Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на прегравидарную подготовку женщин после операций на шейке матки (обзор литературы) .14
1.1. Рак и дисплазия шейки матки 14
1.2. Циркляж матки .26
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования .42
2.1. Критерии отбора пациенток 42
2.2 Общая характеристика больных 43
2.3. Методы проводимых обследований 55
2.3.1. Жидкостная онкоцитология и расширенная кольпоскопия 55
2.3.2. Ультразвуковое исследование 56
2.4. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Хирургическое лечение 61
3.1. Базовое хирургическое лечение .61
3.2. Стандартная техника выполнения трансабдоминального циркляжа матки 65
3.2.1 Техника выполнения трасвагинального цервико-истмического циркляжа матки (TVCIC) 71
3.3. Сопутствующие хирургические вмешательства 72
3.4. Выбор синтетического протеза 73
3.5. Выбор метода анестезии 74
Глава 4. Оценка результатов хирургического лечения .75
4.1. Непосредственные результаты лечения 75
4.1.1 Оперативный доступ 75
4.1.2. Выбор синтетического протеза .76
4.1.3. Временной промежуток между предшествующей операцией и циркляжем матки .76
4.1.4. Общая продолжительность операции 77
4.1.5. Продолжительность циркляжа матки 78
4.1.6. Кровопотеря 80
4.1.7. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения .81
4.1.8. Длительность пребывания в стационаре .81
4.1.9. Особенности течения послеоперационного периода .82
4.2. Ультразвуковое исследование 84
4.2.1.Динамика изменения длины сформированного цервикального канала и маточно-влагалищного анастамоза 85
4.2.2. Расположение синтетического протеза относительно внутреннего зева .87
4.2.3. Допплерометрические показатели маточного кровотока 89
4.3. Репродуктивные исходы 93
Глава 5. Обсуждение результатов 102
Выводы 114
Практические рекомендации .116
Список сокращений 118
Список литературы .119
- Рак и дисплазия шейки матки
- Стандартная техника выполнения трансабдоминального циркляжа матки
- Особенности течения послеоперационного периода
- Репродуктивные исходы
Рак и дисплазия шейки матки
В России заболеваемость предраковыми состояниями и раком шейки матки не имеет тенденции к снижению, прежде всего, в связи с неуклонным ростом инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ), в том числе и его высокоонкогенными штаммами [7, 14, 19, 31]. Заболевания шейки матки являются одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем здравоохранения, несмотря на хорошо изученные аспекты этиологии и патогенеза. В общей структуре онкологической заболеваемости, по данным Я.В. Бохмана, рак шейки матки составляет 5.3%, занимая 6-е место, а среди органов репродуктивной системы – третье (14%) после рака молочной железы (54.5%) и эндометрия (19.3%) [7]. По данным ВОЗ, ежегодно от нее происходит более 270 000 случаев смерти, 85% из которых приходится на развивающиеся страны [119].
Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, однако, у каждой пятой пациентки (21,3%) опухоль диагностируется в возрасте до 40 лет [66, 114], при этом прирост заболевания в данной возрастной группе больных за последние 10 лет составил 64,2%. Эта болезнь является одной из самых смертоносных и наиболее легко предотвратимых форм рака женщин в мире, в связи с разработанными этапами скрининга заболевания. Отягощающим обстоятельством также является неблагоприятная тенденция, когда в силу различных причин женщина откладывает рождение первого ребенка на возраст старше 30-35 лет. На протяжении последних лет, как и зарубежом, так и в нашей стране органосохраняющее лечение РШМ стало приоритетным направлением практической и научной деятельности онкогинекологов.
Вопросы классификации и терминологии диспластических заболеваний ШМ остаются дискуссионными. В настоящее время предложено множество различных классификаций патологических изменений шейки матки, которые прежде всего основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпоскопии и цервикоскопии.
В Международной статистической классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра (1992) дисплазия шейки матки, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) включает в себя: слабовыраженную дисплазию — CIN I; умеренную дисплазию — CIN II; резко выраженную дисплазию шейки матки, не классифицированную в других рубриках — CIN III. В настоящее время для улучшения цитологической диагностики предраковых состояний шейки матки была предложена классификация TBS (Terminology Bethesda System, 2001) [109] Таблица 1.
Распространенность в мире CIN I степени, по данным ВОЗ, составляет 30 млн. случаев, a CIN II—III степени — 10 млн. Наиболее часто диагностируют CIN II степени, частота перехода CIN в CIS варьирует от 40 до 64% [23, 38]. При этом средний возраст больных дисплазией составляет 34,7-37,5 лет.
