Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о течении, осложнениях и исходах беременности у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости (обзор литературы) 13
1.1 Острая абдоминальная патология у беременных: общие сведения 13
1.2 Течение беременности, осложнения, перинатальные исходы при остром аппендиците 15
1.3 Течение беременности, осложнения и перинатальные исходы при остром холецистите 21
1.4 Течение беременности, осложнения, перинатальные исходы при острой кишечной непроходимости 25
1.5 Течение беременности, осложнения, перинатальные исходы при остром панкреатите 33
Глава 2.Материалы и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика материалов исследования 42
2.2 Методы исследования 47
2.3 Статистическая обработка полученных данных 53
Глава 3. Клиническая характеристика беременных с острой абдоминальной патологией и особенности их хирургического лечения 54
3.1 Данные анамнеза обследуемых женщин 54
3.2Сравнительная оценка течения беременности до хирургического вмешательства по поводу острой патологии органов брюшной полости 60
3.3 Характеристика острой хирургической патологии, выявленной у беременных 64
3.4 Особенности хирургического лечения беременных с острой хирургической патологией 65
Глава 4. Результаты лечения беременных с острой хирургической патологией 73
4.1 Особенности течения беременности и послеоперационного периода у обследуемых женщин 73
4.2 Характеристика фетоплацентарной системы 80
4.3 Результаты кардиотокографии у пациенток группы сравнения. 83
4.4 Состояние кровотока в системе «мать-плацента-плод» у пациенток группы сравнения 84
4.5 Характеристика интранатальных факторов риска, осложнений в родах и послеродового периода у пациенток группы сравнения 86
4.6 Результаты оценки состояния новорожденных 88
Глава 5 Обсуждение полученных данных 100
Заключение 120
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Течение беременности, осложнения, перинатальные исходы при остром аппендиците
- Данные анамнеза обследуемых женщин
- Особенности течения беременности и послеоперационного периода у обследуемых женщин
- Результаты оценки состояния новорожденных
Течение беременности, осложнения, перинатальные исходы при остром аппендиците
Острый аппендицит (ОА) является наиболее частой причиной возникновения синдрома «острого живота» у беременных (от 0,05–0,12 до 5,2%) [15, 96]. Частота встречаемости этой патологии у беременных составляет от 1:800 до 1:1500 беременностей [102]. Подозрение на ОА является самым распространенным показанием к операции у беременных [84, 85, 127].
В 75% случаев ОА развивается в первой половине беременности, преимущественно во II триместре (44-66%) [15, 67, 147], реже ОА встречается в III триместре (15-16%) и крайне редко – в родах (менее 0,5%) и в послеродовом периоде (6-8%) [26, 38, 174, 238].
В литературе на протяжении ряда лет идут дискуссии по поводу выбора метода родоразрешения у беременных пациенток с острым аппендицитом. Так, например, Williams (2007), Персианов Л.С. (1976) при прободении червеобразного отростка и наличии местного перитонита рекомендуют родоразрешение путем кесарева сечения, без пролонгирования беременности [49, 233]. Серов В.Н. и др. (2011) считают, что при наличии ОА абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям со стороны матери [59]. Савельева Г.М. и др. (2006) указывают, что любая форма аппендицита, в том числе осложненная перитонитом, не является показанием к прерыванию беременности [55].
Стрижаковым А.Н. и др. (2010) было показано, что беременным, перенесшим аппендэктомию на большом сроке беременности, необходимо проведение терапии, направленной на ее пролонгирование, при развитии родовой деятельности целесообразно вести роды через естественные родовые пути [44].
