Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Беременность и хроническая болезнь почек (обзор литературы) 25
1.1 Хроническая болезнь почек: основные понятия и классификация 25
1.2 Распространенность хронической болезни почек среди женщин репродуктивного возраста 27
1.3 Патогенез осложнений беременности при хронической болезни почек. Дисфункция эндотелия как основной фактор их патогенеза 28
1.4 Общая характеристика осложнений беременности при хронической болезни почек 29
1.4.1 Осложнения беременности, связанные с особенностями течения хронической болезни почек у будущей матери 31
1.4.2 Присоединение/обострение инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы 33
1.4.3 Анемия 35
1.4.4 Острое повреждение почек на фоне хронической болезни почек во время беременности и в послеродовом периоде. Ухудшение функции почек 37
1.4.5 Врожденные мальформации у потомства 38
1.4.6 Преэклампсия при хронической болезни почек 39
1.4.7 Фетоплацентарная недостаточность 40
1.5 Коррекция нарушенний фето-плацентарного комплекса 43
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных групп 46
2.1 Распределение обследованных на группы 46
2.2 Характеристика экстрагенитальной заболеваемости у беременных обследованных групп 50
2.3 Особенности течения хронической болезни почек до наступления беременности. Нозологическая структура заболеваний почек у беременных с хронической болезнью почек 56
2.4 Акушерский анамнез и гинекологическая заболеваемость пациенток с хронической болезнью почек различных стадий 68
Глава 3. Характеристика основных параметров гомеостаза и лабораторных маркеров повреждения почечной ткани. осложнения беременности при хронической болезни почек разных стадий 77
3.1 Особенности скорости клубочковой фильтрации и некоторых биохимических параметров, характеризующих тяжесть повреждения почек, системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию у беременных с различными стадиями хронической болезни почек, а также их связь с развитием перинатальных осложнений 77
3.2 Динамика показателей суточной потери белка с мочой и влияние протеинурии на исходы беременности у пациенток исследованных групп 86
3.3 Преэклампсия у беременных с хронической болезнью почек 93
3.3.1 Клиническая характеристика сценариев преэклампсии у пациенток с хронической болезнью почек 93
3.3.2 Показатели гомеостаза у беременных с хронической болезнью почек и их связь с развитием преэклампсии 95
3.3.3 Маркеры преэклампсии при хронической болезни почек. Ценность применения исследования ангиогенного коэффициента sFlt1/PLGF для прогнозирования преэклампсии 99
3.4 Анемия у беременных с хронической болезнью почек 117
3.5 Специфика возбудителей инфекций мочевых путей у беременных с хронической болезнью почек различных стадий, влияние мочевых инфекций на функцию почек и состояние фетоплацентарнго комплекса 129
3.6 Острое повреждение почек у беременных с хронической болезнью почек 142
3.7 Фетоплацентарная недостаточность при хронической болезни почек 152
Глава 4. Родоразрешение и перинатальные исходы у женщин с хронической болезнью почек. профилактика перинатальных осложнений 160
4.1 Родоразрешение при хронической болезни почек 160
4.2 Послеродовые осложнения 170
4.2.1 Острое повреждение почек после родоразрешения 170
4.2.2 Другие послеродовые осложнения 172
4.2.3 Репродуктивные потери беременности у пациенток с хронической болезнью почек 172
4.3 Оценка состояния новорожденных от матерей с хронической болезнью почек разных стадий в сравнении с базовой когортой новорожденных Московской области 175
Глава 5. Клинико-морфологические маски системы мать—плацента— плод при хронической болезни почек. Алгоритм ведения беременности и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных с хронической болезнью почек 192
5.1 Клинико-морфологические показатели фетоплацентарного комплекса при хронической болезни почек 192
5.2 Клинико-морфологические «маски» системы мать—плацента—плод при хронической болезни почек 193
5.3 Профилактическое применение антиагрегантов и антикоагулянтов у беременных с хронической болезнью почек. Оценка эффективности применения 198
5.4 Алгоритм ведения беременности и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных с хронической болезнью почек 206
Глава 6. Обсуждение полученных результатов исследования 211
Заключение 236
Выводы 237