В настоящее время существуют различные технологии лечения фоновых и предраковых заболеваний ШМ (лазерохирургический, диатермохирургический, радиохирургический, криодеструкция шейки матки, фотодинамическая терапия, использование ультразвуковых энергий, использование химических агентов) [20].
Согласно современным представлениям, наиболее эффективными методами лечения предраковых состояний, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки (без вовлечения лимфо-васкулярного пространства, что соответствует стадии Ia1), являются высокая конизация и ампутация шейки матки, считающиеся одновременно как диагностической, так и терапевтической процедурой, и По результатам М. Kasum (1991) частота срочных родов у пациенток после конусовидной эксцизии шейки матки составляет 66,2 %, преждевременных — 14,7 %, спонтанных абортов – 19,1 % [72].
Согласно данным крупного когорного исследования, проводимого в Норвегии за период с 1998 по 2014, включающего 9554 родивших женщин после оперативного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий, риск преждевременных родов после ножевой ампутации и лазерной конизации шейки матки возрастал в 2 раза в сравнении со средним популяционным [50].
По результатам изучения акушерских исходов среди пациенток после конизации шейки матки, при удалении более 15мм измененных тканей, преждевременные роды до 37 недель наблюдались в 25,6% случаев против 7,7%, до 32 недель в 15,4% против 1,3%, угроза преждевременных родов наблюдалась в 12,8% в сравнении с 1,3% в контрольной группе [54].
Противоположные данные представлены в ретроспективных исследованиях [55] R. Buller, не выявивших статистически значимой разницы в частоте преждевременных родов у пациенток после конизации в сравнении с контрольной группу без предшествующих операций на шейке матки.
По данным, полученным С.В. Булгаковой (2007) и др., частота самопроизвольного прерывания беременности у пациенток после ампутации шейки матки составила 20,3 %, оперативных родов – 14,1 %, а роды через естественные родовые пути произошли лишь у 29,6 % беременных [10].
Согласно данным ретроспективного анализа (МОНИИАГ, 2009г), основными осложнениями гестации у женщин после инвазивного лечения дисплазий шейки матки, являются угроза прерывания беременности в разные сроки гестации, ранние репродуктивные потери и преждевременные роды, что обуславливает необходимость оптимизации тактики ведения подобных пациенток, включающей комплексную оценку состояния шейки матки в динамике [35]. Максимальное число осложнений наблюдалось после ножевой ампутации шейки матки по поводу CIN II/III и минимальное – после радиокоагуляции шейки матки по поводу CIN I. В данной работе выявлено, что частота угрозы невынашивания беременности составила в I и II триместрах 62% и 72% соответственно, а угроза преждевременных родов, достигала 64%. Наличие урогенитальной инфекции (УГИ) обусловило высокую частоту кольпитов (38%) и бактериального вагиноза (58%). На этом фоне у каждой третьей беременной (34%) отмечались ультразвуковые и лабораторные признаки ФПН и косвенные признаки внутриутробной инфекции в виде изменения ультразвуковой структуры плаценты и продукции околоплодных вод (28%). Из них у 26% беременных была диагностирована ИЦН, в основном после ампутации (100%) и конизации (80%) шейки матки, при этом хирургическая коррекция произведена лишь 5% пациенткам. В остальных случаях она не была сделана в связи с отсутствием технических возможностей ввиду резкого укорочения влагалищной порции шейки матки [6].
Прежде всего, согласно данным Т.Н. Белоусовой, развитие данных осложнений гестации связано с уменьшением объема и длины шейки матки, а прогностическими ультразвуковыми критериями невынашивания беременности среди пациенток после ампутации и конизации шейки матки по поводу цервикальных интраэпителиальных неоплазий являются длина шейки матки менее 25мм и объем шейки матки менее 12куб.см [5]
По результатам Я.В. Бохмана [7], РШМ у большинства больных отличается «ортодоксальным» клиническим течением. Прогрессия дисплазии и CIS приводит к формированию гистоструктуры микроинвазивного РШМ. Вслед за этим происходит дальнейшее развитие инвазивного рака, которое может привести к потере дифференцировки опухоли, увеличению скорости ее роста и инвазии, местно-регионарному и отдаленному метастазированию, приводящему к смерти больной.
По данным разных источников от начала диспластического процесса до появления признаков злокачественной трансформации проходит от 5 до 12 лет. При этом частота перехода CIN в рак in situ варьирует от 40 до 64% [2, 25].
Стандартом оперативного лечения инвазивного РШМ являются хирургический и комбинированный. До недавнего времени оперативное лечение предполагало выполнение расширенной экстирпации матки (операция Вертгейма), а комбинированное дополняется лучевым воздействием. Эти методы имеют высокий процент излечения (93-95%), однако, приводят к утрате репродуктивных возможностей [17].