Выполнение оперативных пособий, в частности аппендэктомии, с последующим пролонгированием беременности увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности [79, 122, 127]. Данные отечественных авторов показывают, что у беременных после перенесенной аппендэктомии такие неблагоприятные исходы беременности, как преждевременные роды, антенатальная гибель плода, самопроизвольный выкидыш, встречаются соответственно в 13,5%, 15,5%, 8,9% случаев. Преждевременное созревание плаценты выявляется у 12-24% беременных, развитие фетоплацентарной недостаточности – в 40 – 50,3%. У беременных, перенесших аппендэктомию в раннем послеоперационном периоде, угроза прерывания беременности составляет 50-75%, а на протяжении всего срока гестации – 68% [57].
По данным Хворостухиной Н.Ф. (2015), частота гестационных осложнений, обусловленных острым аппендицитом, составляет: самопроизвольный выкидыш – 23,5%, неразвивающаяся беременность – 21,7%, преждевременные роды – 35,7%. Показано, что частота возникновения хронической и острой плацентарной недостаточности составляет 78,4% и 21,6 % соответственно [81]. Материнская смертность при перфорации червеобразного отростка и развитии перитонита составляет 17% по сравнению с 2% при остром аппендиците без перфорации, увеличивается на поздних сроках беременности и составляет до 20-50% [29, 235].
Данные зарубежной литературы указывают, что при перфоративном аппендиците, осложненном распространенным перитонитом, риск антенатальной гибели плода составляет 36% по сравнению с 1,5% при остром аппендиците без перфорации отростка, а частота преждевременных родов достигает 11% [199, 206]. В работах отечественных исследователей частота перинатальных потерь составляет 2-17% при неосложненном аппендиците и возрастает до 19,4-50% при перфорации отростка [8, 26, 44, 67].
У беременных частота развития деструктивных форм аппендицита, осложненного перитонитом, гораздо выше и составляет 20,3% по сравнению с 16,1% у небеременных. Риск развития сепсиса, инфекционно-токсического шока, пневмонии, кишечной непроходимости, возрастает в 2 раза у беременных по сравнению с небеременными [96].
В настоящее время остаются дискутабельными вопросы выбора хирургического доступа для выполнения аппендэктомии у беременных. В публикациях иностранных исследователей описываются преимущества лапаротомных операций по сравнению с лапароскопическими, как наиболее безопасными для матери и плода, и характеризующимися более низкой частотой перинатальных потерь беременности [2, 52, 78, 104, 109, 111, 153, 229].
Readdy M. et al. (1997), оценивая результаты операций по неакушерским показаниям в I и II триместре беременности установили, что риск преждевременных родов на сроке до 37 недель и рождение плода массой менее 2500 г остается одинаково высоким и не меняется по сравнению с открытой или лапароскопической операцией. Также не выявлено достоверных различий по показателям неонатальной гибели, мертворождении, частоте врожденных пороков плода в зависимости от операционного доступа [197].
Установлено, что выполнение лапароскопической аппендэктомии при гангренозно-перфоративной форме ОА с развитием местного перитонита в 100% случаев осложняется угрозой прерывания беременности, развитием функциональной кишечной недостаточности и гемодинамическими нарушениями [34, 98].
Общепризнанно, что снижение акушерских, перинатальных, и хирургических осложнений, обусловленных этим заболеванием во время беременности, возможно благодаря ранней диагностике и своевременно проведенному оперативному вмешательству. В то же время диагностика ОА во время беременности представляет значительные сложности, что связанно с его атипичным течением в этот период и «стертой» клинической симптоматикой. Эти сложности нередко способствуют непрофильной госпитализации данной категории больных, приводят к росту деструктивных форм ОА, и, как следствие, увеличению частоты осложнений беременности [80]. Деструктивные формы аппендицита с развитием перфорации и перитонита встречаются в 3 раза чаще III триместре беременности по сравнению с I триместром и в 2 раза чаще по сравнению со II триместром [45].
