Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему беременности у женщин с пороками сердца (обзор литературы) 12
1.1. Пороки сердца у беременных и проблема патоморфоза 12
1.2. Особенности медико-социального портрета, течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с пороками сердца 20
1.3. Особенности фетоплацентарной системы у женщин с пороками сердца 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы исследования 34
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Беременность у женщин с пороками сердца в свете учения о патоморфозе 45
3.1. Структура пороко сердца у беременных женщин в свете учения патоморфозе 45
3.2. Медико-социальная характеристика беременных женщин с пороками сердца в аспекте патоморфоза 49
3.3. Особенности течения беременности, родов и их исходы у женщин с пороками сердца в свете учения о патоморфозе 57
Глава 4. Медико-социальный портрет беременных врожденными пороками сердца различного материнского риска соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ, особенности течения гестации, родов, перинатальные исходы 67
4.1. Медико-социальный портрет беременных женщин с врожденными пороками сердца различного материнского риска 67
4.2. Особенности течения беременности у пациенток с врожденными пороками сердца различного материнского риска 79
4.3. Особенности течения родов у пациенток с врожденными пороками сердца различного материнского риска 83
4.4. Особенности раннего неонатального периода у новорожденных от пациенток с врожденными пороками сердца различного материнского риска 87
Глава 5. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика плацент пациенток с врожденными пороками сердца 94
5.1. Сравнительная гистологическая характеристика плацент пациенток с врожденными пороками сердца 95
5.2. Сравнительная иммуногистохимическая характеристика плацент пациенток с врожденными пороками сердца 109
Глава 6. Оптимизация профилактики осложнений гестации у пациенток с врожденными пороками сердца 120
6.1. Организационные и медицинские мероприятия по оптимизации прегравидарной подготовки женщин с пороками сердца 120
6.2. Оценка эффективности прегравидарной подготовки у пациенток с пороками сердца 125
Заключение .133
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список сокращений 156
Список литературы .158
- Особенности медико-социального портрета, течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с пороками сердца
- Медико-социальная характеристика беременных женщин с пороками сердца в аспекте патоморфоза
- Сравнительная гистологическая характеристика плацент пациенток с врожденными пороками сердца
- Оценка эффективности прегравидарной подготовки у пациенток с пороками сердца
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблема беременности у женщин с пороками сердца остается актуальной, что обусловлено сохраняющимся высоким риском неблагоприятных перинатальных исходов и материнской смерти (Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4–е изд., перераб. и доп. Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М: ГЭОТАР–Медиа, 2014. 1024 с.).
Вместе с тем каждый год в России рождается более 35000 детей с врожденными пороками сердца (ВПС). При этом отмечается ежегодное увеличение количества таких новорожденных, что обусловливает тенденцию к росту числа беременных и рожениц с ВПС (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно–сосудистая хирургия – 2001: болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: Изд–во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. 83 с.). Кроме того, наблюдается увеличение численности беременных женщин с «оперированным сердцем» (Манухин И.Б. Оперированное сердце и беременность. Акушерство и гинекология. 1997. № 5. С. 43–50). Ведение беременности у пациенток с пороками сердца стало мультидисциплинарной проблемой (Гусева О.И. Врожденные пороки сердца при аномалиях желудочно–кишечного тракта. Пренатальная диагностика. 2005. №3. С. 196–201; 92. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. Киев: Гидромакс, 2007. 168 с.; Mercan A.S., Hubail Z., Yen Ho S. Congenital Heart Disease: A Surgical Color Atlas. Minneapolis: Cardiotext Publishing, 2015. 402 p.), требующей участия кардиолога, акушера-гинеколога, кардиохирурга, аритмолога, гемостазиолога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта и т. д. Появилась возможность вынашивания беременности у женщин со сложными пороками сердца в связи с более высоким уровнем медицинских и организационных технологий (Планы ведения больных. под ред. О.Ю. Атыкова, О.В. Андреевой, Е.И. Полубенцевой. М: ГЭОТАР–Медиа, 2007. 528 с.; Khairy P., Ionescu–Ittu R., Mackie A.S. [et al.] Changing mortality in congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2010. №56. P.1149–1157). В то же время со сменой поколений меняется состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин под влиянием социальных, медицинских, экологических, поведенческих и других факторов (Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. М: StatusPraesens, 2017. 872 с.). Полагаем, что совокупность этих перемен может привести к трансформации структуры пороков сердца у современных беременных женщин, изменению течения и исходов беременности у данной категории пациенток под влиянием социальных, лечебных, профилактических и других факторов, то есть к «патоморфозу» в клиническом (узком) смысле. Эти данные требуют оценки с научных позиций.
Особенностям течения беременности и родов, перинатальным исходам у женщин с пороками сердца посвящены многие фундаментальные исследования (Бокерия Л.А., Подзолков В.П. Проблема врожденных пороков сердца: современное состояние и перспективы решения. Рос. мед. вести. 2001. №3. C. 70–72; Мравян С.Р., Петрухин В.А., Пронина В.П. Пороки сердца у беременных. М: ГЭОТАР –Медиа, 2010. 160 с.). Однако целый ряд вопросов остается нерешенным. Так, не изучены клинико-анамнестические детерминанты развития осложнений гестации у беременных с пороками сердца различного материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ (Диагностика и лечение сердечно–сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Рос. кардиологический журн. 2013. Т. 102, № 4. С.1–40. Прил. 1), равно как не исследованы в этом аспекте структура и частота осложнений беременности и перинатальные исходы. Кроме т ого, не определены морфологические детерминанты плацентарной недостаточности у этих пациенток. В то же время решение данных вопросов позволит разработать оптимальные технологии профилактики плацентарных нарушений, улучшить течение и исходы беременности у ж енщин с пороками сердца.