Стандартная техника выполнения трансабдоминального циркляжа матки
После установление лапароскопического инструментария, выполнялась гистероскопия для оценки состояния цервикального канала, маточно влагалищного анастамоза, полости матки. Всем пациенткам проводилась раздельное диагностическое выскабливание цервикально канала или неоцервикса и полости матки, учитывая анамнез больных и высокую онконастороженность.
Далее вторым ассистентом в полость матки вводился внутриматочный манипулятор Коэна (COHEN) (рисунок 34). Также в большинстве случаев пациенткам проводилась процедура хромогидротубация, заключающаяся в введение контрастного вещества в полость матки для проверки проходимости маточных труб.
Для улучшения визуализации тканей и уменьшения риска развития осложнений (таких как ранее прямой или сигмовидной кишки, мочеточников, крупных магистральных сосудов, мочевого пузыря) нами использовался внутриматочный манипулятор COHEN. Согласно данным H.Titiz, использование манипулятора также помогает в определении анатомических ориентиров для оптимального расположения синтетического протеза относительно внутреннего зева [89].
Трансабдоминальный циркляж матки выполнялся по запатентованной нами методике патент «Способ профилактики преждевременного прерывания беременности после радикальной трахелэктомии с сохранением восходящих ветвей маточной артерии» № 2576224 от 02.02.2016 года. Производилась отсепаровка plica vesicouterina до сосудистых пучков при помощи биполярной энергии, производилась мобилизация области мочевого пузыря, перешейка матки или маточно-влагалищного анастамоза. С обеих сторон от матки формируют тоннели между боковой стенкой матки и восходящей ветвью маточной артерии на уровне предполагаемого внутреннего зева (рисунок 35). При этом перфорируют спереди назад через переднюю брюшную стенку, направляя перфоратор под углом 80-100 к продольной оси матки и выводя конец перфоратора в брюшную полость позади матки. Захватывают перфоратором один из краев лоскута, проводят его обратным ходом сзади наперед через сформированный тоннель и фиксируют экстракорпоральным швом на передней стенке на уровне предполагаемого внутреннего зева (рисунок 36) [30].
Завершают укладку лоскута вокруг выделенной области, фиксируя второй конец лоскута экстракорпоральным швом на передней поверхности.
Обеспечивают натяжение лоскута по всей его длине (рисунок 37).
Восстанавливают целостность брюшины, тем самым ограничивая синтетический протез, при помощи отдельных экстракорпоральных швов с использованием монофиламентного шовного материала – монокрил 2(0) (Monocryl – Ethicon SurgicalTM). В качестве синтетического протеза нами использовался пропиленовый лоскут GyneMesh SoftTM J&J (США). В качестве перфоратора используют шовный инструмент по Berci. Способ позволяет упростить технику циркляжа матки при сохранении его надежности и обеспечивает профилактику осложнений, обусловленных перфорацией околоматочных тканей.
Также в качестве синтетического материала нами использовалась мерсиленовая лента. При использовании мерсиленовой ленты, перфоративные отверстия формируются в намеченных областях медиальнее маточных сосудов и мочеточников с обеих сторон при помощи дистального конца разогнутой иглы спереди назад под углом 80-100 к продольной оси матки (Рисунок 38).
Выход иглы приоритетно выполнять над уровнем крестцо-маточных связок сзади с обеих сторон (рисунок 39).
После проведения и укладывания ленты в степени умеренного натяжения вокруг выделенной области, производят ее фиксацию по задней стенке матки за счет 4 отдельных узлов.
Далее осуществляется перитонизация пузырно-маточной складки при помощи отдельных экстракорпоральных швов с использованием монофиламентного шовного материала – монокрил 2(0) (Monocryl – Ethicon SurgicalTM (США)). Погружение мерсиленовой ленты позади матки не производится, в связи с отсутствием данных формирования в послеоперационном периоде спаечного процесса и возможности ее удаления через кольпотомное отверстие при осложнениях гестации.
Необходимо отметить, что мобилизация передней стенки матки, перешеечной области или области маточного-влагалищного анастамоза проводилась расширенно: снизу до визуализации сводов влагалища, разрез по пузырно-маточной связке продлевался с переходом на передней листок широкой связки матки, отступая от круглой связки около 20мм с обеих сторон. Тем самым обеспечивая оптимальные условия для проведения синтетического протеза, и косвенно добиваясь увеличения длины культи шейки матки и маточно-влагалищного анастамоза.
