Содержание к диссертации
Введение
Гл ава 1. Роль обменно-эндокринных нарушений в развитии гиперпластических заболеваний матки (обзор литературы) 11
Гл ава 2. Объект и дизайн исследования. Методы исследования и лечения
2.1. Объект и дизайн исследования 35
2.2. Клинические, параклинические и инструментальные методы исследования 36
2.3. Методы лечения и профилактики 41
2.4. Статистический анализ 43
Гл ава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 44
3.2. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования и их обсуждение 58
3.3. Патогенетические варианты выявленных эндокринно-обменных нарушений при ДГЗМ 75
3.4. Патогенетическое обоснование разработанного алгоритма лечения больных ДГЗМ 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 89
- Клинические, параклинические и инструментальные методы исследования
- Статистический анализ
- Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования и их обсуждение
- Патогенетическое обоснование разработанного алгоритма лечения больных ДГЗМ
Введение к работе
Актуальность темы
Доброкачественные гиперпластические заболевания матки (ДГЗМ)
представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, что обусловлено
неуклонным ростом заболеваемости, которая не имеет тенденции к снижению
[Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., 2006; Манухин И.Б., 2006;
Сидорова И.С., 2010]. Принимая во внимание высокую встречаемость различных
эндокринно-обменных нарушений (ЭОН) у больных миомой матки (ММ),
аденомиозом (АМ) и гиперплазией эндометрия (ГЭ), нельзя недооценивать их
существенную роль в патогенезе ДГЗМ [Артымук Н.В., 2004; Буданов П.В.,
2004; Ахметова Е.С., 2006; Гусаева Х.З., 2009; Станоевич И.В., 2009;
Киселёв В.И., 2010]. Также следует отметить, что роль некоторых адипоцитокинов, в частности, лептина, в классическом понимании широко освещена в современных научных работах, описана его роль в регуляции пищевого поведения, а также функция лептина в качестве «сигнального» гормона, призванного регулировать накопление жировой ткани к организме [Mantzoros C.S., 1997; Бутрова С.А., 2000; Чубриева С.Ю., 2007]. Между тем данные о специфической роли лептина в генезе ДГЗМ в современной научной литературе не встречаются. Учитывая роль лептина в развитии не только нарушений жирового обмена, но и его непрерывную связь с инсулином, а также его роль в развитии инсулинорезистентности (ИР), интересно комплексно оценить динамику показателей лептина у больных с ДГЗМ и разными видами ЭОН [Ryan A.S., Elahi D., 1996; Мельниченко Г.А., 2001]. Более тщательное изучение патогенетической роли ЭОН в инициации, прогрессировании и рецидивировании ДГЗМ должно способствовать разработке патогенетически обоснованного алгоритма обследования больных с ГЭ, ММ и АМ, лечения этих пациентов, а также поможет определить действенные методы профилактики ДГЗМ.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и лечение доброкачественных
гиперпластических заболеваний матки у женщин с эндокринно-обменными нарушениями.
Задачи исследования
-
Определить частоту эндокринно-обменных нарушений у пациентов с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки.
-
Определить особенности углеводного обмена с применением лабораторных методов диагностики (инсулин, глюкоза крови) у больных с ДГЗМ.
-
Определить особенности липидного обмена с использованием клинических (антропометрия) и лабораторных (общий холестерин и липидный спектр, концентрация лептина в сыворотке крови) методов диагностики, у больных ДГЗМ.
-
Проследить клинические, лабораторные и морфологические параметры при различных ДГЗМ на фоне выявленных особенностей углеводного и липидного обмена.
-
На основании выявленных закономерностей разработать патогенетически обоснованный алгоритм обследования и лечения больных с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки на фоне эндокринно-обменных нарушений.
Научная новизна
-
Проведены комплексное изучение и оценка различных видов эндокринно-обменных нарушений у больных гиперплазией эндометрия, миомой матки и аденомиозом.
-
Впервые уточнена роль лептина в развитии доброкачественных гиперпластических заболеваний матки.
