Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Пиелонефрит у беременных (обзор литературы) 9
1.1. Особенности клинической картины и диагностики пиелонефрита во время беременности 11
1.2. Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы у беременных 16
1.3. Пиелонефрит во время беременности как причина фетоплацентарной недостаточности, влияющей на внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного 20
Глава II Материалы и методы исследований 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследований 39
Глава III Клинико-лабораторные и ультразвуковые особенности пиелонефрита у беременных 47
Глава IV Особенности состояния фетоплацентарной системы у пациенток с пиелонефритом во время беременности
4.1. Особенности дальнейшего течение беременности и родов у пациенток, перенесших пиелонефрит во время гестации 66
Глава V Состояние новорожденных у пациенток, перенесших пиелонефрит во время беременности 79
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Особенности клинической картины и диагностики пиелонефрита во время беременности
- Пиелонефрит во время беременности как причина фетоплацентарной недостаточности, влияющей на внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного
- Характеристика клинических наблюдений
- Особенности дальнейшего течение беременности и родов у пациенток, перенесших пиелонефрит во время гестации
Введение к работе
Проблема экстрагенитальных заболеваний у беременных, среди которых большой удельный вес имеет патология почек, остаётся одной из наиболее актуальных в акушерской практике [130].
На протяжении последнего десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости пиелонефритом, занимающего второе место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы [59]. Частота его, по данным Минздрава России, с 1985 по 1995 года возросла в 3,6 раза [130]. Пиелонефрит оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины, осложняет течение беременности и родов у 2-10% женщин, что проявляется развитием гестозов, невынашивания, рождением незрелых детей, повышенной частоте послеродовых ренальных и экстра-ренальных осложнений [10,25,35,49,130). И хотя проблеме диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у беременных посвящены многочисленные исследования, частота осложнений беременности, возникающих на его фоне, не имеет тенденции к снижению [76,90].
Наличие инфекционного очага в почках, даже при бессимптомном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к угрозе прерывания беременности, аномалиям прикрепления и преждевременной отслойке плаценты, многоводию [52,100,114,164]. Инфекционные заболевания в неонатальном периоде диагностируются у 50-70% новорожденных, матери которых перенесли пиелонефрит во время этой беременности [101].
Согласно исследованиям Г.М. Савельевой с соавт. [91], воспалительные заболевания мочевыделительной системы — одна из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода. Развивающаяся при пиелонефрите плацентарная недостаточность способствует развитию пренатальной гипоксии, высокому риску возникновения перинатальных поражений центральной нервной системы, которые имеют приоритетную роль в заболеваемости и смертности новорождённых, а в дальнейшем приводят к тяжёлым нарушениям нервно-психического развития [4]. Наиболее подверженными неблагоприятному влиянию гипоксии оказываются центральная нервная и сердечно-сосудистая системы [56,93,106]. Внутриутробную гипоксию можно считать ведущим звеном в патогенезе большинства состояний, нарушающих постнатальную адаптацию ребёнка и его развитие в последующем, приводящих к возникновению ранней детской инвалидности [7,94,99,170]. Атипичное течение гестационного пиелонефрита, все чаще встречающееся в последние годы, нацеливает исследователей на дальнейшее изучение вопросов диагностики пиелонефрита у беременных. Наряду с традиционными методами все шире применяется ультразвуковое исследование мочевыделительной системы. Оно практически не имеет противопоказаний и позволяет получить достаточную информацию о локализации воспалительного процесса, состоянии чашечно-лоханочной системы, диагностировать врожденную и приобретенную патологию почек [68,75,81]. Вместе с тем существует мнение Калугиной Г.В. [48], Lamont А[149], о низкой информативности и прогностической ценности ультразвукового исследования почек у беременных.
Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита у беременных, этот патологический процесс до настоящего времени остаётся не до конца изученным. Недостаточно освещена проблема информативности различных методов диагностики при пиелонефрите и их прогностическая ценность для течения беременности и предсказания возможных нарушений состояния фетоплацентарной комплекса, плода и новорожденного [37,40,130]. В связи с этим целесообразно дальнейшее изучение вопросов диагностики воспалительных заболеваний почек, выявление прогностически значимых критериев для предупреждения и своевременной коррекции возможных осложнений гестационного процесса при пиелонефрите у беременных, а также улучшения перинатальных исходов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить диагностические критерии пиелонефрита у беременных прогностически значимые для состояния плода, новорожденного и детей первого года жизни.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить особенности клинического течения пиелонефрита у беременных.
