Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Актуальность оценки КМП в аспекте снижения материнской смертности и критических состояний в акушерстве 10
1.2 Проблемы методологии и управления качеством медицинской помощи в современном здравоохранении 17
1.3 Качество медицинской помощи в родовспоможении: оценка, контроль и управление качеством (как инструмент снижения дефектов акушерской помощи) 22
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования 33
2.2 Методы исследования 35
2.3 Этапы проведения исследования 40
Глава 3 Результаты анализа соматического, репродуктивного здоровья и акушерских осложнений у пациенток родовспомогательных учреждений
3.1 Социально-демографическая характеристика беременных, рожениц и родильниц. 41
3.2 Клинико-анамнестические данные, характеризующие соматическое и репродуктивное здоровье беременных, рожениц и родильниц 44
3.3 Динамический анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода 57
Глава 4 Результаты изучения дефектов акушерской помощи по данным экспертных оценок
4.1 Экспертиза КМП в I группе исследования 75
4.2 Экспертиза КМП во II группе исследования 93
Глава 5 Результаты изучения дефектов акушерской помощи, полученных на основании обращений и мнения пациентов .99
Глава 6 Результаты оценки уровня подготовленности медицинского персонала по вопросам качества медицинской помощи 125
Глава 7 Организационно-методические аспекты обоснования системы мероприятий по улучшению качества медицинской помощи в родильном доме (обоснование модели) 145
Глава 8 Оценка результативности модели обеспечения качества медицинской помощи в родильном доме .156
Обсуждение полученных результатов 165
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список сокращений 178
Список литературы 179
Приложения .211
- Проблемы методологии и управления качеством медицинской помощи в современном здравоохранении
- Динамический анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода
- Экспертиза КМП во II группе исследования
- Оценка результативности модели обеспечения качества медицинской помощи в родильном доме
Проблемы методологии и управления качеством медицинской помощи в современном здравоохранении
Качество медицинской помощи является одним из главных условий развития отечественного здравоохранения, ему посвящены многочисленные монографии, диссертации, научные публикации. В них рассмотрена история вопроса, определение самого понятия качества, его состояние в РФ, критерии оценки и пути его совершенствования [33, 46, 67, 95, 104, 107]. Применительно к медицине «качество медицинской помощи представляет собой множество характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, современному уровню развития медицины». В определении качества медицинской помощи, изложенным в Федеральном Законе Российской Федерации от 21.22.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», важный акцент сделан на своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов лечения, а главное, на предупреждение дальнейшего ухудшения состояния пациента [156]. Как указывает большинство современных исследований, основным фактором, определяющим исход беременности и родов, является качество медицинской помощи, предоставляемой женщине [6, 12, 20, 43, 194, 228, 242]. Исходя из этого, качество ориентировано не на врача, а на пациента и его удовлетворение оказанной медицинской помощью [18, 36, 46, 86, 253, 283].
К характеристике качества, как многофакторной проблеме, большинство авторов отмечают результативность, безопасность, своевременность, доступность, адекватность, преемственность, удовлетворенность, эффективность процесса и постоянное совершенствование, и улучшение результата [4, 53, 112, 113, 142, 144, 189, 221, 275]. Однако, в процессе изучения стало понятным, что гораздо важней оценки качества является анализ управления качества или менеджмент качества. Становится очевидным, что наши современные отечественные представления о качестве существенно отстают от мировых стандартов, и, по сути дела, мы задержались на первом этапе и основные усилия все еще сосредотачиваем на оценке, его экспертизе и контроле качества медицинской помощи.
Реализация управления качества должна проходить путем внедрения современных и доказанных медицинских технологий, медицинских стандартов, клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, лицензирования врачей и аккредитации медицинских учреждений, а также обучения и повышения квалификации медицинских работников с постоянным контролем и мониторингом качества медицинской помощи. В основу этой работы должны быть положены рекомендации ISO и доказательной медицины. Только такой подход может снизить вероятность врачебных ошибок и увеличить частоту удовлетворенности пациентов [6, 67, 71, 91, 95, 204, 217, 271].
