Особенности расстройств системы гемостаза у больных с цереброваскулярными заболеваниями Назарян, Арминэ Владимировна

Введение к работе

Актуальность темы. Сосудистая патология головного мозга является одной из важнейших проблем современной клинической неврологии. Это объясняется не только большой распространенностью ЦВЗ и высоким процентом смертности от мозговых инсультов, но и глубокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста.

Работами многих исследователей показано, что ведущая роль в развитии ОНМК принадлежит не только структурным изменениям сосудистого русла, но и в значительной мере гемореологическим сдвигам и расстройствам в системе гемостаза и фибринолиза / Ионова В.Г.,1994; Kilpatrick Т. J. et al.,1993; Weksler В.В., 1995/. Известные в литературе исследования / Адамчик А.С. с соавт., 1991; Бурцев Е.М.,1998; Anzola Gp. et al.,1993; Coyle K.A. et al., 1995; D'Aprile P. et al., 1994 и др./ касаются изучения отдельных звеньев тромбоцитарного и плазменного гемостаза, а полученные результаты достаточно разноречивы. Очевидна необходимость проведения комплексного изучения основных параметров системы PACK в условиях, максимально приближенных к состоянию реального кровотока, с целью оптимизации лечебных мероприятий.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение характера расстройств тромбоцитарно-сосуднстого и плазменного гемостаза у больных с ЦВЗ с выделением параметров системы PACK, обладающих наибольшей диагностической и прогностической ценностью.

Согласно поставленной цели были определены основные задачи исследования, для решения которых считали необходимым:

1. определить функциональное состояние тромбоцитов, включая адгезию, агрегацию, дезагрегацию и реакцию высвобождения тромбоцитов в БТП и ЦК у больных с ЦВЗ в динамике заболевания, с учетом особенностей клинических проявлений, возраста больных, характера и локализации патологического процесса, течения заболевания и проводимого лечения;

2. изучить основные показатели ГКГ, содержание дериватов ФГ и фибрннолитической системы крови в тех же условиях;

3. исследовать мозаику гемостатического потенциала клеток крови и тканевых ингредиентов, ответственного за смещение в сторону повышения опасности тромбогенеза, с выделением конкретного сочетания факторов;

Принятые сокращеаая ЛДФ адевозинднфосфорвая кислота; АДФ-АТ - агрегация тромбоцитов при

воздействия АДФ ЛТ(САТ). (1ІАТ) - агрегация тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов, индуг.ирс ванная агрегация тромбоцитов: AT 111 - автитромбив Ш' БТП - богатая тромбоцитами плазма; ГКГ - гечокоагулуограмча; ГИ - геморрагический инсульт ЛВС дяссемированвое внутрисосудястое свертывание; ДЭ- дясцирку\яторяая звцсфамзпатяя; ИМ - ив-fjapnT мозга; ИИ - ише.чическнй инсульт; ЛП - ляионротеиди ЛПНП (ОНПМР.П) -липопротриды низкой ллотяоста; очень низкой плотности, высокой плотвости: МАГ - магистральные артерЮ! головы: МП - манжетная проба: НМК - нарушение мозгового кровообращения- ОНМК, ПНМК - острое нарушение мозгового кровобращеняя. преходящее нарушение мозгового кровообращения, PACK - регуляция агрегатвого состояния крови; САК - губарахяоидальвое кровоизлияние; ТИА - траизиторвая ишсмическая атака; ТИВК -ггурвккетная ишемия верхних конечностей: УЗДГ - ультразвуковая досдчерография; ФАК - фиОрияолитическач активность крови^- ФГ - фибриноген; XC - хо\естерин іуіК - циркушрующие иммунные комплексы: ХЦИК -холестеривсодержаиріе циркулирующие иммунные компуексы; ЦВЗ - перебровасхулярные забоуевания: ЦД -церебральная дисгечия; ЦК - пельвая кровь; PG1₃ - простацихшв, PG - плазчивоген; I-FT тканевой активатор нлаз.чиногева; ТХА_г - тромбоксанА; ТИ - турннхетнач ишемия; ИЬС - шнечическая болезнь сердца' ВББ -вертебро-базялярннн багссйв; АД - артериауьное давуепие; ЭЭГ - эуектрозяцирашграфия; ЭХОЭГ -зхоэнцефалография; ЖК жe^yдoчкoвoe кровотечение.