2. Выявить эхографические критерии гестационного и обострении хронического пиелонефрита во время беременности.
3. Определить влияние воспалительного процесса в почках во время гестации на состояние фетоплацентарного комплекса, на течение беременности и родов у пациенток с пиелонефритом.
4. Проанализировать особенности течения раннего неонатального периода у новорождённых, матери которых перенесли пиелонефрит во время настоя-щей беременности.
5. Оценить влияние гестационного пиелонефрита на заболеваемость и развитие детей, матери которых перенесли пиелонефрит, в течение первого года жизни.
6. Выявить прогностически значимые для состояния плода и новорожденного диагностические критерии пиелонефрита у беременных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Установлено, что степень неблагоприятного влияния пиелонефрита во время беременности на состояние фетоплацентарного комплекса, течение гестации и постнатальную адаптацию новорожденных определяется не только клини-ко-лабораторными особенностями заболевания, но и наличием ультразвуковых признаков воспалительного процесса в почках и их сочетанием с другими диагностическими критериями.
2. Показана необходимость проведения ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы у беременных с пиелонефритом ввиду большого числа выявленных аномалий развития почек, нередко являющихся предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита.
3. Выявлено, что состояние детей при рождении, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, и их дальнейшее развитие характеризуется повышенной частотой нарушения постнатальной адаптации и увеличением заболеваемости в течение первого года жизни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
1. Показана целесообразность включения в комплекс диагностического алгоритма ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы для объективной оценки тяжести пиелонефрита, выявления аномалий развития и оценки эффективности проводимой терапии у беременных.
2. Использование предложенных диагностически значимых клинико-лабораторных и ультразвуковых критериев пиелонефрита у беременных для выделения групп риска по возникновению осложнённого течения гес-тационного процесса, родов и нарушению адаптационных возможностей новорождённых позволяет наметить и провести профилактические мероприятия для предупреждения возможных осложнений.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Пиелонефрит во время беременности, независимо от формы клинического течения, осложняет течение беременности, оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы.
2. Ранний неонатальный период и дальнейшее развитие детей, матери которых перенесли пиелонефрит во время беременности, характеризуются высокой частотой перинатального поражения ЦНС, нарушением физического, нервно-психического развития и увеличением показателя заболеваемости.
3. Ультразвуковое исследование мочевыделительной системы при пиелонефрите у беременных позволяет уточнить характер воспалительного процесса в почках и аномалий развития. Степень выраженности клинико-лабораторных, сонографических критериев пиелонефрита у беременных может служить прогностическим показателем перинатального неблагополучия.
Особенности клинической картины и диагностики пиелонефрита во время беременности
Необходимо отметить, что наличие экстрагенитальных заболеваний и перенесенные ранее инфекционные заболевания мочевыделительной системы являются дополнительными факторами риска возникновения пиелонефрита во время беременности. 1.1 Особенности клинической картины и диагностики пиелонефрита во время
беременности Сложное взаимодействие этиологических, патогенетических факторов, а также часто необоснованное применение антибиотиков обусловливает многообразие клинических проявлений пиелонефрита у беременных и его течения [82]. Так, серозный пиелонефрит чаще протекает при субфебрильной или нормальной температуре тела, без ознобов, симптомов интоксикации, а иногда даже без болевого синдрома. В таких случаях диагноз ставится преимущественно по лабораторным изменениям [130]. При диффузно-гнойном процессе клиническая картина носит более выраженный характер и складывается из симптомов интоксикации (гипертермии, потрясающих ознобов, потливости, тошноты, рвоты), к которым в процессе развития заболевания присоединяется местная симптоматика в виде болевого синдрома на стороне поражения, положительного симптома Пастернацкого, болезненности почек при пальпации и дизурических явлений. X. Кремлинг и соавт.[57] рекомендуют не считать характерными для беременности и в связи с этим недооценивать такие признаки, как учащённое и болезненное мочеиспускание, мутная моча, боли в крестце, патологическое чувство жажды, которые позволяют предположить диагноз пиелонефрита. Температурная реакция отражает тяжесть инфекционного поражения, но в последнее время высокая лихорадка наблюдается приблизительно у половины пациенток [129]. Гипертермия обычно сопровождается тахикардией до 110-130 уд/минуту. Выраженность интоксикации, по мнению Довлатян А.А. [36], во многом зависит от формы и длительности заболевания, своевременности и пра 12 вильности лечения до- госпитализации. Не следует недооценивать возможные нарушения» гемодинамики с тенденцией к понижению артериального давления [28,37,65]:
При хроническом пиелонефрите во время беременности клинические проявления зависят от особенностей течения заболевания, его стадии, степени распространения воспалительного процесса, сопутствующих заболеваний и аномалии-развития почек. При хроническом пиелонефрите могут наблюдаться длительный субфебрилитет, тупые боли в поясничной области, слабость, анемия, дизурические явления, бессимптомная бактериурия и пиурия [40].
