Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Неспецифическая поясничная боль как медицинская и социально-экономическая проблема работоспособного населения 14
1.2. Эпидемиология неспецифических поясничных болей в зарубежных странах и России .16
1.3. Роль производственных факторов риска в возникновении неспецифической поясничной боли у работоспособного населения 18
1.4. Роль непроизводственных и наследственных факторов риска в возникновении неспецифической поясничной боли у работоспособного населения 24
Глава 2. Объекты, методы и объем исследований 30
2.1. Объекты и общая схема исследования 30
2.2. Эпидемиологическое исследование неспецифических поясничных болей среди работников .32
2.3. Изучение производственных факторов риска у работников 34
2.4. Изучение кортизола как биологического маркера стресса .35
2.5. Изучение непроизводственных факторов риска у работников 37
2.6. Определение полиморфизма гена 38
2.7. Статистические процедуры анализа 39
Глава 3. Результаты исследования 40
3.1. Гигиеническая характеристика условий труда работников 40
3.2. Распространенность костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате среди работников нефтехимического предприятия .48
3.3. Распространенность неспецифических поясничных болей среди работников нефтехимического предприятия с разными уровнями факторов риска 64
3.4. Частота новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате среди работников нефтехимического предприятия 80
3.5. Частота новых случаев неспецифических поясничных болей среди работников нефтехимического предприятия .95
3.6. Влияние кортизола на частоту новых случаев поясничных болей и уровни кортизола с учетом производственных и непроизводственных факторов риска 122
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 136
Выводы .146
Перспективы дальнейшей разработки темы .148
Практические рекомендации .149
Список сокращений и условных обозначений 154
Список литературы .156
Список иллюстративного материала 167
- Роль производственных факторов риска в возникновении неспецифической поясничной боли у работоспособного населения
- Распространенность костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате среди работников нефтехимического предприятия
- Частота новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате среди работников нефтехимического предприятия
- Влияние кортизола на частоту новых случаев поясничных болей и уровни кортизола с учетом производственных и непроизводственных факторов риска
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Боли в спине являются серьезной медицинской и социально-экономической проблемой вследствие высокой распространенности, значительных затрат на лечение, невыходов на работу и инвалидизации (WHO, 2007).
К поясничным болям относятся боли, локализующиеся между верхней границей 12-й пары ребер и ягодичными складками. В зависимости от причины возникновения выделяют первичный (неспецифический) и вторичный (специфический) синдромы поясничной боли. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ– 10) неспецифические поясничные боли соответствуют шифру М54.5 – «боль внизу спины» (Кукушкин М. Л., 2010).
Обзор источников литературы по эпидемиологии поясничных болей показал, что распространенность поясничных болей в популяции составляет 84%, из них хроническая поясничная боль встречается у 23–33% (Арестов С.О. и др., 2011; Balagu et al. F, 2012; Колоколов О. В., 2016). В 37–48% случаях поясничная боль производственно-обусловлена (Punnett L. et al., 2005; WHO, 2007; Ермолина Т.А. и др., 2018). 1-годичная частота новых случаев среди трудоспособного населения варьировала от 12,6% до 52,9% (Van Guilder H. D. et al., 2008; Эрдес Ш. Ф. и др., 2013; Taylor J. B. et al., 2014; Miedema H. S. еt al., 2014).
Обзор источников литературы показал, что к производственным факторам риска развития поясничных болей чаще всего относят подъем и перенос тяжестей, рабочую позу, повороты туловища и наклоны (Wai E. K. et al., 2010; Roffey D. M. et al., 2010; Kwon B. K. et al., 2011), общую вибрацию et al., 2000; Burstrm L. et al., 2015) и рабочий стресс (Hartvigsen J. et al., 2004; Lang J. et al., 2012).
При рассмотрении систематических обзоров (Wai E. K. et al., 2010; Roffey D. M. et al., 2010; Kwon B. K. et al., 2011; Burstrm L. et al., 2015; Dario A. B. et al., 2015) и мета-анализа (Coenen P. et al., 2014), включавших высококачественные проспективные и когортные исследования, был показан низкий или умеренный уровень доказательности (система SIGN) для подъема и переноса грузов, поворотов туловища и наклонов, перемещений в пространстве и общей вибрации как факторов риска поясничных болей. Однако не удалось убедительно доказать роль рабочей позы (Hartvigsen J.et al., 2000; Roffey D. M. et al., 2010).
В ряде исследований была обнаружена прямая связь между рабочим стрессом и развитием поясничной боли, также показана роль стресса в хронизации болевого синдрома в поясничном отделе (Hartvigsen J. et al., 2004; Lang J. et al., 2012).
В качестве непроизводственных факторов риска поясничных болей
рассматриваются пол, возраст (D. Hoy et al., 2012; Meucci R. D. et al., 2015), избыточная масса тела (Meucci R. D. et al., 2015), курение (Shiri R. et al., 2010).
Кроме того, в литературе имеются данные о том, что полиморфизм ряда генов может выступать в качестве факторов риска поясничных болей; изучались, в частности, гены IL-1 и IL-6, отвечающие за выработку воспалительных цитокинов (Gray H., 2011); гены GTP, OPMR1, MC1R, CYP2D6, CYP2C9, задействованные в восприятии болевых сигналов при поясничной боли (Eskola P. J. et al., 2012); гены ASPN (D-повторы), COL9A3, COL11A1, COL11A2, COL1A1, GDF5, SKT, THBS2, ММР3, MMP9, связанные с дегенерацией межпозвонковых дисков (C. Tilkeridis et al., 2005; Kalichman L., 2008; Eskola
P. J. et al., 2012). Мета-анализ 5 популяционных когорт (4 600 человек) показал, что полиморфизм rs926849 A/G гена паркина (PARK2) связан с риском развития дегенерации межпозвоночных дисков поясничного отдела (Williams F. M. et al., 2013), хотя исследований по изучению прямой связи данного полиморфизма и поясничной боли не было.