Частота диагностических ошибок при аппендиците у беременных до настоящего времени сохраняется в пределах от 11,9% до 44,0% [84]. Ретроспективный анализ историй болезни 3133 беременных, перенесших аппендэктомию, показал, что диагностическая точность выявления ОА у этих женщин составила 25-50% [112]. С другой стороны, отмечаются случаи, когда за счет гипердиагностики при высоком риске прерывания беременности клинические данные интерпретируются в пользу ОА, и выполняются неоправданные аппендэктомии, после чего диагноз аппендицита морфологически не подтверждается («отрицательные» аппендэктомии). Неоправданная аппендэктомия в 2-2,5 раза повышает риск прерывания беременности [84]. По данным McGory M.L. et al. (2007), у беременных, перенесших «отрицательную» аппендэктомию, частота потерь плода составляет 23% [174].
Как было указано выше, клиническая диагностика ОА у беременных весьма сложна: существует более 100 симптомов заболевания, но ни один из них не является патогномоничным [67]. Для беременных намного чаще характерно отсутствие «классической» клинической картины за счет изменения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости в результате смещения кверху червеобразного отростка и слепой кишки увеличенной маткой. Одним из ведущих и наиболее распространенных симптомов аппендицита является боль, которая отмечается в 89,5% случаев. В I триместре локализация боли проецируется в правой подвздошной области, в последующем с увеличением матки на поздних сроках болевой синдром локализуется по правому фланку вплоть до правого подреберья [45]. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки у беременных встречается довольно редко, так как беременная матка растягивает мышцы брюшного пресса, что в свою очередь ведет к их расслаблению, поэтому мышечное напряжение с трудом улавливается.
Такие признаки, как лейкоцитоз до 10-12 х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное значение СОЭ - являются физиологичными для беременных. Описаны случаи физиологического лейкоцитоза до 29 х109/л и незначительного сдвига лейкограммы влево во время родов [167].
Данные анамнеза обследуемых женщин
Изучение акушерского анамнеза пациенток, включенных в исследование, показало, что роды были первыми у 41 (60,3%) женщины из группы сравнения, в основной группе первородящими были 32 пациентки (56,1%) (рисунок 3.1). Доля повторнородящих женщин составила 30,7% (27пациенток) и 43,9% (25 пациенток) соответственно в группе сравнения и основной группе.
Невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды) отмечено в анамнезе у 20 (29,4%) пациенток группы сравнения и 16 (28,1%) пациенток основной группы (таблица 3.1). Интранатальная гибель плода установлена в анамнезе 2 женщин (2,9%) группы сравнения и одной пациентки (1,8%) основной группы.
Антенатальная гибель плода в группе сравнения произошла в 4 (5,9%) случаях, тогда как в основной группе ее частота была существенно ниже и отмечалась только у 2 пациенток (3,5%).
У 8 женщин (11,8%) группы сравнения в анамнезе была внематочная беременность, которая в основной группе наблюдалась реже - лишь в 2 случаях (3,5%). Неоднократно кесарево сечение (2-3 раза) выполнялось 2 (2,9%) пациенткам группы сравнения и 5 женщинам (5,3%) основной группы.
Рубцы на матке вследствие кесарева сечения были у 2 (2,9%) пациенток группы сравнения и несколько чаще – в 3 случаях (5,3%) в основной группе
У 8 (11,8%) пациенток группы сравнения и у 5 женщин (8,8%) основной группы была выявлена миома матки, консервативная миомэктомия в анамнезе выполнялась 3 (4,4%) и одной пациентке (1,8%) соответственно в группе сравнения и основной группе.
Оперативные вмешательства по поводу кист яичников в анамнезе произведены 9 женщинам (13,2%) группы сравнения, в основной группе доля женщин с подобными вмешательствами в анамнезе составила 10,5% (6 беременных).
Хронический сальпингоофорит был выявлен у 10 (14,7%) беременных группы сравнения, несколько реже эта патология наблюдалась у женщин основной группы – 12,3% (7 случаев).