Основная цель управления качеством состоит в соответствии со стандартами ISO 9000 в удовлетворении потребностей всех заинтересованных сторон: потребителя, т.е. пациента, поставщиков услуг, т.е. медицинских организаций, общества и государства в целом [124, 203, 276]. Данные стандарты, ориентированные на концепцию TQM (Total Quality Management - «всеобщего управления качеством»), применяются во многих странах мира. К настоящему времени сертифицировано более пятисот тысяч систем менеджмента качества, в том числе и в медицине [101, 177]. В Российской Федерации по настоящее время сохраняется преимущественная направленность государственного регулирования контроля качества медицинской помощи, основанная на ряде законодательных актов [118, 119, 120, 121].
Разработка механизмов обеспечения КМП особенно необходима в настоящее время в связи с результатами социологических исследований, которые свидетельствуют о недостаточном уровне удовлетворенности и доступности качеством медицинской помощи [12, 18, 36, 46, 53, 54, 180, 198].
В частности, анализ обращений пациентов в СМО Санкт-Петербурга показал, что наибольшую частоту (36,5%) среди причин обращений составили жалобы, связанные с неудовлетворительными условиями предоставления медицинской помощи, вызванные плохой организацией работой [6]. Удельный вес жалоб, связанный с нарушением врачебной этики и деонтологии, составил 1,8%, качеством медицинской помощи – 1,7%, отказом в ее исполнении – 1,1%. Многие исследования посвящены изучению причин неудовлетворительного качества медицинской помощи. К ним относят трудности в системе здравоохранения, нечеткость правого регулирования на различных уровнях управления, неясность разделения ответственности участников врачебного процесса, отсутствие координации их деятельности [4, 86, 107, 115].
Экономические и организационно-правовые проблемы являются причиной несоответствия всех элементов системы здравоохранения [18, 54, 144, 207]. Кроме того, надлежащее качество медицинской помощи в ряде случаев не может быть оказано вследствие несовершенных технологических возможностей медицины [36, 86, 237]. Это несоответствие между ожиданиями и надеждами пациента и реалиями жизни создает конфликтные ситуации [33, 131, 152, 230]. В течение многих лет разрабатываются вопросы о критериях качества медицинской помощи и способах их оценки [46, 54, 104, 223]. Ряд авторов относят к критериям такие характеристики КМП, как удовлетворенность, доступность, оптимальность и безопасность [106, 142, 144, 203]. Высказывается мнение, что существующие критерии неоднозначны в определении и оценке, мало связаны друг с другом, являясь общепринятыми вообще не связаны с системой здравоохранения, а единый подход к оценке качества медицинской помощи при многих патологических состояниях и в разных медицинских организациях отсутствует. По этой причине говорить о контроле, а тем более обеспечении качества довольно сложно [112]. На практике оценку КМП проводят на основе критериев КМП [119], стандартов медицинской помощи [121, 123, 140], индикаторов КМП [86], а также экспертных методов оценки КМП [106, 112]. Кроме того, достаточно широко применяется методика непосредственных количественных оценок КМП – оценка качества диагностики и лечения, методика оценки на основе моделей конечных результатов [50], методика оценки удовлетворенности пациентов на основе социологических опросов [18, 36], а также автоматизированная технология экспертизы КМП, избранная в виде единой информационно-аналитической технологии экспертизы КМП [6, 70, 144].