-
Впервые оценена роль субклинических вариантов ЭОН в прогрессировании и рецидивировании гиперплазии эндометрия, миомы матки
и аденомиоза, что способствует проведению их коррекции с целью вторичной профилактики у женщин с бессимптомным течением.
4. Впервые классифицированы фоновые эндокринно-обменные
нарушения при ДГЗМ.
Практическая значимость
-
Уточнена роль лептина у женщин с бессимптомным течением ДГЗМ как фактора прогрессирования гиперплазии эндометрия, миомы матки и аденомиоза, что может быть использовано в прогностических целях.
-
Предложены принципы коррекции ЭОН в качестве важного элемента патогенетически обоснованного комплексного лечения и профилактики ДГЗМ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эндокринно-обменные нарушения играют ведущую роль в развитии сочетанного, клинически манифестного доброкачественного гиперпластического поражения эндо- и миометрия.
-
Антропометрические, биохимические и гормональные отклонения при доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки характеризуются рядом закономерностей, ассоциированных с клиническими, эхографическими и морфологическими особенностями миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, что позволяет выделить три патогенетических варианта сочетанных поражений матки.
-
Гиперлептинемия является мощным потенцирующим эндокринным фактором клинической манифестации миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, а определение сывороточного лептина служит важным лабораторным предиктором прогрессирования латентных доброкачественных гиперпластических заболеваний матки и формирования сочетанных форм поражения органа.
-
Своевременная коррекция эндокринно-обменных нарушений в соответствии с выделенными патогенетическими вариантами является ключевым компонентом комплексного лечения и вторичной профилактики доброкачественных гиперпластических заболеваний матки.
Внедрение в практику
Результаты проведённого исследования используются в клинической
практике амбулаторно-поликлинического и гинекологического отделений
клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирёва УКБ № 2 Клинического Центра Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также при осуществлении педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация основных положений работы проведена на научных чтениях, посвящённых памяти академика В.И. Кулакова (2012), XXI Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь: от менархе до менопаузы» (2015). По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в которых изложены основные положения выполненной работы.
Также результаты доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, протокол №7 от 22.04.2015г.
Личный вклад автора
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализу литературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задач исследования. Автор самостоятельно провёл анализ клинико-морфологических и лабораторных данных, принимал непосредственное участие в осуществлении лечебно-профилактических мероприятий, самостоятельно проанализировал полученные результаты лечения, сформулировал выводы и практические рекомендации, произвёл статистическую обработку данных. Автор в соавторстве представил и обсудил полученные результаты исследования в научных публикациях и устных докладах.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Соответствие паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология. Акушерство и гинекология — наука о женском здоровье, медицинской помощи при беременности, родах и заболеваниях органов репродукции в сочетании с перинатологией (наукой о плоде и новорожденном в первую неделю жизни). Оптимизация репродуктивного здоровья женщины в различные периоды жизни; профилактика, ранняя диагностика и своевременная терапия гинекологических заболеваний, совершенствование медицинской помощи беременным женщинам, их плодам и новорожденным способствуют улучшению здоровья популяции, снижению числа гинекологических заболеваний, улучшению качества жизни женщины и повышению её работоспособности. Соответствует области исследований согласно пунктам 3, 4.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трёх глав — обзор литературы, методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Текст изложен на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирован 8 таблицами, 11 диаграммами и 3 рисунками. Список литературы включает 308 источников, из них 193 отечественных и 115 — иностранных.
В первой главе на основании обзора литературных данных представлены сведения о распространённости ММ, АМ и ГЭ у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста, приведены данные о распространённости ЭОН у данного контингента больных.
Во второй главе отражены особенности дизайна исследования, методы исследования больных, приведены оцениваемые ЭОН у женщин с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки.
Третья глава отражает результаты собственного исследования по изучению особенностей ЭОН у женщин с ММ, АМ, ГЭ. Приведено обсуждение полученных результатов, выделены три патогенетических варианта ЭОН.
Клинические, параклинические и инструментальные методы исследования
Современный этап изучения гиперпластических процессов миометрия и эндометрия характеризуется определением роли факторов роста в реализации ауто- и паракринных влияний на опухолевый процесс в матке [18, 35, 57, 72, 83, 84, 100].