Таким образом, в настоящее время неспецифические поясничные боли являются одной из проблем, ведущих к скрытым экономическим потерям и снижению качества жизни трудоспособного населения, а структура факторов риска поясничной боли сложна и недостаточно изучена.
Проблема неспецифической поясничной боли особенно актуальна для современных перерабатывающих и химических производств, характеризующихся высокой степенью автоматизации процессов, значительными нервно-эмоциональными и эргономическими нагрузками.
Цель исследования
Изучение роли производственных, непроизводственных и генетических факторов в формировании неспецифических поясничных болей у работников нефтехимического предприятия для разработки научно-обоснованных профилактических мероприятий.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность и частоту новых случаев неспецифических поясничных болей среди работников нефтехимического предприятия.
-
Выявить роль непроизводственных факторов риска (пол, возраст, избыточная масса тела, курение и полиморфизм rs926849 A/G гена паркина (PARK2) в возникновении неспецифических поясничных болей.
-
Выявить роль факторов тяжести трудового процесса с учетом полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) и других непроизводственных факторов риска в возникновении неспецифических поясничных болей.
-
Установить роль производственных факторов риска в развитии дистресса как одного из возможных звеньев патогенеза синдрома неспецифических поясничных болей.
-
Разработать научно-обоснованные рекомендации по профилактике неспецифических поясничных болей у работников нефтехимического предприятия.
Научная новизна
В ходе исследования по изучению эпидемиологических особенностей поясничных болей в группе работающего населения впервые дана оценка 1-годичной распространенности и 1-годичной частоты новых случаев неспецифических поясничных болей в российской выборке экономически активного населения.
Впервые показано, что генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) модифицирует эффекты непроизводственных факторов (возраст 30 лет и старше, избыточный вес), увеличивая риск развития неспецифических поясничных болей в группе работающего населения.
Установлено, что тяжесть трудового процесса и генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) являются независимыми факторами риска неспецифических поясничных болей. Модифицирующий эффект генотипа АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) при сочетанном воздействии с тяжестью трудового процесса не был выявлен.
Установлено, что как тяжесть трудового процесса, так и непроизводственные факторы (избыточная масса тела) и носительство генотипа АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) вызывают снижение секреции кортизола с возможным срабатыванием кортизол-опосредованных процессов гиперальгезии, воспаления и дегенерации межпозвоночных дисков, лежащих в основе патогенеза неспецифических поясничных болей.
Доказана сложная структура факторов риска неспецифических поясничных болей, требующая разработки комплексных профилактических программ, направленных как на снижение уровня действия факторов производственного стресса, так и предупреждение метаболических нарушений.
Теоретическая и практическая значимость работы
Сформулирована гипотеза о том, что патогенез развития производственно-обусловленных поясничных болей может быть связан со снижением выработки кортизола через кортизол-опосредованные процессы гиперальгезии, воспаления и дегенерации межпозвоночных дисков. В зависимости от природы фактора риска снижение выработки кортизола может иметь различные причины: истощение гуморального ответа на воздействие стрессоров производственной природы (тяжесть трудового процесса), генетическая предрасположенность (генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2)), метаболические нарушения (избыточная масса тела). Данная гипотеза формирует новое направление исследований, которое позволит глубже понять сложные механизмы, лежащие в основе синдрома неспецифических поясничных болей, и нуждается в экспериментальной проверке.
Теоретическое подтверждение получил принцип формирования групп риска по развитию производственно-обусловленных поясничных болей, в основе которого лежит наличие у работников таких факторов риска, как тяжесть трудового процесса, в том числе физическая динамическая нагрузка, фиксированная рабочая поза более 25% рабочего времени; избыточная масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более); возраст (30 лет и старше); генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2).
Результаты исследования дают теоретическое обоснование расширения перечня критериев эргономической оценки рабочих мест, в частности подтверждают необходимость включения отдельного критерия «фиксированная рабочая поза».
Определены основные направления разработки профилактических программ для снижения частоты новых случаев неспецифических поясничных болей среди работников, включающие в себя: эргономические мероприятия на рабочих местах, организация на предприятии мер по профилактике рабочего стресса, подбор программ питания и физических оздоровительных комплексов по предупреждению метаболических нарушений, обусловленных избыточной массой тела.
Результаты исследования внедрены: в работу Территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан (Татарстан) в Елабужском, Агрызском, Менделеевском районах (Елабужский ТО); медицинской службы нефтехимического предприятия (поликлиника №1 ООО «МК «СПАСЕНИЕ» г. Нижнекамск); в учебный процесс на кафедре гигиены, медицины труда ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; использованы при подготовке федеральных клинических рекомендаций
«Радикулопатия пояснично-крестцовая профессиональной этиологии: диагностика, экспертиза связи заболевания с профессией и профпригодности, лечение и профилактика».
Методология и методы исследования
Исследование проводилось в 2014-2015 годах на базе завода «Полиолифены» ОАО «Нижнекамскнефтехим», представляющего собой производство современного типа с высоким уровнем автоматизации процессов, значительными нервно-эмоциональными и эргономическими нагрузками. В производственных цехах представлены следующие профессии: аппаратчики полимеризации, подготовки сырья, полуфабрикатов и продукции, производства химических реактивов, машинисты гранулированных пластических масс, компрессорных установок, насосных установок, распаковочно-упаковочных машин, водители погрузчиков, приемщики сырья и полуфабрикатов и готовой продукции, начальники смены и отделений, начальники цехов. В обслуживающих цехах работают слесари-ремонтники, слесари по КИПиА, электромонтеры, токари, электрогазосварщики, фрезеровщики, кладовщики, инженеры, мастера участка, начальники смены, начальники цехов. Основными профессиональными группами административно-хозяйственного цеха являются инженерно-технические работники, бухгалтеры, диспетчеры, начальники отделов, директор завода. Автор выражает благодарность в организации и проведении исследования руководству и работникам ОАО «Нижнекамскнефтехим», заместителю директора по вопросам экологии Рубежову Андрею Валентиновичу.