Практические рекомендации 240
Список сокращений 242
Список литературы 245
- Хроническая болезнь почек: основные понятия и классификация
- Особенности скорости клубочковой фильтрации и некоторых биохимических параметров, характеризующих тяжесть повреждения почек, системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию у беременных с различными стадиями хронической болезни почек, а также их связь с развитием перинатальных осложнений
- Фетоплацентарная недостаточность при хронической болезни почек
- Алгоритм ведения беременности и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных с хронической болезнью почек
Хроническая болезнь почек: основные понятия и классификация
Характер и проявление нефрологических заболеваний очень разнообразны. В основе их патогенеза могут лежать хронические персистирующие инфекции мочевых путей (ИМП), генетические факторы, множественные врожденные аномалии развития (ВАР) почек и мочевых путей, а также заболевания, на фоне которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично — сахарный диабет, иммуновоспалительные системные заболевания, гипертоническая болезнь. Каждое из этих заболеваний может проявляться в репродуктивном возрасте, каждое имеет свою специфику, риски прогрессирования и прогноз, каждое индивидуально проявляется во время гестации [41, 60, 67, 78, 83, 85, 139, 151, 332]. Ведение беременности и родоразрешение пациенток с хронической болезнью почек (ХБП) всегда привлекали повышенное внимание акушеров-гинекологов, так как эмпирически такие беременности были связаны с увеличенным числом акушерских осложнений и плохими перинатальными исходами [193, 229, 234, 235, 260, 278, 300]. Более того, прогрессирование ХБП после родоразрешения в некоторых случаях заметно ускорялось. До недавнего времени к нефрологическим заболеваниям подходили с позиций оценки перинатальных и акушерских исходов в однородных по нозологическим диагнозам группах, что вело к разобщенности материала и затрудняло оценку рисков в целом. Так, в 70—80-е годы прошлого столетия в отечественной литературе множество акушерских исследований было посвящено пиелонефриту. Оценивались гестационные и перинатальные осложнения этого заболевания при беременности с позиций специфики инфекционного процесса и его влияния на течение гестации [87, 91]. В работах зарубежных исследователей по данной тематике уже в те времена предпринимались попытки анализа акушерских исходов с позиций оценки функции почек. При этом в основу такой оценки нефрологами были положены уровни креатинина в сыворотке крови с выделением групп беременных с легким снижением функции почек (креатинин 80—124 мкмоль/л), снижением функции почек средней (креатинин 125—168 мкмоль/л) и тяжелой (более 168 мкмоль/л) степени. К сожалению, показатели креатинина, поставленные в основу такого разделения, не были унифицированы в международном масштабе. Кроме того, данный показатель зависит от мышечной массы, что при одних и тех же уровнях креатинина у пациенток разных весовых категорий лишает оценку объективности. Тем не менее стратификацией акушерских и перинатальных рисков у пациенток с заболеваниями почек исходя из показателей креатинина в сыворотке крови успешно пользовались многие зарубежные акушеры и нефрологи, что находит отражение в их работах, начиная с 60-х годов прошлого столетия до первой декады нынешнего [241, 360].
В 2002 г. Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation — NKF) с целью разработки универсальных критериев оценки тяжести поражения почек и создания единой международной классификации впервые была сформулирована концепция хронической бол езни почек (chronic kidney disease — CKD). В дальнейшем эта концепция обсуждалась и дорабатывалась экспертами Европейской почечной ассоциации — Европейской Ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA), а также KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [325].
В 2012 г. были созданы Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек, опубликованные в 2013 г. в приложении к журналу Kidney International. В нашей стране рабочей группой членов правления Научного общества нефрологов России под руководством проф. А.В. Смирнова с учетом международного опыта были созданы клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», последняя редакция которых опубликована в 2015 г. [132, 133].