Анонсированные принятием в ноябре 2011 года Законом РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи обрели медико-юридическую реальность с утверждением Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [121]. В Приказе вводятся положения, ранее отсутствующие в 323-ФЗ: Государственная система контроля и надзора за качеством медицинской помощи в РФ с использованием критериев качества, изложенных в Приказе № 203н должно строиться на основе современных концепций управления, стандартизации, стратегического планирования и процессного подхода [62, 95, 101]. Эта система должна функционировать при взаимодействии с такими формами деятельности, как экономические, организационные, информационно-технологические, правовые, социально-психологические [67, 106, 108]. В этом случае государственная система контроля КМП становится элементом системы управления качеством [128, 151]. Кроме того, как отмечают авторитетные исследователи все мероприятия по контролю КМП не приводят к улучшению его качества [153, 155]. Контроль и надзор за КМП может быть отдельным, хоть и очень важным, но звеном, необходимым для системы управления КМП [167]. Практический опыт показывает, что достижение качества оказания медицинских услуг невозможно без надежной системы обеспечения КМП [8, 12, 54, 169]. Управление КМП включает в себя организацию и контроль над деятельность системы здравоохранения в реализации потребностей населения в получении качественной медицинской помощи [151]. В современных условиях система управления КМП представляет собой совокупность управленческих структур и алгоритмов действий, направленных на обеспечение пациентов качественной медицинской помощью [106].
В отечественном здравоохранении в настоящее время принято следующие определение: в современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность организационно-управленческих структур и действий, анализирующих, оценивающих и корректирующих условия процесса оказания и результат медицинской помощи для обеспечения пациенту качественной медицинской помощи в объемах, предусмотренных Программой Государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи [128, 142]. Система управления качеством основывается на следующих принципах [13, 106, 177]: непрерывность управления качеством, использование доказательной медицины, проведение экспертизы КМП на основе медицинских стандартов, единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП для получения сопоставимых результатов, использование экономических и правовых методов для управления КМП, мониторинг системы управления КМП, анализ экономической эффективности затрат по достижению оптимального уровня КМП, изучение общественного мнения по вопросам КМП.
Динамический анализ осложнений беременности, родов и послеродового периода
Наиболее частыми осложнениями беременности в 2011 году являлись преэклампсия средней степени (7,8±1,1%); угроза прерывания беременности (5,6±2,1%), варикозная болезнь (2,1±0,8%). В 2015 году структура осложнений не изменилась, также чаще диагностировали преэклампсию (4,6±1,7%), угрозу прерывания беременности (3,9±0,5%), варикозную болезнь (2,3±0,9%). Достоверные отличия в динамике выявлены при гестационном сахарном диабете: в 2011 году – 0,1±0,09%, в 2015 году – 0,6±0,08% (p 0,01) и изосенсибилизация по Rh-фактору – в 2011 году – 0,3±0,02%, в 2015 году – 0,6±0,03% (p 0,01) (таблица 3.14). Нарастание указанных осложнений можно объяснить возросшим вниманием к этой патологии, появившимися возможностями для ее выявления и новым данным о ведении, лечении и профилактике.
Динамический ряд и графическое изображение показателей, характеризующих частоту осложнений беременности у пациентов родильного дома в 2011 - 2015 годах, наглядно демонстрируют данные, представленные в таблице 3.15.
Так, показатель наглядности при изосенсибилизации по Rh-фактору в 2015 году вырос в два раза, при гестационном сахарном диабете – в шесть раз; показатель роста и темп прироста этих осложнений практически не изменились. Выявлено увеличение показателя наглядности при таких осложнениях беременности, как плацентарная недостаточность (на 14,3%) и варикозная болезнь (на 9,5%). Как видно из рисунка 3.1, выросла частота таких осложнений беременности, как сахарный диабет беременных, изосенсибилизация по Rh-фактору и плацентарная недостаточность.
