Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Патогенез различных форм нормогонадотропной недостаточности яичников .
1.2. Структура и свойства ароматазы р450 31
1.3. Дефекты и полиморфные варианты гена СУР19 39
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика обследованных женщин 44
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 54
3.2. Результаты ультразвукового обследования 58
3.3. Результаты гормонального обследования 60
3.4. Результаты пробы с ингибитором ароматазы летрозолом 67
3.5. Сопоставление клинических, эхографических и гормональных данных у больных с частичным дефицитом ароматазы овариальных фолликулов 79
3.6. Результаты генетического исследования 86
3.7. Характеристика женщин с полиморфизмом
7..11(А1А6)(А2А6) по гену СУР19 89
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы .
- Структура и свойства ароматазы р450
- Методы исследования
- Результаты гормонального обследования
- Результаты генетического исследования
Структура и свойства ароматазы р450
СПЯ является наиболее распространенным эндокринным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется хронической ановуляцией и избытком андрогенов. Частота его встречаемости, по данным разных авторов, составляет 5-10% [110,192]. Первые описания клинической картины СПЯ были сделаны итальянцем Валлиснери в 1721 году, много позже A. Chereau были выявлены морфологические изменения склерокистозных яичников и опубликованы в 1844 году. Российским исследователем С.К. Лесным в 1928 году были сделаны первые сообщения об успешном лечении пациенток с клинической картиной СПЯ путем клиновидной резекции яичников. Однако лишь в 1935 году Штейном и Левенталем была выявлена связь между поликистозом яичников и аменореей, олигоменореей, бесплодием, гирсутизмом и ожирением, что позволило авторам выделить заболевание в отдельную нозологическую форму [228].
Разнообразие клинической картины заболевания привело к необходимости выработки критериев диагностики СПЯ. Впервые эти критерии были опубликованы Национальным институтом здоровья США в 1990 году. В соответствии с данными рекомендациями диагноз СПЯ мог быть установлен при обязательном наличии у пациентки ановуляции и гиперандрогенемии, но не учитывал присутствие сопутствующих метаболических нарушений или нарушений репродуктивной функции [191]. В последующие годы стало очевидно, что клиническая картина СПЯ более разнообразна, и критерии диагностики требуют пересмотра, что привело к принятию Роттердамского консенсуса в 2003 году. В соответствии с Роттердамскими критериями, диагноз СПЯ может быть установлен на основании выявления у пациентки 2-х из 3-х ключевых признаков: ановуляции, гиперандрогенемии и эхографических признаков поликистозных яичников при условии исключения других причин гиперандрогенемии [210]. Ановуляция является наиболее распространенным клиническим признаком и выявляется практически у 95% женщин с СПЯ, частым клиническим проявлением ановуляции является опсо- или аменорея [50,54].
СПЯ является гетерогенным заболеванием. Спектр клинических проявлений варьирует в зависимости от возраста, наличия ожирения и метаболических нарушений [50]. Манифестация СПЯ чаще всего происходит в подростковом или раннем репродуктивном возрасте, когда после своевременного менархе не устанавливается регулярный менструальный цикл и формируется опсоменорея [33,86]. Тем не менее, нарушения менструального цикла не являются облигатным признаком СПЯ, поскольку даже при регулярных менструациях возможна ановуляция, что является причиной бесплодия [155]. Клинические признаки гиперандрогенемии (гирсутизм, акне, себорея и алопеция) наблюдаются примерно у 60% пациенток с СПЯ [238]. Наличие гиперандрогенемии выявляется посредством измерения уровня циркулирующих андрогенов, однако тяжесть симптомов андрогензависимой дермопатии не всегда коррелирует со степенью гиперандрогенеми [31,88,103]. Наличие эхографических признаков поликистозных яичников является важным, но не облигатным диагностическим критерием СПЯ. Распространенность поликистозных яичников у пациенток с СПЯ, по данным разных авторов, колеблется от 17% до 33% [71,105]. Ожирение не является важным диагностическим критерием СПЯ, тем не менее, доля таких больных достигает 42%, что значительно превышает общепопуляционные значения (менее 30%) [85]. Метаболические нарушения, индуцированные ожирением, приводят к формированию инсулинорезистентности (ИР), нарушению толерантности к глюкозе и сахарному диабету (СД) 2 типа [144]. Таким образом, облигатных признаков СПЯ не существует, что обусловливает необходимость комплексного подхода к обследованию таких пациенток.