По завершению операции производится осмотр органов малого таза и брюшной полости с орошением физиологическим раствором и его последующей аспирации с целью забора сгустков и забора мелких частит, а также контроля гемостаза.
У одной пациентки циркляж матки выполнялся во время беременности лапароскопическим доступом в связи с укорочением длины сомкнутой части цервикального канала до 9мм и отсутствием возможности наложения швов на шейку матки после ампутации ШМ по поводу CIN III. Из особенностей хода операции: вход в живота осуществлялся по методике открытой лапароскопии, впервые выполненной . ассеном в 1971г. [67]. Производится разрез кожи в околопупочной области скальпелем на протяжении 2.5-3.0 см вверх от пупка. Тканевыми ножницами надсекается апоневроз на протяжении 3.0 см, края апоневроза берутся на зажимы Микулича и прошиваются для создания держалок. Отсепаровывается предбрюшинная клетчатка, брюшина захватывается зажимами, Под контролем зрения брюшина рассекается, в образовавшиеся отверстие вводится троакар 11 мм. Вокруг троакара производят непрерывный шов брюшины для улучшения герметизации, также отдельными швами фиксируют и апоневроз. К троакару присоединяется подача углекислого газа. Описанный метод позволяет произвести визуальный контроль при создании доступа и избежать ранения матки, увеличенной за счет беременности. Далее медиальнее маточных сосудов и мочеточников проводится мерсиленовая лента по направлению сзади наперёд, в виду отсутствия возможности использования внутриматочного манипулятора, и невозможности фиксации протеза по задней стенке матки, а также для уменьшения риска ранения смежных органов, магистральных сосудов и мочеточника.
Особенности течения послеоперационного периода
В послеоперационном периоде в течение первых 12 часов большинство пациенток находилось на постельным режиме с катетеризированным мочевым пузырем. К концу первых суток эти пациентки после эластического бинтования нижних конечностей и удаления мочевого катетера Фоллея были активизированы.
Небольшая часть пациенток (n=9 суммарно в обеих группах) находилась на постельном режиме в течение суток, что прежде всего было связано с лапаротомным доступом (n = 3), длительностью и объемом операции (n = 6). Подобные пациентки активизировались на следующий день после операции.
За время первых и вторых суток пациенткам проводилась инфузионная терапия в объеме 1500-2000мл (раствор глюкозы 5%, физиологический раствор NaCl 0,9%, аскорбиновая кислота).
Антибактериальная терапия проводилась преимущественно цефалоспоринами IV поколения (цефотаксим 1,0г 2 раза в день внутримышечно), также назначалась антикоагулятная (фраксипарин 0,3 мл подкожно трехкратно).
Также проводилась симптоматическая, обезболивающая терапия препаратами из группы агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов по показаниям (трамадол) в течение 1 суток и всем пациенткам назначались нестероидные противовоспалительные преператы (кеторол, кетонал, диклофенак) в течение всего пребывания в стационаре.
На 1 сутки после операции всем пациенткам проводилось обще клиническое обследование: клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи.
В зависимости от дня операции на 1-3 сутки пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза.
При удовлетворительных данных всех проводимых исследований пациентки выписывались домой с рекомендациями под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства.
Ниже приведены данные клинического анализа крови, взятого на 1 сутки после операции в I и II группах (Таблица 15,16).
Ограничение наступления беременности после циркляжа матки рекомендовано в течение двух месяцев, и только для трех (17,6%) пациенток I группы и 11 (24%) пациенток II группы планирование беременности было разрешено лишь спустя шесть месяцев, в связи с выполнением им миомэктомии и необходимости создания условий для оптимального заживления рубца на матке. Все пациентки в этот период получали комбинированные пероральные конрацептивы (Жанин, Ярина).
Репродуктивные исходы
Наиболее важным критерием оценки правильности выбора данной хирургической технологии являются репродуктивные исходы.
После истечения срока ограничения планирования беременности (минимум 2 месяца) все пациентки были осмотрены в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ. Части пациенток было рекомендовано планирование самопроизвольной беременности в течение 12 месяцев. Другие были направлены на консультацию репродуктолога для использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в связи с абсолютным трубным фактором, выраженным спаечным процессом, сопутствующим мужским фактором бесплодия и т.п.
Все пациентки в обеих группах были нацелены на реализацию репродуктивной функции, однако, по социальным причинам 5 пациенток I группы (29,4%) и 5 (10,9%) пациенток II группы решили отложить этот момент на неопределённое время.
К сожалению, наблюдение в нашей клинике во время беременности после циркляжа матки было ограничено тем, что большинство пациенток проживали в других субъектах федерации РФ.