Исследование состояло из двух основных частей: кросс-секционного и проспективного исследований. Дизайн исследования представлен в таблице 1.
Кросс-секционное исследование. В кросс-секционном исследовании приняли участие 507 человек из 580 работников завода. Для изучения распространенности проблем со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА), включая боли и дискомфорт в поясничной области, использовался сокращенный вариант Скандинавского вопросника (Nordic Questionnaire) (KuorinkaI. et al., 1987), заполнявшийся со слов работника. Кроме того, задавались следующие уточняющие вопросы: «Заставили ли проблемы в поясничной области уменьшить Вашу активность на протяжении последних 12 месяцев (работоспособность (по дому или вне дома) и активность во время отдыха)?», «Были ли Вы осмотрены доктором, физиотерапевтом, мануальным терапевтом или кем-либо из подобных специалистов по причине проблем в поясничной области в течение последних 12 месяцев?».
Оценка условий труда по тяжести и напряженности трудового процесса проводилась с помощью специально разработанных чек-листов, составленных с учетом подходов, изложенных в нормативном документе «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05, с использованием результатов собственных инструментальных измерений, а также данных карт аттестации рабочих мест от 2013 года, предоставленных отделом безопасности и охраны труда ОАО «Нижнекамскнефтехим».
Таблица 1 – Дизайн исследования на базе завода «Полиолифены» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
Этап 1 I Этап 2 | Этап 3 » | Этап 4
Этап 5 Этап 6 Этап 7 Этап 8
В рамках медицинских осмотров дополнительно был проведен опрос на предмет
курения. По результатам опроса работники были отнесены к одной из следующих групп: «курящие» – лица, курившие в прошлом и на момент исследования; «некурящие» – работники, не курившие на начало исследования. Кроме того, работники прошли антропометрическое обследование с отнесением к группе с ИМТ до 24,9 кг/м2 или к группе с ИМТ 25 кг/м2 и более. Автор выражает благодарность за помощь в организации медицинского обследовании работников на базе поликлиники главному врачу Поликлиники №1 Хисматовой Зиле Фалиховне и руководству ООО «МК «СПАСЕНИЕ». Предварительный logit-анализ распространенности поясничных болей по возрастным группам показал, что в возрастных группах «до 30 лет» и «30 лет и старше» наблюдалась разнонаправленная зависимость вероятности поясничной боли от возраста, поэтому для анализа было принято решения разделить работников на две возрастные подгруппы – «до 30 лет» и «30 лет и старше».
Проспективное исследование. В проспективное исследование были включены 228 работников без каких-либо проблем в ОДА. Для выявления факта новых случаев болей и дискомфорта в ОДА использовался все тот же сокращенный вариант Скандинавского вопросника. К моменту повторного опроса через 6 месяцев в данной группе остался 191 человек (37 работников ушли по причине сокращения штатов), из них дошли до конца 1-годичного проспективного исследования 188 работников.
В ходе проспективного исследования осуществлялся сбор и анализ биологического материала (буккальный эпителий и утренняя слюна) у 177 работников, давших письменное согласие на отбор и исследование полученных образцов. 177 образцов буккального эпителия, полученных с помощью соскоба универсальным одноразовым зондом, прошли первичную обработку – выделение сорбентным способом в соответствии с прилагаемой инструкцией к «АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ» («НекстБио», Россия). С помощью набора реагентов для определения полиморфизма A/G гена PARK2 (parkisonprotein 2) rs926849 («СИНТОЛ» (г. Москва)) все полученные ДНК подвергались анализу методом ПЦР в реальном времени с использованием прибора «Rotor-GeneQ» 6000 plex («QIAGEN», Германия) на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Казанского государственного медицинского университета (ЦНИЛ КГМУ). Автор выражает благодарность за проведение лабораторных исследований по выделению генетического материала из буккального эпителия и определения полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) младшему научному сотруднику ЦНИЛ КГМУ Егоровой Эмилии Сергеевне.
Определение уровней гормона кортизола в слюне проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА). Отбор проб слюны проводится в специальные пробирки Salivette с ватным тампоном. Работник самостоятельно отбирал слюну два дня в строгой последовательности: первый день – день отдыха и второй день – рабочий день, по 2 пробы в день: 1 проба – лежа, сразу после пробуждения, 2 проба – через 30 минут после него. Автор выражает благодарность за помощь в организации и проведении лабораторных исследований уровней кортизола в слюне на базе поликлиники главному врачу Поликлиники №1 Хисматовой Зиле Фалиховне и руководству ООО «МК «СПАСЕНИЕ».
Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения R.
Пакет epiR использовался для подсчетов эпидемиологических показателей
(распространенность и частота новых случаев) и однофакторного анализа, включая расчет отношений шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Функция glm с биномиальным распределением из пакета MASS использовалась для построения моделей логистической регрессии. Кроме того, использовались линейные смешанные модели (функция lmer) для анализа влияния факторов риска на повторяющиеся замеры уровней кортизола в слюне.
Личный вклад автора. Автором проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме, составлен дизайн, определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано исследование, проведены первичное анкетирование работников; обследование рабочих мест с оценкой условий труда по тяжести и напряженности трудового процесса; анализ карт аттестации рабочих мест; анализ медицинских карт; антропометрическое обследование работников; опрос на предмет курения; отбор
группы для проспективного исследования и анкетирование данной группы (через 6 и 12 месяцев от начала исследования); разъяснение и раздача пробоотборников для сбора утренней слюны; отбор буккального эпителия для изучения полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2). Автор самостоятельно провел анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировал выводы, положения, выносимые на защиту, научную новизну, разработал и внедрил практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1.Как по распространенности, так и по частоте новых случаев неспецифические поясничные боли занимали лидирующую позицию среди всех расстройств опорно-двигательного аппарата у обследованных работников, достигая по 1-годичной распространенности 38,7% (95% ДИ 33,6–42,3%), а по 1-годичной частоте выявления новых случаев – 20,7% (95% ДИ 15,2–27,2%).