До настоящего времени многие вопросы этиологии и патогенеза СПЯ остаются окончательно неизученными. Согласно современным представлениям, СПЯ является мультифакториальным заболеванием, многообразие клинических и биохимических проявлений которого обусловлено воздействием различных экзо-и эндогенных факторов [110,216]. В процессе изучения механизмов развития заболевания было предложено множество теорий возникновения СПЯ, среди них наиболее известными являются яичниковая, центральная, надпочечниковая теории СПЯ, а также теория о первичной роли гиперинсулинемиии [29,189].
Во время фолликулярной фазы происходит селекция когорты растущих фолликулов, из которых в последующем овулирует один фолликул, а остальные подвергаются атрезии [71]. При СПЯ яичниковая гиперандрогенемия, ИР и гиперинсулинемия приводят к нарушению паракринных взаимодействий и препятствуют росту фолликулов [184,189]. В последующем эти изменения приводят к нарушению менструального цикла, ановуляторным кровотечениям и накоплению малых антральных фолликулов по периферии яичников, придавая им поликистозную морфологию [173]. Существует предположение, что нарушение роста фолликула при СПЯ обусловлено дефицитом ароматазы в клетках гранулезы, возникающего из-за избытка 5-альфа редуктазы в тканях яичника [127]. Важным механизмом нарушения дифференцировки клеток гранулезы антральных фолликулов и ее низкой ароматазной активности при СПЯ является гиперпродукция лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом, что приводит к нарушению роста и созревания доминантного фолликула, кистозной атрезии антральных фолликулов, а также повышению выработки андрогенов клетками теки, которые также потенцируют кистозные изменения в яичниках [29].
Повышение продукции ЛГ и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) под влиянием гиперинсулинемии приводит к увеличению пролиферативной активности клеток внутренней теки фолликула и усилению синтеза андрогенов [72]. Избыток инсулина способствует преждевременной лютеинизации фолликулов посредством снижения ФСГ-индуцированной дифференциации клеток гранулезы [239]. Кроме того, гиперпродукция антимюллерового гормона (АМГ) клетками гранулезы фолликулов при СПЯ противодействует эффектам ФСГ в малых антральных фолликулах, что приводит к дефициту эстрогенов, несмотря на достаточную биодоступность ФСГ [8,96,185]. Результаты проведенных Николаенковым И.П. и соавт. исследований [4] указывают на патогенетическую гетерогенность СПЯ. Почти у половины больных СПЯ определялась сниженная ароматазная активность фолликулов. По мнению авторов, это может служить пусковым моментом для увеличения числа антральных фолликулов, направленное на поддержание уровня эстрадиола в крови, препятствующего «растормаживанию» гонадотропной функции гипофиза. Увеличение числа антральных фолликулов сопровождается усилением секреции яичниками АМГ, который способен тормозить овариальную ароматазу и тем самым в еще большей степени нарушать фолликулогенгез и стероидогенез в яичниках. У больных с неизмененной и повышенной ароматазной активностью фолликулов существенную роль в развитии СПЯ могут играть гиперпродукция ЛГ и повышенная чувствительностью к нему яичников, например, под влиянием гиперинсулинемии [4]. Ожирение и ИР выявляются у многих пациенток с СПЯ. ИР приводит к возникновению компенсаторной гиперинсулинемии, которая обусловливает развитие многих фенотипических признаков СПЯ. Тем не менее, не у всех женщин с гиперинсулинемией развивается гиперандрогенемия и СПЯ, что объясняется наличием генетической предрасположенности к стимулирующему действию инсулина на синтез андрогенов в яичниках. Несмотря на то, что распространенность ожирения у женщин увеличилась за последние два десятилетия, ожирение само по себе не является обязательным признаком СПЯ [256]. Важно отметить, что ИР выявляется у