Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аномалии матки и влагалища в сочетании с эндометриозом (обзор литературы) 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных .57
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 72
4.1. Аплазия матки и влагалища 72
4.2. Аплазия влагалища при функционирующей матке .76
4.3. Удвоение матки и влагалища .81
4.4. Внутриматочная перегородка 86
4.5. Двурогая матка 91
4.6. Однорогая матка .92
4.7. Реабилитация больных после оперативного лечения .96
4.8. Характеристика мезенхимных стромальных клеток, выделенных из эутопического и эктопического эндометрия .102
4.9. Анализ уровня экспрессии мРНК генов, ответственных за пролиферацию и ангиогенез, в мезенхимных стромальных клетках, полученных из эутопического иэктопического эндометрия 112
4.10. Результаты иммуногистохимического исследования эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эутопическом и эктопическом эндометрии 119
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 126
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список сокращений .152
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Удвоение матки и влагалища
- Характеристика мезенхимных стромальных клеток, выделенных из эутопического и эктопического эндометрия
- Результаты иммуногистохимического исследования эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эутопическом и эктопическом эндометрии
Материалы и методы исследования
Порок развития возникает во время эмбриогенеза в результате изолированного развития парамезонефральных протоков, при этом матка и влагалище развиваются как парный орган, образуя две матки и два влагалища [7]. По данным литературы, в 15-30% наблюдений полное удвоение матки и влагалища сопровождается обструкцией одного из удвоенных влагалищ в сочетании с унилатеральной аплазией почки [68].
Частота наружного генитального эндометриоза у пациенток с удвоением матки и влагалища и обструкцией одного из удвоенных влагалищ составляет 19,5% [105]. Основными жалобами являются циклические боли, развитие гематокольпоса вследствие задержки выхода менструальной крови. Ретроградный заброс менструальной крови в брюшную полость может впоследствии приводить к развитию эндометриоза, спаечного процесса и восходящей инфекции в малом тазу [156, 173].
Необходимо проводить раннюю диагностику эндометриоза, который может привести к бесплодию у данной группы пациенток. Проявления эндометриоза могут регрессировать после хирургической коррекции аномалии матки и влагалища и восстановления оттока менструальной крови [199]. Учитывая возможное прогрессирование болезни и ее неблагоприятное влияние на фертильность, необходимо проводить иссечение очагов эндометриоза, чтобы уменьшить болевой синдром и повысить процент наступления беременности у данной группы пациенток.
Выполнение одновременно лапароскопии и гистероскопии с коррекцией сопутствующей гинекологической патологии (являющейся причиной невынашивания беременности, первичного и вторичного бесплодия) и рассечением влагалищной перегородки позволяет восстановить генеративную функцию в 90% случаев [7]. Аплазия влагалища при функционирующей матке (цервиковагинальная аплазия) Цервиковагинальная аплазия – это врожденная аномалия женских половых органов, характеризующаяся отсутствием (аплазией) влагалища, шейки матки и цервикального канала. В большинстве случаев при цервиковагинальной аплазии наблюдается полная или проксимальная (1/3) аплазия влагалища. Цервиковагинальная аплазия – редкая патология, которая встречается примерно в 1 на 12500 новорожденных девочек [21, 122, 224]. По данным Адамян Л. В., Хашукоевой А. З. (1998) из 506 больных с различными вариантами аплазии влагалища 96 (18,9%) составили пациентки с аплазией влагалища и функционирующей маткой [7].
Аплазия влагалища сопровождается первичной аменореей, выраженным болевым синдромом, вследствие нарушения оттока менструальной крови, и образованием гематометры и гематосальпинкса [223]. Боли в отдельных случаях сопровождаются клиникой острого живота, повышением температуры тела. У некоторых больных имеются жалобы на учащенное и болезненное мочеиспускание, затрудненный акт дефекации, увеличение и вздутие живота.