2.Синдром неспецифических поясничных болей имеет сложную мультифакторную природу. Производственные факторы (тяжесть трудового процесса) проявляют негативное воздействие в сочетании с непроизводственными факторами риска (возраст, избыточная масса тела) и генетической предрасположенностью (полиморфизм rs926849 A/G гена паркина (PARK2)). В реализации неблагоприятных эффектов производственных и непроизводственных факторов риска задействованы патогенетические механизмы, приводящие к формированию дистресса в виде истощения коры надпочечников и снижения выработки кортизола.
3.Наличие генотипа AA (по сравнению с протективными генотипами AG и GG)
гена PARK2 увеличивает риск развития производственно-обусловленных
неспецифических поясничных болей, в первую очередь у лиц с избыточной массой тела и у лиц в возрасте до 30 лет.
4.Профилактические программы для снижения частоты новых случаев неспецифических поясничных болей среди работников должны носить комплексный характер и включать три основных направления: эргономические мероприятия на рабочих местах, организацию на предприятии мер по профилактике рабочего стресса, подбор программ питания и физических оздоровительных комплексов по предупреждению метаболических нарушений, обусловленных избыточной массой тела.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения работы были доложены на 10 всероссийских конференциях с международным участием: XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2012 г.), VI Российской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Казанского государственного медицинского университета (г. Казань, 2014 г.), VII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (г. Казань, 2015 г.), XIII Всероссийском Национальном Конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» (г. Новосибирск, 2015 г.), VIII Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (г. Казань, 2016 г.), I Международном Молодежном Форуме «Профессия и здоровье» (г. Москва, 2016 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность», посвященной 125-летию основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (г. Москва, 2016 г.), Международном Форуме «Современные методологические проблемы изучения,
оценки и регламентирования факторов окружающей среды, влияющих на здоровье человека, посвященного 85-летию ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздрава России (г. Москва, 2016 г.), XIV Всероссийском Национальном Конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2017 г.), Международной научно-практической конференции «Профессиональное здоровье и трудовое долголетие» (г. Шахты, 2018г.).
Апробация диссертационной работы прошла на заседании научно-проблемной
комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело»
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 27.06.2018 года, протокол № 5.
Роль производственных факторов риска в возникновении неспецифической поясничной боли у работоспособного населения
Современный этап научно-технического прогресса сопровождается широким внедрением более совершенных технологических процессов, механизацией и автоматизацией производства, уменьшением числа трудоемких операций. По мере уменьшения доли тяжелого физического труда стали преобладать ручные операции с локальными статическими усилиями при вынужденной позе и частых однотипных движениях.
До сих пор нет единого мнения о природе этиологических факторов, ответственных за появление поясничных болей. Как известно, долгое время считалось, что к ведущим производственным факторам риска в развитии поясничных болей относятся тяжесть трудового процесса (подъем и перенос груза, рабочая поза, наклоны корпуса), общая вибрация.
Однако систематические обзоры [35; 36; 37; 88; 95] и мета-анализ [98], включавшие высококачественные проспективные и когортные исследования, показали, что роль факторов тяжести трудового процесса неоднозначна; только систематический обзор [93] и мета-анализ [98] указывают с умеренным уровнем доказательности на роль подъемов груза [35; 98], один систематический обзор [34; 95] – на повороты туловища и наклонов. Авторы двух систематических обзора [36; 37; 101] указывали на отсутствие или ограниченные доказательства связи между рабочей позой и поясничной болью. Сводная таблица, обобщающая результаты отдельных аналитических исследований, приведена в Приложении 1. Мета-анализ [98] включал в себя 8 исследований, где в 7 исследованиях изучались новые случаи поясничной боли за последние 12 месяцев, а в одном исследовании – новые случаи поясничной боли за последний месяц как аппроксимация годовой инцидентности поясничных болей. Результаты анализа показали, что риск развития поясничных болей повышается при увеличении массы поднимаемых и переносимых грузов на каждые 10 кг: отношения шансов (ОШ) 1,11(95% ДИ 1,05– 1,18) и количества подъемов грузов на каждые 10 подъемов: ОШ 1,09 (95% ДИ 1,03–1,15). Кроме того, подъем грузов свыше 25 кг в день и чаще 25 раз в день увеличивает годичную заболеваемость поясничных болей на 4,32% и 3,50% соответственно при сравнении с отсутствием подъемов.
Для систематического обзора [35] было отобрано 9 исследований: 4 исследования случай-контроль и 5 проспективных исследований. Авторы указывают на противоречивые данные, только в 4 исследованиях из 9 была выявлена причинно-следственная связь между поясничной болью и подъемом груза. Оценив уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций системы SIGN, в систематическом обзоре отмечались ограниченные доказательства связи между статическими нагрузками и поясничной болью [35]. Однако из 9 в 3 высококачественных исследованиях была указана связь «доза – эффект» статических нагрузок и поясничной болью: при наличии тяги до 25 кг ОШ составило от 1,28 (95% ДИ 0,82– 1,98) до 3,85 (95% ДИ 2,4–7,28)
Авторами систематического обзора [95] были проанализированы все производственные факторы, связанные с тяжестью труда, а именно подъем грузов, рабочие позы (сидя, стоя, фиксированная поза с наклоном вперед), наклоны, повороты туловища, статические нагрузки (тяга и удержание грузов), перемещение в пространстве у работников с разными уровнями экспозиции. В результате авторы также отметили, что данные исследований весьма противоречивы. Были выявлены ассоциации «доза-эффект» между поясничной болью и поворотами туловища (в 3 из 7 исследований), наклонами (в 5 из 10 исследований), статическими нагрузками в виде тяги груза (в 2 из 6исследований). Другой систематический обзор, включавший в себя 15 исследований, из них 10 проспективных и 5 исследований «случай-контроль» [88], показал ограничен ные доказательства в поддержку гипотезы о том, что рабочая поза сидя является фактором риска поясничных болей. Авторы следующего систематического обзора [36], в который были отобраны 24 исследований, их них 5 проспективных и 3 ис следования «случай-контроль», обнаружили доказательства отсутствия связи между рабочей позой сидя и поясничной болью.