Сравнение частоты выявления сопутствующей патологии показало, что наиболее распространенными заболеваниями в обследуемой выборке пациенток были хроническая венозная недостаточность - варикозное расширение вен нижних конечностей, выявленное в 35,3% (24) случаев в группе сравнения, в 33,3% (19) случаев в основной группе. Ожирение I-II степени также отмечалось достаточно часто – у 22 пациенток (32,4%) группы сравнения и у 20 женщин (35,1%) в основной группы (таблица 3.2).
Хронический панкреатит был выявлен в 26,5% (18 женщин) и 24,6% (14 женщин) случаев соответственно в группе сравнения и в основной группе.
Хронический пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и хронический холецистит встречались в 20,6-28,1% (у 14 и 16 пациенток) и 16,2-17,6% (у 11 и 10 женщин) случаев соответственно в группе сравнения и основной группе.
Реже всего выявлялась грыжа передней брюшной стенки - у 3 женщин (4,4%) группы сравнения и у 2 (3,5%) пациенток основной группы. Таким образом, существенных различий по частоте выявления сопутствующей патологии в группах женщин, включенных в исследование, выявлено не было. Предшествующие хирургические вмешательства были в анамнезе в общей сложности у 35,3% (24 случая) пациенток группы сравнения и у 36,8% (21 случай) - основной группы (рисунок 3.2).
Наиболее частыми были вмешательства по поводу острого аппендицита, которые были выполнены 9 (13,2%) пациенткам группы сравнения и 10 (17,5%) женщинам основной группы (рисунок 3.3).
В 4 случаях (5,9 %) в группе сравнения и у 2 пациенток (3,5%) основной группы острый аппендицит осложнился перитонитом.
Второй по частоте патологией, по поводу которой выполнялись хирургические вмешательства, был острый холецистит, при этом в группе сравнения было 6 таких случаев (8,8%), в основной группе - 4 случая (7,0%). Кроме того, у некоторых пациенток в анамнезе были вмешательства по поводу острой спаечной непроходимости - в 4 случаях (5,9%) в группе сравнения и у 3 женщин (5,3 %) основной группы.
Операции по поводу ущемленной грыжи были выполнены одной пациентке (1,5%) группы сравнения и в 2 случаях (3,5%) в основной группе.
Анализ анамнестических сведений об операциях, которые были выполнены пациенткам, показал, что абсолютное большинство вмешательств выполнялось лапароскопически. Так, лапароскопические аппендэктомии были выполнены 7 (10,3%) и 8 (14%) пациенткам (соответственно в группе сравнения и основной группе), лапаротомия выполнена лишь 2 (2,9%) беременным группы сравнения и у такого же количества женщин (3,5%) основной группы (таблица 3.3).
Во всех случаях аппендицита осложненного перитонитом выполнялись лапаротомия - в 4 (5,9%) и 2 (3,5%) случаях соответственно в группе сравнения и основной группе. Лапароскопические консервативные миомэктомии выполнены у 3 (4,4%) пациенток группы сравнения и одной (1,8%) женщине основной группы, лапароскопические цистэктомии у 13,2% (9 пациенток) и 10,5% (6 пациенток) случаев.
Особенности течения беременности и послеоперационного периода у обследуемых женщин
Установлено, что наиболее часто развивающимися осложнениями III триместра беременности у пациенток группы сравнения, после выполненного хирургического вмешательства были нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) и фетоплацентарная недостаточность. Данные нарушения наблюдались у 60,3% (41 пациентки) и 47,1% (32 пациенток) соответственно (таблица 4.1).
Антенатальная гибель плода, наиболее грозное осложнение, которое может возникнуть у беременных, произошло в этой группе у 3 беременных (4,4%)3. По-видимому, это объясняется тем, что вследствие развития острого воспалительного процесса в брюшной полости даже при устранении патологического очага инфекции, вызванные им неблагоприятные последствия существенно влияют на маточно-плацентарный кровоток. Это следует учитывать при рассмотрении необходимости выполнения операции кесарева сечения, которая, как можно предположить, позволит неблагоприятные последствия воздействия ряда факторов воспаления, в том числе провоспалительных цитокинов на МПК, а, следовательно, и на состояние плода.