пациенток с СПЯ даже при нормальной массе тела. Молекулярные механизмы, лежащие в основе развития резистентности к инсулину при СПЯ, остаются неизвестными; однако в разных исследованиях была продемонстрирована роль первичных дефектов инсулин-опосредованного транспорта глюкозы [149], синтеза рецепторов GLUT4 [93], несмотря на отсутствие дефектов связывания с инсулином [90,125,191]. Таким образом, генетически обусловленная ИР и гиперинсулинемия у пациенток с СПЯ приводят к стимуляции инсулином через рецепторы ИФР-1 продукции андрогенов яичниками. Инсулин повышает чувствительность яичников к ЛГ, что приводит к усилению синтеза андрогенов. Возросшие концентрации андрогенов в крови вызывают атрезию фолликулов, что приводит к дегенерации клеток гранулезы и гиперплазии тека-клеток [29, 65,79]. Однако, проведенные исследования об эффективности стимуляции овуляции ингибиторами ароматазы у больных СПЯ [25], дают основание считать, что гиперандрогенемия не является ведущей причиной нарушения фолликулогенеза при данном заболевании. Авторами [25] выявлено, что применение летрозола приводило к повышению содержания андрогенов в крови и одновременно стимулировало рост доминантного фолликула. Фактором, нарушающим развитие доминантного фолликула при СПЯ, может являться повышенная чувствительность гипофиза к стимулирующему действию эстрогенов [25]. Согласно центральной теории, пусковым механизмом развития СПЯ, является нарушение регуляции функции яичников - повышение импульсной секреции ГРГ и, как следствие, повышение частоты и амплитуды импульсов ЛГ [29,33]. Усиление позитивной обратной связи между яичником и гипофизом приводит к преждевременным выбросам ЛГ гипофизом, лютеинизации и атрезии доминантного фолликула. Сниженная под влиянием летрозола конверсия андрогенов в эстрогены в доминантном фолликуле может предупредить появление преждевременных пиков ЛГ и обеспечить дальнейшее развитие фолликула до предовуляторной стадии. Уменьшение уровня эстрадиола в крови под влиянием летрозола «включает» механизм негативной обратной связи, что сопровождается усилением продукции гонадотропинов гипофизом. Усиление секреции ФСГ, вероятно, определяет рост и развитие доминантного фолликула под воздействием летрозола [25]. Относительная недостаточность ФСГ, возникающая вследствие нарушения соотношения ЛГ/ФСГ при СПЯ, является причиной снижения активности ароматазы, и в клетках гранулезы нарушается ароматизация андрогенов в эстрогены [190].
Методы исследования
Сбор анамнеза, общеклиническое и гинекологическое обследование были выполнены всем женщинам основной и контрольной группы. Общеклиническое исследование включало в себя антропометрию, объективный осмотр; по показаниям - пробу на толерантность к глюкозе (ПТГ) и остеоденситометрию. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: масса тела больной (в килограммах), деленная на величину роста (в метрах), возведенную в квадрат. Масса тела оценивалась как нормальная при ИМТ не превышающем 25 кг/м, избыток массы тела при ИМТ 25-30 кг/м, ожирение I степени при ИМТ 31-35 кг/м, ожирение II степени при ИМТ 36-40 кг/м, ожирение III степни при ИМТ 40 кг/м, дефицит массы тела при ИМТ 18,5 кг/м. Оценку степени гирсутизма осуществляли по шкале Ферримана-Голлвея в 11 областях тела (Таблица 1) [117]. Гирсутизм констатировали при значении гирсутного числа более 12. Распространенность угревой сыпи оценивали по классификации угревой болезни Американской академии дерматологии [202]. Нарушение менструального цикла по типу опсоменореи устанавливали в случае увеличения продолжительности менструального цикла свыше 35 дней. Аменорею диагностировали в случае отсутствия менструаций в течение 6 месяцев и более. Диагноз бесплодия устанавливался в случае отсутствия беременности в течение года и более при регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.