Цель исследования
Определение клинико-морфологических детерминант осложнений беременности, в том числе, плацентарных нарушений, для разработки оптимальных технологий их профилактики у женщин с врожденными пороками сердца.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ структуры пороков сердца у беременных женщин, а также особенностей медико-социального портрета последних, течения гестации, родов и перинатальных исходов в когортах 1991-1994 гг. и 2011-2014 гг..
-
Определить клинико-анамнестические детерминанты осложненного течения беременности, структуру и частоту гестационных осложнений и перинатальные исходы у беременных с врожденными пороками сердца различного материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ.
-
Установить гистологические детерминанты плацентарной недостаточности у женщин с врожденными пороками сердца.
-
Выявить иммуногистохимические детерминанты плацентарной недостаточности у женщин с врожденными пороками сердца.
-
Разработать оптимальные технологии профилактики плацентарных нарушений для улучшения течения и исходов беременности у женщин с врожденными пороками сердца.
Методология и методы исследования
В работе применялась общенаучная методология, базирующаяся на системном подходе с использованием формально-логических, а также общенаучных и специфических методов. С целью проведения настоящего исследования использовался комплексный подход, включающий социологические, клинические, инструментальные, лабораторные, гистологические, иммуногистохимические, статистические методы.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность полученных результатов исследования обеспечивалась путем реализации методологических и научных принципов с обязательным соблюдением нормативов эмпирического и теоретического исследования. В работе использованы методы и методики сбора данных, адекватные цели и задачам. Основой для выводов стали результаты статистической обработки данных, выполненной с помощью статистических программ: SPSS 24, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof в Центре математической и статистической поддержки медицинских исследований при ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава РФ. Для оценки полученных различий количественных признаков между двумя группами при распределении, отличном от нормального, применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни, при нормальном распределении - t-критерий Стьюдента; для сравнения показателей в более чем 2-х независимых группах использовали критерий Краскелла-Уоллиса. При описании количественных данных указывали среднее и полудлину доверительного интервала среднего (M+E); доверительный интервал среднего. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами. Для оценки различий между группами использовали критерий Хи-квадрат Пирсона, а при частоте менее 5 - критерий Фишера. Статистически достоверными считались значения p<0,05 для всех видов анализа.
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на V международной (XII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 70-летию ЮУГМУ (Челябинск, 2014), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Новосибирск, 2015), на II Южно-Уральском конгрессе врачей - акушеров-гинекологов, врачей - неонатологов и врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии (Челябинск, 2015), на городской школе-семинаре для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, кардиологов «Современные подходы к ведению беременных с соматической
патологией» (Челябинск, 2015), на VII ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов "Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2016" (Санкт-Петербург, 2016), на III Республиканском съезде патологоанатомов с международным участием (Витебск, Республика Беларусь, 2016), IV Южно-Уральском конгрессе врачей-акушеров-гинекологов, врачей-неонатологов, врачей-анестезиологов-реаниматологов и службы пренатальной диагностики (Челябинск, 2017).
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования.
Основная идея, планирование этапов научной работы, включая формулировку научной гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научными руководителями - Казачковой Э. А., Казачковым Е.Л.
Цель и задачи исследования сформулированы совместно с научными руководителями. Дизайн исследования разработан совместно с научными руководителями.
Автором лично проведено изучение актуальной современной (отечественной и зарубежной) литературы по теме исследования.
Диссертант лично набирал весь необходимый фактический и теоретический материал и представил результаты всех методов диагностики в едином целом. Интерпретация клинико-анамнестических данных, анализ их в свете учения о патоморфозе, оценка результатов морфологического и иммуногистохимического исследования проведена совместно с научными руководителями.
Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось лично автором. Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.
Положения, выносимые на защиту
-
Наблюдаемые современных беременных женщин с пороками сердца существенные изменения в структуре пороков сердца, в особенностях медико-социального портрета этих пациенток, а также в течении беременности, родов и перинатальных исходах, можно рассматривать как патоморфоз в клиническом (узком) смысле.
-
Беременные с врожденными пороками сердца имеют осложненное течение беременности и статистически значимо худшие перинатальные исходы, отличающиеся у пациенток с различной степенью материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ. Клинико-анамнестические детерминанты осложненного течения гестации у пациенток разных групп риска характеризуются отличительными особенностями.
-
У пациенток с врожденными пороками сердца развивается гемодинамическая форма плацентарной недостаточности, детерминантами которой являются увеличение количества капилляров в ворсинах хориона и снижение уровня общей васкуляризации ворсин. Кроме того, наблюдается нарушение энергетической функции плаценты. Выраженность иммуногистохимических детерминант плацентарной недостаточности зависит от группы материнского риска.
