Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Искусственное прерывание беременности (обзор литературы) 17
1.1. Современные представления о проблеме искусственного прерывания беременности 17
1.2. Влияние искусственного прерывания беременности на здоровье женщины 19
1.3. Клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин 23
1.4. Озонотерапия как метод профилактики плацентарной недостаточности у первородящих повторнобеременных 29
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных женщин 31
2.1. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин на ретроспективном этапе 31
2.2. Клиническая характеристика женщин, обследованных на проспективном этапе 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты ретроспективного этапа исследования 41
3.1.1. Течение гестации у первородящих повторнобеременных женщин 41
3.1.2. Течение родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин 54
ГЛАВА 4. Особенности системы «мать-плацента-плод» у первородящих повторнобеременных женщин 66
4.1. Состояние фетоплацентарной системы у первородящих повторнобеременных
женщин на ретроспективном этапе исследования 66
4.2. Особенности функциональной системы «мать-плацента-плод» у первородящих повторнобеременных женщин при применении комплексной терапии 76
4.3. Морфологические особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих повторнобеременных при применении комплексной терапии 87
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 111
Заключение 124
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список сокращений 127
Список литературы 128
- Клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин
- Клиническая характеристика женщин, обследованных на проспективном этапе
- Течение родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин
- Морфологические особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих повторнобеременных при применении комплексной терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на современные тенденции снижения частоты абортов в России, искусственное прерывание беременности остается основным методом контроля рождаемости (Радзинский В.Е., 2011). В настоящее время, когда приходится констатировать ухудшение здоровья женского населения Российской Федерации, сохраняется высокая частота репродуктивных потерь, остается низким воспроизводство населения, в центре внимания акушеров-гинекологов находятся вопросы взаимосвязи искусственного прерывания беременности, течения и исходов последующей гестации, прежде всего у первородящих женщин (Радзинский В.Е., 2011). Остается высокозначимой проблема восстановления репродуктивной функции у первородящих женщин после искусственного прерывания беременности, которое влечет за собой ряд неблагоприятных последствий и осложнений, достигая у первородящих 45% (Волгина В.Ф., 2011). Аборт, независимо от техники его выполнения, увеличивает риск различных осложнений течения беременности, родов, в том числе и развития плацентарной недостаточности (ПН), что в значительной мере способствует повышению перинатальной заболеваемости и смертности (Кулавский В.А., 2009; Боронбаев А.К., 2011; Радзинский В.Е., 2011; Колесникова О.М., 2013). Огромная медико-социальная важность проблемы ПН заключается в том, что не всегда удается в должном объеме добиться ее профилактики и коррекции с помощью только медикаментозной терапии (Иутинский Э.М., 2009; Рогожина И.Е., 2010; Клементе А.Х.М., 2012). В связи с вышеперечисленными обстоятельствами представляется целесообразным обосновать и оценить эффективность комплекса профилактических мероприятий, направленных на улучшение исходов беременности и родов у первородящих женщин, перенесших артифициальный аборт, как у группы высокого перинатального риска.
Степень разработанности темы. Несмотря на повышенное внимание акушеров-гинекологов к проблеме безопасного прерывания нежелательной беременности на ранних сроках, нет единого мнения о степени влияния характера аборта на течение и исходы последующей гестации. Прежде всего это относится к медикаментозному аборту.
Причины ПН у первородящих женщин с артифициальным абортом в анамнезе многогранны и до конца не изучены. Понимание патогенетических механизмов реализации ПН у данного контингента женщин будет способствовать разработке эффективных методов ее профилактики и коррекции. В современных реалиях при ПН, задержке роста плода (ЗРП) максимальное улучшение компенсаторно-приспособительных механизмов до достижения оптимального срока родоразрешения является приоритетной задачей акушеров-гинекологов.
Именно в связи с отмеченными выше обстоятельствами, представляется целесообразным
4 комплексное изучение влияния артифициального прерывания беременности в зависимости от его варианта на популяционные характеристики здоровья женщин, на течение и исходы последующей гестации. Существует необходимость в углубленном изучении патогенетических механизмов реализации ПН у первородящих женщин после различных методов искусственного прерывания беременности. Особый практический интерес представляет оценка эффективности комплекса профилактических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию ПН, ЗРП, способных улучшить перинатальные исходы беременности и родов у первородящих женщин после хирургического/медикаментозного/вакуумного аборта.
Цель исследования: улучшить исходы беременности и родов у первородящих женщин, перенесших артифициальный аборт.
Задачи исследования:
-
Установить клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих женщин, перенесших артифициальный аборт.
-
Выявить структурно-функциональные отличия фетоплацентарной системы у изучаемого контингента.
-
Обосновать комплекс мероприятий, способных улучшить перинатальные исходы беременности и родов у первородящих женщин с артифициальным абортом в анамнезе.
-
Оценить эффективность разработанных мероприятий.