В 2011 году среди всех экстрагенитальных заболеваний чаще встречалась патология мочевыделительной системы (3,8±1,3%), щитовидной железы (2,4±1,1%), сердечно-сосудистой системы (1,6±0,9%) и печени (1,4±0,7%). В 2015 году первое место занимали заболевания мочевыделительной системы (4,7±1,0%), второе – болезни сердечно-сосудистой системы (2,8±0,8%), третье и четвертое –заболевания щитовидной железы (1,6±0,6%) и печени (1,5±0,8%). Достоверное отличие между годами отмечено лишь при оценке частоты болезней сердечно-сосудистой системы (1,6±0,9% и 2,8±0,8% p 0,05). Показатель наглядности при этой патологии вырос в 2015 году на 75,0%, темп прироста – на 5,1%. При заболеваниях мочевыделительной системы показатель наглядности увеличился на 23,7%, в то время, как темп прироста снизился на 6,5%, составив 11,9%. При заболеваниях печени показатель наглядности повысился на 7,1%, как и показатель роста – на 21,4% и темп прироста до 7,1% (таблица 3.17).
Количество родов увеличилось в 2015 году по сравнению с 2011 годом на 15,4% (с 7350 до 8883). При этом, если в 2011 году доля срочных родов практически не изменилась и составила 95,1±7,5%, то в 2015 – 96,3±6,4% (p 0,05), запоздалых – 1,1±0,9% и 1,8±0,8% (p 0,05). Удельный вес преждевременных родов снизился: с 3,8±1,2% в 2011 году, до 1,9±0,6% в 2015 году (p 0,01). Уменьшение числа преждевременных родов, возможно, связано с направлением женщин в другие родовспомогательные учреждения города. Обращает внимание, что только одна треть родов в 2011 и 2015 годах проходили без осложнений (34,7±6,2% и 30,9±1,9% p 0,05), остальные (65,3±4,5% и 69,1±6,7% p 0,05) сопровождались различной патологией. (таблица 3.18).
Анализируя структуру родов в динамике (таблица 3.19), следует отметить увеличение показателя наглядности при срочных родах в 2015 году до 101,3%, запоздалых – до 163,6%, и уменьшение до 50% при преждевременных родах. При этом, показатель роста, как и темп прироста при преждевременных родах увеличились в 2015 году, соответственно, до 118,8% и 18,8%, т.е. существенных изменений структуры родов за эти годы не произошло. При осложненных родах в 2015 году показатель наглядности увеличился незначительно, и составил 105,8%, как и показатель роста (103,0%) и темп прироста (3,0%).
Осложнения в родах в 2011 и 2015 годах представлены в таблице 3.20, из которой следует, что в 2011 году наиболее частой патологией являлись преэклампсия средней степени тяжести (23,4±3,8%), анемия (15,6±3,1%), хориоамнионит (14,8±2,1%), преждевременное излитие околоплодных вод (8,4±2,1%), гипоксия плода (2,1±0,3%). В 2015 году произошло изменение частоты осложнений – на первом месте осталась преэклампсия средней степени (16,5±3,6%), на втором – преждевременное излитие околоплодных вод (14,0±1,6%), на третьем гипоксия плода (12,3±2,8%), далее следует анемия (15,6±3,1%) и хориоамнионит (8,0±1,3%). Прочие осложнения имели минимальные значения. Сравнительная характеристика осложнений показала, что в 2015 году по сравнению с 2011 годом уменьшилась частота таких осложнений, как преэклампсия средней степени (23,4±3,8% и 16,5±3,6% p 0,05), тяжелая преэклампсия (0,7±0,05% и 0,2±0,08% p 0,05), хориоамнионит (14,8±2,2% и 8,0±1,3% p 0,05), но увеличилась частота преждевременного излития вод (8,4±2,1% и 14,0±1,6% р 0,01), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (0,15±0,03% и 0,5±0,03 р 0,01), а также гипоксия плода(2,1±0,3% и 12,3±2,8% р 0,01).