-
У пациенток с врожденными пороками сердца обоснована необходимость персонифицированной профилактики плацентарной недостаточности даже в группе низкого материнского риска
Научная новизна
Впервые у современных беременных женщин с пороками сердца установлены существенные изменения в структуре последних, в особенностях медико-социального портрета этих пациенток, а также в течении беременности, родов и перинатальных исходах, по сравнению с предшествующим поколением, что можно рассматривать как патоморфоз в клиническом (узком) смысле.
Впервые определены клинико-анамнестические детерминанты осложненного течения
беременности женщин с ВПС различного материнского риска в соответствии с
модифицированной классификацией ВОЗ: при ВПС низкого и умеренного риска - коморбидные соматические заболевания в целом, табакокурение, последствия искусственного хирургического аборта при предыдущей (в том числе) первой беременности; при ВПС высокого риска - почти исключительно кардиальная патология.
Установлено, что для пациенток с ВПС характерно статистически значимое увеличение частоты угрожающего аборта, анемии беременной, отеков, вызванных беременностью, плацентарных нарушений, при этом частота последних возрастает с увеличением степени материнского риска. Угрожающий аборт статистически значимо чаще встречается у беременных с ВПС низкого и умеренного риска, гестационный сахарный диабет - в группе умеренного риска. Статистически значимо чаще пациентки с ВПС имеют преждевременные роды, родоразрешаются путем операции кесарево сечение, частота которых увеличивается прямо пропорционально степени материнского риска. У новорождённых от матерей с ВПС достоверно чаще регистрируются низкие оценки по шкале Апгар, меньшие антропометрические показатели, перинатальная патология, степень выраженности которых возрастает с увеличением степени материнского риска.
Впервые определены гистологические и иммуногистохимические детерминанты плацентарной недостаточности у пациенток с ВПС различного риска. К первым относятся: увеличение количества капилляров в ворсинах хориона и падение уровня общей васкуляризации ворсин со снижением кровотока через единицу площади терминальных капилляров; ко вторым -снижение представительства VEGF и PlGF и рецепторов VEGFR-1 и VEGFR-2, а также уменьшение экспрессии транспортеров глюкозы (GLUT1 и GLUT3), прямо пропорционально группе материнского риска.
Показано, что у пациенток с ВПС необходима персонифицированная профилактика плацентарной недостаточности даже в группе низкого материнского риска.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты сравнительного анализа беременных с пороками сердца в когортах 1991-1994 г.г. и 2011 - 2014 г.г. позволили оценить совокупность произошедшей изменений в структуре пороков сердца, в особенностях медико-социального портрета этих пациенток, а также в течении беременности, родов и перинатальных исходах, как проявление патоморфоза в клиническом (узком) смысле.
Углубленное морфологическое исследование плацент женщин с ВПС с использованием иммуногистохимических методов позволило расширить представление о морфологических детерминантах плацентарной недостаточности.
В результате проведённого анализа определены клинико-анамнестические детерминанты осложненного течения беременности и выявлены особенности гестации, родов и перинатальных исходов у женщин с ВПС различного риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ.
Обоснована необходимость персонифицированной профилактики плацентарных нарушений у пациенток с ВПС даже в группе низкого материнского риска.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологической службы Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №6» и Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре Акушерства и гинекологии и кафедре Патологической анатомии и судебной медицины ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ общим объемом 6,25 печатных листов, в том числе 8 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 1 учебное пособие; 17 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций.
Объем и структура диссертации
Особенности медико-социального портрета, течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с пороками сердца
Медико-социальная характеристика беременных женщин вообще и с пороками сердца в частности является важной составляющей, формирующей перинатальные исходы. В то же время анализ литературных данных показал, что медико-социальный портрет современных беременных с пороками сердца изучен недостаточно.
Согласно данным отечественных авторов, средний возраст беременных с пороками сердца составляет 24 - 26 лет [32,60,151,158,159,229], в то время как по данным зарубежных многоцентровых исследований [243], этот показатель составляет 27-28 лет. Согласно немногочисленным исследованиям, беременные с пороками сердца проживают в населенных пунктах области чаще, чем в областном центре [151], чаще имеют среднее общее и среднее специальное образование. Следует отметить, что встречаются лишь единичные работы, посвященные анализу социального и семейного положения беременных с пороками сердца [148]. Табакокурение, по данным литературы, отмечает каждая десятая беременная с пороками сердца [151]. Анализ употребления алкоголя и наркотических средств до и во время беременности у пациенток с пороками сердца не проводился.
Не изучены антропометрические показатели современных беременных женщин с пороками сердца.
По литературным данным, в 40% случаев у женщин с ВПС имеются другие соматические заболевания [151]. Наиболее часто регистрируются болезни почек и мочевыводящих путей (12,2%), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (6,1%) и дыхательной системы (11,3%).
Что касается репродуктивного здоровья, то авторы отмечают, что возраст менархе и характер м енструального цикла у женщин с пороками сердца не отличается от такового в популяции [52]. Анализ сексуального поведения пациенток с пороками сердца не проводился.
Отмечено, что пациентки с пороками сердца чаще, чем здоровые женщины, являются первобеременными и первородящими [52], реже прерывают беременность. Частота самопроизвольных выкидышей при этом выше, чем в среднем в популяции [52,99,100].
Среди заболеваний репродуктивной системы у женщин с ВПС авторы выделяют такие, как воспалительные з аболевания органов малого таза , заболевания шейки матки, миома матки, бесплодие, при этом частота их не отличается от средней в популяции [52].