Один систематический обзор [37], включавший 5 высококачественных проспективных исследований, показал ограниченные доказательства связи между рабочей позой стоя и поясничной болью.
Умеренные доказательства связи между перемещением в пространстве и поясничной болью были представлены все в том же систематическом обзоре [37], в котором 2 высококачественных исследования изучали данную ассоциацию и одно из них выявило связь при однофакторном анализе: ОШ 1,18 (95% ДИ 1,2–2,73) [108]; второе исследование показало наличие зависимости «доза-эффект» для 1-годичной заболеваемости поясничной болью и времени перемещения во время работы: при перемещении до 4 часов заболеваемость составила 64%, более 4 часов 35%, при сравнении р () составило 0,37 [107].
Систематический обзор [34], включивший в себя 35 исследований, из них 11 перспективных исследований, 18 кросс-секционных исследований и 6 исследо ваний «случай-контроль», показал ограниченные доказательства связи между по воротами туловища и поясничной болью. 7 исследований из 35 изучали связь по воротов туловища с поясничной болью. Однако только одно исследование из семи показало сильную ассоциацию между временем поворота и острой поясничной бо лью: ОШ 7,5 (95% ДИ 2,9–20).
В этом же систематическом обзоре [34] 10 высококачественных исследований из 35 изучали связь наклонов туловища с поясничной болью. В двух исследованиях была показана связь между поясничной болью и временем выполнения работы в неделю при глубине наклона до 30: для продолжительности выполнения наклонов 10–15 мин ОШ составило 3,21 (95% ДИ 1,91–5,34), для15–20 мин – 3,66 (95% ДИ 1,86–6,9), более 20 мин – 2,93 (95% ДИ 1,55–5,33), при глубине наклонов на 20–45 с продолжительностью 1 час 45 минут –3,18 (95% ДИ 1,13–9,00) в сравнении с рабочими позами без наклонов.
В двух систематических обзорах с менее строгими критериями отбора была изучена роль общей вибрации как фактор риска [32; 70].
В систематическом обзоре [32] были проанализированы 20 кросс-секционных исследований, где авторы выявили связь общей вибрации с увеличением распространенности проблем в поясничной области: усредненное отношение шансов составило 2,17 (95% ДИ 1,61–2,91), а для радикулитов – 1,92 (95% ДИ 1,38–2,67). Однако в другом, более раннем, систематическом обзоре 7 кросс-секционных исследований [70] не было точных подтверждений, что производственная вибрация является фактором риска непосредственно или оказывает сочетанное воздействие с другими факторами, такими как рабочая поза сидя.
Современные гипотезы об этиологии поясничных болей учитывают влияние психосоциальных производственных факторов, а именно длительность и напряженность трудового процесса [76].
В ряде статей была отмечена связь поясничной боли с депрессивными расстройствами, а применение в терапии антидепрессантов приводило к положительной динамике лечения [6; 12].
Кроме того, имеется ряд систематических обзоров, выполненных на основе высококачественных проспективных исследований [24; 40; 54; 62; 64; 65; 69; 82; 83; 94; 100], изучавших роль психосоциальных производственных факторов в развитии производственно-обусловленных неспецифических поясничных болей. Результаты данных обзоров весьма противоречивы (Приложение 1).
На наличие связи психосоциальных производственных факторов с проявлениями поясничной боли указали пять обзоров [24; 54; 83; 94; 100], при этом два из них установили, что психосоциальные производственные факторы играют важную роль в хронизации поясничной боли [24; 83]. Один обзор показал [54], что фактором риска поясничных болей является низкая социальная поддержка на работе: ОШ 1,3 (95% ДИ 1,04–1,64), и низкая удовлетворенность работой: ОШ колебались от 1,7 (95% ДИ 1,2–2,21) до 2,29 (95% ДИ 1,08–4,85). Недостаточный уровень доказательности был выявлен для связи поясничных болей с высоким темпом работы, повышенными требованиями к качеству работы, сниженным контролем над работой и психосоциальными факторами в частной жизни.
Один высококачественный обзор, состоящий из 3 проспективных исследований [65], показал, что с поправкой на пол и возраст первичные симптомы поясничной боли чаще появляются у офисных работников: ОШ 2,4 (95% ДИ 1,70–3,39) [40]. Если учесть возраст, уровни бытового стресса и бытового труда, количество детей, другие симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата, то у женщин статически значимым фактором риска поясничных болей являлась напряженность труда: у работниц с низким социальным статусом на работе, но с выраженной напряженностью труда ОШ составило 2,53 (95% ДИ 1,09–5,85), у работниц с высоким социальным статусом и низкой напряженностью труда – ОШ 2,51 (95% ДИ 1,23–5,09), и у работниц с высоким социальным статусом и высокой степенью напряженностью труда – ОШ 5,51 (95% ДИ 2,33–13,03) [62].
Авторами еще одного систематического обзора [82] были найдены умеренные уровни доказательств отсутствия положительной связи между восприятием работы, организационными аспектами работы и социальной поддержкой на работе и поясничной боли, но установлена прямая связь между стрессом на работе и развитием поясничной болью: ОШ 2,71 (95% ДИ 1,36–5,38).
Необходимо отметить, что рабочий стресс как производственный фактор начал изучаться с конца XX века. Рабочий стресс, как и стресс в целом, является общим адаптационным механизмом и в нем выделяются три стадии: стадия тревоги (мобилизация адаптационных возможностей – возможности эти ограничены), стадия сопротивляемости и стадия истощения [89].
Распространенность костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате среди работников нефтехимического предприятия
В кросс-секционном исследовании приняли участие 517 человек из 580 работающих, то есть 89,1%, что свидетельствует о репрезентативности полученной информации.