В результате несвоевременной постановки диагноза и отсутствия лечения цервиковагинальная аплазия приводит к развитию распространенного эндометриоза, воспалению органов малого таза, которые наносят выраженный ущерб репродуктивному здоровью и приводят к гистерэктомии [150].
По данным Гаджиевой З. А. (2014), эндометриоз у данной группы пациенток составил 40%. Каждая вторая больная с аномалией развития матки и влагалища, сопровождающейся нарушением оттока менструальной крови, нуждается в расширении объема оперативного вмешательства для адекватной коррекции состояния органов малого таза [14].
Анализ проведенной хирургической коррекции больных с цервиковагинальной аплазией в 78,5% наблюдений выявил наличие сопутствующей гинекологической патологии: 35,7% составили эндометриоидные кисты яичников, спаечный процесс отмечен в 28,5%, наружный генитальный эндометриоз брюшины малого таза в 28,5%, развитие гематосальпинксов и гнойных воспалительных тубоовариальных образований в 14% случаев [150].
В случае полной аплазии влагалища и цервикального канала при функционирующей матке рекомендовано проведение гистерэктомии и кольпопоэза [24]. Пациенткам с аплазией влагалища и функционирующей маткой показано создание маточно-влагалищного соустья лапаро-вагинальным доступом [226, 150]. Kriplani A. (2012) доложил о создании маточно-влагалищного соустья у 14 пациенток с цервикальной аплазией и частичной или полной аплазией влагалища. У одной пациентки в послеоперационном периоде отмечали развитие восходящей инфекции и облитерацию цервикального канала, что привело к гистерэктомии [150]. Deffarges J. (2001) сообщил о создании соустья у 18 пациенток, у одной из которых потребовалось проведение вторичной реканализации вследствие стеноза цервикального канала. У всех пациенток отмечена регулярная менструальная функция, а у четырех наступила беременность естественным путем [226]. Rezaei Z. и соавт. (2014) провели создание маточно-влагалищного соустья с использованием Goreex (нерассасывающийся монофиламент из вытянутого политетрафторэтилена). У 5 пациенток (62,5%) отмечено выраженное уменьшение болевого синдрома и становление регулярной менструальной функции, у трех из которых (37,5%) вследствие развития вторичной восходящей инфекции потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. У одной из 8 пациенток беременность наступила трижды. Первая беременность закончилась потерей в первом триместре, две последующие беременности разрешены путем кесарева сечения на сроке 36 и 37 недель. Сопутствующий наружный генитальный эндометриоз был выявлен у 50%, а эндометриомы яичников у 25% больных [77].
Удвоение матки и влагалища
В обследование перед оперативным вмешательством входило: обязательные исследования, исследования по медицинским показаниям и специальные методы исследования.
Изучение анамнестических данных проведено на основании анализа преморбидного фона, характера перенесенных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, сопутствующей патологии, наследственной предрасположенности к ним. Более подробной оценке подвергались ранее перенесенные хирургические вмешательства. Для выявления наследственных заболеваний проводили подробный сбор семейного анамнеза. Клиническое исследование включало: общий осмотр пациентки, оценку антропометрических характеристик (рост, вес, индекс массы тела), измерение артериального давления (АД) и пульса. При осмотре проводили оценку телосложения, характера оволосения, состояния и распределения подкожной жировой клетчатки. Проводили осмотр и пальпацию молочных желез, щитовидной железы, а также органов брюшной полости.
Анализировали особенности менструальной, сексуальной и репродуктивной функций. Изучали жалобы и причины обращения пациенток в стационар, их длительность, клинические проявления, проводившееся ранее лечение (оперативное и консервативное), его эффективность. Во время гинекологического исследования проводили осмотр наружных половых органов, оценку их развития и анатомических особенностей, а затем осмотр шейки матки в зеркалах. Проводили бимануальное (влагалищно-абдоминальное, а в случаях аплазии влагалища ректо-абдоминальное) исследование - оценивали величину матки или маточных рудиментов, состояние придатков матки, наличие спаечного процесса в малом тазу.