Клиническая.картина гестационного пиелонефрита в различные периоды,беременности имеет свои особенности. Это- обусловлено- степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей. В 1 триместре чаще наблюдаются выраженные боли в поясничной области, которые по- своему характеру напоминают почечную колику. Во 2 и 3 триместрах боли обычно неинтесивные, что связано со значительной дилатацией чашечно-лоханочной системы, которая присутствует и при физиологически- протекающей беременности и поэтому даже при выраженном нарушении уродинамики не происходит повышение внут-рилоханочного -давления [129,130].
Степень тяжести клинической картины зависит не только от формы,, длительности заболевания, но и от вида возбудителя [28]. Так, грамотрицательные микроорганизмы, как правило, вызывают тяжёлые формы заболевания, что обусловлено биологическими особенностями этих возбудителей, а также их устойчивостью-к антибактериальным препаратам. При грамположительной природе возбудителя отмечается более лёгкое течение пиелонефрита.
На сегодняшний день разработано и внедрено в практику большое количество методов диагностики пиелонефрита у беременных, различных по информативности, сложности, доступности и стоимости. Особо следует отметить, что беременность является относительным противопоказанием для использования некоторых методов в связи с их возможным неблагоприятным воздействием на плод. В диагностике воспалительного процесса в почках, кроме оценки клини ческих проявлений, большая роль принадлежит лабораторным исследованиям, таким как общий анализ крови и мочи, определение биохимических показателей крови, а также выявление нарушения функции почек, бактериурии и чувствительности микробного агента к антибактериальным препаратам [22,147].
В общем анализе крови выявляются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево преимущественно за счёт палочкоядерных форм вплоть до появления ме-тамиелоцитов и миелоцитов, ускоренная СОЭ. По мере прогрессирования пиелонефрита развивается гипохромная анемия, обусловленная действием бактериального эндотоксина, который приводит к повреждению мембран эритроцитов и их гемолизу, а также уменьшением синтеза эритропоэтина в почках. [97,136]. Характерной особенностью анемии при наличии воспалительного процесса в организме является то, что несмотря на проводимую коррекцию, она стойко сохраняется до ликвидации острых явлений пиелонефрита [40,129]. Однако наличие анемии и лейкоцитоза не являетсяj характерным именно для пиелонефрита, а является-отличительной особенностью любого воспалительного процесса в организме, поэтому общий анализ крови-используют для диагностики тяжести заболевания и эффективности терапии [36,76].
В биохимическом анализе крови выявляются нарушения белкового баланса, которые проявляются гипо- и диспротеинемией за счёт уменьшения содержания альбуминов и увеличения фракции глобулинов. Также может повышаться уровень мочевины и креатинина [105,130].
Большое диагностическое значение имеет исследование состава мочи. Необходимо обращать внимание на относительную её плотность, реакцию, количество форменных элементов и их соотношение. При пиелонефрите может выявляться пиурия, протеинурия, микрогематурия, бактериурия. При обнаружении патологических элементов в общем анализе мочи, собранном стандартным способом, для уточнения возможной локализации воспалительного процесса используют двухстаканную пробу мочи. Выявление лейкоцитурии только в первой порции указывает на шеечный цистит, уретрит или на наличие очага воспа 14 ления в половых органах. Повышенное количество лейкоцитов в обеих порциях позволяет предположить наличие воспалительного процесса в верхних отделах мочевыводящих путей или в мочевом пузыре. В такой ситуации для уточнения локализации необходимы дополнительные исследования вплоть до раздельного забора мочи из почек мочеточниковым катетером [89,127,130]. Однако такой способ забора мочи крайне нежелателен, так как доказано, что даже однократная катетеризация приводит к развитию-бактериурии у 20% беременных и существенно повышает риск развития инфекции мочевыделительной системы [40,76]. Кроме общего анализа мочи для подсчёта форменных элементов используют количественные методы, такие как проба по Нечипоренко, Амбурже, Каковского-Аддиса, позволяющие проводить дифференциальную диагностику пиелонефрита с другими заболеваниями мочевыделительной. системы.. Чаще применяется в виду своей простоты методика, по Нечипоренко - подсчёт форменных элементов в 1 мл мочи.