Плечо Рассеянные волосы, покрывающие не более четверти поверхности плеча. Обильное, но не полное оволосение. Незначительное сплошное оволосение. Обильное сплошное оволосение. 4
Предплечье Незначительное оволосение тыльной поверхности. Умеренное оволосение тыльной поверхности. Обильное оволосение тыльной поверхности. Сплошное оволосение тыльной поверхности. 4 Продолжение таблицы ОБЛАСТЬ ТЕЛА СТЕПЕНЬ ОВОЛОСЕНИЯ БАЛЛЫ
Бедро Незначительное оволосение тыльной поверхности. Умеренное оволосение тыльной поверхности. Обильное оволосение тыльной поверхности. Сплошное оволосение тыльной поверхности. 4
Голень Незначительное оволосение тыльной поверхности. Умеренное оволосение тыльной поверхности. Обильное оволосение тыльной поверхности. Сплошное оволосение тыльной поверхности.
Ультразвуковое исследование проводили с использованием трансвагинального датчика (частота 4-9 мГц, (аппарат «SonoAce» X4 (Корея)). При ультразвуковом исследовании оценивали размеры яичников, количество антральных фолликулов, их размеры и локализацию, наличие доминантного фолликула, его размер, структуру яичников (выраженность стромы, состояние капсулы), на 19-22 день менструального цикла- наличие/отсутствие «желтого тела». Определяли размеры матки, толщину и структуру эндометрия. Измерение тела матки проводили при продольном и поперечном сканировании. При измерении длины тела матки за дистальную точку отсчета принимали середину перпендикуляра, опущенного от вершины угла между телом и шейкой к задней стенки матки. Толщину эндометрия определяли по расстоянию от срединного М-эха до границы с миометрием. Биометрию яичников проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, после чего объем яичников рассчитывали по стандартной формуле: V=LWT0,5236, где L – продольный, W – переднее-задний (саггитальный), T – поперечный размер яичника (см), 0,5236 – постоянный коэффициент. Гормональное обследование включало в себя определение иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня эстрадиола (Э2), эстрона (Э1), тестостерона, свободного тестостерона, андростендиона (А4), 17 гидроксипрогестерона (17-OHP), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА сульфата), ФСГ, ЛГ, пролактина, антимюллерова гормона (АМГ) на 2 день менструального цикла, а также определение уровня прогестерона на 19 – 22 день менструального цикла. Пролактин, ФСГ, ЛГ, общий тестостерон, ДЭА-сульфат определяли при помощи тест - систем Алкор-био (Россия); эстрадиол, андростендион, свободный тестостерон, эстрон, 17-OHP определяли при помощи тест - систем DRG Diagnostics (Германия); АМГ – при помощи тест - системы Beckman Coulter (США). Уровень прогестерона определяли иммуноферментным методом с помощью тест – систем Алкор-био (Россия). Менструальный цикл считали ановуляторным при уровне прогестерона менее 10 нмоль/л, с недостаточностью лютеиновой фазы – от 10 до 20 нмоль/л.