Третьим по частоте осложнением был гестоз, который диагностирован у 30 пациенток (44,1%). Анемия выявлена в 38,2% случаях – у 26 женщин. Угроза преждевременных родов наблюдалась соответственно у 27,9% (19пациенток)4. У 8 (11,8%) женщин выявлено маловодие, многоводие диагностировано в 7 случаях (8,8%).
Оценка частоты послеоперационных осложнений показала, что серомы послеоперационных рубцов развились у 4 беременных (5,9%) группы сравнения и у одной пациентки основной группы (1,7%) (рисунок 4.1).
Несостоятельность швов отмечалась у 2 пациенток (2,9%) группы сравнения и у 3 женщин (5,2%) основной группы.
Нагноение послеоперационных ран выявлено у 2 пациенток (2,9%) группы сравнения и у 2 беременных (3,5%) основной группы.
В целом значимых межгрупповых различий по частоте послеоперационных осложнений отмечено не было.
Анализ частоты повторных госпитализаций обследуемых женщин по поводу акушерской и экстрагенитальной патологии после выполненного хирургического вмешательства показал: по поводу акушерской патологии были госпитализированы только пациентки группы сравнения в 11 случаях (16,2%), экстрагенитальная патология стала причиной госпитализации 18 женщин группы сравнения (26,5%) и 8 (14%) пациенток основной группы.
Таким образом, в основной группе значение этого показателя было достоверно меньше (p 0,05): в общей сложности повторная госпитализация после хирургического вмешательства потребовалась в группе сравнения 29 пациенткам (42,7%), тогда как в основной группе - 8 женщинам (14%) (рисунок 4.2).
Таким образом, пациентки основной группы в целом достоверно реже госпитализировались после хирургического вмешательства, чем пациентки группы сравнения. Частота развития послеоперационных осложнений в обеих группах была одинаковой.
В приведенном ниже примере клинического наблюдения №2 описываются наиболее характерные осложнения, возникающие у беременных после оперативного лечения острой хирургической патологии органов брюшной полости с последующим пролонгированием беременности в послеоперационном периоде.
Беременная Т. 35 лет доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Демихова ДЗМ» 26.06.2016 года с жалобами на боли в эпигастрии, с иррадиацией в поясницу, тошноту, периодически возникающую изжогу, отрыжку кислым.
Из анамнеза заболевания известно: считает себя больной с вечера 25.06.2016 (за 6 часов до госпитализации), когда после еды отметила появление ноющих болей в эпигастрии, тошноту. Температура тела не повышалась. Самостоятельно принимала но-шпу – без эффекта.
Анамнез жизни: Из перенесенных соматических заболеваний отмечает ОРВИ, инфекционные заболевания – ветряная оспа. Имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: в 2015 году выявлена эрозия шейки матки, доброкачественная эктопия шейки матки. Со слов беременной проходила курс лечения. Настоящая беременность третья. Первая беременность закончилась выкидышем на сроке 8-9 недель. Вторая беременность – прерывание беременности на малом сроке – выскабливание.
На учете в женской консультации состоит с 10 недель. Беременность протекала на фоне токсикоза. В первом триместре (до 14 недель) принимала дюфастон. Во втором триместре (20 недель) у беременной выявлена истмико - цервикальная недостаточность (ИЦН). Находилась на стационарном лечении, проводилась хирургическая коррекция ИЦН: наложены П-образные швы на матку. В 24 недели стационарное лечение – угроза преждевременных родов.
В приемно-диагностическом отделении пациентка осмотрена хирургом, терапевтом, урологом, акушером-гинекологом.