В связи с тем, что пиелонефрит у части женщин носит обструктивный характер патологические изменения в осадке мочи могут выявляться не у всех пациенток. Но незначительные или даже отсутсвие изменений в лабораторных анализах при наличии.других клинических или ультразвуковых признаков пиелонефрита не дают права полностью исключить острый воспалительный процесс в почках [36].
Пиелонефрит во время беременности как причина фетоплацентарной недостаточности, влияющей на внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного
Таким образом; имеется необходимость уточнения диагностической ценности ультразвукового исследования почек при пиелонефрите во время беремен-ноти; Согласно исследованиям Савельевой;ІГ.М!: с соавт. [91ф, пиелонефрит занимает одно из первых мест, среди причиніфето-плацентарнойінедостаточности; Последняя является? одной из, наиболее важных проблем современной і перина-тологии, так как высокий процент абдоминального родоразрешения в интересах плода; неблагоприятные - перинатальные исходы; связаны, именно с - фетопл ацен-тарной,; недостаточностью [30;79]1 Елацентарная." недостаточность представляет собош клинический синдром; обусловленный морфо-функциональными; изменениями в плаценте и проявляющийсяшарушением состояния; роста.шразвития внутриутробного1 плода; [118]. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности заболевания- плода составляют 21-45%, а, частота выявления! синдрома внутриутробношзадержки развития плода колеблется от 1- до 40%.общего количества родов [30;79;92,10Г,170;г74]; Проявления плацентарной недостаточности могут быть различны и находятся; в прямой?зависимости от срока беременности, при котором диагностирован гестационный пиелонефрит. Для первичной фетоплацентарной недостаточности,.возникающей до 16інедель беременности, характерны такие клинические признаки как неразвивающаяся; беременность, формирование пороков развития; плода, угроза прерывания аномальное расположение плаценты. Во втором и третьем триместрах гестации чаще отмечаются признаки нарушения состояния плода, а именно различные формы синдрома внутриутробной задержки его развития [91,116]. Наиболее тяжёлое течение плацентарная недостаточность приобретает при возникновении до 30 недель беременности [99,101].
Всё более актуальным становится выявление прогностически значимых для состояния фетоплацентарной системы и новорожденного показателей воспалительного процесса в почках. Однако литературе встречается лишь небольшое количество работ, посвященных тем или иным клинико-лабораторным показателям пиелонефрита, благодаря которым возможно установить риск для плода и новорождённого [130]. Крайне скудно освещена проблема информативности различных клинико-лабораторных показателей при пиелонефрите для прогноза течения воспалительного процесса в почках, развития возможных осложнений гестационного процесса и нарушения формирования фетоплацентар-ного комплекса. Мало внимания уделено вопросам функционирования мочевы-делительной системы у новорождённых, матери которых перенесли гестацион-ных пиелонефрит.
Длительно существующая бактериурия даже при отсутствии клинических проявлений приводит в большинстве наблюдений к внутриутробному инфицированию плода [37,114]. Проникновение микробного агента может произойти трансплацентарно или восходящим путём. Характер нарушений в развитии зародыша или плода зависит от срока беременности в момент воздействия инфекционного процесса, этиологии и активности возбудителя. Есть указания на то, что тяжесть воспалительного процесса и возникающие осложнения, такие как угроза прерывания беременности, частичная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии её прикрепления, синдром задержки развития плода, а также преждевременные роды и несвоевременное излитие околоплодных вод чаще всего встречаются при обнаружении в бактериологических посевах мочи грамотрицательной микрофлоры [67,171]. По мнению исследователей, именно этот вид возбудителей, наряду с микоплазменной инфекцией обуслав 22 ливают более высокий процент перинатальных потерь при гестационном пиелонефрите.
Следует отметить, что выраженные клинические проявления в виде симптомов, интоксикации, болевого синдрома, дизурических проявлений, особенно в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией, по данным литературы [114,125], в большинстве наблюдений приводит к осложнениям гестационного процесса. Это связано с проникновением микробного агента через плаценту к плоду и нарушением состояниями развития внутриутробного плода.