Научная новизна. Научная ценность настоящего исследования заключается в том, что в результате многоаспектного анализа установлена взаимосвязь между осложнениями искусственного прерывания беременности, методикой его выполнения и течением и исходами последующей гестации. На основании морфологического исследования расширено представление о патогенезе ПН у первородящих женщин, перенесших артифициальный аборт. Определена достоверная связь нарушений компенсаторно-адаптационных процессов ФПС в зависимости от варианта искусственного прерывания беременности.
Впервые изучены патогенетические механизмы профилактики и коррекции ПН у первородящих женщин с искусственным прерыванием беременности в анамнезе. Доказана эффективность начатого с ранних сроков беременности комплекса профилактических мероприятий, направленных на улучшение фетоплацентарного гомеостаза.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенный комплексный анализ течения беременности и родов у первородящих женщин с артифициальным абортом в анамнезе позволяет планировать предстоящую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода. На основе сопоставления показателей ультразвукового исследования (УЗИ), кровотока в системе «мать-плацента-плод», антенатальной кардиотокографии (КТГ) с гистологическими изменениями в плаценте расширены представления о патогенезе ПН у
5 первородящих женщин после различных методов искусственного прерывания беременности. Обоснованы рекомендации по профилактике и коррекции ПН. Полученные в ходе настоящего исследования данные дают основание рекомендовать практическому здравоохранению комплекс профилактических мероприятий, направленных на улучшение фетоплацентарного гомеостаза с ранних сроков беременности, способных улучшить перинатальные исходы первородящих женщин, перенесших артифициальный аборт.
Методология и методы исследования. Настоящая работа выполнена за период 2014-2015 гг. на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра (гл. врач -Пономарева Евгения Борисовна).
Для решения поставленных задач было проведено комплексное исследование особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных у первородящих женщин с хирургическим/медикаментозным/вакуумным абортом в анамнезе. В исследование были включены 326 первородящих повторнобеременных и первобеременных женщин, из них ретроспективную группу составили 202 женщины, проспективную - 124 женщины.
На I этапе проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, особенностей
течения беременности и родов, результатов клинико-лабораторного и функциональных методов
исследования у 202 первородящих повторнобеременных и первобеременных,
родоразрешившихся в Карачаево-Черкесском республиканском перинатальном центре в 2012-201 гг.
В зависимости от метода прерывания беременности были определены следующие ретроспективные группы:
-
группа (n=61) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом (ППБ+ХА);
-
группа (n=47) - первородящие женщины ретроспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе (ППБ+МА);
группа (n=44) - первородящие женщины ретроспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации (ППБ+ВА);
4 группа (n=50) - первобеременные ретроспективной выборки.
Методология II этапа предусматривала проведение проспективного исследования, включавшего в себя комплексное обследование беременных с предстоящими I родами, с хирургическим (ХА)/ медикаментозным (МА)/ вакуумным абортом (ВА) в анамнезе.
Группы были сформированы сплошным методом из числа беременных, состоящих на учете по беременности в женской консультации перинатального центра, а также окружных женских консультациях согласно критериям включения.
Критерии включения: предстоящие первые роды, наличие в анамнезе одного прерывания
6 беременности (хирургический, вакуумный и медикаментозный аборты), срок прерывания до 12 недель беременности, одноплодная беременность, отсутствие тяжелых экстрагенитальных заболеваний.
По аналогии с первым этапом были сформированы следующие группы:
-
группа (n=30) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации хирургическим методом (ППБ+ХА);
-
группа (n=32) - первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе (ППБ+МА);
-
группа (n=32) - первородящие женщины проспективной выборки после прерывания гестации путем вакуум-аспирации (ППБ+ВА);
-
группа (n=30) - первобеременные женщины проспективной выборки.
8 зависимости от методики профилактических мероприятий в каждой группе
первородящих повторнобеременных были выделены дополнительные группы обследуемых:
9 группа (n=15) - первородящие женщины проспективной выборки с хирургическим
абортом в анамнезе, которым проведен базовый профилактический комплекс;
10 группа (n=15) - первородящие женщины проспективной выборки с хирургическим
абортом в анамнезе, которым проведен комплексный курс;
-
группа (n=16) - первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе, которым проведена базовая терапия;
-
группа (n=16) - первородящие женщины проспективной выборки с медикаментозным абортом в анамнезе, которым проведено комплексное лечение;
1 группа (n=16) - первородящие женщины проспективной выборки с вакуумным абортом в анамнезе, которым проведена базовая терапия;
14 группа (n=16) - первородящие женщины проспективной выборки с вакуумным абортом в анамнезе, которым проведен комплексный курс.
Принципы базового комплекса профилактических мероприятий, направленных на улучшение фетоплацентарного гомеостаза, включали в себя:
-
Начало мероприятий в сроки до 17 недель беременности (на основании представления о завершенности формирования ФПС к 19-20 неделям).
-
Обогащение пищевого рациона белками, олигопептидами, полиненасыщенными жирными кислотами.