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев, сохраняющихся более 3 месяцев: изменения осадка мочи; альбуминурия (экскреция альбумина с мочой 30 мг/сут; отношение альбумин/креатинин мочи 30 мг/г; гистологические изменения (выявляются при прижизненной нефробиопсии); электролитные и другие нарушения вследствие канальцевой дисфункции; структурные нарушения, выявляемые с помощью визуализирующих методов исследования; трансплантация почки; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин/1,73 м2. Больные с трансплантированной почкой вне зависимости от СКФ всегда рассматриваются как пациенты с ХБП [41, 78, 200, 243, 290]. Согласно принятой классификации выделяют пять стадий заболевания (Таблица 1.1), которые устанавливаются на основании показателей СКФ, определяемой у беременных только при проведении пробы Реберга [192]. Применение расчетных формул для оценки СКФ во время беременности считается некорректным [86, 111, 117, 204, 323, 335, 405]. Прогрессирование ХБП приводит вначале к консервативно-курабельной хронической почечной недостаточности — ХПН (ХБП3 и ХБП4, при которой СКФ составляет 30—59 и 15—29 мл/мин соответственно), а затем — к терминальной стадии почечной недостаточности (ХБП5).
Развивающаяся в дальнейшем терминальная стадия ХПН (ХБП5, при которой СКФ менее 15 мл/мин) предполагает необходимость заместительной терапии путем трансплантации почки или гемодиализа (ГД)/перитонеального диализа. Терминальная стадия ХПН помимо высокого риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений [222, 377] связана с резким ухудшением качества жизни пациентов, а также с огромными государственными затратами на осуществление необходимой заместительной терапии [13, 200, 205]. Важно подчеркнуть, что акушеры-гинекологи в наши дни могут столкнуться с беременностью у пациентки с любой из стадий ХБП при одно 27 временном ее отказе от прерывания беременности по медицинским показаниям в случаях, предусмотренных приказом №736 от 03.12.2007 г. [107, 344, 346, 361].
Особенности скорости клубочковой фильтрации и некоторых биохимических параметров, характеризующих тяжесть повреждения почек, системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию у беременных с различными стадиями хронической болезни почек, а также их связь с развитием перинатальных осложнений
В качестве одного из основных показателей функции почек нами были изучены показатели СКФ у пациенток группы сравнения и беременных с различными стадиями ХБП в соответствии с гестационными сроками. Медианы СКФ по триместрам беременности представлены в Таблице 3.1.1.
Согласно нашим данным, медианы СКФ в изученных группах беременных с различными стадиями ХБП во всех триместрах значимо различались между собой (p 0,001) и зависели от стадии ХБП, что вполне логично, поскольку стадия ХБП изначально определяется на основании СКФ. В I триместре беременности у пациенток группы ХБП1 медиана СКФ составила 129,2 мл/мин, группы ХБП2 — 86,4 мл/мин, ХБП3 — 59,3 мл/мин, ХБП4 — 29,3 мл/мин, ХБП5 — 1,7 мл/мин. В группе сравнения этот показатель достигал 154,3 мл/мин. Во II триместре беременности медиана СКФ у женщин с ХБП 1–5 достигала 121,6, 88,4, 59,0, 30,2 и 4,7 мл/мин соответственно (см. Таблицу 3.1.1).
В III триместре беременности медиана СКФ у беременных групп ХБП 1–5 составляла 121,0, 79,2, 53,4, 28,1 и 1,8 мл/мин соответственно.
При оценке динамики СКФ по триместрам, представленной в Таблице 3.1.2 выявлено, что СКФ у беременных с разными стадиями ХБП не различалась между аналогичными показателями в I и II триместрах, а также в I и III триместрах. В то же время в группах ХБП1 и ХБП2 выявлено достоверное снижение СКФ в III триместре по сравнению с таковой во II триместре. Так, СКФ при ХБП1 снизилась с 121,4 до 118,5 мл/мин (p=0,043), а при ХБП2 — с 88,4 до 82,7 мл/мин (p=0,009). В группе ХБП3 имелась только тенденция к подобному снижению, т.е. различия не достигали статистической значимости (p=0,202). В целом у пациенток с ХБП разных стадий в III триместре происходило достоверное снижение СКФ по сравнению с таковой во II триместре (p=0,007). При этом в группе сравнения такое снижение не являлось значимым.