Изучение современной литературы показало, что имеются лишь единичные работы с указанием на прогностическое значение ультразвуковой картины воспалительного процесса в почках. Некоторые исследователи считают, что изолированное расширение чашечно-лоханочной системы во время беременности может свидетельствовать лишь о нарушении уродинамики в верхних мочевых путях и являться благоприятным фоном для. развития или обострения пиелонефрита [68,76,85,109]. Только сочетание дилятации чашечно-лоханочной системы с изменением эхогенности и толщины паренхимы, нарушением кортико-медулярной дифференцировки, по мнению Петрова Д.А. и соавт... [82], может иметь прогностическое значение. У пациенток, которые имеют это сочетание, развивается фетоплацентарная недостаточность, способствующая нарушению состояния.плода и новорожденного.
Сочетание картины, острого воспаления на сонограммах почек с высокой степенью бактериурии практически во всех наблюдениях свидетельствует о проникновении инфекции к плоду и возникновении синдрома «инфицирован-ности». Данная категория беременных нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении даже в случае улучшения ультразвуковых и клинико-лабораторных показателей, так как довольно высок риск рождения ребёнка с признаками внутриутробной инфекции в различных её проявлениях [114].
Известно, что пиелонефрит, перенесенный во время беременности, неблагоприятно воздействует на все звенья фетоплацентарного комплекса [49]. Течение беременности у женщин с обострением хронического пиелонефрита или острым воспалительным процессом, по данным Чижовой Г.В. и соавт. [125], значительно чаще осложнялось возникновением сочетанного гестоза, причём с тяжёлым течением, выраженным гипертензивным синдромом и отёками. Важно; что при хроническом пиелонефрите, даже в отсутствие обострений во время беременности, в 2 раза чаще, чем при остром воспалительном-процессе наблюдается гестоз, что обусловлено патогенетическими, механизмами и морфо-функциональными изменениями-в системе мать-плацента-плод, которые имеют место1 при развивающейся плацентарной недостаточности [3]. Наличие и тяжесть гестоза- в основном зависят от времени возникновения пиелонефрита и присоединения гипертензионного синдрома.
Характеристика клинических наблюдений
Обследование и динамическое наблюдение проведено за 80 новорожденными. Большинство детей от матерей с пиелонефритом имело признаки мор-фофункциональной незрелости (48), превышение значения МУМТ и ее недостаточное восстановление к моменту выписки (24). У 13 новорожденных при рождении были диагностированы различные варианты задержки развития, с преобладанием гипотрофического варианта, почти Ул часть новорожденных ие-ла стигмы дизэмбриогенеза. Кроме того, больше, чем у половины диагностировались различные патологические синдромы, а именно гипорефлексия, нарушение мышечного тонуса, транзиторная лихорадка, гипоксическая кардиомио-патия, токсическая эритема и другие.
При наблюдении за обследуемыми детьми на первом году жизни оценивалось физическое развитие, его гармоничность по результатам антропометрии с помощью центильных таблиц (непараметрических). Основным показателем физического развития считали длину тела. При исследовании неврологического статуса оценивались ориентировочные зрительные и слуховые реакции, изменение мышечного тонуса, рефлекторных реакций, нарушения со стороны вегетативной нервной системы в виде расстройства терморегуляции, повышенной потливости, нарушения сна и бодрствования. В дальнейшем у детей отмечалось наличие эмоциональной лабильности, задержки психомоторного развития в виде недостаточного интереса к игрушкам, нарушения формирования двигательных навыков [53].
Проведен анализ заболеваемости детей в динамике в течение первого года жизни на основании резистентности, как одного из важных показателей состояния здоровья ребенка. К часто болеющим были отнесены дети, имеющие 4 острых заболевания в год и более.
Приведённые выше данные позволяют сделать вывод, что у большого количества обследуемых пациенток имелись один или чаще несколько факторов риска по возникновению воспалительного процесса в почках во время беременности, и осложнённому течению гестации, что в свою очередь способствовало нарушению постнатальной адаптации и дальнейшего развития ребёнка. К этим факторам отнесены отягощенный гинекологический, соматический анамнез, хронические интоксикации, низкий социальный уровень пациенток. Также клиническая характеристика детей от матерей с пиелонефритом с одной стороны подтверждает наличие перенесенной внутриутробной гипоксии (СВЗРП, морфофункциональная незрелость, врожденные стигмы дизэмбриогенеза), а с другой может свидетельствовать о клинической дезадаптации в неонатальном периоде (патологическая убыль массы тела, раннее появление и более длительное сохранение желтухи, наличие патологических симптомов и синдромов).