Экспертиза КМП во II группе исследования
Результаты экспертизы дефектов КМП показали, что данные анамнеза играют значительную роль в постановке диагноза и проведении лечения у беременных. От того, насколько полно и подробно собран анамнез зависит исход заболевания. Нами проведена экспертиза качества сбора анамнеза у пациентов II группы исследования. В результате проведенной экспертизы установлено, что у 73,1±6,2% беременных дефектов в сборе анамнеза не выявлено, у 19,2±4,3% пациентов анамнез был собран с незначительными дефектами, у 7,7±2,3% - со значительными (p 0,01). Экспертиза качества сбора анамнеза у женщин разных возрастных групп показала отсутствие дефектов в большинстве случаев в возрасте женщин до 25 лет. В возрастной группе 30-34 лет – реже обнаруживали незначительные дефекты (20,0±3,9 p 0,05) (таблица 4.19).
Одной из характеристик КМП является описание объективного состояния пациента на разных этапах экспертизы качества медицинской помощи. Правильная оценка объективного состояния определяет результаты диагностики и лечения. Недооценка тяжести состояния пациента создает неправильное представление о больном, что может привести к ошибочному заключению и неверному лечению. Согласно полученным данным в 69,2±5,8% случаев не обнаружены дефекты в оценке объективного состояния пациента, тем не менее в 23,1±3,6% выявлены незначительные, а в 7,7±2,6% -значительные дефекты (p 0,01). Оценка качества описания объективного состояния у женщин различных профессиональных групп показала, что у работающих женщин дефекты отсутствовали у 50,0±5,2%, незначительные дефекты наблюдались у той же группы у 50,0±4,5% пациенток, значительные дефекты имели место чаще у учащихся (50,0±3,2%) (таблица 4.20).
Выполнение инструментального и лабораторного обследования у пациентов акушерских отделений сопровождалось небольшим числом дефектов. Значительные дефекты встречались достоверно реже при лабораторном исследовании (3,8±1,8%), чем незначительные (17,1±3,4%) (p 0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась при анализе качества выполнения инструментальных исследований (5,8±2,1% и 19,2±4,6%) (p 0,05) (таблица 4.21).
Своевременная и правильная формулировка диагноза являются важным условием для надлежащего качества оказания медицинской помощи. Изучение этих характеристик при оценке КМП показало, что в большинстве случаев диагноз был поставлен правильно и своевременно. Своевременность диагноза зарегистрирована у 75,4±6,3% пациентов акушерских отделений. В то же время отмечается ряд дефектов этого показателя: в 17,3±4,2% случаев они были незначительными, в 5,7±1,8% - значительными, в 2,4±0,8% -грубыми. Правильность формулировки диагноза выявлена у 65,4±5,6% женщин, что меньше (p 0,05) по сравнению с показателем своевременности постановки диагноза (75,4±6,3%). Формулировка диагноза является более сложной, о ней можно судить после дополнительного обследования. Тем не менее, диагноз должен быть поставлен при первичном обращении пациентов в стационар. Экспертиза данного показателя КМП выявила незначительные дефекты в 23,8±3,9%, значительные – 8,8±2,1%, грубые – 3,1±0,9% случаев. Достоверное отличие установлено между показателями, отражающими данные в группах 0,75 балла и 0,25 балла (p 0,01) (таблица 4.22).
Экспертиза качества ведения медицинской документации показала отсутствие дефектов в 53,8±4,3% случаев. В остальных случаях (46,2±4,8%) отмечены дефекты на всех этапах пребывания пациентов в стационаре: при поступлении, нахождении в стационаре, при выписке. Степень их выраженности колебалась от 32,6±3,8% - при незначительных дефектах, до 1,1±0,6% - грубых дефектов. Выявлено достоверное отличие частоты значительных и грубых по сравнению с незначительными дефектами (1,1±0,6% и 32,6±3,8%) p 0,01; (1,1±0,6% и 12,6±3,1%) p 0,05 (таблица 4.23). Выполнение порядков, стандартов и клинических рекомендаций является важным условием в определении надлежащего качества медицинской помощи. Анализ степени соответствия медицинской помощи, оказанной пациентам, показал, что в большинстве случаев медицинская помощь отвечает данным требованиям. Так, отсутствие дефектов зафиксировано у 75,0±6,4% пациентов, незначительные отклонения от стандартов зарегистрированы в 17,3±4,8% наблюдений, значительные – у 5,7±1,9% (таблица 4.24).