Многими исследователями отмечен высокий процент поздней явки в женскую консультацию беременных с ВПС [52,76,128].
Частота осложнений беременности у пациенток с пороками сердца не отличается от таковой среди здоровых женщин и составляет 65-68% [17,52,138]. По данным разных авторов , беременность у женщин с ВПС в 20% - 45% случаев осложняется преэклампсией [52,172,229], с высокой частотой встречается угроза прерывания беременности – 20,4%, токсикоз I половины беременности - 17,5%, анемия беременной – 43,9% [40,52,217]. У пациенток с пороками сердца нередко отмечается возникновение сердечной недостаточности во время бе ременности, частота которой достигает 64% [17,52,138]. Указанная выше патология периода гестации совместно с заболеванием сердца на протяжении всей беременности оказывает влияние на состояние и развитие плода [175,199,202,232]. Расстройство гемодинамики и хроническая гипоксия материнского организма способствуют дисбалансу звеньев в системе «мать—плацента—плод» [94,100] и в 30% случаев приводят к таким осложнениям беременности, как плацентарная недостаточность (ПН), внутриутробная гипоксия и задержка роста п лода [23,52,53,55]. По некоторым данным, частота осложнений беременности не отличается либо даже выше у пациенток, перенесших хирургическую коррекцию порока сердца [23,68]. Следует отметить, что исследования, касающиеся изучения структуры и частоты осложнений беременности у женщин с пороками сердца в зависимости от степени материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ единичны [112,113] и относятся к женщинам с «оперированным сердцем».
Недонашивание беременности чаще всего (5-10%) наблюдается у женщин с некорригированными пороками сердца [51,229]. Частота самопроизвольных преждевременных родов колеблется от 3,0 до 24,1% [185,199,202,212,220,224,247], при этом их основной причиной у больных с пороками сердца является гипоксия и ее последствия для функций всех органов как матери, так и плода. Частота индуцированных преждевременных родов зависит от тяжести кардиальной патологии, в том числе, от степени легочной гипертензии при ее развитии во время беременности [86].
По данным литературы, женщины с пороками сердца лучше переносят роды через естественные родовые пути [1,3,16,17,136,146,170], так как они поэтапно готовят сердце и малый круг кровообращения к восполнению объема циркулирующей крови (ОЦК). Однако в каждом случае необходимо иметь индивидуализированный план родоразрешения, включающий сроки родов (спонтанные/индуцированные), метод индукции родовой деятельности, план анальгезии/региональной анестезии и необходимый уровень мониторирования жизненно важных функций [154]. Неоправданное оперативное вмешательство обеспечивает одномоментный «удар» по гемодинамике, резко увеличивая ОЦК, провоцируя легочную гипертензию, в том числе, и ее крайнее проявление — отек легких [7,63,159,172], поэтому его рекомендуется проводить лишь по акушерским показаниям. Однако частота кесарева сечения у пациенток с пороками сердца достигает 20-25% в Индии [229], 55-60% в России и США, что выше по сравнению со здоровыми женщинами, при этом достоверной разницы в частоте кесарева сечения у женщин с «оперированным сердцем» и без предшествующей хирургической коррекции порока не отмечается [23,50,67]. Основными показаниями к операции кесарева сечения выступают либо изолированное наличие порока сердца, либо сочетание его с наличием рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения [50]. Методом выбора для обезболивания является спинномозговая анестезия [111].
Самостоятельные роды через естественные родовые пути у пациенток с пороками сердца происходят, как правило, на сроке 37-42 недели [51,229] и зачастую осложняются дородовым излитием околоплодных вод (20-26%), аномалиями родовой деятельности (8-15%) и кровотечением (как правило, гипотоническим) – 2-4% [50,64,146,158,225,234,245,246]. Длительность родов у пациенток с пороками сердца несколько меньше таковой у здоровых женщин [61]. Следует отметить, что особенности течения родов у женщин с пороками сердца различной степени риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ практически не исследовались. В послеродовом периоде нередко возникает гипогалактия, субинвалюция матки, гематометра [24,25,40,64].
Антропометрические параметры новорожденных от матерей с пороками сердца, по данным разных авторов, меньше по сравнению с таковыми у детей от здоровых женщин. При этом хирургическая коррекция кардиальной патологии в анамнезе уменьшает эту разницу [51,127,129]. Показатели оценки состояния новорожденных по шкале Апгар, по данным литературы, не отличаются либо несколько хуже таковых у новорожденных от здоровых матерей [51,127, 244]. При этом следует отметить, что оценка этих показателей в зависимости от степени материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ не проводилась.
По данным литературы, у женщин с пороками сердца в 9,5% случаях рождаются дети с признаками недоношенности и функциональной незрелости, в 10-50% - с повреждением центральной нервной системы (с признаками церебральной ишемии). Гипотрофия плода наблюдается в 22-30% случаев [51,89,172,182,211], при этом различия по сравнению с новорожденными от здоровых матерей чаще зависят не от предшествующей хирургической коррекции порока, а от стадии компенсации кардиальной патологии [23,65]. Частота асфиксии новорожденных от матерей с пороками сердца достигает 20% и более [65,66].