-
Применение с ранних сроков беременности суммы токоферолов в дозах 400 МЕ/сут, являющихся ингибиторами апоптоза, обладающих антиоксидантными свойствами, каротиноидов, потенциирующих эффект токоферолов.
-
Антиагреганты (Дипирадамол («Курантил») в I триместре, во II триместре малые
7 дозы ацетилсалициловой кислоты (80-125 мг/ сут), пентоксифиллин («Трентал») ( 7 мг/кг массы тела в сутки) (Радзинский В.Е. и соавт.,2009).
+
5. Озонотерапия курсами в сроки 6-8 недель, 16-17 недель (время первой и второй волны инвазии трофобласта).
Курс озонотерапии состоял из 5-6 внутривенных инфузий 200 мл озонированного 0,9% раствора хлорида натрия, полученный путем пропускания через флакон со стерильным физиологическим раствором озонокислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/л смеси на отечественной установке YOTA-60-01 производства «Медозон» (регистрационные удостоверения медицинских технологий № ФС-2005/058 и № ФС -2007/014). В настоящей работе использовали способ проточно-аспирационной обработки изотонического раствора хлорида натрия озонокислородной смесью в течение 20 минут и скоростью потока газовой смеси 1 л/мин с концентрацией озона 4 мкг/л. Все беременные перенесли курс озонотерапии удовлетворительно без каких-либо осложнений.
Методы исследования включали в себя:
-
клинико-лабораторное обследование беременных согласно приказу Минздрава РФ от 1 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;
-
УЗИ, допплерометрия маточных артерий, артерии пуповины;
-
КТГ плода;
-
патоморфологическое исследование последов;
-
статистическую обработку результатов исследования.
УЗИ проводили на аппарате Аloka SSD-3500SX. В I триместре определяли наличие эмбриона в полости матки, срок беременности, размеры плодного яйца, копчико-теменной размер эмбриона/плода, ЧСС эмбриона/плода. Во II и III триместрах проводили фетометрию по основным показателям (бипариетальный размер, окружность головы, окружность живота, диаметр бедренной кости, диаметр плечевой кости). Оценку фетометрических показателей выполняли по нормативным таблицам. Степень ЗРП определяли по следующей классификации: при I степени регистрировали отставание фетометрических показателей на 2 нед от нормативных, при II степени – на –4 недели, при III степени — на 4 и более недели. УЗ-плацентография состояла из оценки таких параметров плаценты как локализация, ее толщина, состояние межворсинчатого пространства (МВП), степени зрелости.
Состояние маточно-плацентарного кровотока (МПК) оценивали методом
допплерометрии. Для анализа состояния кровотока регистрировали скорости кровотока в
8 маточных артериях, артерии пуповины по общепринятой методике. Для качественной оценки кривых скоростей кровотока были использованы индекс резистентности, пульсационный индекс, систоло-диастолическое отношение.
С целью оценки состояния плода проводили КТГ с определением вариабельности сердечного ритма. Также при анализе кардиотокограмм определяли показатель состояния плода.
Патоморфологическое исследование плацент выполняли по стандартизированной схеме, состоящей из макроскопического анализа, вырезки материала и гистологического анализа в этапа.
Положения, выносимые на защиту:
-
Беременность, наступившая после артифициального аборта, независимо от техники его выполнения, относится к категории высокого риска, отличается повышенной частотой акушерских осложнений, в том числе плацентарной недостаточности, задержки роста плода. Однако влияние медикаментозного и вакуумного аборта на репродуктивное здоровье женщины, течение и исходы последующей беременности наименее отрицательно выражено в сравнении с хирургическим.
-
Применение комплекса профилактических мероприятий с включением озонотерапии с ранних сроков беременности патогенетически обосновано, так как, восстанавливая нарушенный клеточный метаболизм, предотвращая развитие дефектов васкуляризации, нарушение созревания хориона, способствует снижению частоты плацентарной недостаточности, задержки роста плода, улучшает перинатальные исходы у первородящих женщин, перенесших артифициальный аборт.
Степень достоверности и апробация полученых результатов. Статистическую обработку полученных в ходе исследований результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 статистических функций программы Microsoft Excel-2010.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке — 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Работа выполнена за период 2014–2015 гг. на базе Карачаево-Черкесского республиканского перинатального центра (главный врач Пономарева Евгения Борисовна).
Основные положения диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу Карачаево-Черкесского перинатального центра, женской консультации Прикубанского района.
Основные положения работы доложены на XI Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Крым, г. Судак, 2015), II
9 Региональной научно-практической конференции «Нейроэндокринная патология. Вопросы репродукции человека» (г. Ростов-на-Дону,2015), Х Юбилейном Международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва,2016).
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - в изданиях,
рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН 29 января 2016 года.
Клинические особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин
Наличие аборта в анамнезе указывает на значительные нарушения в репродуктивной системе. Поэтому первородящие женщины с искусственным прерыванием беременности в анамнезе требуют самого пристального внимания врачей [14].