Вопросы патогенеза ММ и эндометриоза остаются предметом многочисленных научных исследований [49, 77, 80, 159, 166, 188, 217, 278]. Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе ММ, АМ и гиперпластических процессов эндометрия [59, 129, 153, 171, 172, 256].
Ус т а н о в л е н о , что в модуляции активности эндо- и миометрия, помимо гормонов, могут играть роль другие биологически активные соединения, осуществляющие ауто-паракринную регуляцию клеточного роста, такие как полипептидные факторы роста и цитокины [88, 97, 177].
Многие авторы отмечают ведущую роль в развитии ДГЗМ таких процессов, как повышение пролиферативного потенциала, снижение апоптоза, патологический неоангиогенез, повышенную экспрессию IGF-1 [69, 75, 157, 164, 186].
Усиление экспрессии вышеперечисленных факторов роста и их рецепторов в ММ, АМ и ГЭ, регулирующих процессы ангиогенеза, пролиферации и апоптоза, приводит к возникновению патологических кровотечений.
Предположительно, основную роль в этом процессе играют не только сосудистый эндотелиальный фактор роста, но и фактор роста фибробластов, трансформирующий бета-фактор роста, паратиреоидный гормоноподобный протеин и пролактин [69, 102, 104, 108, 112].
ММ традиционно считается наиболее распространенным невоспалительным гинекологическим заболеванием, частота встречаемости которого среди женщин старше 35 лет колеблется по данным разных авторов от 25% до 50% [56, 80, 87, 100, 146, 152, 176, 219, 223, 293, 294]. ММ — доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся в миометрии в результате гипертрофии и пролиферации элементов мышечной и соединительной ткани [35, 41, 143, 145, 152, 158].
И.С. Сидорова и соавторы [161] подчеркивает, что начало возникновения узлов ММ приходится на поздний репродуктивный возраст, когда у женщин накапливаются соматические, гинекологические заболевания и ЭОН.
Суммирование патологических факторов в этом возрасте вызывает соматическую мутацию клеток в органах репродуктивной системы, что, вероятно, играет ведущую роль на стадии формирования пролиферативного компонента при процессах регенерации поврежденных клеток миометрия [64, 69, 87].
Многие авторы также указывают, что для последующего роста узлов опухоли требуется дальнейшее накопление неблагоприятных факторов, вызывающих опухолевую прогрессию: отсутствие родов и лактации к 30 годам, искусственные аборты, длительная неадекватная контрацепция, хронические, подострые и острые воспалительные заболевания матки и придатков, стрессы, ультрафиолетовое облучение, наличие кист и доброкачественных опухолей яичников [72, 88, 100, 109, 156].
Особенности клинического течения ММ и прогноз заболевания определяется, прежде всего, вариантом ее развития («простая» и «пролиферирующая» ММ), локализацией миоматозных узлов, их размерами и ростом [102, 158, 175].
Простая ММ представлена короткими пучками гладкомышечных клеток с признаками гипертрофии, с редкими фигурами митозов и хорошо развитой зрелой стромой, бедной сосудами. Пролиферирующая ММ наиболее часто представлена клеточной и митотически активной ММ. Клеточная ММ характеризуется выраженной гипертрофией лейомиоцитов и незрелой стромой, а также выраженной васкуляризацией при редких митозах. Митотически активная ММ отличается заметным увеличением количества фигур митозов, появлением значительного количества «зон роста» и периартериолярных клеточных муфт [158]. У пациентов в перименопаузальном возрасте в сочетании с ММ часто выявляется АМ, характеризующийся инвазией клеток эутопического эндометрия в подлежащие слои миометрия и автономным ростом эктопической эндометриоидной ткани, возникающих в результате нарушения баланса между пролиферативной активностью и интенсивностью процессов апоптоза клеток эндометрия, усиленным неоангиогенезом [2, 9, 33, 45, 76, 78, 89, 93, 134, 168, 181, 256].
Инвазия и метастазирование АМ сближает его с неопластическим процессом [3, 19, 25, 34, 137, 169, 182].