Проба с ингибитором ароматазы летрозолом заключалась в определении иммуноферментным методом в сыворотке крови уровня половых стероидных гормонов и гонадотропинов дважды: исходно на 2 день менструального цикла и повторно через 48 часов после перорального приема 10 мг летрозола. Результаты пробы с летрозолом оценивали по изменению уровня эстрогенов, андрогенов и гонадотропинов в крови после перорального приема летрозола в абсолютных значениях и в процентах от исходного уровня. Для оценки ароматазной активности фолликулов использовали следующий коэффициент: ароматазная активность фолликула = Э2 АМГ где: Э2 – снижение эстрадиола в пмоль/л в сыворотке крови через 48 часов после приема 10 мг летрозола, АМГ – содержание в крови антимюллерова гормона в нг/мл (патент № 2013147216 от 5.12.2014 г.).
Гормональные исследования проводили в гормональной лаборатории отдела эндокринологии репродукции ФГБУ «НИИАГиР им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель лаборатории – к.б.н. Н.Н. Ткаченко). Генетическое обследование проводили совместно с лабораторией пренатальной диагностики наследственных заболеваний человека ФГБУ «НИИАГиР им. Д.О. Отта» СЗО РАМН - руководитель лаборатории член-корреспондент РАМН з.д.н. РФ профессор В.С. Баранов, под непосредственным руководством в.н.с. профессора Т.Э. Иващенко. Изучали особенности генетического полиморфизма гена ароматазы р450. Исследовали следующие полиморфные варианты: (ТТТА)n повтор в интроне 4 и (del(TCT)) (таблица 2).
Результаты гормонального обследования
Анализируя данные таблицы 13, необходимо отметить, что нарушения менструального цикла по типу опсоменореи встречались чаще в группе женщин с СПЯ, чем в группе женщин без проявлений СПЯ, однако, различия не были статистически значимыми (в 82% случаев и в 54,5% случаев соответственно, р 0,05). У всех здоровых женщин менструальный цикл был регулярным. Возраст наступления менархе оказался ниже в группе женщин без проявлений СПЯ по сравнению с женщинами, имеющими СПЯ (12,7±0,2 лет и 13,4±0,3 лет соответственно, р 0,05). Гирсутизм и вульгарные угри встречались в обеих подгруппах женщин с частичным дефицитом ароматазы фолликулов. У женщин с диагнозом СПЯ эти клинические проявления встречались чаще, чем у женщин без СПЯ (гирсутизм в 35,7% и 9% случаев соответственно, p=0,04; угревая сыпь в 67,8 и 50% случаев соответственно, p=0,2). Ни у одной здоровой женщины гирсутизма и угревой сыпи отмечено не было. ИМТ не различался у всех обследуемых женщин.
В таблице 14 представлены результаты эхографического обследования органов млого таза на 5-6 день менструального цикла здоровых женщин и женщин с низкой акивностью аромтазы овариальных фолликулов. Таблица 14 - Данные ультразвукового исследования органов малого таза (M±m) у обследованных женщин на 5-6 день менструального цикла Ультразвуковые показатели Больные снизкойактивностьюароматазыфолликуловc диагнозомСПЯ (n=28) Больные снизкойактивностьюароматазыфолликуловбезпроявленийСПЯ (n=22) Группаконтроля(n=15)
Продольный размер матки, см 4,6±0,08 4,6±0,1 5,0±0,1 Сагиттальный размер матки, см 3,6±0,03 3,7±0,04 3,9±0,02 Поперечный размер матки, см 3,8±0,02 3,9±0,04 4,5±0,04 Толщина эндометрия, мм 4,5±0,2 4,8±0,1 6,1±0,2 Объем правого яичника, см 3 17,9±1,0 х 10,6±0,7 8,5±0,9 Объем левого яичника, см 3 15,6±0,8 х 11,2±1,3 8,4±0,6 Количество антральных фолликулов в обоих яичниках 23,2±0,8 х 17,1±0,5 13,6±0,5 Средний размер фолликула, мм 3,9±0,02 3,9±0,03 5,3±0,1 Максимальный размер фолликула, мм 5,1±0,2 5,2±0,1 7,6±0,1 Примечание: - значимость различий (p 0,05) при сравнении с контрольной группой; - значимость различий (р 0,05) между группами больных с СПЯ и больных без проявлений СПЯ. Все женщины с низкой активностью ароматазы овариальных фолликулов имели статистически значимое (p 0,05) уменьшение размеров матки, уменьшение толщины эндометрия, уменьшенный средний и максимальный размер фолликула по сравнению с соответствующими показателями у здоровых женщин. Объем яичников больных СПЯ превышал 12 см и был значимо больше, чем у здоровых женщин (p 0,005) и женщин без проявлений СПЯ (p 0,05). Количество антральных фолликулов в группе женщин с диагнозом СПЯ также было статистически значимо выше, чем в группе здоровых женщин (23,2±0,8 и 13,6±0,5 соответственно, р 0,005) и в группе женщин без проявлений СПЯ (23,2±0,8 и 17,1±0,5 соответственно, p 0,05) . Данные ультразвукового исследования органов малого таза женщин с низкой активностью овариальной ароматазы фолликулов позволяют предполагать недостаточную продукцию эстрадиола яичниками на 5-6 день менструального цикла.