Большинство зарубежных и отечественных авторов считают, что ни один аборт не проходит бесследно для здоровья женщины и является главным повреждающим фактором репродуктивной системы [3,10,34]. Однако не все авторы сходятся к мнению об отрицательном влиянии искусственного прерывания беременности на репродуктивное здоровье. Так, по мнению ряда зарубежных авторов, аборт в анамнезе не оказывает существенного влияния на здоровье женщины [67, 93]. По данным исследования, проведенного в Финляндии с 2000-2012 г.г., один аборт не оказывает негативного действия на репродуктивную функцию женщины [67]. Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Shah P.S., Zao J. (2011), также продемонстрировали отсутствие отрицательного влияния искусственного прерывания беременности на репродуктивное здоровье женщины, в то же время, обратив внимание на зависимость осложнений беременности от количества произведенных абортов [93].
Однако, по мнению отечественных авторов, ни одно оперативное вмешательство не несет столько опасности для здоровья женщины, как искусственное прерывание беременности [7, 12, 30, 38]. Осложнения после аборта развиваются у каждой третьей женщины, их частота варьирует в пределах 16-55%. Риск возникновения отсроченных осложнений (воспалительные заболевания гениталий, несостоятельность шейки матки, гематометра) значительно превышает аналогичный показатель ранних (кровотечение, перфорация стенок матки), составляя соответственно 10-35% и 5-18% [19, 21, 86]. Отдаленные осложнения (бесплодие, невынашивание беременности, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндокринные нарушения, миома матки, эндометриоз) сопровождаются значительным ухудшением репродуктивного здоровья женщин [45, 101]. Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным абортом, достигала 58,7%, что практически в полтора раза превышала популяционный показатель [29, 38, 88]. Кюретаж стенок матки неминуемо травмирует ткани, провоцируя воспалительный ответ, который в большинстве случаев имеет предпосылки стать хроническим. Аутоиммунные реакции зачастую оказывались основной причиной нарушения имплантации, невынашивания и бесплодия [3, 28, 39]. Значительное увеличение количества неразвивающихся беременностей, самопроизвольных прерываний гестации за последнее десятилетие также является следствием ХА [25, 39, 55]. Считают, что данные потери обусловлены, главным образом, хромосомными аномалиями или пороками развития, в 60% случаев вызванными патологией бластогенеза, вследствие морфофукциональных нарушений в эндометрии, возникших после аборта [25, 38].
В этом контексте очень интересны результаты морфологического исследования биопсийного материала, собранного у женщин на 13-14 день после различных методов аборта [29, 56]. Так, после кюретажа полости матки отмечались атрофия функционального слоя эндометрия, выраженные дистрофические и некротические изменения, фиброзирование стромы, а также диффузные воспалительные явления. Вышеперечисленные патологические изменения свидетельствуют о высокой степени травмы и резком замедлении регенеративных процессов эндометрия, вызванные выскабливанием слизистой матки. В сравнении с ХА при морфологическом исследовании биопсийного материала, собранного после ВА, наблюдалось более выраженное, но неравномерное восстановление маточного эпителия. Дистрофические, некробиотические и воспалительные явления также менее выражены в сравнении с кюретажем стенок матки. Таким образом, ВА является менее травматичным способом прерывания беременности, чем ХА, тем не менее обладает все-таки некоторым повреждающим действием на слизистую оболочку матки. Заслуживает внимание то, что в ходе гистологического исследования пайпель-биоптатов после МА установлено незначительное отставание регенерации маточного эпителия, к моменту биопсии слизистая оболочка матки полностью была эпителизирована.
Таким образом, вышеизложенное еще раз подтверждает то, что для реализации последующей репродуктивной функции важное значение имеет метод искусственного прерывания беременности.
По результатам многочисленных исследований авторы пришли к заключению, что несмотря на меньшую эффективность МА (90-94%) в сравнении с инструментальным удалением плодного яйца (94,5-100%), МА позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством [3, 21, 59]. Однако, в литературе все же встречаются работы, в которых отражено не только большое количество осложнений после МА, но и то, что частота таких осложнений как самопроизвольный выкидыш, эктопическая беременность, преждевременные роды значительно превышала аналогичные после ХА и ВА или развивалась в равной степени [3, 102]. Так, согласно сравнительному анализу течения родов у женщин после МА и ХА, китайскими исследователями выявлена одинаковая частота предлежания, прикрепления плаценты и частая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [92].
По мнению ряда авторов, при прерывании беременности с помощью ВА, достоверно меньше наблюдались такие осложнения ХА как кровотечения, перфорация матки [8, 11, 30]. Так, А.К. Боронбаев (2011) в своем исследовании среди осложнений отметил кровотечение во время операции в 1,5% случаев при ВА (для сравнения - в 3,5% наблюдений при ХА); гематометра развивалась в 0,3% и 0,9% наблюдений соответственно; остатки продуктов зачатия - 1,4% и 3,5%; метроэндометрит - 3,6% и 5,1%; сальпингоофорит -2,5% и 3,2% [3]. Так, в результате ретроспективного анализа безопасности этих двух методов, проведенного в США, установлено, что частота осложнений после ВА в несколько раз меньше, чем после ХА [77].