Однако, частота озлокачествления очагов АМ по данным литературы сильно варьирует и составляет от 0,1—0,9% до 11—24%, включая эндометриоидные гетеротопии других локализаций [1, 20, 28, 52, 71, 94, 103, 121, 306].
Примечательно, что АМ характеризируется значительной вариабельностью проявлений: от малосимптомного течения до выраженной симптоматики с прослеживающейся тенденцией в виде активного и неактивного течения патологического процесса [5, 95, 144, 157].
Очаги АМ представлены эпителиальным и стромальным компонентом в различных соотношениях. « неактивному» АМ — с преобладанием эпителиального компонента. В окружающем эндометриоидные очаги миометрии наблюдались признаки дегенерации соединительной ткани, неоангиогенез с образованием сосудов синусоидного типа [158, 160]. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин в перименопаузе являются наиболее часто встречающейся Активному» АМ соответствуют очаги с преобладанием стромального компонента; « патологией и часто сочетаются с патологией миометрия.
Статистический анализ
У больных обеих групп часто выявлялись хронические воспалительные заболевания экстрагенитальной локализации. Причём статистически достоверных отличий в частоте их встречаемости в I и II группах не обнаружено. С одной стороны, высокий инфекционный индекс позволяет подтвердить данные многих исследователей о существенной роли воспалительных заболеваний в развитии доброкачественных заболеваний матки [3, 12, 102, 172], с другой стороны, не даёт возможности судить о их роли в развитии быстрой декомпенсации ДГЗМ.
При изучении менструальной функции установлено, что средний возраст наступления менархе в основной группе составил 13,7±1,2 лет и не отличался от группы сравнения 13,4±1,5 года. Появление первой менструации до 12 лет отмечено у 12 (7,8%) пациентов, в 15 лет и старше — у 22 (14,3%) пациентов. У 120 (77,9%) пациентов первая менструация наступила в возрасте с 12 до 14 лет.
Распределение больных по возрасту наступления первой менструации представлено на диаграмме 1. Диаграмма 1 Распределение больных в зависимости от возраста менархе, % Менструальный ритм у подавляющего большинства обследованных характеризовался регулярностью — 132 (85,7%), у 22 (14,3%) женщин — отмечалась пременопаузальная олигоменоррея.
Длительность менструаций у 90 (58,4%) обследованных больных составила 5 и более дней. При детальном расспросе 94 (61%) пациентов оценили свои менструации, как обильные, 56 (36%) — как умеренные и четыре пациентки (3%) — как скудные. 54 (69,9%) женщины характеризовали свои менструации, как болезненные. Статистически достоверных различий в особенностях менструальной функции между основной группой и группой сравнения не выявлено.
Таким образом, можно предположить, что дефицит прогестерона у женщин с хронической ановуляцией, закономерно проявляющейся олигоменореей, у подавляющего большинства больных, участвовавших в нашем исследовании, отсутствует. Принимая во внимание наличие овуляторного двухфазного менструального цикла у пациентов обеих групп, нельзя указывать на ведущую роль абсолютного дефицита прогестерона в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия, что часто встречается в источниках литературы [27, 148, 178, 185].
Средний возраст начала половой жизни составил 17,1±2,3 лет.
Анализ репродуктивной функции позволил установить, что беременностей не было у 16 (10,4%) больных; одна и более беременностей имели место у 138 (89,6%) обследованных, при этом отношение количества родов к количеству других исходов беременностей оказалось равным 0,38, а четыре из пяти беременностей прерывались в первом и втором триместрах.
Почти у каждого третьего пациента (29,9%) первая беременность закончилась искусственным абортом на сроке до 12 недель.
Следует отметить, что средний возраст первых родов у обследованных женщин составил 26,1±3,1 лет; интервал от менархе до первых родов составил около 13 лет.