Выход максимальных значений СКФ за допустимые границы, соответствующие стадиям ХБП по классификации KDOQI, может быть объяснен гиперфильтрацией, характерной для геста-ционного процесса. В противоположность СКФ, имевшей обратную связь со стадией ХБП, показатели азотистого обмена у наших пациенток (уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови) с высокой степенью достоверности (p 0,001) были тем выше, чем была более тяжелой стадия ХБП. Динамика этих показателей в процессе гестации представлена в Таблице 3.1.3, из которой видно, что медиана уровня креатинина в сыворотке крови в I триместре беременности в группе сравнения составляла 63 мкмоль/л, у беременных с ХБП1 — 66,1 мкмоль/л, с ХБП2 — 81,0 мкмоль/л, с ХБП3 — 120,0 мкмоль/л, с ХБП4 — 336,0 мкмоль/л и с ХБП5 — 594,0 мкмоль/л. Данная закономерность увеличения значений креатинина в соответствии с ростом стадии ХБП отмечена и для других показателей азотистого обмена — уровней мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови по всем триместрам беременности — и была статистически значимой при любой стадии ХБП (р 0,001).
Найденные достоверные различия между группами прослеживались у обследованных пациенток во всех трех триместрах беременности за исключением женщин, получавших заместительную терапию методом ГД, время проведения которого влияет на биохимические показатели сыворотки крови, максимально снижая их в первые часы после диализа.
Аналогично динамике показателей азотистого обмена проявлялись изменения маркера дисфункции эндотелия — гомоцистеина сыворотки крови, уровни которого достоверно различались между пациентками исследованных групп. Наши исследования доказали статистически значимый рост содержания гомоцистеина в сыворотке крови обследованных пациенток по мере ухудшения функции почек и увеличения стадии ХБП. На Рисунке 3.1.1 видно, что уровни гомо-цистеина (ГЦ) в сыворотке крови тем выше, чем более тяжелая (развернутая) стадия ХБП имелась у пациенток. Наименьшие уровни ГЦ в сыворотке крови выявлены у пациенток группы сравнения, максимальные — у беременных группы ХБП3. К сожалению, нам не удалось провести исследование данного показателя в группах ХБП4 и ХБП5.
Нами выявлена достоверная (р 0,001) сильная обратная корреляция (r Пирсона –0,798) между уровнем гомоцистеина в I триместре и сроком родоразрешения пациенток, умеренная достоверная (р=0,002) обратная корреляция (r Пирсона –0,496) между уровнем гомоцистеина во II триместре беременности и сроком родоразрешения пациенток, достоверная (р=0,002) умеренная прямая корреляция межу уровнем гомоцистеина в I триместре беременности и уровнем липопро-теидов низкой плотности (ЛПНП), а также триглицеридов в III триместре (r Пирсона 0,466). Также выявлена значимая связь (р=0,002) между уровнем гомоцистеина во II триместре и содержанием холестерина в I триместре (r Пирсона 0,397).
Нами была выявлена статистически значимая (р 0,001) сильная прямая корреляция (r Пирсона 0,836) между уровнями холестерина и триглицеридов в I триместре беременности, а также сильная прямая корреляция между уровнем холестерина во II и III триместрах (r Пирсона 0,703; р 0,001). В ходе исследования также были выявлены достоверные прямые корреляции (r Пирсона 0,567; р=0,002) между уровнями триглицеридов и холестерина, а также между уровнями триглицеридов и ЛПНП во II триместре беременности (r Пирсона 0,652) и умеренная прямая корреляция между уровнями триглицеридов во II и гомоцистеина в I триместрах беременности (r Пирсона 0,466).
Уровни триглицеридов в сыворотке крови пациенток с ХБП и группы сравнения по триместрам беременности отражены на Рисунке 3.1.3. Из представленных данных видно, что начиная со II триместра беременности имелась четкая тенденция к росту уровней триглицеридов по мере прогрессирования ХБП: чем выше стадия ХБП, тем выше медиана уровней триглицеридов (p=0,056). В III триместре беременности эта тенденция принимала закономерный характер. Доказана достоверность различий по уровням триглицеридов у обследованных в зависимости от стадии ХБП (p 0,001). Однако у пациенток с ХБП4 уровни триглицеридов были ниже, чем у беременных ХБП1—3, что может быть объяснено небольшим числом обследованных в группе, оставшихся в ней после искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям во II триместре у 2 женщин.
Известно, что фибриноген является одним из маркеров воспаления сосудистой стенки. Как видно из приведенного рисунка 3.1.4, по мере увеличения стадии ХБП имелась тенденция к росту уровней фибриногена в сыворотке крови у женщин в I и II триметрах беременности. В III триместре эта тенденция приобретала характер закономерности (p=0,024): появились значимые различия между пациентками с различными стадиями ХБП по уровням фибриногена с ростом их значений по мере прогрессирования стадии ХБП.