Также представляют большой интерес исследования, посвященные сравнительному анализу безопасности и эффективности ВА и МА. Результаты 16 систематических обзоров продемонстрировали одинаковую эффективность и безопасность медикаментозного и вакуумного прерывания беременности с задержкой очередной менструации до 49 дней [62, 80, 89]. Также, по результатам исследования, проведенного в Финляндии в 2000–2012 г.г., не выявлено статистически значимых различий по развитию осложнений, влияния на репродуктивное здоровье, течение и исходы последующей беременности при проведении ВА и МА [67].
МА давно уже признан мировым сообществом [52, 57, 60]. МА позволяет значительно снизить общую частоту осложнений и избежать многих рисков ХА (риски и осложнения анестезиологического пособия, перфорация матки, инфекции, отсроченные осложнения) [65, 68, 74].
Клиническая характеристика женщин, обследованных на проспективном этапе
Угрожающие преждевременные роды диагностированы у 31 (50,8%) ППБ+ХА, что в 2,2 раза (р 0,05) чаще, чем у ППБ+МА и ППБ+ВА (у 11 (23,4%) и 10 (22,7%) ) и в 2,1 раза (р 0,05) чаще, чем у первобеременных (у 12 (24,0%) ). Однако, у ППБ+МА и ППБ+ВА частота угрозы преждевременных родов практически сопоставима показателям контрольной группы.
Выявлена положительная корреляционная связь между наличием артифициального аборта в анамнезе у первородящей женщины и частотой развития длительной по срокам угрозы прерывания беременности (Рисунок 6).
Так, угроза невынашивания на протяжении всей беременности диагностирована практически у каждой второй ППБ+ХА (47,5%) и у каждой пятой ППБ+ВА (20,5%). Обращает внимание, что у ППБ+МА длительная угроза досрочного прерывания осложнила течение беременности практически равно как у первобеременных (у 7 (14,5%) и у 6 (12,0%) женщин). Рисунок 6 — Частота длительной по срокам угрозы преждевременного прерывания беременности у ППБ
Таким образом, полученные нами данные демонстрируют достоверную зависимость развития длительной по срокам угрозы невынашивания от варианта артифициального прерывания беременности. Так, беременность у ППБ+ХА в 4,0 раза (p 0,05) чаще, чем у первобеременных осложнялась длительной угрозой досрочного прерывания, у ППБ+ВА – в 1,7 раза (р 0,05), а в группе ППБ+МА-частота данного осложнения практически сопоставима аналогичной в группе контроля (14,5% и 12,0%). Между 2 (ППБ+МА), 3 (ППБ+ВА) и контрольной группами нами не выявлено достоверных различий.
Анализ анамнеза ППБ свидетельствует о том, что общее число ППБ с коротким временным интервалом между абортом и настоящей беременностью, равный 1 году и менее, составило 55,5%, более 1 года - 44,5 %. Полученные нами данные демонстрируют, что у ППБ, независимо от варианта произведенного аборта, при коротком интервале между абортом и последующей гестацией значительно возрастала частота угрозы невынашивания беременности. При этом частота длительной угрозы преждевременного прерывания беременности достоверно возрастает при хирургическом методе и коротком временном интервале, прошедшем после аборта. Не менее редким осложнением у ППБ была рвота беременных (Таблица 10).
Данные таблицы свидетельствуют о том, что данное осложнение абсолютно преобладало у ППБ+ХА. Нами не выявлено достоверных различий между 2 (ППБ+МА), 3 (ППБ+ВА) и контрольной группами. Однако, у ППБ+ВА и ППБ+МА, частота рвоты беременных возрастала в 1,8 и 1,7 раза.
Значительный удельный вес среди ППБ по развитию тяжелой степени данного осложнения занимали ППБ+ХА. Так, рвота беременных умеренной степени тяжести диагностирована у каждой третьей ППБ+ХА (32,8%). У женщин 2 (ППБ+МА) и 3 (ППБ+ВА) клинических групп рвота беременных умеренной степени тяжести выявлена достоверно в 3,7 (р 0,05) и 3,1 (р 0,05) раза реже, чем у ППБ+ХА.
Тяжелая степень данного осложнения развилась у ППБ+ХА в 4,3 и 4,7 раза (р 0,05) чаще, чем у ППБ+ВА и ППБ+МА (у 6 (9,8%), 1 (2,3%) и 1 (2,1%) соответственно). У первобеременных не было выявлено ни 1 случая тяжелого течения.