Все пациентки после наступления беременности проходили пренатальный скрининг. Беременным после циркляжа матки проводился ряд обследований с целью оценки состояния ШМ и маточно-влагалищного анастамоза в каждом триместре гестации: осмотр, цитологический, бактериологический анализ, кольпоскопию. При комплексном ультразвуковом исследовании всем пациенткам проводилось измерение длины сомкнутой части цервикального канала или маточного влагалищного анастамоза с оценкой расположения синтетического протеза относительно внутреннего зева. Также все пациентки были обследованы на УГИ с возможным последующим лечением антибактериальными препаратами. Всем пациенткам рекомендована госпитализация в стационар в критические роки гестации (22, 26, 32 недели)
Среди пациенток после РАТ/РВТ нами выявлена высокая частота неэффективности использования методов ВРТ, в частности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), достигающая 47%, во II группе данный показатель составил 30,4%. Данные приведены ниже в таблице 24.
За период наблюдения в группе среди пациенток после РАТ и РВТ наступило 4 (23,5%) маточные беременности путем использования ВРТ, после второй попытки ЭКО. У троих пациенток беременность протекала с осложнениями: в 2 случаях с угрозой прерывания беременности (50%), и в одном случае на фоне полного предлежания плаценты и врастания в область маточно-влагалищного анастамоза и рубца на матке после предшевстующего экстракорпорального кесарева сечения (25%) (рисунок 54). Данные пациентки проходили неоднократное стационарное лечение в критические сроки гестации в отделении патологии беременности по месту жительства.
На данный момент три пациентки были родоразрешены оперативным путем со средним гестационным возрастом 29,7±2,8 недель, при этом минимальный гестационный возраст составил 26,5 недель, а максимальный 31,5 недель (Таблица 25). Во всех случаях (100%) родоразрешение выполнено по экстренным показания по причине дородового излития околоплодных вод. При этом интраоперационная кровопотеря во время кесарева сечения составила 666,7±57,7мл. У 1 из пациенток (25%) объем операции был расширен до экстирпации матки без придатков вследствие врастания плаценты в область маточно-влагалищного анастамоза и рубца на матке.
Дети родились в состоянии средней степени тяжести. При проведении статистической обработки оценка состояния новорожденных по Апгар на 1 минуте составила 5,3±1,2 баллов, к 5 минуте 6,3±1,2 баллов. Масса детей при рождении составила 1486,7±453,9гр (таблица 26). Однако у одной из пациенток с минимальным гестационным возрастом (26,5 недель) на 7 сутки ребенок умер в связи с развитием внутрибольничной пневмонии, данная беременность протекала на фоне хронического хориоамнионита на фоне редукции одного из эмбрионов на 13 неделе гестации.
В раннем послеродовом периоде выявлено одно осложнение после кесарева сечения (25%): на 7 сутки после операции у пациентки развился перитонит, что потребовало релапаротомии, ушивания стенки тонкой кишки и наложения вторичных швов на матку.
В настоящее время у одной пациентки прогрессирует беременность, наступившая после ЭКО, гестационный срок составляет 25-26 недель.
Среди пациенток I группы в одном случае (5,9%) диагностирована самопроизвольная трубная беременность, в связи с чем была проведена лапароскопия, тубэктомии.
В таблице 25 приведены данные гестационных возрастов на момент родоразрешения в обеих группах. В таблице 26 приведены данные массы детей при рождении и оценка их состояния по шкале Апгар.
Нами проанализированы исходы 21 беременности среди пациенток II группы, из них 9 (42,8%) спонтанных и 12 (57,2%) путем использования ВРТ.
В одном (4,7%) случае после ЭКО наступила трубная беременность, пациентке была выполнена лапароскопия, тубэктомия. Диагностированы 3 неразвивающиеся беременности (14,2%) после ЭКО, пациенткам была выполнена гистероскопия, выскабливание полости матки в условиях отделения эндоскопической хирургии МОНИИАГ. При этом расширение цервикального канала расширителями Гегара № 13 было выполнено без каких-либо сложностей, послеоперационный период также протекал без особенностей.
Далее нами проведена статистическая обработка исходов развивающихся маточных беременностей для оценки реальной эффективности циркляжа матки.
Среди 17 развивающихся маточных беременностей 9 (53%) наступило спонтанно, а 8 (47%) путем использования ВРТ (у шести пациенток после ЭКО и у двух после переноса крио-эмбриона). Из них у 11 (64%) пациенток беременность протекала на фоне угрозы преждевременных родов, в связи, с чем проводилось стационарное лечение по месту жительства.