При объективном исследовании состояние средней тяжести. Беременная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела — 36,9 С. Живот не вздут, увеличен в объеме за счет беременной матки, мягкий, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберьях при глубокой пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи – отрицательные. Симптом Мейо – Робсона положительный. Матка увеличена до размеров, соответствующих 32-й неделе гестации, в нормотонусе, безболезненна. Сердечные тоны плода при аускультации ясные, ритмичные. Дизурических явлений нет.
В развернутом анализе крови обращало на себя внимание повышение количества лейкоцитов до 17.7 х 109/л, гемоглобин – 122 г/л. Значимых отклонений в биохимическом анализе крови и мочи не обнаружено. При УЗИ брюшной полости и почек – без патологии. УЗИ матки, размеры и масса плода соответсвуют 32 неделям, тазовое предлежание, данных за гипоксию плода нет, маточно-плацентарный кровоток не нарушен.
С диагнозом острый панкреатит, беременность 32 недели пациентка переведена в отделение хирургии, проводилась консервативная терапия (мегнезиальная, спазмолитическая, инфузионная). Выполнялись контрольные анализы крови и мочи. Однако на фоне проводимого лечения состояние беременной оставалось без улучшения. Болевой синдром из эпигастральной области переместился в правую подвздошную область, повысилась температура тела до 37.8 С. В контрольных анализах крови через 2 часа возрос лейкоцитоз (с 17.7 х 109/л до 25.7 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкояденых – 10%, сегментоядерных – 80%),повышение СОЭ (50 мм\ч), по результатам биохимического анализа крови, концентрация С-реактивного белка составила 32,3 мг\л. При пальпации живота определялись положительные симптомы Бартомье – Михельсона, Ситковского, Ровзинга, Кохера (миграции болей).
Принимая во внимание клиническую картину, смещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область, нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появление клиники острого аппендицита беременная была оперирована. Выполнена лапаротомия в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову: в брюшной полости выявлен флегмонозно измененный червеобразный отросток длинной до 7 см, брыжейка отростка утолщена, покрыта фибрином (рисунок 4.3).
Результаты оценки состояния новорожденных
Анализ распределения новорожденных по шкале Апгар показал, что на 1 минуте жизни в основной группе было 38 новорожденных, оценка состояния которых соответствовала 8-10 баллам (66,6%), тогда как в группе в группе сравнения доля новорожденных с таким уровнем оценки была значимо (p 0,05) меньше - 47,6% (33 новорожденных) (рисунок 4.7).
В то же время в группе сравнения было больше новорожденных с уровнем оценки по шкале Апгар менее 4 и 5-7 балла, их доли составили 26,2% (по 17 новорожденных), тогда как в основной группе было только 12,3% (7 новорожденных) и 21,1% (12 новорожденных).
Сравнение значений по шкале Апгар на 5 минуте жизни показало, что относительное количество новорожденных с уровнем оценки 4 балла в основной группе было достоверно ниже (p 0,05), чем в группе сравнения, соответственно 3,5% (2 новорожденных) и 15,4% (10 новорожденных) соответственно (рисунок 4.8).
Доля новорожденных с уровнем оценки 5-7 баллов в группе сравнения составила 24,6% (16 новорожденных), тогда как в основной группе была ниже – 14,0% (8 новорожденных).
Относительное количество новорожденных с уровнем оценки по шкале Апгар (8-10 баллов) в группе сравнения составило (60,0% - 39 новорожденных), тогда как в основной группе значение этого показателя было выше - 82,5% (47 новорожденных). При этом значимых межгрупповых отличий выявлено не было.
Анализ результатов клинической характеристики новорожденных показал, что в основной группе значимо выше (p 0,05), чем в группе сравнения, была доля новорожденных без каких-либо признаков гипотрофии, значения показателей составили 52,6% (30 случаев) и 33,9% (22 случая) соответственно (рисунок 4.9).
Синдром задержки развития плода (СЗРП) I степени был выявлен в 32,3% случаев (у 21 детей) группы сравнения и в 29% случаев (17 детей) в основной группе (рисунок 4.10).