При ретроспективном анализе отмечена высокая частота преэклампсии у ППБ, среди которых значительный удельный вес занимали ППБ+ХА. Так, у ППБ+ХА, преэклампсия осложнила течение гестации в 2,3 и 2,0 раза (р 0,05) чаще, чем у ППБ+МА и ППБ+ВА (54,1%; 23,4%; 27,3% соответственно). Между 2 (ППБ+МА), 3 (ППБ+ВА) и контрольной группами нами не выявлено достоверных различий в отличие от группы ППБ+ХА, где частота преэклампсии достоверно в 3,0 раза (р 0,05) превышала показатели группы контроля. Анализируя частоту данного осложнения по степени тяжести, обращает на себя внимание то, что у ППБ+ХА преэклампсия средней степени тяжести диагностирована в 2,2 раза (р 0,05) чаще, чем у первобеременных (у 8 (13,1%) и 3 (6,0%) соответственно).
Также обращает на себя внимание тот факт, что тяжелая степень преэклампсии достоверно чаще выявлена у ППБ+ХА, чем у ППБ+МА и ППБ+ВА. Так, тяжелая степень преэклампсии развилась у ППБ+ХА в 5,5 (р 0,05) и 5,0 (р 0,05) раза чаще, чем у ППБ+МА, ППБ+ ВА (у 7 (11,5%), 1 (2,1%) и 1(2,3%) женщин соответственно). Интересным на наш взгляд представляется то, что частота тяжелой степени преэклампсии в группе ППБ+МА и ППБ+ВА практически сопоставима аналогичной в контрольной группе (2%), в отличие от ППБ+ХА (частота преэклампсии достоверно в 5,8 раза (р 0,05) чаще в сравнении с первобеременными) (Таблица 11). Таким образом, пытаясь проанализировать зависимость развития преэклампсии и ее степень тяжести от метода искусственного прерывания беременности, нами выявлена достоверная прямая корреляционная связь со всеми методами артифициального аборта (хирургический, вакуумный и медикаментозный).
Течение родов и послеродового периода у первородящих повторнобеременных женщин
Измерение толщины плаценты, проведенное после комплексной терапии, у ППБ, независимо от метода аборта, определило достоверное снижение частоты регистрации данного структурного изменения плаценты. Так, у ППБ+ХА частота регистрации уменьшения толщины плаценты снизилась в 2,7 раза (р 0,05), у ППБ+МА – в 3,0 раза (р 0,05), у ППБ+ВА - в 2,3 раза (р 0,05).
Исследование структуры плаценты по данным УЗИ позволило выявить расширение МВП у 3 (20,0%) ППБ+ХА, у 4 (25,0%) ППБ+МА и ППБ+МА и у 4 (13,3%) первобеременных. Нами диагностировано усиление компенсаторных процессов после проведения комплексной терапии. Так, после комплексной терапии прослеживалось повышение частоты регистрации расширения МВП в 3,0 раза (р 0,05) у ППБ+ХА, в 1,8 раза - у ППБ+МА и ППБ+ВА.
При применении комплексной терапии наблюдалась тенденция к улучшению состояния и новорожденных (Таблицы 32, 33).
Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов и менее отмечена у новорожденных от матерей с ХА в анамнезе и от матерей с МА, ВА – в 1,4 и 2,0 раза (р 0,05) реже, чем в группах, которым проведена только медикаментозная терапия. Количество новорожденных с оценкой 8 баллов и более после проведения комплексной терапии увеличилось: у ППБ+ХА – в 1,7 раза, у ППБ+МА – в 1,4 раза и у ППБ+ ВА - в 1,2 раза.
Период ранней неонатальной адаптации протекал удовлетворительно у 29 (96,7%) новорожденных от первобеременных, у 30 (63,8%) новорожденных от ППБ, которым проведена только медикаментозная терапия, у 41(87,2%) новорожденных от ППБ, прошедших комплексную терапию. При анализе причин, осложнивших период ранней адаптации новорожденных от матерей, прошедших только медикаментозную терапию, высокий процент таких осложнений как синдром дыхательных расстройств, судорожный синдром, инфекции, нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза. Таблица 33 — Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар в проспективной группе
Оценка по шкале Апгар 5 группаППБ+ХАn=30 6 группаППБ+МАn=32 7 группаППБ+ВАn=32 8группаКонтрольнаяn=30 группа n=15 10группаn=15 11группаn=16 12группаn=16 13группаn=16 14группаn=16 Апгар на 1мин 8 баллов и 7 46,7% 12 80,0% 956,3% 13 81,3% 1062,5% 1275,0% 18 60,0%
Количество выписанных домой детей возросло в группах ППБ, которым была проведена комплексная терапия: в 10 группе (ППБ+ХА) – в 2,2 раза (р 0,05), в 12 группе (ППБ+МА)- в 1,4 раза и в 14 группе (ППБ+ВА) - в 1,2 раза. Применение комплексной схемы способствовало достоверному снижению числа новорожденных, переведенных на 2 этап выхаживания среди всех клинических групп. Так, переведены на 2 этап 6,7% новорожденных от матерей с ХА, прошедших комплексную терапию, что в 2,9 раза (р 0,05) реже в сравнении с группой, которым проведена только медикаментозная терапия. Аналогичная положительная тенденция прослеживается и у новорожденных от матерей с МА и ВА - 0 и 6,3% соответственно. Обращает на себя внимание то, что состояние ни 1 новорожденного от женщин с МА, получивших помимо медикаментозной терапии сеансы оксигенации озоном, не требовало перевода на 2 этап выхаживания.