Уровень С-рекативного белка (СРБ), являющегося, как и предыдущие показатели, маркером системного воспалительного ответа, представленные на Рисунке 3.1.5, были выше у пациенток с более тяжелыми стадиями ХБП в I и II триместрах, однако статистически достоверных различий между уровнями CРБ у обследованных с различными стадиями ХБП выявлено не было. Только в III триместре беременности обнаружены достоверно более высокие уровни СРБ у беременных с более тяжелыми стадиями ХБП, а также статистически значимые различия между стадиями ХБП по этому показателю. Статистически значимые различия уровней фибриногена и СРБ в III триместре беременности между беременными обследованных групп с прогрессирующим ростом их показателей наглядно доказывают влияние системного воспалительного ответа на сосудистый эндотелий.
Фетоплацентарная недостаточность при хронической болезни почек
Выявление ФПН, ее прогрессирования или декомпенсации — одна из основ успешного завершения любой беременности высокого перинатального риска. В ряде случаев диагностика именно этих осложнений имеет определяющее значение в выборе своевременной даты родораз-решения, с опозданием которого приходится констатировать перинатальную гибель плода. Вот почему алгоритм ультразвукового исследования (УЗИ) плода с оценкой состояния его маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, биометрических параметров, характера околоплодных вод и плаценты наряду с мониторингом его кардиотокограммы (КТГ) являются краеугольным камнем ведения пациенток группы высокого риска. У 40 (13,3%) пациенток с ХБП данные исследования являлись определяющими в выборе тактики ведения пациентки (даты и метода родоразрешения). Это касалось диагностики декомпенсации ФПН или ее прогрессирования и связанных с гестационным сроком перспектив выхаживания новорожденного. Родоразрешение по показаниям со стороны плода произошло у 3,6% (7 из 196) пациенток с ХБП1, у 18,2% (8 из 44) беременных с ХБП2, у 46,2% (24 из 52) женщин с ХБП3 и лишь у 20% (1 из 5) с ХБП4. Параметры УЗИ плода, произведенного в различные сроки гестации, представлены в Таблицах 3.7.1— 3.7.4.
Данные, представленные в Таблице 3.7.1, отражающей особенности ФПС при УЗИ у пациенток с ХБП разных стадий в 22,0—26,9 нед гестации, наглядно демонстрируют прогрессиро-вание ФПН по мере утяжеления стадии ХБП. Всего ФПН в данный диапазон гестационных сроков выявлялась у каждой четвертой (24,3%) пациентки, нарастая по мере прогрессирования почечной дисфункции у 15,8% (31 из 196) с ХБП1, у 27,3% (12 из44) — с ХБП2, у 42,3% (22 из52) — с ХБП3, у 100% (5 из 5) и 75% (3 из 4)— групп ХБП4 и ХБП5 соответственно, р 0,001
Аналогично частоте ФПН, по мере ухудшения функции почек увеличивалась частота гипоплазии плаценты, нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, СЗРП. Вместе с тем декомпенсация ФПН была выявлена в данном гестационном сроке лишь у одной пациентки из группы ХБП1. Ввиду отсутствия у нее клинических и лабораторных признаков ВАР плода, а такж ПЭ, за исключением высокого ангиогенного коэффициента sFlt1/PLGF (более 285), с одной стороны, и плохой перспективы выхаживания столь глубоко недоношенного новорожденного с отставанием по показателям фетометрии на 4—5 нед, с другой, совместно с пациенткой было принято решение воздержаться от родоразрешения, которое в данные сроки могло быть только оперативным. Следовательно, показание к родоразрешению со стороны плода в гестационные сроки 22,0—26,9 нед имелось лишь у одной женщины, однако в связи с ее отказом оно не было осуществлено.
Особенности дальнейшей оценки ФПС при различных стадиях ХБП в сроках 27—31,9 нед по данным УЗИ отражены в Таблице 3.7.2.