Дети, рожденные от матерей с ВПС, в большей степени подвержены тяжелым и длительным инфекционным заболеваниям, гипотрофии и энцефалопатии, а также сочетанной патологии как в периоде младенчества, так и в последующие годы их жизни [26,27,75,137,185].
Вероятность передачи различных наследственных заболеваний сердца детям значительно варьирует; этот риск зависит от того, страдают ли ими только мать, только отец или оба родителя [126,162]. Отмечено, что при рождении у детей, матери которых страдают ВПС, гораздо чаще (6-25%) выявляются врожденные аномалии развития (косолапость, полидактилия и др.) и пороки сердца. Большинство врожденных пороков имеет четко выраженный тип генетического наследования [51,91,206,227,230]. Частота ВПС среди новорожденных от женщин с септальными пороками сердца составляет 2-6% [16,32,51,253], что выше, чем среди здоровых женщин [118,179].
Таким образом, беременность у женщин с пороками сердца представляет собой очень сложную медицинскую проблему. Многочисленные исследования указывают на осложненное течение беременности, родов и худшие перинатальные исходы. Однако не определены клинико-анамнестические детерминанты осложненного течения беременности у женщин с ВПС различного материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ, равно как не исследованы в этом аспекте структура и частота осложнений беременности и перинатальные исходы.
Медико-социальная характеристика беременных женщин с пороками сердца в аспекте патоморфоза
За прошедшие 20 лет средний возраст пациенток статистически не изменился и составил в группе 1 - 26,84 [ДИ 25,88; 27,79], в группе 2 - 27,32 [ДИ 26,55; 28,09] лет. В то же время максимальное количество женщин в группе 1 было в возрасте 18-23 года, а в группе современных беременных - 24 - 29 лет. (рисунок 3.1)
Выявлены статистически значимые отличия в уровне образования беременных с пороками сердца (рисунок 3.3). В 1991-1994 гг. 15,2% женщин имели среднее образование, 54,5% - среднеспециальное, 28,5% - высшее образование. В группе женщин, поступивших в родильный дом в период с 2011 по 2014 год, среднее образование имели 6,6% (р=0,013), среднее специальное образование -38,9% (р 0,001), высшее образование - 47,3% (р=0,001).
Анализ антропометрических данных показал, что за прошедшие 20 лет статистически значимо увеличился рост беременных (р 0,001), вес перед родами (р 0,001) и общая прибавка веса за беременность (р 0,001). Вес до наступления беременности и индекс массы тела до беременности достоверно не отличались (р 0,05) (рисунок 3.5.).
Структура и частота встречаемости коморбидной соматической патологии у беременных женщин с пороками сердца представлена в таблице 3.3.
Как видно из таблицы 3.3, кроме пороков сердца, в группе 1 статистически значимо чаще встречались хронические болезни верхних и нижних дыхательных путей – 74,5% против 55,1% в группе 2 (p 0,001), хронические ревматические болезни сердца – 38,78% против 1,8% у современных женщин (p 0,001). В то же время среди пациенток группы 2 статистически значимо чаще отмечались нетоксический диффузный зоб, миопия, хронические гастриты и дуодениты, хронический тубулоинтерстициальный нефрит (p 0,001), варикозное расширение вен нижних конечностей (p=0,011).
Средний возраст менархе статистически значимо снизился и составил в 1-й группе 13,66 ДИ 0,95: [13,64; 14,29], во 2-й группе - 13,32 ДИ 0,95: [13,07; 13,58] (p=0,015). Достоверно уменьшился возраст начала половой жизни обследованных: в 1991-1994 гг. 20,43 ДИ 0,95:[18,65; 23,6], в 2011-2014 гг. – 17,96 ДИ 0,95:[17,61; 18,3]. Пациентки из группы 2 чаще отмечали сексуальный дебют до 18 лет вне брака – 40% против 15,15% в группе 1 (р 0,001).
Семейное положение за прошедшие 20 лет статистически значимо не изменилось, однако наметилась тенденция к уменьшению количества замужних женщин и увеличению одиноких, либо проживающих в незарегистрированном браке. При этом в группе 1 каждая вторая пациентка, проживающая в незарегистрированном браке, была в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, в то время как среди современных женщин такой была каждая третья (рисунок 3.6).
Статистически значимо увеличилось количество первобеременных женщин и составило 32,1% и 45,5% соответственно группам (р=0,018), при этом количество повторнобеременных повторнородящих не изменилось. Число прерываний первой беременности практически не изменилось (рисунок 3.7).
Как следует из таблицы 3.4, достоверно уменьшилось число женщин с двумя и более абортами в анамнезе (p=0,043). Наметилась тенденция к снижению частоты самопроизвольных абортов (p 0,05). Роды в анамнезе имели 44,2% женщин группы 1 и 43,5% группы 2 (p 0,05). При этом родоразрешение в анамнезе путем операции кесарева сечения было проведено в группе 1 у 12,1%, в группе 2 – у 21,2% (p=0,037).