СЗРП II степени был диагностирован в 27,7 и 17,5% случаев (у 18 и 10 пациенток) случаев соответственно в группе сравнения и основной группе, случаи СЗРП III степени отмечены только у 4 новорожденных (6,2 %) в группе сравнения.
Транзиторные неврологические нарушения наблюдались у 17 (26,2%) новорожденных группы сравнения, в основной группе такие нарушения были отмечены у 13 новорожденных (22,8%) (рисунок 4.11).
Транзиторные внутричерепные изменения были выявлены в 7 (10,8%) и 6 (10,5%) случаях в группе сравнения и основной группе соответственно.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия была диагностирована у 21 новорожденных (32,3%) группы сравнения, несколько реже - в 13 случаях в (22,8%) основной группе (рисунок 4.12)
Гипоксически-геморрагический синдром развился у 4,6% новорожденных (3 случая) в группе сравнения и у 1 ребенка (1,8%) в основной группе.
Везикулез/пиодермия и аспирационный синдром наблюдались только в группе сравнения – доля таких случаев составила соответственно 7,7% (5 случаев) и 3,1% (2 случая) (рисунок 4.13). Гипербилирубинемия была выявлены у 30,8 % (20 новорожденных) группы сравнения и у 14 детей (24,6%) основной группы, конъюнктивит был отмечен у 13,9 % (9 случаев) и 10,5% (6 детей) соответственно в группе сравнения и основной группе.
Клинический пример №3:
Беременная И. 37 лет, госпитализирована в приемное отделение городской клинической больницы №68 24.10.2016 с направительным диагнозом беременность 32 недели, головное предлежание, угроза преждевременных родов. При поступлении беременная предъявляла жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез заболевания: считает себя больной в течение суток, когда отметила появление вышеописанных жалоб. Связать с чем - либо появление жалоб не может.
Анамнез жизни: Из соматических заболеваний отмечает ОРВИ, вегетососудистую дистонию по гипотоническому типу. Операции – отрицает. Данная беременность у пациентки вторая. Первая беременность закончилась срочными родами в 39 недель, родилась девочка весом 3020 грамм, рост – 50 см. Миома матки была выявлена в феврале 2015 года. Пациентка выполняла контрольные УЗИ матки – данных за прогрессирование миомы не выявлено. Из анамнеза известно, что беременность протекала на фоне токсикоза легкой степени. В 13 недель стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности. Во втором триместре беременности периодически беспокоили тянущие боли в нижних отделах живота, в проекции миоматозных узлов на матке. К врачам не обращалась.
На уровне приемного отделения беременная была осмотрена акушером-гинекологом, выполнялось УЗИ брюшной полости, матки, плода, допплерометрия с оценкой МПК, КТГ плода, анализы крови и мочи. При УЗИ – размеры плода соответствуют 31 недели беременности, плод находится в головном предлежании, сердцебиение плода отчетливое с ЧСС 120-140 ударов в минуту, признаков нарушения МПК не выявлено. При КТГ – патологии не выявлено. В дне матки по левому и правому ребру матки, интерстициально визуализируются множественные миоматозные узлы размерами от 9 до 3 см в диаметре с нарушением питания в одном из узлов. Пальпаторно в проекции дна матки через переднюю брюшную стенку пальпировался болезненный при пальпации субсерозный миоматозный узел диаметром 8 см.
В результате дообследования был установлен диагноз: беременность 32 недели, синдром внутриутробной задержки развития плода, головное предлежание, множественная миома матки с нарушением питания в одном из узлов. Пациентка госпитализирована в родовое отделение. Начата консервативная терапия направленная на пролонгирование беременности (инфузионная, магнезиальная, спазмолитическая, антианемическая терапия) учитывая нарушение питания в миоматозном узле к лечению была добавлена антибактериальнпая терапия (цефтриаксон).