В таблице 15 приведены данные гормонального обследования женщин с частичным дефицитом ароматазы овариальных фолликулов и здоровых женщин. Таблица 15 - Исходный уровень гонадотропинов, пролактина, половых стероидных гормонов, АМГ в периферической крови здоровых женщин и больных с низкой ароматазной активностью фолликулов
Исследуемая группаГормон Здоровые женщины (п=15) М±т Больные с низкойароматазнойактивностьюфолликулов безпроявлений СПЯ(n=22)M±m Больные с низкойароматазной активностьюфолликулов с диагнозомСПЯ(n=28)M±m
ФСГ, МЕ/л 5,9±0,3 5,8±0,6 4,8±0,3 ЛГ, МЕ/л 3,3±0,5 5,0±0,7 6,6±0,8 Пролактин, мМЕ/л 369,3±36,6 294,8±21,9 333,2±31,2
Эстрон, пмоль/л 253,6±21,1 324,1±44,9 341,4±27,5 АМГ, нг/мл 3,8±1,1 5,3±0,6 х 10,8±1,0 Соотношение ЛГ/ФСГ 0,6±0,1 0,9±0,1 1,3±0,1 Примечание: - значимость различий (p 0,05) при сравнении с контрольной группой; - значимость различий (р 0,05) между группами больных с СПЯ и больных без проявлений СПЯ. В обеих подгруппах больных с частичным дефицитом ароматазы овариальных фолликулов базальный уровень ЛГ в крови и соотношение ЛГ/ФСГ были статистически значимо (p 0,05) выше, чем у женщин контрольной группы. Наиболее высокое содержание эстрадиола и эстрона наблюдалось в группе больных с СПЯ. Содержание эстрона при этом оказалось статистически значимо (р=0,03) выше, чем у здоровых женщин (341,4±27,5 пмоль/л и 253,6±21,1пмоль/л соответственно). Самые высокие значения общего, свободного тестостерона и андростендиона были найдены в группе больных СПЯ. Гиперандрогенемия выявлена у 57,1% женщин этой подгруппы. В подгруппе пациенток, не имеющих проявлений СПЯ, гиперандрогенемия встречалась у 40,9% женщин. Повышение 17-ОНР было статистически значимым (p 0,003) у всех женщин с частичным дефицитом ароматазы фолликулов по сравнению с этим показателем у женщин контрольной группы (2,9±0,3 нмоль/л у пациенток с СПЯ; 2,6±0,2нмоль/л у женщин, не имеющих проявлений СПЯ и 1,7±0,1нмоль/л у здоровых женщин). Необходимо отметить, что значимых различий в содержании гонадотропинов, эстрогенов и андрогенов между больными с диагнозом СПЯ и больными без проявлений СПЯ выявлено не было (p 0,05). Самое высокое содержание АМГ оказалось у женщин с диагнозом СПЯ (10,8±1,0 нг/мл), данное значение статистически значимо превышало значение АМГ в подгруппе женщин с низкой активностью ароматазы фолликулов без проявлений СПЯ (5,3±0,6 нг/мл, р 0,001) и среднее значение АМГ у здоровых женщин (3,8±1,1нг/мл, p 0,001).