Лабораторные исследования проводились по общепринятым методикам до поступления в стационар, перед операцией и в послеоперационном периоде.
Из лабораторных методов исследования были использованы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой и резус принадлежности крови, анализ биохимических параметров и гемостазиограммы, реакция Вассермана, тест на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген, гормональное исследование (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, пролактин, тестостерон, антимюллеров гормон), электрокардиография, рентгенография органов грудной полости, микроскопическое исследование отделяемого половых органов на состав микрофлоры, цитологическое исследование шейки матки.
По показаниям проводилось ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости. Всех женщин перед оперативным лечением консультировали терапевт и анестезиолог, при необходимости осуществлялась консультация другими специалистами (кардиологом, эндокринологом, общим хирургом).
Из специальных исследований применяли: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и почек, магнитно-резонансную томографию (МРТ), визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ).
УЗИ органов малого таза выполняли в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. В. И. Кулакова» Минздрава России (заведующий - профессор А.И. Гус) с помощью приборов Aloka ProSound Alpha 10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5 и 5,0 МГц.
При эхографии в процессе исследования серией продольных, поперечных и косых сканирований в режиме реального времени определяли: положение, размеры (длина, передне-задний, ширина) анатомическую форму и структуру матки, толщину эндометрия, размеры и структуру яичников.
При необходимости проводили ультразвуковое исследование других органов (почек, печени, желчного пузыря, щитовидной железы). Магнитно-резонансная томография органов малого таза Показаниями для проведения МРТ диагностики явились: сложности в точной диагностике формы порока развития после использования стандартных методов инструментального обследования, несоответствие клинической картины заболевания и предполагаемой формы аномалии строения, необходимость проведения диагностики на фоне выраженного спаечного процесса или при нарушении нормальной синтопии органов, особенно у ранее оперированных пациенток, подозрение на вовлечение в процесс других органов и структур.
МРТ–исследования проводили в отделении рентгенорадиологической диагностики отдела визуальной диагностики Центра на магнитно-резонансном томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1Т, без контрастного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря.
Для визуализации органов малого таза и брюшной полости при пороках развития внутренних половых органов получали Т2 взвешенные изображения (Т2ВИ) с помощью импульсной последовательности (ИП): в сагиттальной, коронарной или фронтальной проекциях. Толщину среза выбирали от 0,6 до 60 см, поле зрения - от 28 до 38 см, с разрешением от 0,1 до 0,2 см на пиксель.
Характеристика мезенхимных стромальных клеток, выделенных из эутопического и эктопического эндометрия
При оценке гинекологического наследственного анамнеза было выявлено, что миому матки имели ближайшие родственницы 4,8% (5) пациенток группы 1 и одна пациентка группы 2 (р=0,1309). Эндометриоз был выявлен у ближайших родственниц 18,1% (19) пациенток группы 1 и 5,4% (5) пациенток группы 2 (р=0,0062). Таким образом, у пациенток основной группы эндометриоз в наследственном анамнезе выявлялся статистически значимо чаще.
По полученным данным о структуре экстрагенитальной патологии у изученных пациенток не было выявлено статистически значимых различий.
Заболевания органов дыхания выявлены у 2,9% (3) пациенток в первой группе и были представлены хроническим бронхитом у двух пациенток и бронхиальной астмой у одной пациентки, а верхних дыхательных путей также у 2,9% (3) – представлены хроническим фарингитом или хроническим тонзиллитом. Во 2 группе у 3,2% (3) пациенток был выявлен хронический бронхит.
Заболевания сердечно-сосудистой системы определялись у 6,7% (7) пациенток в 1 группе: артериальная гипертония – у 3х, синусовая аритмия и пролапс митрального клапана - у 4х. У 7,5% (7) пациенток 2 группы: артериальная гипертония – 5, пролапс митрального клапана – 2.
Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у 14,3% (15) пациенток в 1 группе наблюдались: хронический гастрит - 9, хронический некалькулезный холецистит - 2, дискинезия желчевыводящих путей – 3 и хронический панкреатит - 1. У 15,1% (14) пациенток во 2 группе определялись: хронический гастрит – 12, дискинезия желчевыводящих путей – 1, хронический панкреатит – 1.
Заболевания мочевыделительной системы были представлены у 11,4% (12) пациенток в 1 группе: хроническим циститом (5), хроническим пиелонефритом (5) и мочекаменной болезнью (2). У 8,6% (8) пациенток во 2 группе наблюдались: хронический цистит (2), хронический пиелонефрит (6).
Среди заболеваний эндокринной системы определяли патологию щитовидной железы в виде гипотиреоза, в основном аутоиммунного генеза, у 2,9% (3) пациенток в 1 группе и у 2,2% (2) во 2 группе. К заболеваниям глаз относили миопию слабой или средней степени, которые наблюдались у 5,7% (6) пациенток в 1 группе и у 2,2% (2) во 2 группе.
Структура заболеваний молочных желез была представлена фиброаденомой и фиброзно-кистозной мастопатией у 2,9% (2) пациенток в 1 группе и у 1,1% (1) пациенток во 2 группе.
Генетические тромбофилические мутации (дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, лейденовская мутация, мутация гена протромбина, мутация гена МТНFR) и антифосфолипидный синдром были выявлены у 3,8% (4) пациенток в группе 1 и у 6,5% (6) пациенток в группе 2 (р=0,3968).
По полученным данным о структуре перенесенных оперативных вмешательств не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами пациенток (таблица 3.3).
В таблице 3.1 представлена частота сочетаний аномалий мочевой и половой систем по подгруппам, а также рассматриваются варианты аномалий почек. Аномалии мочевой системы наблюдались у 25,3% (50) больных с пороками развития матки и влагалища. При изучении корреляции между формой аномалии мочевой системы и порока развития гениталий оказалось, что аплазия почки выявлена у 9,6% (19) женщин.
В большинстве случаев аплазию почки наблюдали у больных с асимметричной формой аномалии матки и влагалища. Так, у 100,0% (13) больных с удвоением матки и влагалища с дистальной аплазией одного из гемивлагалищ выявлена унилатеральная аплазия почки, у 1 пациентки тазовая дистопия единственной почки и у 1 пациентки удвоение единственной почки и мочеточника. У больных с аплазией матки и влагалища (15 пациенток) в 1 случае (6,7%) наблюдали аплазию почки, в 26,7% (4) случаях тазовую дистопию почек и нефроптоз. У пациенток с симметричным пороком развития, а именно удвоением тела матки и влагалища (15 пациенток), в 20,0% (3) наблюдений отмечено удвоение почек и мочеточника с одной стороны. У пациенток с двурогой маткой (6 женщин) у 16,7% (1) наблюдали тазовую дистопию почки. У пациенток с неполной внутриматочной перегородкой (67 женщин) у 1,5% (1) наблюдали аплазию почки, у 3,0% (2) пациенток – удвоение почек, у 7,5% (5) пациенток – тазовую дистопию почек. У пациенток с полной внутриматочной перегородкой (49 женщин) у 2,0% (1) была выявлена аплазия почки, у 4,1% (2) – удвоение почек, у 10,2% (5) пациенток – тазовая дистопия почек.
Сочетанные аномалии почек выявлены в 25,3% (50 пациенток) среди всех обследованных; однако у женщин с симметричными пороками этот показатель составил 17,5 % (24 из 137 больных), причем преобладали аномалии положения (нефроптоз), а также удвоения почек и мочеточников.