По первичным результатам кросс-секционного исследования 517 человек были разбиты на три основные группы:
1 группа состояла из работников без каких-либо болей и дискомфорта в опорно-двигательном аппарате за последние 12 месяцев до начала исследования (228 человек);
2 группа – работники, отметившие наличие неспецифических болей и костно-мышечного дискомфорта в различных отделах опорно-двигательного аппарата за последние 12 месяцев до начала исследования (279 человек);
3 группа – лица с органическими повреждениями в опорно-двигательном аппарате (10 человек). В кросс-секционное исследование были включены работники 1 и 2 группы, то есть 507 человек.
На начальном этапе исследования изучались все случаи болей в опорно-двигательном аппарате среди работников завода «Полиолефины» ОАО «Нижнекамск-нефтехим» (таблица 7) и отдельно рассматривались случаи болей со и/или потерей физической активности и/или трудоспособности (таблица 8).
В ходе изучения распространенности болей и костно-мышечного дискомфорта в различных отделах опорно-двигательного аппарата было установлено, что более половины работников завода – 55,4% (95% ДИ 51–59,8%) отметили наличие указанных выше проблем в период до года до начала исследования. Наиболее частыми локализациями были (рисунок 1): область шеи – 28,4% (95% ДИ 24,5– 32,5%), верхняя часть спины – 18,3% (95% ДИ 15,1–22%), поясничная область – 37,9% (95% ДИ 33,6–42,3%).
При анализе распространенности болей, приводившие к снижению и/или потере физической активности и/или трудоспособности работников завода (рисунок 2) сохранились те же преимущественные локализации: шея – 7,9% (95% ДИ 5,7– 10,6%), верхняя часть спины – 5,7% (95% ДИ 3,9–8,1%), но наиболее высокая годичная распространенность была отмечена для поясничной боли – 18,3% (95% ДИ 15,1–22%).
Далее для анализа роли непроизводственных факторов риска была изучена распространенность костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате отдельно среди мужчин/женщин, при нормальном ИМТ и его повышении, среди некурящих/курящих работников. Простой однофакторный анализ с применением моделей логистической регрессии и расчетом отношения шансов показал следующее.
Костно-мышечный дискомфорт и боли во всех отделах опорно-двигательного аппарата наблюдались чаще у женщин (таблица 9), чем у мужчин; наибольшая разница отмечалась в области шеи: ОШ 4,12 (95% ДИ 2,33–7,36), в поясничной области: ОШ 3,55 (95% ДИ 2,0–6,42), в плечах: ОШ 3,6 (95% ДИ 1,92–6,66), и более чем в 2 раза в локтях, кистях и коленях.
Работники с избыточной массой тела страдали от костно-мышечного дискомфорта и болей в области шеи, поясницы, локтей и кистей более чем в 2 раза чаще, чем лица с нормальным весом, и практически в 1,5 раза чаще – от болей в области верхней части спины, плеч, колен и лодыжек и более 5 раз в области бедер (таблица 10).
Дальнейший анализ был направлен на установление возрастных групп работников с высокой распространенностью нарушений в опорно-двигательном аппарате. Анализ с использованием критерия t-тестWelch показал (таблица 12), что группа работников с болью и/или костно-мышечным дискомфортом в опорно-двигательном аппарате была достоверно старше, чем в группе без нарушений практи чески во всех отделах.
Далее – с использованием аналогичных подходов – был проведен анализ стойких нарушений в опорно-двигательном аппарате, то есть со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности.
Стойкий костно-мышечный дискомфорт и боли во всех отделах опорно-двигательного аппарата встречались чаще у женщин (таблица 13), чем у мужчин: в области шеи – ОШ 3,83 (95% ДИ 1,7–8,25), плеч – ОШ 5,73 (95% ДИ 2,03–16,6), локтей – ОШ 8,7 (95% ДИ 2,41–32,53), кистей – ОШ 3,42 (95% ДИ 1,13–9,38), коленей – ОШ 3,38 (95% ДИ 1,29–3,38) и в поясничной области – ОШ 2,67 (95% ДИ 1,43–4,89).
Результаты анализа с использованием t-теста Welch были аналогичны, как и при учете всех болей и дискомфорта в опорно-двигательном аппарате, то есть работники со стойкой болью и костно-мышечным были старше, чем лица без каких-либо нарушений, что явилось статистически достоверным (таблица 16).
С учетом задач исследования отдельно была изучена распространенность болей в опорно-двигательном аппарате отдельно среди работников с вредными и оптимальными/допустимыми классами условий труда по тяжести и напряженности трудового процесса (таблицы 17 и 18).
Результаты анализа показали, что в некоторых случаях распространенность нарушений в опорно-двигательном аппарате была больше при оптимальных и допустимых классах условий труда по тяжести трудового процесса: например, для поясничной области ОШ 0,45 (95% ДИ 0,3–0,68), что может быть объяснено влиянием потенциальных кофаундеров, отражать несовершенство интегральной оценки тяжести трудового процесса, а также свидетельствовать об ограниченной применимости кросс-секционных исследований для изучения причинно-следственных взаимосвязей.
Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении напряженности трудового процесса.
Частота новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате среди работников нефтехимического предприятия
В проспективное исследование были включены работники из 1 группы в количестве 228 человек без каких-либо нарушений в опорно-двигательном аппарате. Однако к первому повторному опросу – через 6 месяцев – в данной группе осталось 191 человек (37 работников ушли по причине сокращения штатов), из них в первом повторном опросе приняли участие 188 работников (98,4%).
В заключительном опросе – через 12 месяцев от начала проспективного исследования – должны были принять участие 163 работника без выявленных (на предыдущем этапе) случаев поясничной боли, но анкетирование прошло среди 153 человек (1 работник переведен на другой завод, 9 – уволены по собственному желанию). 151 работник вернули заполненные анкеты (т.е. возврат анкет составил 99%).