Таким образом, проанализировав клинические, ультразвуковые и гормональные проявления частичного дефицита ароматазы овариальных фолликулов, можно выделить следующие признаки, характеризующие данное состояние: ановуляция и нарушение менстуального цикла по типу опсоменореи, увеличение объема яичников и числа антральных фолликулов в них, уменьшение размеров матки, толщины эндометрия и размеров фолликулов на 5-6 день менструального цикла, повышение уровня ЛГ в крови на 2-й день менструального цикла и соотношения ЛГ/ФСГ, умеренное повышение 17-ОНР в крови на 2-й день менструального цикла и увеличение продукции АМГ яичниками. Гиперандрогенемия и андрогензависимая дермопатия являются частыми (46% и 60% соответственно), но не облигатными проявлениями частичного дефицита ароматазы овариальных фолликулов.
Результаты генетического исследования
Для определения ароматазной активности антрального фолликула использовался коэффициент Э2/АМГ (патент № 2013147216 от 5.12.2014 г.), где Э2 – снижение уровня эстрадиола в крови в пмоль/л через 48 часов после приема летрозола, АМГ – уровень АМГ в крови в нг/мл. Ароматазная активность фолликулов у больных обследуемой группы отрицательно коррелировала с числом антральных фолликулов (r=-0,35). Как уже было сказано, снижение ароматазной активности фолликулов может являться пусковым моментом для увеличения числа антральных фолликулов, направленное на поддержание уровня эстрадиола в крови, препятствующего «растормаживанию» гонадотропной функции гипофиза. Можно предположить, что в группе женщин с дефицитом ароматазы фолликулов, применение ингибиторов ароматазы по схеме стимуляции овуляции не вызовет достаточного повышения внутрифолликулярного уровня андрогенов и, соответственно, не произойдет достаточного усиления сенситизирующего действия андрогенов на ФСГ- рецепторы клеток, то есть не будет достаточного роста фолликулов и созревания ооцита. Учитывая относительно низкое содержание андрогенов в крови больных с низкой ароматазной активностью фолликулов, можно предположить сниженную чувствительность яичников как к ФСГ, так и к ЛГ. Соответственно, вопрос эффективности применения гонадотропинов для стимуляции овуляции у этих больных является открытым и требует дополнительных исследований. Очевидно, что для выбора препарата для стимуляции овуляции, знание о том, какова активность овариальной ароматазы фолликулов, может играть решающую роль.
У всех здоровых женщин (n=15) и женщин с нормогонадотропной ановуляцией (n=190) было рассчитано отношение Э2/АМГ (Ка), где Э2- уровень эстрадиола в крови на 2-й день менстуального цикла, пмоль/л; АМГ- уровень АМГ в крови на 2-й день менструального цикла, нг/мл. Определены границы доверительного интервала коэффициента Ка (при р=0,01) у здоровых женщин (n=15): нижний предел-37,8, верхний-90,7. С помощью корреляционного анализа выявлена высокая сила ассоциации (r=0,7) между коэффициентами Э2/АМГ (К) и Э2/АМГ (Ка) при р=0,01 в группе здоровых женщин.
Таким образом, наличие низкой ароматазной активности овариальных фолликулов можно предполагать при показателе коэффициента Ка менее 37,8, нормальной ароматазной активности овариальных фолликулов - при показателе Ка от 37,8 до 90,7, высокой ароматазной активности овариальных фолликулов -при значении Ка более 90,7 (заявка на патент №2015145080 от 22.10.15).