При изучении менструальной функции (возраст менархе, длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения) не было выявлено статистически значимых различий между группами. Cредний возраст начала менструальной функции у пациенток в группе 1 составил 12,3±3,6 лет, а в группе 2 - 11,6±5,1 лет (р=0,7297) (таблица 3.4). Наступление менархе до 12 лет наблюдали у 14,3% (15) пациенток в группе 1 и у 8,6% (8) пациенток в группе 2. Запоздалое менархе с 14 до 18 лет – у 12,4% (13) пациенток в группе 1 и у 16,1% (15) пациенток в группе 2. Длительность менструации составила 4,9±1,8 дней у женщин группы 1 и 4,7±2,3 у женщин группы 2 (р=0,7260), продолжительность менструального цикла составила 12,3±3,6 дней у пациенток группы 1 и 24,7±10,3 у пациенток группы 2.
Результаты иммуногистохимического исследования эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эутопическом и эктопическом эндометрии
Клинический случай. Пациентка Р. 31 года обратилась в отделение оперативной гинекологии для забора яйцеклеток с последующим оплодотворением и переносом эмбриона суррогатной матери. При лапароскопии отмечен рецедив наружного генитального эндометриоза: на брюшине малого таза визуализировался очаг эндометриоза с инфильтративным ростом, размерами 1.5х1.0 см. Из анамнеза известно, что в 2002 г. был произведен кольпопоэз из тазовой брюшины и резекция правого яичника по поводу эндометриоидной кисты. В 2009 г. в связи с выраженными болями в нижних отделах живота пациентке произведено удаление функционирующих маточных рудиментов, двухсторонняя энуклиация эндометриоидных кист яичников, коагуляция поверхностных очагов брюшины малого таза.
Во всех случаях хирургическую коррекцию аплазии матки и влагалища производили путем создания искусственого влагалища из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. Под эндотрахеальным наркозом производили диагностическую лапароскопию, во время которой оценивали состояние органов малого таза, подвижность брюшины пузырно-прямокишечного углубления, при этом обращали внимание на количество и расположение мышечных валиков.
Промежностный этап операции: кожу промежности рассекали по нижнему краю малых половых губ на расстоянии 3–3,5 см в поперечном направлении между прямой кишкой и мочевым пузырем на уровне задней спайки. Острым путём создавали канал между мочевым пузырем и прямой кишкой до тазовой брюшины.
Следующий этап операции идентификация брюшины. Брюшину захватывали в тоннеле зажимами и рассекали ножницами. Края разреза брюшины низводили и подшивали отдельными викриловыми швами к краям кожного разреза, формируя вход во влагалище.
Последний этап операции - формирование купола неовлагалища -осуществляли лапароскопически путём наложения кисетных швов на брюшину мочевого пузыря, мышечные валики (рудименты матки) и брюшину боковых стенок малого таза и сигмовидной кишки на расстоянии 10–12 см от кожного разреза промежности.
На 1–2 дня в неовлагалище вводили марлевый тампон с вазелиновым маслом. В мочевой пузырь сразу по окончании операции вводили катетер Фолея на 1—2 дня, удаляли одновременно с тампоном из неовлагалища. Длительность операции составила 35-45 мин. Кровопотеря около 50 мл.
При наличии функционирующих маточных рудиментов и болевого синдрома, обусловленного, как правило, эндометриозом (по данным МРТ и последующего гистологического исследования), одновременно с выполнением кольпопоэза из тазовой брюшины проводили их удаление, а также коагуляцию и иссечение очагов эндометриоза. Маточные рудименты захватывали зажимом, клиновидно по границе мышечных валиков производили коагуляцию биполярным коагулятором и отсечение маточных рудиментов вместе с полостью эндометрия.
На 8-е сутки после операции проводили гинекологический осмотр, оценивали состояние входа во влагалище (тканевая реакция, растяжимость).
Основные характеристики неовлагалища (возможность половой жизни, данные вагинального исследования) оценивали через 3—4 мес. При гинекологическом осмотре видимая граница между преддверием влагалища и неовлагалищем отсутствовала, длина неовлагалища колебалась от 10 до 12 см, неовлагалище было проходимо для двухпальцевого исследования, стенки хорошо растяжимы. Послеоперационные осложнения не наблюдали ни у одной из 15 пациенток.