Разработанная схема лечебно-профилактических мероприятий оказала более выраженное и продолжительное корригирование последствий общей и регионарной гипоксии за счет мобилизации функциональных, метаболических и морфофункциональных механизмов адаптации у ППБ, плодов и новорожденных.
Отражением вышеописанных патологических процессов являются изменения, обнаруженные при патоморфологическом исследовании плацент. Проведенное нами гистологическое исследование последов позволило выявить наиболее важные, на наш взгляд, структурные изменения, представляющие морфологическую основу ПН у ППБ. При визуальном осмотре последов у изученного контингента женщин отмечены аномалии формы, изменения цвета материнской и плодовой поверхностей, плодных оболочек, особенности отделения плаценты, патологические образования на поверхностях и в ворсинчатом хорионе. Также обращали внимание на прикрепление пуповины, количество сосудов в пупочном канатике, их соответствие физиологической норме, наличие истинных/ ложных узлов (Таблица 35).
При макроскопическом исследовании отмечены как гипоплазия плаценты, так и ее гиперплазия вследствие экссудативного воспаления и диссоциированного развития ворсинчатого хориона. Гипоплазия плаценты I степени выявлена в 6,2% случаев, в большинстве случаев отмечена гипоплазия II - в 56,1%, III степень гипоплазии – лишь в 4,8% случаев.
Плаценты 5 группы, полученные от женщин с ХА в анамнезе, имели массу 396,2±16,6 г. Плаценты рожениц с ХА в анамнезе характеризовались разнообразием аномалий форм, являясь структурным подтверждением первичной ПН вследствие выскабливания стенок матки. Так, 11 (37,2%) плацент были неправильной овальной формы, 9 (30,6%) - имели фестончатые края, в 16,2% случаев по окружности плаценты формировался ободок, либо валик (18,2%). Таблица 35 — Макроскопическая оценка последов у ППБ Макроскопическая оценка последов 5 группаППБ+ХАn=30абс./% 6 группаППБ+МАn=32абс./% 7 группаППБ+ВАn=32абс./% 8 группаКонтрольнаяn=30абс./% Аномалии массы последа 826,7% 2 6,3% 2 6,3% 13,3% Аномалии формы 1653,3% 6 18,8% 825,0% 4 13,3% Патология сосудов пупочного канатика 5 16,7% 3 9,4% 3 9,4% 2 6,7% Отслойка 7 23,3% 2 6,3% 3 9,4% 13,3% Примечание: - достоверность различий в сравнении c первобеременными (р 0,05); - достоверность различий между 5 и 6 группами (р5-6 0,05); -достоверность различий между 5 и 7 группами (р5-7 0,05). Обращало на себя внимание то, что только в 28,5% случаев пуповина имела типичное строение. Так, в 26,6% случаев пуповина характеризовалась аномальным прикреплением: в виде краевого - 16,2%, оболочечного прикрепления - 10,4%. Патологические изменения пупочного канатика у исследованной когорты отличались также многообразием: извитость пуповины с многочисленными витками (49,7%), ложные узлы (10,8%), варикозные дилятации вены пуповины (28,2%).
Плодовые оболочки характеризовались воспалительными признаками (изменение окраски, отек, кровоизлияния, очаговый склероз) с развитием экссудативного, лейкоцитарного, лимфоцитарного хориоамнионита, базального децидуита и виллузита (Таблица 36).
Морфологические особенности фетоплацентарного комплекса у первородящих повторнобеременных при применении комплексной терапии
В основе ПН любой этиологии лежат нарушения МПК в связи с тем, что уровень газообмена обусловлен в большей степени скоростью кровотока, чем диффузионными свойствами плаценты. Нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» у ППБ характеризовались затруднением притока артериальной крови и оттока венозной крови из МВП, изменением коагуляционных и реологических свойств крови матери и плода, снижением капиллярного кровотока в ворсинах хориона. Наиболее важной, но не единственной причиной снижения притока крови в МВП является отсутствие или снижение гестационной перестройки миометральных сегментов спиральных артерий, которая наблюдается вследствие травматизации эндометрия после аборта.
Так, нарушения МПК регистрировались у ППБ+ХА достоверно в 2,2 раза (р 0,05) чаще, чем у первобеременных. В то время как у ППБ+МА и ППБ+ВА достоверных различий в сравнении с первобеременными не прослеживалось. Обсуждая данные допплерометрического исследования, следует подчеркнуть, что указанные гемодинамические изменения отражали нарушения процессов формирования маточно-плацентарных сосудов, гестационной перестройки спиральных артерий, а также глубину инвазии трофобласта.