Методы исследований В комплекс исследования с целью диагностики пиелонефрита во время беременности были включены общеклинические, клинико-лабораторные, акушерские методы, а также ультразвуковая фето- и плацентометрия, кардиомони-торное наблюдение за состоянием внутриутробного плода, ультразвуковое сканирование почек в динамике и морфологическое исследование плаценты. При поступлении в стационар и в ходе проводимой терапии всем пациенткам проводились общеклинические исследования: общий и биохимический анализ крови, бактериоскопическое и цитологическое исследование влагалищного мазка, общий анализ мочи. При обнаружении патологических изменений в виде про-теинурии более 0,033 г/л, изменения удельной плотности мочи, лейкоцитурии, гематурии, бактерий при микроскопии мочевого осадка использовались дополнительные методы, такие, как 2х-стаканная проба для уточнения уровня воспаления, количественный анализ мочи по Нечипоренко. Патологическим считали обнаружение количества лейкоцитов более 4000 в 1 мл мочи и более 2000 эритроцитов [130]. Для определения состояния функции почек использовалась проба по Зимницкому с определением величин суточного, дневного и ночного диуреза, их соотношения, а также оценка удельной плотности мочи в суточном её количестве и в отдельной порции. Бактериологическое исследование мочи про-водилось у каждой пациентки при поступлении в отделение до начала антибактериальной терапии, а также в ходе лечения. Патологическим считалось выявление в утренней порции мочи количества микроорганизмов более 10Л5 колоний в 1 мл мочи [130]. При наличии симптомов инфекции мочевыводящих путей и/или лейкоцитурии критерием инфицированности считали обнаружение 10А2 колоний микроорганизмов [28,108].
При поступлении в родильное отделение производили наружное акушерское исследование с целью определения положения, предлежания плода, тонуса матки, измеряли высоту стояния дна матки (ВДМ) над уровнем лона, окружность живота (ОЖ). Всем пациенткам проводилась аускультация сердечной деятельности плода и кардиотокография.
Для оценки состояния почек и фетоплацентарной системы всем обследуемым пациенткам проводилось ультразвуковое исследование на аппаратах CONTRON и ALOKA 1500 с использованием стандартных методик с помощью линейных и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. Всем пациенткам за время пребывания в стационаре проведено от 1 до 3 ультразвуковых исследований фето-плацентарного комплекса в масштабе реального времени. При ультразвуковом сканировании оценивали количество околоплодных вод, процессы «созревания» плаценты и её структуру, а также наличие гиперэхогенных включений в структуре головного мозга, печени, кишечника, увеличение размеров живота, расширение чашечно-лоханочного комплекса у плода.
Во время проводимого исследования оценивались основные фетометри-ческие показатели: бипариетальный размер головки плода (БПР), средний диаметр грудной клетки, диаметр живота, длину бедра. Также оценивали состояние внутренних органов плода, толщину, локализацию, степень зрелости плаценты, количество околоплодных вод. Оценка фетометрических показателей проводилась с учётом данных Митькова В.В.и Медведева М.В. [74]. Отставание показателей при ультразвуковой фетометрии на 2 недели и более от гестацион-ных норм расценивалось как задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Степень зрелости плаценты оценивали по выраженности изменений, происходящих по мере увеличения срока беременности в базальной и хориаль-ной пластинах, с использованием классификации, предложенной Р.А. Grannum и соавт. [91]. Нарушением созревания плаценты считали появление признаков преждевременного старения, то есть визуализация 2 степени зрелости ранее 32 недель гестации и 3 степени ранее 36 недель. Наличие в структуре плаценты кистозно-подобных изменений, расширений межворсинчатого пространства, образований повышенной эхогенности позволяет предположить о существовании дегенеративных изменений, также способствующих нарушению развития плода [74].
При оценке толщины плаценты использованы средние показатели пла-центометрии по данным Г.М. Савельевой и соавт. [91].