По мере прогрессирования беременности в сроке 27—31,9 нед увеличивается частота развития ФПН у беременных с ХБП в целом с 24,3 до 38,0%. В этот гестационный интервал ФПН диагностировалась у каждой третьей пациентки. Частота декомпенсации ФПН в по сравнению с интервалом 22—26,9 нед гестации увеличилась и диагностировалась у 8 (2,8%). По-прежнему наблюдалась сопряженность частоты развития ФПН с ухудшением функции почек и прогресси-рованием стадии ХБП. Так, гипоплазия плаценты, выявленная у 5,2% пациенток группы ХБП1, определялась чаще в 1,8 раза в группе ХБП2, в 3,7 раза — при ХБП3 и в 5 раз — при ХБП4. Нарушения маточно-плацентарного кровотока отмечались в 5,7. 14,3. 27,7 и 40% случаев соответственно, нарушение плодово-плацентарного кровообращения в артерии пуповины — в 19,8, 35,7, 48,9, и 60% соответственно, СЗРП — в 14,1, 28,6, 42,5, и 60%, ФПН — в 22,9, 57,2, 70,2 и 100% соответственно. Декомпенсация ФПН обнаруживалась у 1% больных при ХБП1, у 2,9% при ХБП2, у 8,5% при ХБП3 и у 1 (20%) пациентки — при ХБП4. Следует отметить, что именно в данном гестационном сроке мы имели антенатальную потерю плода у пациентки с ХБП1, декомпенсация ФПН у которой была выявлена еще в гестационном интервале 22—26,9 нед. а родораз-решение отложено по настоянию беременной из-за отсутствия шансов на благоприятный исход беременности в связи с выраженным отставанием размеров плода на 4—5 нед при сроке гестации 26 нед. После его антенатальной гибели в 28,5 нед данная беременная была родоразрешена через естественные родовые пути глубоко недоношенным ребенком массой 600 г длиной 31 см (массо-ростовые показатели менее 3). Оставшиеся 7 пациенток с выявленной в данном гестационном сроке декомпенсацией ФПН были родоразрешены операцией кесарева сечения живыми недоношенными детьми, выжившими впоследствии в 100% случаев. Следует отметить, что в группе, получающей заместительную терапию методом ГД, ФПН имелась в 100% случаев, но ее декомпенсация не выявлялась, что не требовало родоразрешения в интересах плода.
В гестационном сроке 32—36,9 нед открывались большие перспективы выхаживания новорожденных, родившихся в данных сроках беременности. Это явилось причиной расширения показаний к родоразрешению пациенток в связи с состоянием плода, которые теперь определялись не только декомпенсацией ФПН, но и ее прогрессированием. В гестационный период 32— 36,9 нед по показаниям со стороны плода было родоразрешено максимальное число пациенток, составивших 8,2% (23 из 280) с ХБП всех групп и 57,5% (23 из 40) — в структуре всех родораз-решенных из-за ФПН. Преимущественно в этот гестационный срок было родоразрешено большинство пациенток группы ХБП3, частота родоразрешений которых составила 37,2%. Особенности оценки состояния ФПС при ХБП разных стадий в сроках 32—36,9 нед по данным УЗИ отражены в Таблице 3.7.3.
Согласно данным, представленным в Таблице 3.7.3, частота развития ФПН по группе с ХБП в целом в указанном гестационном периоде составила 31,8%, т.е. рассматриваемое осложнение имелось у каждой третьей пациентки. С прогрессированием ХБП частота развития ФПН по-прежнему традиционно нарастала, составляя 19,4% в группе ХБП1 и увеличиваясь более чем в 2 раза при ХБП2 и в 3,5 раза при ХБП3. У оставшихся неродоразрешенными к этому сроку гестации двух пациенток группы ХБП4 (другие были родоразрешены из-за нарастания тяжести ПЭ) ФПН выявлялась у всех, составив 100%, но при этом ее декомпенсация отсутствовала. Аналогичная ситуация наблюдалась и у оставшихся трех пациенток группы ХБП5: выявляемая в этой группе в 100% случаев, ФПН также не декомпенсировалась и не прогрессировала. Важно подчеркнуть, что все предшествующие преждевременные родоразрешения в группе женщин с ХБП4 осуществлялись по жизненным показаниям по состоянию матери из-за присоединения тяжелой ПЭ с развитием гестационного ОПП, симптомы которого опережали декомпенсацию/прогресси-рование ФПН.