Из представленной таблицы видно, что у современных беременных женщин с пороками сердца структура и частота встречаемости гинекологических заболеваний практически не изменилась, за исключением статистически значимого увеличения уровня доброкачественных новообразований яичников (p=0,01)
Таким образом, за прошедшие 20 лет изменился медико-социальный портрет беременных женщин с пороками сердца. Статистически значимо повысился уровень их образования, при этом достоверно увеличилось количество домохозяек и снизилась доля занятых физическим трудом. У современных беременных с пороками сердца наблюдается ухудшение соматического здоровья в целом. Так, частота расстройств вегетативной нервной системы увеличилась в 7 раз, варикозного расширения вен нижних конечностей – в 6 раз, миопии – в 5 раз, гастрита и дуоденита, а также хронического тубулоинтерстициального нефрита – в 4,5 раза, болезней щитовидной железы – в 3,5 раза, ожирения – в 2,5 раза. В то же время хронические ревматические болезни сердца, хронические болезни верхних и нижних дыхательных путей встречаются у них достоверно реже. Что касается репродуктивного здоровья, то следует отметить достоверное снижение среднего возраста менархе и сексуального дебюта, увеличение частоты оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения в анамнезе и уровня доброкачественных новообразований яичников.
Сравнительная гистологическая характеристика плацент пациенток с врожденными пороками сердца
Основной задачей традиционного патоморфологического исследования последа является выявление патологических изменений и признаков компенсаторных процессов, определяющих звенья патогенеза нарушений функционирования системы мать-плацента-плод и ряда заболеваний новорожденных. При этом литература, посвящённая морфологической характеристике нормально развивающейся плаценты, довольно обширна. Однако при выполнении современных иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований зачастую отсутствуют так называемые «нормальные» показатели изучаемых параметров, что нередко затрудняет морфологическую и морфометрическую интерпретацию полученных результатов. Поэтому при микроскопическом исследовании материала мы обращали особое внимание на морфометрические характеристики плацент родильниц группы В (контроля) для формирования объективного суждения об отклонениях структурных параметров органа от одноимённых значений в группах А и Б.
При гистологическом исследовании материала от пациенток группы В (контроля) в окраске гематоксилином и эозином и по ван Гизону установлено полное соответствие степени созревания ворсинчатого дерева сроку гестации. Плаценты были построены из стволовых, зрелых промежуточных и терминальных ворсин с преимущественным дихотомическим характером ветвления.
Стволовые ворсины 1-го порядка, калибр которых достигал 1500-2000 мкм, были покрыты истонченным прерывистым синцитием с наличием фибриноида в зонах дефектов. Их строма представлена плотно расположенными коллагеновыми волокнами с фиброцитами и единичными макрофагами, среди которых располагались артерии и вены со значительным представительством капилляров, образующих паравазальное русло ворсин. Стволовые ворсины 2-го порядка имели меньшие размеры (до 200-250 мкм), равно как и калибр их сосудов. Чаще это были артериолы и венулы, а паравазальное капиллярное русло определялось лишь в наибольших ворсинах 2-го порядка. Стволовые ворсины 3-го порядка, калибр которых не превышал 100-120 мкм, были выстланы однослойным эпителием с равномерным распределением ядер, а в их фиброзной строме регистрировались лежащие рядом артериола и венула.
Промежуточные зрелые ворсины отходили от стволовых ворсин 2-го и 3-го порядка и были меньше последних (60-100 мкм). Промежуточные ворсины были покрыты синцитиальными клетками, среди которых в отдельных полях зрения определялись клетки Лангханса, генерировали множество терминальных ворсин, а потому отличались выраженной извитостью и на гистологических препаратах чаще имели поперечное сечение. Строма промежуточных ворсин состояла из дезориентированных тонких пучков соединительнотканных волокон с немногочисленными фиброцитами и гистиоцитами.
Терминальные ворсины – результат конечного ветвления виллезного дерева – были самыми мелкими, их калибр не превышал 30-70 мкм. Терминальные ворсины 1-й генерации были покрыты однослойным синцитием, среди элементов которого встречались единичные клетки Лангханса. В строме, состоящей из немногочисленных тонких волокон, располагались 4-7 капилляров, из них единичные достигали периферии ворсины и с истонченными безъядерными элементами синцития формировали 1-2 синцитио-капиллярнных мембраны. Кроме того, регистрировались терминальные специализированные ворсины. Среди нежной волокнистой стромы определялись группы капилляров с синусоидным расширением просветов, которые смещались на периферию ворсины, контактировали с ее трофобластической поверхностью и формировали многочисленные синцитио-капиллярные мембраны.
Таким образом, большинство элементов ворсинчатого дерева пациенток группы В (контроля) были представлены капилляризованными терминальными генерациями (рисунок 5.1 и 5.2), на долю зрелых промежуточных ворсин округлой формы среднего и крупного диаметра с большим числом капилляров приходилось около трети ворсинчатых формирований (рисунок 5.3). Кроме того, наблюдались умеренно выраженные компенсаторно-приспособительные процессы в виде синцитио-капиллярных мембран (рисунок 5.4) и синцитиальных узелков , или «почек» (рисунок 5.5), а также инволютивно-дистрофические процессы: разновеликие отложения фибриноида (рисунок 5.6), зачастую вокруг стволовых ворсин, фокусы мелко- либо крупнобугристого кальциноза (рисунок 5.7), зачастую в проекции базальной пластинки.
Окраска гематоксилином и эозином; х 200.
