышает 0,4 (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2011). В фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, локализующиеся исключительно по периферии патологического образования, индекс резистентности 0,4 и . Для кист желтого тела характерен интенсивный кровоток по периферии, так называемый коронарный кровоток, с низким сосудистым сопротивлением (индекс резистентности 0,4). Данная система кровоснабжения вводит в заблуждение, напоминая усиленный ангиогенез в злокачественной опухоли. Однако цветовое допплеровское картирование позволяет исключить очаги васкуляризации во внутренних эхоструктурах опухолевидных процессов и тем самым провести дифференциальную диагностику с истинными опухолями придатков. Для исключения нежелательных ошибок необходимо проводить динамический эхографический контроль с ЦДК, а также активно наблюдать в течение 1-3 менструальных циклов, так как есть вероятность самопроизвольного регресса. В противном случае показано хирургическое лечение (Баисов Б.И. и др., 2011). По мнению A.Kurjak (2016), определенные доп-плерографические структуры и снижение индексов резистентности (менее 0,6) и пульсации (менее 0,1) могут свидетельствовать о развитии злокачественности процесса.
Современные аспекты лапароскопической диагностики и эндохирургического лечения больных с новообразованиями яичников
Уже долгие годы лидирующее место среди инструментальных методов диагностики состояния матки и ее придатков в гинекологии занимает лапароскопия. Диагностическая ценность этого метода в выявлении новообразований малого таза приближается к 100% (Соломатина А.А., 2017).
По мнению ведущих специалистов, лапароскопию следует применять в качестве конечного этапа комплексного обследования больных с патологическими образованиями яичников (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Ада-мян Л.В. и др., 2017; Давыдов А.И. и Белоцерковцева Л.Д., 2013). Как правило, результаты, полученные в ходе эндоскопического обследования, не вызывают затруднений в их интерпретации. Однако для систематизации данных авторами была представлена развернутая эндоскопическая картина объемных образований малого таза:
- серозная цистаденома - образование шаровидной или овальной формы с гладкой блестящей поверхностью;
- папиллярная цистаденома характеризуется наличием мягких сосочко-вых структур белесоватого или белесовато-желтого цвета на поверхности опухоли при эвертирующей форме, небольшими размерами, часто двусторонним поражением; в случае инвертирующей формы - не отличается от гладкостен-ных цистаденом;
- муцинозная цистаденома – образование с довольно толстой, плотной капсулой, достигает значительных размеров (15-40 см);
- зрелая тератома - тонкостенное образование плотной консистенции, с массивными включениями внутри, которые могут выступать в виде «бугорка»;
- эндометриоидная киста - образование размером более 3 см, с плотной капсулой темно-синего оттенка и участками сине-багрового цвета; достаточно часто капсула интимно спаяна с задней поверхностью матки, петлями кишечника и маточными трубами;
- фолликулярная киста - тонкостенное образование с белесоватой капсулой, как правило, одностороннее, размером не более 11-12 см в диаметре;
- киста желтого тела по сравнению с фолликулярной кистой характеризуется утолщенной стенкой с синюшно-желтым оттенком вследствие внутреннего геморрагического содержимого;
- параовариальная киста - тонкостенное прозрачное образование, локализующееся между листками широкой связки матки, округлой или овальной формы, размером не более 8-10 см в диаметре; при осмотре яичник определяется в виде отдельного анатомического образования;
- серозоцеле определяется в виде эластического образования с нечеткими границами, в полость которого часто “замурован” нормальный яичник; при рассечении спаек в брюшную полость изливается жидкость (Bouquet de Joliniere J. et al., 2017; Dosedla E. et al., 2017; Yu H.T. et al., 2017).
По мнению А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова (2014) при возможности проводить в стационаре такие современные методы обследования, как трансвагинальная эхография, компьютерная и магнитнорезонансная томография, точный диагноз может быть выставлен на дооперационном этапе, что позволяет выполнять лечебно-диагностическую лапароскопию лишь в довольно сложных клинических ситуациях. В исследованиях, проведенными авторами, подобная необходимость возникла лишь в 0,5-1% наблюдений.
Следует отметить, что достоверная и своевременная диагностика опухолей и опухолевидных образований малого таза у гинекологических больных играет решающую роль в выборе метода лечения (Соломатина А.А., 2017).