Каждый пятый пациент (20,8%) указывал на осложненное течение беременности (преэклампсия, истмико-цервикальная недостаточность, угроза преждевременного прерывания, фето-плацентарная недостаточность). У 86 (55,8%) женщин имели место осложненные роды (оперативные роды путем наложения выходных акушерских щипцов, разрывы промежности I, II степени, разрывы шейки матки II, III степени, частичное плотное прикрепление плаценты с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа), различные воспалительные осложнения в послеродовом и послеабортном периодах (острый эндометрит, необходимость повторных выскабливаний матки, антибактериальная терапия).
При анализе полученных анамнестических данных, была обнаружена высокая роль полноценного выполнения репродуктивной функции в профилактике гиперпластических заболеваний матки в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте, чему, несомненно, способствует всесторонняя социальная защищённость женщины-матери. [158, 165]. Одной из отличительных особенностей больных с ДГЗМ явилась высокая частота поражения гиперпластическими процессами молочных желез: фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) наблюдалась у 100 (64,9%) женщин, 4 (2,6%) больных находились на этапе комплексной терапии рака молочных желез. Помимо этого у 24 (15,6%) обследованных пациентов была обнаружена фиброаденома молочной железы.
Высокая частота заболеваний молочных желёз закономерно присутствует в обеих группах больных, что является патогенетически очевидным и подтверждается данными других исследователей [11, 31, 48, 102].
Среди сопутствующих и перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречался хронический двусторонний сальпингоофорит и/или эндомиометрит — у 92 (59,7%) больных, доброкачественные заболевания шейки матки — у 80 (51,9%), ретенционные образования яичников — у 40 (26,0%), эндометриодные кисты яичников — у 20 (13,0%), доброкачественные опухоли яичников — у 26 (16,9%).
При этом хронический сальпингоофорит и эндометрит был выявлен в основной группе у 60 (62,5%) больных, в группе сравнения — у 21 (36,2%) больных. Доброкачественные заболевания шейки матки встречались у 65 (67,7%) женщин основной группы и у 19 (32,8%) группы сравнения. Ретенционные образования яичников были выявлены у 55 (57,3%) обследованных I группы и 24 (41,4%) II группы. У 62 (64,6%) больных основной группы встречались эндометриоидные кисты яичников, в группе сравнения — у 20 (34,5%) пациентов. Доброкачественные опухоли яичников выявлялись у 59 (61,5%) пациентов в основной группе и у 22 (37,9%) в группе сравнения.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования и их обсуждение
К первой группе решили относить больных даже с малейшими субклиническими проявлениями нарушений липидного или углеводного обмена. Таким образом, пришли к выводу, что среди больных основной группы нарушение липидного обмена выступило облигатным признаком.
Особое внимание обращали на пациентов с дефицитом массы тела, поскольку традиционно именно избыток массы тела и ожирение считаются факторами риска и фоном развития миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия [13, 31, 41, 96], описание же дефицита массы тела, как предрасполагающего фактора обсуждаемых заболеваний в литературе не встречалось. Учитывая отсутствие женщин с нормальной массой тела, нам не удалось отнести женщин с дефицитом массы тела к случайно оказавшимся в исследуемой группе. Этот факт обусловил необходимость отдельно рассмотреть данную подгруппу пациентов и детально оценить их эндокринно-обменный статус и особенности клинической картины, что будет изложено ниже.
Всем пациентам производили измерение окружности талии и бедер, высчитывали отношение ОТ/ОБ. У 64 пациентов основной группы (66,7%) отношение ОТ/ОБ составило менее 0,83. В группе сравнения у 100% пациентов отношение ОТ/ОБ составило менее 0,83, ИМТ составил 22,8±1,6 кг/м.
То есть, на данном этапе выделили следующие группы пациентов с нарушением липидного обмена: с избыточной массой тела, с ожирением по глютеофеморальному типу, с ожирением по абдоминальному типу, с дефицитом массы тела, причём нельзя сказать, чтоб женщины с абдоминальным ожирением преобладали над остальными — лишь у трети основной группы имелось ожирение по андроидному типу, а практически у половины группы отложение жира было глютео-феморальным.
Считается, что именно абдоминальное ожирение прогностически неблагоприятно и развивается вслед за глютео-феморальным [28, 37, 46, 266, 267].