Особенности состояния ФПС при ХБП разных стадий в сроках гестации 37,0—40,9 нед представлены в Таблице 3.7.4.
Из Таблицы 3.7.4 видно, что по сравнению с предыдущим гестационным диапазоном, в сроки 37,0—40,9 нед имело место снижение частоты ФПН как во всех группах с ХБП в целом с 31,8 до 25,0%, так и в группах с различными стадиями ХБП. Тем не менее закономерность роста частоты и тяжести ФПН в зависимости от стадии остается прежней, традиционно прогрессируя по мере утяжеления дисфункции почек. Частота декомпенсации/прогрессирования ФПН у пациенток с ХБП при гестационных сроках 37—40,9 нед снизилась по сравнению с таковой в геста-ционном промежутке 32—36,9 нед (к этому сроку уже были родоразрешены пациентки, ФПС которых наиболее страдала) с 8,2 до 3,8%. К сожалению, среди наших пациенток в данном геста-ционном сроке произошла еще одна неожиданная для нас антенатальная потеря плода при сроке 39 нед. Диагностировав накануне данной антенатальной гибели наличие ФПН в виде СЗРП и многоводия, УЗИ не выявило гемодинамических нарушений как в маточно-плацентарном, так и в плодово-плацентарном кровотоках. Запись КТГ, произведенная за сутки до гибели плода, также не выявляла патологических изменений. Это не дало нам возможность диагностировать декомпенсацию ФПН и своевременно родоразрешить пациентку. В данной ситуации можно предположить вероятность развития молниеносной декомпенсации ФПН, возможно, связанной с нарушением гемостаза.
Гестационные сроки декомпенсации/прогрессирования ФПН представлены в Таблице 3.7.5, из которой видно, что большинство родов при ФПН в связи риском антенатальной гибели плода происходило в диапазоне 32—36,9 нед. Данные сроки гестации подразумевают перспективность выхаживания новорожденного, что позволяет расширить показания к родоразреше-нию в связи как с декомпенсацией ФПН, так и с прогрессированием фетоплацентарных нарушений.
Алгоритм ведения беременности и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных с хронической болезнью почек
Предложенный нами алгоритм состоит из четырех этапов, плавно переходящих один в другой.
В первой части, именуемой «планирование», следует придерживаться следующих правил: достижение целевых показателей АГ и ПУ менее 1г/сут. Отмена ингибиторов АПФ и БРА, а также статинов, переход гипотензивной терапии на разрешенные во время беременности препараты: блокаторы кальциевых каналов, -адреноблокаторы, препараты центрального действия. Коррекция иммуносупрессивной терапии (в случае ее применения), отмена микофенолатов, ингибиторов пролиферативного сигнала (эверолимуса). После окончания лечения циклофосфами-дом до наступления беременности должно пройти не менее двух лет. Прием циклоспорина А, такролимуса и глюкокортикостероидов во время беременности может быть продолжен. Следует обратить внимание на регуляцию менструального цикла, гормональную поддержку второй фазы, назначение фолиевой кислоты, антиоксидантов (Рисунок 5.4.1)
При корригируемой ХАГ, ПУ более 1 г/сут, стадиях ХБП 3А и более, генетических тром-бофилиях высокого тромбогенного риска и/или АФС, отягощенном акушерском анамнезе или перенесенной ранее ПЭ в профилактических дозах назначаются АА и АК. В случае исходной ПУ более 1—1,5 г/сут, некорригируемой АГ, иммунологической активности нефрологического процесса планирование беременности следует отложить до достижения ремиссии. При уровне креа-тинина в сыворотке крови более 200 мкмоль/л беременность противопоказана, планирование не производится.