В настоящее время основным методом лечения пациенток с объемными новообразованиями придатков матки является хирургический. Объем оперативного вмешательства определяется рядом факторов и зависит от конкретной клинической ситуации (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Bruhat M.A. et al., 2010; Meurow D. et al., 2012). В репродуктивном периоде операциями выбора по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников являются вылущивание патологического образования, резекция, удаление яичника или придатков матки (Соломатина А.А., 2017).
По данным В.И.Кулакова и др. (2000) при однокамерном кистозном образовании с гладкой внутренней и внешней поверхностью целесообразно проводить его вылущивание или резекцию яичника, а при многокамерной опухоли или опухоли с плотным компонентом (за исключением зрелых тератом) удаление яичника в целом. В случае двустороннего поражения придатков опухолевым процессом у молодых женщин рекомендуется оставлять хотя бы малый участок непораженной ткани яичника.
При возникновении такой клинической ситуации, как перекрут “ножки” опухоли или опухолевидного образования яичника, последовательность действий следующая: производят “раскручивание” придатков, убеждаются в отсутствии трофических нарушений и выполняют органосохраняющие операции с дальнейшим лечением, направленным на предупреждение тромбоэмболичес-ких и инфекционных осложнений (Ищенко А.И. и др., 2012).
Что касается вопроса об объеме оперативного вмешательства при наличии патологических новообразований у гинекологических больных в пре- и постменопаузальном возрасте, то при подтверждении доброкачественности процесса целесообразным является удаление лишь пораженного яичника. По результатам многочисленных исследований было отмечено, что «здоровый» яичник подвергается компенсаторной гипертрофии и в последующем полностью замещает функцию удаленного (Meijer W.J. et al., 2007).
В клинической практике широко применяются как традиционные, так и малоинвазивные методы хирургического вмешательства (лапароскопия и мини-лапаротомия). Однако на тему выбора хирургического доступа при наличии объемных образований в малом тазу ведется много дискуссий. В связи с этим на дохирургическом этапе руководствуются данными о размерах патологического очага, предполагаемом объеме операции, характере опухоли и сопутствующих соматических заболеваниях пациента (Адамян Л.В. и др., 2014).
На сегодняшний день хирургическая лапароскопия является ведущей в оперативной гинекологии при лечении доброкачественных образований яичников (Sciannameo F. et al., 2013; Sadic S. et al., 2015; Jacobs V.R. et al., 2015). Ее преимущества по сравнению с лапаротомической операцией широко известны и достаточно обоснованы:
- уменьшается продолжительность хирургического вмешательства и, следовательно, анестезиологического пособия;
- появляется возможность более качественной диагностики патологических образований малого таза благодаря использованию современной аппаратуры;
- снижается риск послеоперационных осложнений;
- снижается частота формирования спаечного процесса в малом тазу, что немаловажно в сохранении репродуктивной способности;
- создаются благоприятные условия для проведения органосохраняющих операций.
А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов еще в 1997 г. сопоставили методику традиционной и “открытой” лапароскопии (мини-лапаротомия), определив характерные преимущества последней:
1) возможность более бережного извлечения патологических образований яичников;
2) отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных “слепым” введением иглы Veress и/или первого троакара.
Методом выбора при хирургическом лечении эндометриоидных кист является лапароскопия, предоставляющая возможность полностью удалять капсулу образования с минимальной травматичностью, иссекать эндометриоид-ные гетеротопии и проводить адгезиолизис (Адамян Л.В. и Стрижаков А.Н., 2017; Давыдов А.И. и др., 2014). По итогам научного исследования, проведенного Р.Д. Мусаевым (2012), эффективность лапароскопичекой операции была оценена по частоте наступления беременности, которая варьировала в зависимости от исходной тяжести опухолевидного процесса в пределах 23,2-66,7%. Помимо этого результаты лечения эндометриоидных кист также зависят от размеров образования и тяжести течения процесса (Saleh A. et al., 2014).
Что касается лечения пациенток со зрелыми тератомами, то тут при обсуждении вопроса о применении лапароскопии мнения многих исследователей расходятся (Nezhat C.R. et al., 2012; Oh S.T. et al., 2015; Rosen D.M. et al., 2016). Некоторые из них представляют довольно высокие цифры интраоперационных осложнений, связанных с техникой проведения операции, например, нарушение целостности капсулы новообразования, излития содержимого кисты в брюшную полость, в связи с этим, последующего формирования гранулем и «токсического» перитонита.