При помощи электронных весов, работающих по принципу биоимпедансного метода BIA, всем пациентам определяли процент жировой ткани в организме.
У 82 (85,4%) больных основной группы обнаружено повышенное содержание жировой ткани в организме (25,1—49,5%) при референсных значениях для женщин от 18 до 25%, у 14 женщин (14,6%) — сниженное содержание жировой ткани (менее 18%).
В группе сравнения показатели процентного содержания жировой ткани в организме не выходили за пределы референсных значений (18—25%).
Процент висцерального жира определяли одномоментно с определением общего содержания жировой ткани. Нормальное содержание висцерального жира в организме (1—6%) отметили у 62 пациента (64,6%), повышенное количество висцерального жира (6,1% и более) — у 34 пациентов (35,4%).
В группе сравнения показатели процентного содержания висцерального жира в организме не выходили за пределы референсных значений (1—6%).
При измерении АД были получены следующие результаты. В I группе у 26 (27%) больных было отмечено повышенное АД, причем у 10 из них привычное систолическое АД составляло 135—140 мм рт. ст., гипотензивная терапия никогда не применялась, а у 16 пациентов — АГ максимальными цифрами систолического АД до 180—190 мм рт. ст., эти пациенты наблюдались у кардиолога, и им проводилась гипотензивная терапия в непрерывном режиме.
При гинекологическом исследовании у 36 (23,4%) женщин диагностирована несостоятельность мышц тазового дна, опущение передней и задней стенок влагалища I—II степени.
При бимануальном гинекологическом исследовании у женщин с доброкачественными заболеваниями матки отмечено отклонение от нормальных размеров, формы и консистенции тела матки. Размеры матки у данного контингента больных варьировали от 5 до 22 недель беременности. Форма и консистенция матки определялись расположением, количеством и диаметром узлов миомы, а также наличием аденомиоза. У 80 (51,9%) пациентов отмечали тяжистость в области придатков матки; у 26 (16,9%) пациентов, с выявленными опухолями яичников, пальпировали безболезненные, подвижные, с гладкой поверхностью опухоли в области придатков матки; у 6 (3,9%) опухоли яичников были двухсторонними.
Всем пациентам проводили цитологический скрининг экто-и эндоцервикса и расширенную кольпоскопию. По данным цитологического скрининга нормальная цитологическая картина была диагностирована у 152 (98,7%) больных, ASCUS — у 1 (0,6%), LSIL — у 1 (0,6%). По данным расширенной кольпоскопии нормальная кольпоскопическая картина была выявлена у 84 (54.5%) больных, аномальная кольпоскопическая картина I степени — у 2 (1,3%), другая кольпоскопическая картина у 68 (44.2%).
Поскольку шейка матки в процессе развития гиперпластического процесса подвергается воздействию патогенных факторов в той же мере, что и тело матки, изучение заболеваемости шейки матки у больных с доброкачественными гиперплазиями вызывает интерес. Практически у половины больных — 45,5% женщин в обеих группах — при проведении цитологического скрининга и расширенной кольпоскопии были выявлены те или иные заболевания шейки матки. После гистологической верификации диагноза выяснилось, что у 74,8% больных, которым производилось гистологическое исследование шейки матки, имеются те или иные заболевания шейки матки. Исходя из полученных результатов, следует сделать вывод, что при благоприятном результате цитологического скрининга у пациентов с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки шейку матки нельзя считать интактной, и при наличии показаний к гистерэктомии обоснованно предпочесть экстирпацию матки надвлагалищной ампутации. Учитывая вышеизложенное, сохранённая культя шейки матки может представлять собой не только область повышенной онкологической настороженности при дальнейшем динамическом наблюдении, но и источник дополнительного хронического инфицирования, что затрудняет проведение как реабилитационной терапии, так и профилактики развития гиперпластических заболеваний таких гормонозависимых органов, как молочная железа, яичники. Высокую встречаемость заболеваний шейки матки у больных ММ и АМ отмечали многие исследователи [49, 58, 163].
Важным этапом обследования являлось проведение трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза, как до оперативного вмешательства, так и после операции, в процессе лечения и дальнейшего динамического наблюдения.