Выполненный морфометрический анализ компонентов гистоархитектоники ворсин плаценты пациенток группы контроля показал следующее (таблица 5.2). Относительная площадь элементов ворсинчатого дерева составляет 77,7±5,4%, на долю межворсинчатого пространства приходится 22,3±1,9%. Показатели средних значений площади поперечного сечения и периметра одной терминальной ворсины оказались равными соответственно 3098,3±250,1 мкм и 203,5±15,8 мкм. Средние показатели площади поперечного сечения и периметра одного капилляра ворсины составили 120,8±11,3 мкм и 54,4±4,7 мкм. С учётом показателя среднего количества капилляров в одной ворсине (4,7±0,3) мы определили сумму площадей поперечного сечения и периметров капилляров одной ворсине, которые составили соответственно 574,7±55,5 мкм и 289,5±22,0 мкм. Коэффициент средней васкуляризации ворсины (ki) оказался равным 31,9±2,7%.
Рассчитанные нами показатели соотношения ряда морфометрических параметров расположились в порядке убывания следующим образом: отношение периметра ворсины к сумме периметров её капилляров (кд) - 0,7±0,03; отношение суммы периметров к сумме площадей капилляров терминальных ворсин (к3) -0,27±0,02 мкм ; отношение периметра ворсины к сумме площадей сечения её капилляров - 0,19±0,02 мкм ; отношение периметра ворсины к площади её сечения (к2) - 0,06±0,01 мкм .
В плацентах пациенток с пороками сердца с низким и умеренным риском (ВОЗ I и ВОЗ II) значимое преобладание зрелых промежуточных ворсин по отношению к группе контроля (таблица 5.3) отмечено у 64% родильниц группы А и 70,6% - группы Б (рБ-А=0,0491) (у 10% пациенток группы В; рА- 0,001, рБ-В 0,001). Кроме того, в этих генерациях ворсин регистрировалось фиброзирование их стромы, причём выраженное в большей степени в плацентах родильниц группы Б (рисунок 5.8). Это свидетельствовало о нарушении формирования терминальных ворсин, их функциональной неполноценности и было характерным для хронической плацентарной недостаточности (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).
Окраска пикрофуксином по ван Гизону; х 200.
В плацентах родильниц группы А и группы Б регистрировались дистрофические изменения, циркуляторные расстройства и склероз различной степени выраженности. Среди дистрофических изменений наиболее часто обнаруживали фибриноидные массы в межворсинчатых пространствах и строме ворсин в виде гомогенных бесструктурных аморфных эозинофильных масс, выраженные в большей степени, чем в группе контроля. Следует отметить, что фибриноидные изменения в плацентах родильниц группы Б встречались значимо чаще, чем в группе А, и были выражены в большей степени.
Значительный кальциноз также являлся признаком дистрофических расстройств в плаценте и проявлялся наличием темно-базофильных формирований, которые обнаруживали в виде пылевидных скоплений либо крупнобугристых глыбок в межворсинчатом фибриноиде, толще базал ьной и хориальной пластин, на поверхности синцитиотрофобласта, а также в строме ворсин (рисунки 5.9 и 5.10). Как видно из таблицы 5.3, явления дистрофического кальциноза регистрировались более чем у половины родильниц группы Б и несколько реже в плацентах женщин группы А (58,8% и 44% соответственно; рБ-А= 0,0062), причём значение этого показателя статистически значимо превышало контрольный параметр (15% в группе В; рА-В=0,0002 и рБ-В=0,0000).
Оценка эффективности прегравидарной подготовки у пациенток с пороками сердца
Изучение влияния усовершенствованной прегравидарной подготовки на течение беременности, родов, послеродового периода и развития новорожденного у женщин с ВПС проводили у 6 пациенток с пороками сердца умеренного материнского риска (ВОЗ II), родоразрешенных в родильном доме МБУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска в 2016 г.
Критерии включения: репродуктивный возраст женщин, наличие порока сердца умеренного риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ, одноплодная спонтанно наступившая беременность.
Критерии исключения: ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, противопоказания к вынашиванию беременности, беременность после ЭКО, преэклампсия, отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.
Набор пациентов осуществляли методом сплошной выборки.
Прегравидарная подготовка была проведена в полном объеме 6 пациенткам (группа А) с ВПС умеренного материнского риска (ВОЗ II), которые состояли на учете по беременности в женской консультации МБУЗ ГКБ №6 и женской консультации №1 в МАУЗ Ордена Трудового Красного Знамени ГКБ №1. Группу сравнения составила 21 женщина (группа Б), также имеющая ВПС умеренного материнского риска и при этом не проходившая прегравидарную подготовку (данные пациентки обратились к гинекологу только на сроке беременности 5-7 недель).
Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту (средний возраст составил 29,66±4,05 лет для группы А и 26,9±2,07 лет для группы Б), району проживания (абсолютное большинство пациенток в обеих группах проживали в Челябинске), социальному (большинство были работающими, занятыми преимущественно умственным трудом) и семейному положению (100% пациенток в группе А и 71,4% в группе Б состояли в зарегистрированном браке).
Анализ соматической патологии показал, что основным видом ВПС в группе А была недостаточность аортального клапана (83%), в то время как в группе Б – изолированные неоперированные септальные пороки (61,9%) и различные сочетания пороков (33,3%). Помимо кардиальной патологии женщины исследуемых групп с равной частотой имели в анамнезе хронические болезни верхних и нижних дыхательных путей, детские инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта , патологию щитовидной железы и мочевыводящих путей. Статистически значимых различий в частоте соматической патологии не выявлено. При анализе антропометрических данных статистически значимых различий также не выявлено.