Результаты клинического обследования больных опухолевидными образованиями яичников
В настоящем разделе проведен про- и ретроспективный анализ клинической характеристики 85 больных с опухолевидными образованиями яичников, диагноз которых был уточнен по окончанию гистологического исследования макропрепарата или по результатам дополнительных методов диагностики -“инвазивной” эхографии, ультразвуковой минископии и цитологического исследования содержимого образования. Кисты желтого тела выявлены у 18 (21,18%) женщин, принимающих участие в данной работе, эндометриоидные кисты яичников - у 17 (20,0%), фолликулярные кисты яичников – у 14 (16,47%), параовариальные кисты – у 12 (14,11%), простые серозные кисты – у 6 (7,06%), серозоцеле – у 18 (21,18%).
Возраст обследуемых находился в пределах от 18 до 44 лет. Подавляющее большинство составляющих данную группу женщин находились в репродуктивном возрасте (94,12%), 5 (5,88%) – в менопаузальном.
При исследовании менструальной функции у обследованных пациенток был выяснен средний возраст менархе, который составил 12,5+1,5 лет. У превалирующего числа пациенток появление первой менструации приходится на 13 лет (52,84%), затем 14 и 12 лет (19,26% и 18,67% соответственно). В 15 лет и старше менархе зафиксировано у 5 (4,27%) больных, в 11 лет и младше - у 2 (4,96%) пациенток. Оценивая данный показатель в подгруппах, было установлено, что наступление первой менструации к 13 годам наиболее характерно для функциональных кист яичников, кист желтого тела и эндометриоидных кист яичников (77%, 48%, 32% соответственно). У большинства обследуемых этой группы (76,47%) менструации установились с менархе, у 11 - в промежутке от 1 до 5 лет, у 9 - не установились вовсе до момента поступления в стационар.
Однако регулярный менструальный цикл у пациенток с опухолевидными образованиями придатков матки отмечен в подавляющем количестве наблюдений (93,03%). Тем временем особенно часто (82,67%) его продолжительность колебалась в пределах 25-28 дней (нормопонический менструальный цикл), антепонический менструальный цикл (до 22 дней) отмечался у 5,15% больных, постпонический (свыше 30-35 дней) - у 3,94%. В 7 случаях зарегистрированы нарушения менструального цикла (имели место задержки менструации от 15 до 25 дней), причем у 2 из них отмечались регулярные маточные кровотечения в середине цикла. Длительность менструального кровотечения варьировала от 4 до 7 дней, при средних значениях этого показателя 5,5+1,5 дней. Жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей с момента появления менструации предъявляли 2 (2,35%) больные, у 9 (10,59%) – наблюдалась дисменорея. Сочетание обильных и болезненных менструаций отмечено у 13 (15,29%) участниц исследования.
Изучая репродуктивную функцию женщин с опухолевидными образованиями, было установлено, что одну и более беременностей имели 68 (80%) представительниц данной группы, соответственно не было их у 17 (20%) обследованных. Количество беременностей колебалось от 1 до 7, в среднем составив 3,5+0,5. Следующий момент, который стоит отметить, что средние показатели абортов (1,7+0,3) в 1.5 раза превышали показатели родов (1,13+0,2). Бесплодие (первичное или вторичное) обнаружено у 13 (15,29%) пациенток, у 11 (12,94%) из них идентифицированы эндометриоидные кисты яичников. Самопроизвольные выкидыши наблюдались у 7 (8,26%) обследуемых. Сальпин-гэктомия по поводу эктопической беременности была выполнена одной больной (1,18%), линейная сальпинготомия - также одной пациентке (1,18%).
Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 78 (91,76%) принимающих в научно-исследовательской работе участие женщин. Лидирующие позиции заняли хронический гастрит и гастродуоденит (85,5%), хронический пиелонефрит (42,33%), далее заболевания печени и желчевыводящих путей (18,27%) и патология эндокринной системы, включая диффузный зоб (6,15%) и ожирение (6,09%).
При ознакомлении с гинекологическим анамнезом больных с объемными образованиями придатков матки было установлено, что 7 (8,24%) участниц эксперимента до первичного обращения за медицинской помощью считали себя практически здоровыми. В структуре перенесенных гинекологических заболеваний преобладали хронические воспалительные заболевания органов малого таза – 49,97% и дисфункциональные маточные кровотечения – 44,82%. Чаще всего хронический сальпингоофорит был диагностирован среди больных с функциональными (42,34%) и эндометриоидными (35,43%) кистами яичников. Патология шейки матки (эктопия, дисплазия I или II степени, полип церви-кального канала) были обнаружены у 37 (43,53%) обследованных женщин. Аденомиоз и миома матки выявлены у 14 (16,47%) пациенток, среди них - 6 (7,06%) больных с эндометриоидными кистами яичников. Хирургические вмешательства по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников имели в анамнезе около 19 (22,35%) пациенток, по поводу миомы матки и адено-миоза – 5 (5,88%).