Сравнительная оценка результатов экспертизы КМП в базовых родовспомогательных учреждениях показала, что дефектов оказания медицинской помощи во II группе исследований было достоверно меньше. Это касается экспертизы качества сбора анамнеза (73,1±6,2% и 44,0±6,4% p 0,05), описания объективного обследования (69,2±5,8% и 50,0±6,2% p 0,05), качества выполнения инструментального и лабораторного исследования (75,0±6,4% и 30,0±4,8% p 0,01), (78,8±5,9% и 24,0±2,6% p 0,01), качества ведения медицинской документации (53,8±4,3% и 23,0±4,8% p 0,05). В родильном доме частота дефектов была ниже в таких показателях, как точность формулировки диагноза (65,4±5,6% и 82,0±6,5% p 0,05), и полнота выполнения требований порядков, стандартов и клинических рекомендаций (75,0±6,4% и 94,0±8,9% p 0,05). Показатель своевременности постановки диагноза был одинаков в обоих учреждениях (таблица 4.25).
Оценка результативности модели обеспечения качества медицинской помощи в родильном доме
Разработка и внедрение в работу родильного дома модели обеспечения качества может быть признана эффективной в случаях положительного ее влияния на показатели деятельности учреждения, уменьшения лечебно диагностических дефектов, снижения числа жалоб, повышения активности медицинского персонала. Для оценки результативности модели обеспечения качества проведен сравнительный анализ показателей, характеризующих работу родильного дома в 2012-2017 годах. Качество медицинской помощи, оказанное беременным, роженицам и родильницам оценено с использованием системы баллов (таблица 8.1). В 2012 году число беременных с максимальным числом баллов на этапе диагностики составило 38,6%, с минимальным - 16,0%. В 2017 году эти показатели изменились и достигли 63,4% и 2,1% соответственно (p 0,05). На этом этапе лечения изменения указанных показателей имели аналогичный характер: в 2012 году - 31,6% и 28,4%, в 2017 году - 58,4% и 10,1% (p 0,05). Общий коэффициент качества при беременности к 2017 году вырос до 54,8% (в 2012г. – 32,6%) (p 0,05), как и средний балл 0,94±0,02 (в 2012г. - 0,82±0,03).
Качество медицинской помощи во время родов, как следует из таблицы 5.1 имеет аналогичную динамику. Число рожениц с максимальным баллом, как на этапе диагностики, так и на этапе лечения в 2017 году было достоверно больше, чем в 2012 году. Ту же тенденцию следует отметить и в отношении общего коэффициента качества и величины среднего балла. У родильниц отмечена статистическая недостоверность среди аналогичных показателей, характеризующих этап лечения. Тем не менее комплексный коэффициент качества, отражающий этапы диагностики и лечения у беременных, рожениц и родильниц, как и средний балл, в 2017 году достоверно превысили аналогичные показатели 2012 года (p 0,05).