Все пациентки обследуемых групп были сопоставимы по возрасту менархе, характеру менструальной функции. Возраст начала половой жизни, так же, как и сексуальное поведение, статистически значимо не отличались в обеих группах. При анализе патологии репродуктивной системы в обеих группах с одинаковой частотой вс тречались воспалительные заболевания органов малого таза и доброкачественные образования яичников.
В группе А среди всех обследуемых женщин первобеременные составили 66,7%, а в группе Б - 33,3%. В группе пациенток, не проходивших прегравидарную подготовку, в анамнезе отмечена большая частота искусственного прерывания беременности хирургическим способом (28,6%) по сравнению с группой А (16,7%), однако различия не достоверны.
Проведено сравнение особенностей течения беременности в обследуемых группах. Результаты представлены в таблице 6.1.
Из представленной таблицы видно, что среди женщин, получавших прегравидарную подготовку, снизилась частота осложненной беременности (p 0,05). Наметилась тенденция к снижению частоты отеков беременных, артериальной гипертензии, аномалий количества околоплодных вод. Статистически значимо снизилась частота анемии беременных - 0% в группе А против 57,1% в группе Б, и плацентарных нарушений - 0% в группе А против 57,1% в группе Б.
Беременность у всех женщин закончилась своевременными родами.
Распределение пациенток по способу родоразрешения представлено на рисунке 6.1.
У пациенток, проходивших прегравидарную подготовку, частота оперативного родоразрешения (33,3%) ниже, чем в группе Б (57,1%), однако различия не достоверны.
В структуре показаний к операции кесарева сечения [2] у пациенток в группе А было наличие рубца на матке после бывшей операции кесарева сечения в сочетании с отсутствием готовности к родам по шеечному тесту (100%), при этом в группе Б основным показанием было наличие экстрагенитальной патологии (ВПС), приводящие к ухудшению состояния беременной (66,7%), различия статистически не значимы.
Достоверных отличий в продолжительности периодов родов между группами не выявлено. Роды чаще протекали без осложнений в группе женщин, проходивших прегравидарную подготовку (75,0%), по сравнению с пациентками из группы Б - 66,7% (р 0,05). При этом основным осложнением в обеих группах был акушерский разрыв шейки матки. Достоверных различий по объему кровопотери в родах не было получено.
Были изучены особенности раннего неонатального периода у новорожденных от женщин исследуемых групп. В группе А родилось 129 новорожденных, а в группе Б - 21. Случаев мертворождения в исследуемых группах не зарегистрировано.
Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте представлена в таблице 6.2.
Как видно из таблицы, наметилась тенденция к увеличению оценки по шкале Апгар на первой и пятой минуте жизни у новорожденных от женщин, проходивших прегравидарную подготовку на фоне ВПС, по сравнению детьми от матерей, не проходивших преконцепционную подготовку на фоне ВПС, однако различия статистически не значимы.
Сравнение антропометрических показателей новорожденных представлено в таблице 6.3.
Как видно из таблицы, росто-весовые показатели статистически значимо ниже у детей, рожденных от матерей, прегравидарная подготовка которым не проводилась, по сравнению с таковыми в группе А.
Среди детей у пациенток из группы Б в 4,76% случаев зарегистрирована задержка роста плода. В группе А таких новорожденных не было (p 0,05). Структура перинатальной патологии представлена в таблице 6.4.
У новорожденных от матерей, проходивших прегравидарную подготовку на фоне ВПС, реже регистрируется перинатальная патология (16,7%) по сравнению с детьми от женщин из группы Б - 57,1% (p=0,16). В структуре перинатальной патологии новорожденных из группы Б превалируют нарушения церебрального статуса - 47,6%. В большинстве случаев эти н арушения представлены ишемией мозга и церебральной депрессией.
Ни один новорожденный от пациенток из группы А не нуждался в нахождении в условиях ПИТ, в то время как среди новорожденных из группы Б таких было 3 (14,2%), а среднее время пребывания в ПИТ составило 3 суток.
Таким образом, пациентки, проходившие полноценную прегравидарную подготовку на фоне существующего у них ВПС, сопоставимы с женщинами из той же группы материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ, не проходивших прегравидарную подготовку по возрасту, уровню образования, социальному статусу и положению, возрасту менархе, характеру менструальной функции, перенесенным гинекологическим заболеваниям, сексуальной культуре и семейному положению. Это позволяет исключить влияние вышеперечисленных факторов на течение беременности, родов и перинатальные исходы при оценке эффективности влияния прегравидарной подготовки. Последняя достоверно снижает количество таких серьезных осложнений беременности, как анемия беременной и плацентарные нарушения, что, в свою очередь, приводит к улучшение перинатальных исходов.
Задумываясь о беременности, каждая женщина, а особенно пациентка с отягощенным соматическим анамнезом, должна обратиться к врачу для проведения полноценной преконцепционной подготовки. Проведенный выше анализ клинико-анамнестических детерминант развития осложнений гестации у беременных с пороками сердца различного материнского риска в соответствии с модифицированной классификацией ВОЗ позволил усовершенствовать мероприятия по прегравидарной подготовке.