В ходе 1-годичного проспективного исследования у работников завода изучались все новые случаи костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате (таблица 30 и рисунок 9); отдельно рассматривались случаи стойких болей, проявляющихся снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности (таблица 31 и рисунок 10).
1-годичное проспективное исследование установило, что новые случаи болей чаще наблюдались в поясничной области – 20,7% (95% ДИ 15,2–27,2%), в области шеи – 11,7% (95% ДИ 7,5–17,2%) и верхней части спины – 7,4% (95% ДИ 4,1– 12,2%), наиболее частые новые случаи болей в конечностях были в коленях 6,9% (95% ДИ 3,7–11,5%).
Боли со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности у работников завода отмечались во всех отделах опорно-двигательного аппарата, высокая частота была в поясничной области – 11,8% (95% ДИ 7,5–17,3%), в области шеи – 6,4% (95% ДИ 3,3–10,9%), коленях – 4,8% (95% ДИ 2,2–8,9%) и в верхней части спины – 2,7% (95% ДИ 0,9–6,1). Дальнейший анализ новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате позволил оценить их частоту в различных группах работников. Статистически значимых различий по частоте новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате между мужчинами и женщинами выявлено не было (таблица 32).
Работники с индексом массы тела 25 кг/м2 и более чаще отмечали новые случаи костно-мышечного дискомфорта и болей (таблица 33) в шее – ОШ 1,33 (95% ДИ 0,54–3,25) и поясничной области – ОШ 1,42 (95% ДИ 0,7–2,9), однако эти различия были статистически не значимыми.
В областях плеч – ОШ 1,8 (95% ДИ 0,39–8,28), коленей – ОШ 2,24 (95% ДИ 0,7–7,11) и лодыжек – ОШ 1,33 (95% ДИ 0,26–6,78), частота новых случаев была выше среди курящих работников, но доверительные интервалы содержали 1,0 (таблица 34), то есть различия были статистически не значимыми.
Анализ с применением t-теста Welch показал, что в возрастной группе «до 30 лет» средний возраст работников, которые отметили новые случаи костно-мышечного дискомфорта и болей, не отличался от среднего возраста в группе без новых случаев, кроме болей верхней части спины ( 0,001). При этом в группе «30 лет и старше» средний возраст при наличии новых случаев поясничных болей в опорно-двигательном аппарате был несколько выше (p=0,07), чем в группе без новых случаев; по остальным локализациям различия в возрасте отсутствовали (таблица 35).
Частота новых случаев болей в опорно-двигательном аппарате среди работников с вредными и оптимальными/допустимыми условиями труда по тяжести и напряженности трудового процесса была изучена отдельно (таблицы 40 и 41).
Существенных различий частоты новых случаев болей между оптимальными/допустимыми и вредным классами условий труда по тяжести трудового процесса выявлено не было (таблица 40), хотя в области шеи – ОШ 1,18 (95% ДИ 0,32– 4,26), в кистях – ОШ 1,10 (95% ДИ 0,13–9,47) и в поясничной области – ОШ 1,76 (95% ДИ 0,58–5,41) различия отмечались, но были не достоверны.
Анализ частоты новых случаев болей в сравнении между классами условий труда по напряженности трудового процесса показал, что при напряженном труде боли отмечались чаще практически во всех отделах опорно-двигательного аппарата (таблица 41), но доверительные интервалы для отношений шансов включали 1, кроме области плеч, где ОШ составили 6,39 (95% ДИ 1,33–30,76).
Аналогичная ситуация складывалась и с частотой новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности в опорно-двигательном аппарате при учете производственных факторов (таблицы 42 и 43). Однако различия между оптимальными и допустимыми и вредным классами условий труда по тяжести трудового процесса стали более выраженными, например, в области шеи ОШ составило 2,08 (95% ДИ 0,26–16,77), в поясничной области – ОШ 4,26 (95% ДИ 0,55–32,99), но оставались статистически не достоверными.
При вредном классе условий труда по напряженности, выраженные нарушения достоверно чаще проблемы отмечались в области плеч – ОШ 16,5 (95% ДИ 1,43–190,24).
Таким образом, частота новых случаев костно-мышечного дискомфорта и болей в опорно-двигательном аппарате достигала 20,7% (95% ДИ 15,2–27,2%) в поясничной области, наиболее часто новые случаи болей в конечностях были в коленях – 6,9% (95% ДИ 3,7–11,5%). Боли со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности у работников завода отмечались во всех отделах опорно-двигательного аппарата, высокая частота была в поясничной области – 11,8% (95% ДИ 7,5–17,3%), в области шеи – 6,4% (95% ДИ 3,3–10,9%), коленях – 4,8% (95% ДИ 2,2–8,9%).
Прямая статистически достоверная связь между новыми случаями костно-мышечного дискомфорта и болями в опорно-двигательном аппарате и непроизводственными факторами (пол, масса тела и курение) не обнаружена. Связь с возрастом была выявлена для поясничных болей; кроме того, выраженные боли в поясничной области со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности достоверно чаще возникали у работников с индексом массы тела 25 кг/м2 и более.
Анализ частоты новых случаев болей в опорно-двигательном аппарате с производственными факторами (интегральные показатели «тяжесть трудового процесса» и «напряженность трудового процесса») не выявил прямую зависимость, исключением были случаи болей в плечах, где связь с напряженностью была достоверной.
Влияние кортизола на частоту новых случаев поясничных болей и уровни кортизола с учетом производственных и непроизводственных факторов риска
Как показал обзор литературы, одним из факторов риска поясничных болей является хронический рабочий стресс [82]. Биологическим маркером хронического стресса является гормон надпочечников – кортизол (гидрокотизон). Как выше было указано (см. Глава 2. Материалы и методы исследования), в проспективной части исследования определялись уровни гормона кортизола (гидрокортизон) в утренней слюне – сразу после пробуждения и через 30 минут после пробуждения в выходной и следующий за выходным рабочий день – методом имму-ноферментного анализа (ИФА).