При рассмотрении качества медицинской помощи в 2012 и 2017 годах выявлена динамика частоты дефектов, относящихся к обследованию, диагностике и лечению пациенток родильного дома (таблица 8.2). Так, частота дефектов в 2017 году, выявленных при сборе анамнеза при беременности снизилась с 79,3% до 56,0%, то есть на 41,0%, в родах – на 70,2%. Дефекты описания объективного состояния при беременности уменьшились, составив в 2017 году 57,7%, в родах этот показатель также изменился (до 60,8%), однако, различия по сравнению с 2012 годом оказались не существенными (P 0,05), в послеродовом периоде обследование в 2017 году проводилось более качественно (74,7% и 50,4%) (p 0,05). Частота дефектов инструментального исследования в 2017 году при беременности снизились незначительно (p 0,05), в родах этот показатель улучшился с 79,6% в 2012 году до 69,4% в 2017 году (p 0,05), в послеродовом периоде в 2017 году встречаемость дефектов стала достоверно меньше (p 0,05). Количество дефектов лабораторных исследований у беременных в 2012 и 2017 годах было почти не изменным (p 0,05), у рожениц и родильниц в 2017 году оно достоверно снизилась, соответственно на 14,1% и 46,8% (p 0,05). Своевременная постановка диагноза является одной из главных условий успешного лечения. Запоздалый диагноз зарегистрирован у пациенток как в 2012, так и в 2017 годах. Однако частота этого дефекта в 2017 году была меньше, как при беременности (52,2% против 22,0% p 0,05), так и в родах (47,9% против 11,7% p 0,001). Различия частоты отклонений точности формулировки диагноза при беременности были несущественными, в то время, как в родах распространенность указанного дефекта в 2017 году снизилась почти в 2 раза (30,7% против14,6% p 0,05).
Встречаемость дефектов медикаментозной терапии у беременных зафиксирована в 2012 году в 63,6% случаев, в 2017 году до 55,4%, однако полученная разница оказалась несущественной (p 0,05). У рожениц указанные дефекты достоверно уменьшились на 55,8% (p 0,05). Родоразрешение операцией кесарева сечения несет в себе много потенциальных осложнений и врачебных ошибок. Плановые операции имеют, как правило, меньше дефектов, чем экстренные. Поэтому операции, выполненные во время беременности, отличаются более благоприятным исходом, чем операции, проведенные в родах. Как показало исследование в 2012 году при оперативном родоразрешении беременных женщин дефекты выявлены у 27,9% пациенток, в 2017 году их частота уменьшилась до 16,8% (p 0,05). При операции у рожениц - соответственно 48,3% и 30,2% (p 0,05).
Одним из показателей результативности проведенного комплекса мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи, является динамика частоты жалоб пациенток в различные учреждения в случаях неудовлетворенностью работой родильного дома. Таблица 8.3 отражает частоту жалоб до (2012 год) и после (2017 год) внедрения системы обеспечения качества в работу акушерского стационара. Общее число всех жалоб в 2012 году составило 25,4, а в 2017 году – 28,3 на 100 обращений. Таким образом, не выявлено достоверной разницы в изменении частоты жалоб за указанные период времени. Вместе с тем, анализ частоты жалоб, обусловленных различными причинами, выявил данные, позволяющие дать дифференцированную оценку динамики их причин. Это позволило предложить способы их предупреждения и устранения.
В 2012 году чаще регистрировались жалобы на неудовлетворительное отношение медицинского персонала к пациентам. Нарушения этики и деонтологии составили 85,0%. Довольно распространенными были жалобы на организацию медицинской помощи (60,0%) и неблагоприятные санитарно-гигиенические условия в родильном доме. В меньшей степени жалобы были посвящены неудовлетворительному качеству медицинской помощи (40,0%), дефектам лекарственного обеспечения (21,0%), а также взиманию денежных средств (10,0%). В 2017 году существенно изменилась направленность заявлений, с которыми пациенты обращались в госструктуры. Так, частота жалоб на организацию медицинской помощи снизилась почти в пять раз (p 0,05), на условия пребывания в родильном доме почти в шесть раз, в два раза снизилась частота жалоб на нарушения деонтологии, в три раза уменьшились жалобы на лекарственное обеспечение и взимание денежных средств. В 2017 году не поступало жалоб на плохое питание и отказ в медицинской помощи. Несмотря на явные положительные изменения, произошедшие к 2017 году, одна группа жалоб, а именно жалобы на качество медицинской помощи, в 2017 году увеличились до 56,7 на 100 обращений (в 2012 году они составляли 40,0) (p 0,05), что свидетельствует о существовании нерешенных проблем в вопросах улучшения качества и требует усиления и совершенствования работы в данном направлении.