На втором и третьем этапах — «наступление беременности» и «своевременное выявление осложнений их лечение, определение показаний к досрочному родоразрешению» показано достижение целевых уровней АД (не выше 130—135/80—85 мм.рт.ст.), ПУ (менее 1 г/сут), гемоглобина (не ниже 100—110 г/л). Совместное ведение беременности с акушером-гинекологом и нефрологом, по показанием — урологом, ревматологом, эндокринологом. Ежедневный мониторинг АД 3 раза в сутки, исключение гестационного СД. При ХБП3 или ХБП4 (в случае отказа женщины от прерывания беременности) наблюдение и обследование один раз в 2 нед до 28 нед (контроль АД, массы тела, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов крови, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, печеночных ферментов, триглицеридов, гомоцистеина, показателей пробы Реберга, суточной протеинурии, бактериограммы мочи; оценка состояния ФПК и почечной гемодинамики, исследование тромбодинамики, определение ангиогенного коэффициента sflt1/PlGF). В случае исходной гидронефротической трансформации — УЗИ-контроль — мониторинг МВП. При ХБП1—2 кратность обследования и посещения акушера-гинеколога до 28 нед — 1 раз в 3 нед, объем обследования — аналогичный. В случае роста ПУ, увеличения потребности в гипотензивных средствах — обследование на маркеры ПЭ и содержания гомоцистеина сыворотки крови; госпитализация в стационар. После 28 нед. в случае отсутствия осложнений кратность обследования составляет 1 раз в неделю для пациенток с ХПН (ХБП3—5) и 1 раз в 2 нед. для пациенток с ХБП1—2. Госпитализация в целях родоразрешения в акушерский стационар третьего уровня в 36—37 нед. в отсутствие осложнений при ХПН и в 38 нед. при ХБП1—2 (Рисунок 5.4.2).
Родоразрешение в отсутствие осложнений следует проводить после 38 нед гестации. Показания к кесаревому сечению — общепринятые в акушерстве, а также: нарушение функции тазовых органов, наличие у пациентки грубых пороков эмбриогенеза (экстрофия мочевого пузыря, атрезия ануса, спинномозговая грыжа и тд., сочетание ХБП с ВАР гениталий, хотя каждый такой случай оценивается индивидуально), выраженная тазовая дистопия почки, препятствующая естественному родоразрешению, выраженная гидронефротическая трансформация с риском разрыва почки в родах. В случае показаний к досрочному родоразрешению в сроках гестации до 34 нед беременности показаны профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС), кесарево сечение, в больших гестационных сроках способ родоразрешения определяется индивидуально исходя из степени зрелости шейки матки, отсутствии ВАР, препятствующих самопроизвольным родам и состояния ФПК. При тяжелой ПЭ или декомпенсации ФПН показано экстренное родо-разрешение. Во время беременности необходимы продолжение контроля и коррекции АД, уровня гемоглобина с возможной потребностью лечения анемии Эпо в отсутствие эффекта от антианемической терапии препаратами железа; мониторинг бактериурии, с лечением последней антибактериальными препаратами, разрешенными во время беременности и не обладающими нефротоксичностью, продолжение приема АА и АК (при наличии корригируемой АГ, ПУ более 1 г/сут, при ХПН, отягощенного акушерского анамнеза: (ПЭ в предыдущих родах или перинатальная смертность), а также при ХПН. Ввиду высокого риска ОПП в раннем послеродовом периоде необходимы мониторинг уровня креатина 1 раз в сутки, продолжение лечения АК (в случае их применения во время беременности) не менее 6 нед. после родов при условии возобновления приема АК через 12 ч. после родоразрешения. В случае выполнения кесарева сечения, пациенткам с трансплантированной почкой или находящимся на лечении ГД, получающим иммуносу-прессивную терапию, лечение глюкокортикостероидами, антибактериальное лечение следует продолжать 8—10 дней) (Рисунок 5.4.3).
После выписки из стационара (этап 4) необходимо продолжить наблюдение нефролога и акушера-гинеколога с возвратом нефропротективной и по показаниям иммуносупрессивной терапии в полном объеме после прекращения лактации. Продолжить введение НМГ в течение 6 нед. Продолжить антианемическую терапию, при ХПН, вероятнее всего, лечение Эпо в сочетании с препаратами железа внутривенно. При ХПН еженедельный контроль уровня креатинина в сыворотке крови, гемоглобина, ПУ в течение 1-го месяца после родов. Женщинам, перенесшим дренирование МВП, в течение 1 мес после родов показана консультация уролога для удаления дренажей (стента или нефростомного дренажа). При прогрессирующем ухудшении функции почек (вероятность которой наиболее высока у пациенток, перенесших ПЭ и ОПП) до терминальной стадии ХПН показано начало заместительной почечной терапии (Рисунок 5.4.4).