При ультрасонографии оценивали состояния миометрия: определяли количество, размеры, локализацию узлов миомы, распространенность и форму АМ. Количество миоматозных узлов варьировало от 1 до 8, размеры наибольшего — 21 см в диаметре, средние размеры опухоли составили 45±4,7 мм. У 96 (62,3%) больных толщина М-эхо варьировала от 12,0 до 20,5мм, из которых у 88 (91,7%) по данным ультрасонографии отмечалась неоднородность эндометрия.
Патогенетическое обоснование разработанного алгоритма лечения больных ДГЗМ
Вне зависимости от объёма произведённого оперативного лечения, коррекция эндокринно-обменных нарушений была рекомендована всем больным основной группы.
Поскольку оперативное лечение решает лишь проблему декомпенсированного ДГЗМ, но не влияет на имеющиеся изменения липидного и углеводного обмена, патологическое влияние последних на развитие гиперпластических процессов нельзя игнорировать. В случае гистерэктомии без придатков эндокринные и обменные нарушения смогут оказать патологическое воздействие на яичники, вызывая гиперплазию стромы и повышая риск развития опухолей яичников. При выполнении миомэктомии нарушения углеводного и липидного обмена будут способствовать прогрессированию гиперпластического процесса в поражённом миометрии, то есть способствовать рецидиву миомы матки. У всех женщин с метаболическими нарушениями прогнозируется патологическое воздействие последних на молочные железы, вызывая инициацию и прогрессирование гиперпластических заболеваний молочных желёз — фиброзно-кистозную мастопатию и рак молочной железы.
Уменьшение количества жировой ткани способствует снижению выработки биологически активных веществ, влияющих также и на углеводный обмен, а также уменьшению выработки эстрогенов, то есть уровня относительной гиперэстрогении — одного из важнейших компонентов развития гиперпластических процессов. Именно поэтому снижение массы тела является ключевым моментом комплексной метаболической реабилитации.
Общее уменьшение количества жировой ткани также снижает соотношение ОТ/ОБ, многократно снижает уровень лептина, повышает восприимчивость к нему периферических тканей. Таким образом, достигается воздействие на гиперлептинемию и лептинорезистентность, как на ключевые звенья патогенеза ДГЗМ. Согласно нашим заключениям, это приведёт не только к снижению количества декомпенсированных гиперпластических заболеваний и их рецидивов, но и окажет профилактический эффект в отношении злокачественных новообразований генитальной и экстрагенитальной локализации.
Со снижением количества жировой ткани в абдоминальном депо ожидается уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые зачастую сопутствуют ожирению.
Коррекция дислипидемии в проведённом исследовании наиболее актуальна у больных подгруппы Б (второй патогенетический вариант ЭОН), она наравне со снижением количества жировой ткани ведёт к улучшению прогнозом относительно сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.
Состояние нарушения толерантности к глюкозе также нуждается в коррекции, поэтому с целью улучшения утилизации глюкозы тканями патогенетически обоснован приём метформина. При этом эффект метформина аналогичен эффекту лептина в «здоровом» организме без лептинорезистентности и ожирения — в печени он может тормозить действие инсулина на глюконеогенез путем влияния на активность фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, а также повышать поглощение глюкозы миоцитами и жировыми клетками. Таким образом, применение метформина у больных ДГЗМ с лептинорезистентностью открывает возможности для своеобразной заместительной терапии в рамках метаболической реабилитации. При этом дозы применяемого метформина не должны достигать средне терапевтических и могут оставаться невысокими.
По мере снижения количества жировой ткани можно ожидать восстановления чувствительности тканей к лептину в той или иной степени.
После проведенного оперативного лечения всем пациентам даны рекомендации относительно изменения образа жизни, советы по соблюдению диеты и назначались те или иные методы медикаментозной коррекции ЭОН. Рекомендации варьировали в зависимости от патогенетического типа ЭОН.
Женщинам из подгрупп А и Б было рекомендовано изменение образа жизни (борьба с гиподинамией, гипокалорийная диета с редуцированным количеством «простых» углеводов и жиров, умеренная физическая активность).