Частичная аплазия влагалища при функционирующей нормальной матке выявлена у 3пациенток в возрасте от 23 до 39 лет. При обследовании женщин с аплазией влагалища и функционирующей маткой выявлены следующие особенности: ожидавшиеся (учитывая возраст) менструации отсутствовали, но появлялись выраженнын циклические боли в нижних отделах живота, не купирующиеся анальгетиками. Данные симптомы обусловлены возникновением гематокольпоса вследствие нарушения оттока менструальной крови из влагалища.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, влагалище представляло собой углубление от 2 до 5 см, в 2 наблюдениях в его дне определяли рубцовые изменения, возникшие вследствие предыдущих попыток коррекции порока развития. Матка несколько больше нормы, чувствительная при пальпации. У одной пациентки в области придатков пальпировали образование ретортообразной формы, эластичной консистенции (гематосальпинкс). При ректоабдоминальном исследовании на расстоянии 2-4 см от заднепроходного отверстия пальпировали образование туго-эластичной консистенции (гематокольпос).
Жалобы женщин зависели от уровня аплазии влагалища: чем выше уровень аплазии, тем у влагалища меньше способность к растяжению, раньше возникает ретроградный заброс менструальной крови, следовательно, появляются выраженные боли в животе.
У всех пациенток с аплазией влагалища при нормальной функционирующей матке выявлен наружный генитальный эндометриоз. Очаги эндометриоза размерами до 0.5 см локализовались на брюшине малого таза, в области крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства (I степень эндометриоза), произведена их коагуляция и иссечение. У всех пациенток отмечено наличие гематокольпоса, у одной больной проведена тубэктомия вследствие развития гематосальпинкса. У одной пациентки наблюдали выраженный спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости после множественных перенесенных оперативных вмешательств, выполнено разделение спаек.
Двум пациенткам до поступления в Центр вариант порока развития матки и влагалища не был верифицирован. Одной пациентке проведена диагностическая лапароскопия с попыткой вагигонопластики, вследствие чего отмечались выраженные рубцовые изменения в куполе влагалища. У одной больной произведено пять реконструктивных оперативных вмешательств по созданию маточно-влагалищного соустья, осложнившиеся пельвиоперитонитом, с последующей аднексэктомией. Способом коррекции неполной аплазии влагалища при функционирующей матке было проведение пластики влагалища методом соединения нижнего полюса частично-аплазированного влагалища со слизистой преддверия влагалища
При дистальной аплазии 1/3 влагалища, когда нижний полюс гематокольпоса определяли на 2-3 см выше преддверия влагалища, производили разрез слизистой на уровне нижней границы малых половых губ. Острым и тупым путем выделяли нижний полюс гематокольпоса и пунктировали иглой. При получении темно-геморрагического содержимого из замкнутого влагалища по пункционной игле производили вскрытие купола влагалища, мобилизовали и низводили края слизистой влагалища, соединяя со слизистой преддверия влагалища викриловыми швами, формировали соустье. При аплазии дистальных 2/3 влагалища, или так называемой высокой аплазии, пластику влагалища производили также с лапароскопической ассистенцией. Во время лапароскопии производили удаление гематосальпинкса, диатермокоагуляцию эндометриоидных гетеротопий. Техника операции: под общим (эндотрахеальным) наркозом слизистую оболочку преддверия влагалища и кожу промежности рассекали в поперечном направлении, формировали тоннель в уроректальном пространстве до нижнего полюса гематокольпоса. Производили вскрытие и опорожнение гематокольпоса, подшивание стенки влагалища к слизистой преддверия.
После операции во влагалище вводили пропитанный вазелиновым маслом рыхлый тампон с последующей ежедневной санацией влагалища и повторным введением тампона в течение 2–3 суток.