Гемодинамические нарушения IБ степени диагностированы у ППБ+ ХА в 9,9 раз (р 0,05) чаще, чем у первобеременных, в 9,4 и 8,6 раз чаще, чем у ППБ+МА и ППБ+ВА. У первородящих с МА и ВА в анамнезе нарушения ФПК регистрировались практически равно как у первобеременных. Гемодинамические нарушения II степени выявлены только у ППБ независимо от метода искусственного прерывания беременности.
По данным КТГ начальные признаки гипоксии плода регистрировались практически в равной степени у ППБ+ХА, ППБ+МА и ППБ+ВА (75,4%, 53,2%, 59,1% соответственно), что, однако, чаще в сравнении с первобеременными. Обращает на себя внимание, что признаки выраженного дистресса плода выявлены у ППБ+ХА в 7,8 и 7,2 раза чаще (р 0,05), чем у ППБ+МА и ППБ+ВА и в 8,2 раза чаще (р 0,05), чем у первобеременных. Интересным также на наш взгляд является то, что у ППБ+МА и ППБ+ВА выраженные признаки дистресса плода регистрировались практически в равной степени как у первобеременных.
Как известно, к развитию ПН приводит цепь взаимосвязанных патологических механизмов, состоящих из патологического изменения МПК и ФПК, изменения метаболизма, синтетической функции плаценты, снижения компенсатоно-приспособительных механизмов, незрелости ворсинчатого дерева [35].
При анализе результатов морфологического исследования нами не было обнаружено специфических изменений в плацентах ППБ. Однако, плаценты ППБ характеризовались признаками ПН, выраженными в различной степени в зависимости от метода аборта. Так, признаки ПН выявлены в плацентах женщин с ХА в анамнезе в 63,0% случаев, с МА в анамнезе - в 38,0%, с ВА - в 45,2% случаев. Для сравнения, данный показатель составил у первобеременных 13,0%.
Как известно, связанные с ПН морфофункциональные изменения фетоплацентарного комплекса происходят вследствие срыва компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, реализующихся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [38,39].
В ходе нашего исследования нами выявлены четкие различия в тяжести проявлений ПН у ППБ в соответствии с методикой проведения аборта. В плацентах рожениц с ВА и МА в анамнезе отмечалось преобладание компенсированных фаз ПН в отличие от женщин с ХА.
Таким образом, мы полагаем, что любое искусственное прерывание беременности приводит к подавлению компенсаторно-приспособительных возможностей функциональной системы «мать-плацента-плод», что служит одной из причин осложненного течения беременности и родов.
Сравнительный анализ течения родов у ППБ выявил некоторые особенности. У ППБ+ХА роды в срок произошли у 67,2% женщин, в 1,4 раза реже, чем у первобеременных и у ППБ+МА и в 1,3 раза реже, чем у ППБ+ВА. Интересным представляется тот факт, что в группе ППБ+МА частота срочных родов практически равна показателям контрольной группы.
Нами выявлена достоверная разница в частоте преждевременных родов у ППБ в соответствии с методом искусственного прерывания гестации. Так, у ППБ+ХА преждевременные роды произошли в 2,3 (р 0,05) и 1,6 раза чаще, чем у ППБ+МА и ППБ+ВА. В группе ППБ+ВА частота преждевременных родов была несколько выше, чем у первобеременных, однако, статистически достоверной связи нами не выявлено. В группе ППБ+МА преждевременные роды произошли практически равно как в контрольной группе у первобеременных. Полученные нами данные согласуются с точкой зрения ряда отечественных авторов о том, что риск преждевременных родов у женщин с искусственным абортом в анамнезе, в 1,5–4 раза выше, чем у первобеременных [3, 17, 39].
Мы не согласны с мнением зарубежных авторов, как R.Klemetti et al (2012), что преждевременные роды связаны лишь только с травматичными абортами [67]. Мы придерживаемся мнения отечественных авторов, что причиной недонашивания беременности у женщин, прервавших беременность искусственным абортом, может являться не только истмико-цервикальная недостаточность, но и ПН вследствие дистрофических изменений эндометрия после искусственного прерывания гестации [1, 3, 38].
По данным литературы, перенашивание встречается с частотой 4-14% от общей популяции [39]. По результатам нашего исследования, перенашивание отмечалось у 6,6% ППБ+ХА, что достоверно в 3,3 раза (р 0,05) чаще, чем у первобеременных и в 3,1 и 2,9 раза (р 0,05) чаще, чем у ППБ+МА и ППБ+ВА. В группах ППБ+МА и ППБ+ВА частота перенашивания беременности практически равна аналогичной в контрольной группе. Перенашиванию беременности, как клиническому проявлению ПН, способствовали предшествующий гестации аборт, последствием которого явились нарушения рецепторного аппарата, сбои адаптационных механизмов в функциональной системе «мать-плацента-плод».