Больным с ИМТ более 30 кг/м2 была рекомендована консультация диетолога с целью подбора оптимальных комбинированных методов снижения массы тела. С целью снижения ИР и улучшения утилизации глюкозы тканями был рекомендован прием метформина в дозе 500 мг в сутки в течение 6 месяцев. Женщины с гиперхолестеринемией, дислипидемией были направлены на консультацию к кардиологу с целью подбора терапии. Женщинам из подгруппы Б помимо данных выше рекомендаций с целью снижения ИР и улучшения утилизации глюкозы тканями был рекомендован прием метформина в дозе 1000 мг в сутки в течение 6 месяцев. Женщинам с гиперхолестеринемией и дислипидемией кардиологом был назначен аторвастатин в суточной дозе 10—20 мг. Лицам с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом был рекомендован подбор терапии эндокринологом. Женщинам из подгруппы В было рекомендовано увеличение общей физической активности, полноценная сбалансированная диета по столу ОВД, а также применение питательной смеси для ослабленных больных с белком, растительными жирами, углеводами, антиоксидантами и витаминами. 2. Рекомендации, направленную на коррекцию дефицита железа и анемии.
Женщинам из подгруппы А с железодефицитной анемией I степени был рекомендован приём препаратов трёхвалентного железа в дозе 40—80 мг в сутки в течение 3 месяцев после оперативного лечения. Больным с анемией II степени в раннем послеоперационном периоде производилось внутривенное капельное введение препаратов трёхвалентного железа по 5,0 мл через день общим количеством 5—7 введений с дальнейшим переходом на ежедневный пероральный приём препаратов трёхвалентного железа в суточной дозе 40— 80 мг на срок 3 месяца.
Женщинам из подгруппы Б с латентным дефицитом железа был рекомендован ежедневный пероральный приём препаратов трёхвалентного железа в суточной дозе 40 мг на срок 3 месяца. Больным с железодефицитной анемией I степени был рекомендован приём препаратов трёхвалентного железа в дозе 40—80 мг в сутки в течение 3 месяцев после оперативного лечения.
Женщинам из подгруппы В с анемией II—III степени в раннем послеоперационном периоде производилось внутривенное капельное введение препаратов трёхвалентного железа по 5,0 мл через день общим количеством 5— 7 введений с дальнейшим переходом на ежедневный пероральный приём препаратов трёхвалентного железа в суточной дозе 40—80 мг на срок 3 месяца.
Всем пациентам также было рекомендовано проведение контрольного осмотра и УЗИ органов малого таза через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.
Стоит отменить, что из 6 пациентов I группы, которым была выполнена миомэктомия, при контроле через 12 месяцев у 3 (50%) был отмечен рецидив миомы матки, причём ни одна из них не придерживалась предписанных рекомендаций. У остальных женщин рецидив отмечен не был, причём они соблюдали рекомендации.
Из 15 пациентов II группы, которым была выполнена миомэктомия, при контроле через 12 месяцев у 1 (6,6%) был отмечен рецидив миомы матки.
Нельзя оставить без внимания факт выявленной в подгруппе В физиологической гиперпролактинемии. С одной стороны, гиперпролактинемия, приводя к хронической ановуляции и, соответственно, относительной гиперэстрогенемии, может потенцировать развитие гиперпластической патологии матки.
Согласно исследованиям Е.А. Сосновой, 2006, у больных с гиперпролактинемическим синдромом часто возникают пролиферативные процессы эндометрия и молочных желез, развивающиеся на фоне атрофических изменений. Автор отмечает, что пациентки репродуктивного и перименопаузального возраста с гиперпролактинемическим синдромом относятся к группе высокого риска развития пролиферативных процессов в эндометрии и молочных железах, а также указывает на высокую частоту сочетания гиперпролактинемии с метаболическими нарушениями.
Роль пролактина в туморогенезе не отрицается многими исследователями [102, 176]. Таким образом, следует учитывать выявленный уровень пролактина для оценки риска развития ДГЗМ.