Длительность основного заболевания составила от нескольких месяцев до 5 лет. Главными клиническими признаками опухолевидных образований придатков матки явились: болевой синдром, локализующийся в нижних отделах живота, различной интенсивности (88,18%), в сочетании с лихорадкой феб-рильного типа (9,25%), нарушения менструального цикла по типу олигомено-реи (8,97%), менометроррагии (11,56%), бесплодие (13,1%). Важно обозначить, что в 18 наблюдениях отмечалось сочетание этих патологических проявлений, которые были наиболее характерны для эндометриоидных кист яичников. В дополнение к клинической картине эндометриоидных кист описывался симптом диспареунии с частотой встречаемости 26,05%. У 15 (17,65%) больных с опухолевидными образованиями яичников отмечено бессимптомное течение (рис. 13).
Во время проведения гинекологического исследования новообразования в области придатков матки были пальпированы в 69 (81,25%) случаях. Клинически опухолевидные процессы придатков матки были идентифицированы у 25 (23,44%) принимающих участие женщин, среди которых у 15 (12,5%) было высказано предположение о гистологической принадлежности их образования.
По результатам гинекологического осмотра у 37 (43,53%) пациенток киста дислоцировалась в правом яичнике, у 29 (34,12%) - в левом, у 14 (16,47%) - имела место двусторонняя локализация. Параметры диагностированных новообразований, как правило, находились в пределах от 3,5 см до 9,5 см. Лишь в одном наблюдении размеры фолликулярной кисты достигли приблизительно 15 см. Средние величины объемных образований составили: для эндометриоидных кист яичников – 5,5+0,5 см, фолликулярных кист – 10,5+1,5 см, кист желтого тела – 7,1+0,9см, простых серозных кист – 4,8+0,2 см.
Многочисленные годы совершенствования трансвагинального ультразвукового сканирования дали возможность с высокой степенью точности выявлять эндометриоидные кисты яичников и проводить их дифференциациальную диагностику (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010).
Наиболее характерными акустическими признаками эндометриоидных кист являются:
1) мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитив-ная взвесь на фоне повышенного уровня звукопроводимости);
2) округлая форма образования;
3) утолщенная эхо-плотная капсула кисты;
4) обнаружение вблизи кист небольших размеров ткани “неизмененного” яичника;
5) отсутствие вариаций внутренней эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы менструального цикла (Давыдов А.И. и др., 2012; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010) (рис. 14).
Был проведен анализ прогностической ценности вышеперечисленных критериев, результаты которого показали, что сочетание всех указанных свойств наблюдались в 83,7% случаев. При этом наличие гиперэхогенной мелкодисперсной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости в качестве основного отличительного свойства эндометриоидных кист встречалось у 96,3% обследуемых.
В основном, данная группа опухолевидных образований идентифицировались как однокамерные. У 11 (64.7%) женщин диаметр кист находилась в пределах 18-40 мм, соответственно у оставшихся 6 (35.3%) – 44-96 мм, что в среднем составило 49,7+9,8 мм. В 15 (88.24%) наблюдениях патологический процесс обнаружен в одном яичнике, в 2 (11.76%) – диагностирован в обоих.
При ЦДК эндометриоидных кист яичников, как правило, кровоток регистрировали в области ворот яичника. В режиме энергетического допплера определяли кровоток по периферии патологического образования, в неизмененной ткани яичника (рис. 15-16). При этом IR колебался от 0,55 до 0,82, PI – 1–1,93, Vs – 7,30–15,30.
Система обследования и тактика лечения больных с объемными патологическими образованиями малого таза
Целью нашего исследования было разработать систему обследования и тактику ведения больных с доброкачественными образованиями малого таза с помощью современных методов диагностики и лечения и оценить прогноз исходов и рецидивов новообразований яичников в различных возрастных периодах.