Соответственно значениям коэффициента Ка, все женщины в группе с нормогонадотропной ановуляцией (n=190) были разделены на три группы: с низкой (75 женщин), нормальной (70 женщин) и высокой (45 женщин) активностью ароматазы овариальных фолликулов. В группе женщин с нормогонадотропной ановуляцией коэффициент корреляции Спирмена (r) между коэфициентами Э2/АМГ и Э2/АМГ составил 0,9. Учитывая высокую силу ассоциации между коэффициентами Э2/АМГ и Э2/АМГ у здоровых женщин и женщин с нормогонадотропной ановуляцией (r=0,7 и r=0,9 соответственно), коэффициент Э2/АМГ может быть использован для вычисления ативности ароматазы овариальных фолликулов.
Современные достижения молекулярной генетики позволили уточнить функциональную роль ароматазы путем изучения полиморфных вариантов и мутаций гена CYP19A1. Выраженный дефицит ароматазы является очень редким аутосомно-рецессивным заболеванием и к настоящему времени описано менее 20 случаев [48,49,166,247]. Заболевание развивается в результате различных мутаций в кодирующей области гена, что приводит к снижению или потере ферментативной функции, и, как следствие, дефициту эстрогенов. У человека, первый случай дефицита ароматазы был описан в 1991 году [221]. Клиническая картина у больных женского пола (кариотип 46, ХХ) зависит от активности данного фермента и выражается внутриутробной вирилизацией различной степени тяжести, гипергонадотропным гипогонадизмом, недоразвитием вторичных половых признаков, первичной аменореей, бесплодием [221]. У больных с дефицитом ароматазы определяется повышенный уровень гонадотропинов и андрогенов при минимальных значениях эстрогенов в крови, выявляются кистозные изменения в яичниках, прогрессирующая потеря костной массы, а также признаки метаболического синдрома [221].
Помимо генных мутаций CYP19A1, которые встречаются крайне редко, в литературе описаны также его полиморфизмы. Это изменения в последовательности ДНК, которые происходят более чем у 1% населения и вызывают возникновение различных аллельных форм данного гена [6]. Наиболее хорошо исследованы полиморфизмы в интроне IV в виде микросателлитных (TTTA)n повторов, а также полиморфизма ТСТ, обуловленного делецией 3-х нуклеотидов в этом же интроне. К настоящему времени опубликовано множество данных о влиянии этих полиморфизмов на секрецию половых гормонов [194], и, соответственно, на развитие эстроген - зависимых заболеваний, таких как рак молочной железы [122,193], остеопороз [195], рак эндометрия [100], эндометриоз [99], рак предстательной железы и гинекомастия [60]. Имеются работы [101], в которых показано, что больные СПЯ, гомозиготные по коротким аллелям, имеют более высокий коэффициент тестостерон/эстрадиол, более высокий уровень тестостерона в крови и более высокое соотношение ЛГ/ФСГ по сравнению с гомозиготами по длинным аллелям. Определена взаимосвязь полиморфизма гена СУР19 ((ТТТА)n повторы) с минеральной плотностью костной ткани у женщин в пери- и постменопаузальном возрасте. Так, женщины, имеющие в генотипе аллель (TTTA)11 и/или (ТТТА)12, имеют значительно большую минеральную плотность костной ткани и не страдают остеопорозом в отличие от женщин, в генотипе которых имеется меньшее количество (ТТТА) повторов [195]. Результаты этого исследования косвенно свидетельствуют о более высоком уровне эстрогенов в крови женщин, несущих аллель (ТТТА)11 и/или (ТТТА)12. Эстрогены играют существенную роль в развитии синдрома преждевременного полового созревания. При исследовании количества (ТТТА) повторов в группе девочек с данной патологией было выявлено, что аллель (ТТТА)13 встречается только в основной группе и не встречается у здоровых девочек контрольной группы. Носители аллеля (ТТТА)13 имели значительно более высокий уровень эстрогенов в крови. Эти результаты также могут свидетельствовать об ассоциации ароматазной активности с числом повторов (ТТТА) [152].