В исследование утренних уровней кортизола в слюне вошли 177 из 188 работников, включенных в проспективную часть. Работникам были розданы комплекты по четыре пробирки для сбора утренней слюны, возврат составил 87,6% (155 комплектов).
Концентрация кортизола в слюне определялась в нг/мл (таблица 54). При сравнении с физиологической нормой, нижняя граница которой для кортизола после пробуждения составляет 3,9 нг/мл, отмечалось, что усредненные уровни кортизола на момент пробуждения в слюне находились ниже нормы (выходной день – 2,37 нг/мл, рабочий день – 3,54 нг/мл).
Усредненные значения концентрации варьировались согласно биологическим ритмам (таблица 54), на момент пробуждения содержание кортизола в слюне было ниже, чем через 30 минут после пробуждения, как в выходной день, так и в рабочий. Однако при сравнении средних концентраций между днями отмечалось, что значения уровней кортизола в слюне в рабочий день выше, чем выходной.
Повышенный уровень кортизола отмечался в рабочий день, чем в выходной, практически по всем группам (таблица 55): пол, возраст, индекс массы тела, курение, генотип гена PARK2, Аналогичная тенденция наблюдалась и усредненной концентрации кортизола, распределенной по производственным факторам и стажу работы на данном заводе (таблица 56).
Необходимо отметить, стаж работы дополнительно был включен в данный этап проспективного исследования для выявления патофизиологических признаков хронического рабочего стресса [5].
Изучив влияние непроизводственных факторов риска на частоту новых случаев поясничной боли у 155 работников, сдавших пробы слюны на кортизол (Приложение 13), выяснили, что в основной группе работников (188 человек), включенных в проспективное исследование, основные тенденции сохранились. Однако наблюдалось незначительное увеличение риска (отношения шансов) для пола, возраста и генотип АА гена PARK2 с повышением статистической значимости оценок.
Следующим этапом было проверить влияние разницы утренних уровней кортизола с учетом кофаундеров на частоту новых случаев поясничных болей.
Для этого были построены модели многофакторной логистической регрессии, в них пошагово были включены в качестве независимых переменных пол, возраст, индекс массы тела, курение и генотип АА гена PARK2, а также сочетан-ного воздействия генотипа АА с возрастом старше 30 лет и генотипа АА с индексом массы тела 25 кг/м2 и более.
Проанализировав каждую построенную модель (полные модели приведены в Приложении 14), была выбрана модель с наибольшим количеством достоверных коэффициентов логистической регрессии (). Данная модель включала отдельные переменные (таблицы 57, 58) генотип АА гена PARK2, возраст 30 лет и старше (p 0,05), ИМТ 25 кг/м2 и более (p 0,05), пол (p 0,1), сочетанное воздействие генотипа АА с ИМТ 25 кг/м2 и более (p 0,05), а также сочетанное воздействие генотипа АА с возрастом 30 лет и старше (p 0,1).
Анализ модели показал, что на частоту новых случаев поясничных болей разница утренних уровней кортизола (выходной день и рабочий день) существенного воздействия не оказала, как для всех новых случаев болей, так и для болей со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности.
Анализ пошаговой логистической регрессии показал отсутствие особого влияния разницы уровней кортизола непосредственно на развитие поясничных болей или под воздействием непроизводственных факторов риска, поэтому было принято решение изменить метод анализа и учитывать не разницу уровней кор-тизола между пробуждением и 30 минут после него, а абсолютные значения уровней кортизола.
Для анализа влияния факторов риска на повторяющиеся замеры уровней кортизола в слюне использовались линейные смешанные модели (функция lmer), и дополнительно к непроизводственным факторам были включены производственные и стаж работы на заводе.
Исследование уровней кортизола в утренней слюне выходного дня (таблица 59) выявило снижение выработки гормона как при наличии генотипа АА гена PARK2: = -0,3592 (р 0,01) и избыточной массе тела (ИМТ 25 кг/м2 и более): = -0,3554 (р 0,01), так и при тяжелом труде: = -0,4404 (р 0,05). В рабочий день значительное влияние на снижение уровней кортизола оказало лишь наличие генотипа АА гена PARK2: = -0,5945 (р 0,01). Однако стаж работы в рабочий день повышал уровни кортизола: = 0,0422 (р 0,01)
При сравнении усредненных уровней кортизола было обнаружено (рисунок 16), что у лиц с индексом массы тела 25 кг/м2 и более и при наличии генотипа АА уровни кортизола были снижены и на момент пробуждения, и через 30 минут после него, чем при других генотипах (AG+GG). Однако при сравнении уровня кортизола в группах, разделенных по индексу массы тела, в рабочий день отмечалось отсутствие различий между работниками с нормальной массой и повышенным индексом массы тела, чем в выходной.
Тенденции влияния факторов риска и стажа работы на уровни утреннего кор-тизола сохранились ив смешанных линейных моделях отдельно в группе работников без поясничных болей и с поясничными болями со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности (таблица 60, рисунки 18, 19).
Таким образом, у работников завода выявлена сниженная выработка кор-тизола в слюне как в выходной день, так и рабочий день. Линейная пошаговая логистическая регрессия с включением кофаундеров не выявила связи между разницей уровней кортизола и развитием поясничных болей.
Однако результаты смешанных линейных моделей позволяют предположить, что есть связь между тяжестью трудового процесса, генотипом АА гена PARK2, избыточной массой тела и сниженным уровнем кортизола. В выходной день уровень кортизола в слюне снижался у работников с вредным классом условий труда по тяжести трудового процесса: = -0,4404 (р 0,05), с генотипом АА гена PARK2: = -0,3592 (р 0,01) и с индексом массы тела 25 кг/м2 и более: = -0,3554 (р 0,01). В рабочий день наиболее значимое влияние на снижение уровня кортизола оказал генотип АА гена PARK2: = -0,5945 (р 0,01),однако стаж работы повышал уровни кортизола: = 0,0422 (р 0,01). Кроме того, отмечается наличие возможного патогенетического механизма между генотипом АА гена PARK2 и снижением кортизола.