Таким образом, первым звеном в комплексе диагностики таких пациенток является клинико-анамнестическое исследование. В данном контексте наибольший внимание уделялось возрасту обследуемых, их менструальной и репродуктивной функциям, наследственности, перенесенным и сопутствующим гинекологическим заболеваниям и экстрагенитальной патологии. Помимо этого тщательно собирался анамнез основного заболевания, оценивалось общее состояние, данные физикального и гинекологического осмотра и др.
Вторым звеном комплексного обследования является трансвагинальное эхографическое исследование. Рациональность этого выбора обусловлена следующими достоинствами данного метода диагностики:
1) трансвагинальное ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом обследования, предоставляющим возможность диагностировать непальпируемые при осмотре новообразования и давать предельно точную характеристику их структуры и высказать предположение о гистотипе новообразования;
2) представляя собой совершенно безопасный, простой и выгодный метод, ультразвук предназначен для многократного применения при постоянном контроле над состоянием пациенток, а также в ходе выполнения инвазивных процедур;
3) данный метод обследования не нуждается в специальной подготовке больных и может проводиться одновременно с гинекологическим осмотром или в процессе дренирования жидкости из брюшной полости для осуществления цитологии, при подозрении на злокачественный процесс;
4) обязательным компонентом комплексного ультразвукового исследования должно являться ЦДК внутриопухолевого (внутрияичниково-го) кровотока с использованием энергетического допплера; при этом важно ориентироваться на так называемые критерии «злокачественности» «сомнительных» новообразований яичников: VI 3.4, FI 31.2 и VFI 1.6.; наличие последних требует расширенного обследования, включая гастро- и колоноскопию, МРТ ил КТ органов малого таза.
Следующее звено системы обследования складывается из результатов двух предшествующих составляющих:
1) при наличии серозоцеле или функциональных кист яичников с клинической симптоматикой и сонографическими признаками неполного перекрута “ножки” кисты для верификации окончательного диагноза (серозоцеле), а также одноврменного лечения выполняется ультразвуковая мини-хирургия, при необходимости дополненная минископией; в ходе проведения данной процедуры детально изучают характер сосудистого рисунка опухолевидного образования, особенности внутренней поверхности полости, наличие или отсутствие патологических включений;
2) эндоскопические признаки серозоцеле (легкий равномерный рисунок мезотелия, дистальные стенки новообразования выполнены внутренними органами - петлями кишечника, придатками, брыжейкой, брюшиной и др.) или функциональных кист придатков (поверхность ровная блестящая, через тонкий эпителий виднеются правильно расположенные сосуды) могут стать основанием для применения метода лечебной аспирации с последующим цитологическим анализом их содержимого; стоит подчеркнуть, что диагностическая ценность серозо-целе и функциональных кист яичников с помощью ультразвуковой минископии практически достигает 100%;
3) обнаружение свойств опухолевого процесса (матовая бледно-желтая внутренняя поверхность патологического образования, единичные слабовыраженные сосуды с правильным рисунком, наличие папиллярных включений) является показанием для оперативного лечения;
4) предполагая злокачественное новообразование придатков, измеряют уровень онкологического маркера СА 125, HE 4 в сыворотке крови, а также проверяют функциональную деятельность всех органов брюшной полости при помощи современных методов обследования (УЗИ, КТ, МРТ и др.) для уточнения распространенности злокачественного процесса;
5) пациенткам с опухолевидными образованиями, расположенными в малом тазу, необходимо обследовать желудочно-кишечный тракт, для того чтобы исключить метастатический рак придатков и установить взаиморасположение кишечника с патологическим очагом. В случае идентификации однокамерного образования с четкими границами и гомогенным содержимым на фоне повышенной звукопроводимости приемлема диагностика лишь одного желудка, однако если предполагается злокачественная опухоль, выявлены крупные размеры патологического новообразования, присутствует поражение обоих придатков или же представлена сложная сонографическая картина необходимо подвергать осмотру и желудок, и кишечник.
Четвертое звено в разработанной нами системе обследования приходится на диагностическую лапароскопию при отсутствии необходимости проведения минископии или оперативного лечения.
Обозначенный комплекс диагностических мероприятий, состоящий из четырех этапов, позволяет выставлять клинический диагноз и определять дальнейшую тактику ведения больных с доброкачественными образованиями малого таза.
К сожалению, нет возможности продемонстрировать все потенциальные клинические ситуации, описывая разработанную нами систему обследования и тактику ведения больных с объемными патологическими новообразованиями малого таза. Несмотря на это мы представили вашему вниманию спектр наиболее часто встречающихся случаев в гинекологической практике.