Объём околоплодных вод определяли при помощи расчёта индекса ам-ниотической жидкости [74]. Диагноз угрозы преждевременного прерывания беременности при ультразвуковом исследовании подтверждался при обнаружении участков локального или общего сокращения миометрия, низкого расположения предлежащей части, укорочения длины шейки матки менее 30 мм, раскрытии внутреннего зева цервикального канала более чем на 4 мм [32,62, 74]:
Особенности дальнейшего течение беременности и родов у пациенток, перенесших пиелонефрит во время гестации
Нарушение состояния плода по данным кардиотокографии отмечалось при наличии пиелонефрита в анамнезе у 48 (92,3%) женщин и у 41 (70,7%) пациенток с выявленным воспалительным процессом в почках во время настоящей беременности, причём при неоднократном обострении пиелонефрита во время настоящей гестации патологическое состояние внутриутробного плода было более выраженным. У всех 21 пациентки, имеющих неоднократные обострения пиелонефрита во время гестации регистрировалось выраженное снижение адаптации плода по данным КТГ, сохранялось более длительно и труднее поддавалость традиционным методам лечения.
Имеется прямая связь между выраженностью клинической картины пиелонефрита и внутриутробным страданием плода. Так при выявлении у пациенток симптомов интоксикации, болевого синдрома внутриутробное страдание плода по данным КТГ зарегистрировано во всех наблюдениях (42), причём незначительное снижение адаптации (до 7 баллов по КТГ) - у 31, выраженное (6 баллов и ниже) - у 11. Обращало на себя внимание то, что у 11 женщин длительно сохранялись и на фоне проводимой терапии признаки антенатального страдания плода, даже после ликвидации клинических проявлений пиелонефрита.
Снижение адаптационных возможностей плода на КТГ регистрировалось у двух третей женщин (69 из 98- 86,2%), имеющих лабораторные признаки пиелонефрита. Так, при выявлении лейкоцитурии в общем анализе и анализе мочи по Нечипоренко нарушение состояния плода отмечалось 57 пациенток из 69.
Нарушение адаптации у плода по данным КТГ отмечалось у 30 беременных из 34, имеющих бактериологическое подтверждение пиелонефрита. Причём, обращало на себя внимание то, что даже бессимптомная бактериурия способствовала снижению адаптации плода (3 из 4). Следует отметить, что всегда отмечается прямая корреляция между выраженностью клинических проявлений пиелонефрита во время беременности и состоянием внутриутробного плода. Даже при отсутствии жалоб и симптомов интоксикации у пациенток с бакте-риурией в сочетании с лейкоцитурией и протеинурией патологическое значение КТГ регистрировалось у 54 женщин из 98 (55,1%), а при наличии у пациенток дополнительно клинической картины заболевания (повышенной температуры тела, болевого синдрома различной интенсивности, учащённого и болезненного мочеиспускания) - в 40 из 42 (95,2%) наблюдениях.
Проведен анализ зависимости между ультразвуковыми признаками пиелонефрита и нарушением состояния плода по данным КТГ. Так, наличие изолированного расширения чашечно-лоханочной системы в отсутствие других как сонографических, так и клинических критериев воспалительного процесса в почках важного прогностического значения не имело (7 из 19), и могло свидетельствовать о физиологической дилятации чашечек и лоханок во время беременности, а не о воспалительных изменениях чашечно-лоханочной системы у беременных. Прогоностически более значимым явилось сочетание расширения центрального эхокомплекса со снижением эхогенности паренхимы почек с одновременным увеличением её толщины, как признака острого воспаления в почке. В этих случаях нарушения со стороны внутриутробного плода диагностировалось у 47 из 69 (68,1%) пациенток. Кроме того, среди беременных, имеющих сочетание ультразвуковых признаков пиелонефрита с клиническими проявлениями нарушение функционального состояния плода отмечалось у 41 (46,1%) пациентки из 89, а с изменениями лабораторных показателей мочи в 64 (71,9%) наблюдениях.
Учитывая то, что в 13 наблюдениях проявления фетоплацентарной недостаточности носили выраженный характер и способствовали задержке внутриутробного развития плода, мы провели анализ клинико-лабораторных и сонографических показателей для выявления возможных прогностически значимых признаков пиелонефрита во время беременности. Синдром внутриутробной задержки развития плода диагностировался в 5 из 52 наблюдений с хроническим пиелонефритом и у 8 из 58 с гестационным пиелонефритом, причем у 3 из них пиелонефрит был диагностирован дважды за время беременности.