4. оценить особенности изменения комплекса указанных параметров с выделением наиболее информативных тестов в плане их диагностической и прогностической ценности;

Научная новизна

1. Выявлены существенные различия адгезивности и агрегируем ости
тромбоцитов в БТП и ЦК у больных с ЦВЗ. Установлено, что исследование
CAT в ЦК дает интегральную характеристику агрегационной способности
тромбоцитов, отражая всю совокупность действующих факторов. С этих
позиций определение CAT в ЦК является более адекватным подходом к
решению задачи исследования функционального состояния.

2. Важным элементом исследования гемостазиологического потенциала
является типирование ГКГ. Определены три типа гемокоагуляционных
расстройств: гипер-, гипо- и смешанный гипер-гипокоагуляционный.
Последний наиболее характерен для ОНМК. Выявлена определенная
взаимосвязь указанных типов ГКГ с изменениями адгезивности и
агрегируемое тромбоцитов, уровнями ЦИК, ХЦИК и нарушениями баланса
PGI,/TXA₂.

3. Обнаружена определенная взаимосвязь между изменениями тромбоцитарной функции системы PACK у больных с ДЭ и повышенным уровнем ЦИК и ХЦИК. Показано, что повышенный уровень ЦИК и ХЦИК коррелируется с существенно повышенным уровнем CAT, снижением ИАТ, а также с отчетливыми сдвигами показателей ГКГ, характерными д\я гиперкоагуляции. Повышенный уровень ЦИК, отличающийся высоким удельным весом ХС, патогномоничен для церебрального атеросклероза.

4. Изучены ангиогемические взаимодействия при помощи МП воспроизведением ТИВК, что дало возможность выделить компенсированный и декомпенсированный типы ангиогемических расстройств при ДЭ. Выяснено, что наибольшую опасность представляют случаи, когда МП приводит к сочетанному увеличению AT и гиперкоагуляционному сдвигу ГКГ, наблюдаемому в основном у больных с двусторонним стенозом каротид. Эти же больные составляют группу высокого риска развития ангиогемических расстройств.

Практическая ценность

1. Результаты настоящей работы выдвигают необходимость комплексного и динамического изучения звеньев системы PACK у больных с ЦВЗ как в целях проведения ранних профилактических мер, так и д\я предупреждения грозных осложнений сосудисто-мозговых катастроф.

2. Ввиду большого патогенетического значения в развитии ОНМК таких параметров, как увеличение прочности связывания тромбоцитов с адгезирующей поверхностью, повышение индекса CAT и стабильности образующихся агрегатов, рекомендуется внедрить тесты на их определение в цикл диагностических мероприятий.

3. Учитывая обнаруженное нами дифференциально-диагностическое и прогностическое значение резкого снижения ИАТ у больных с ГИ, можно исследовать данный параметр д\я уточнения диагноза, тяжести течения и исхода инсульта.

4. Проведение типирования гемостазиологических расстройств у больных с ОНМК. в определенной степени обогатит арсенал диагностических средств клинициста, а также станет одним из прогностических тестов, особенно у больных с тяжелой формой ИМ.

5. Ввиду информативности показателей уровня ЦИК больших, средних и малых размеров, а также уровня ХЦИК в развитии ЦВЗ, определение последних дополнит диагностические возможности ангионеврологической службы.

6. Рекомендуется внедрить в практику здравоохранения метод МП с изучением состояния тромбоцитарной функции, плазменных и тканевых факторов с параллельным определением стеноза каротид при помощи УЗДГ, что позволит выделить больных с декомпенсированным типом ДЭ, составляющих группу лиц с высоким риском развития ангиогемических расстройств.

Внедрение в практику Разработанные методики по изучению параметров системы гемостаза у больных в клинике сосудистых поражений головного мозга внедрены в работу отделения неврологии II клинической больницы г.Еревана.

По результатам работы опубликована методическая рекомендация.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на'.

1. конференции по проблемам физико-химической биологии и
биотехники в медицине. Ереван, 1984;

2. научно-технической конференции УМС. Ереван,1984;

3. Всесоюзном семинаре-совещании врачей невропатологов гражданской авиации. Ереван, 1984;

4. конференции "Вопросы экспериментальной и клинической . патологии" .Ереван, 1987;

5. II съезде невропатологов и психиатров Армении. Ереван, 1987;

6. VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов. Москва, 1988;

7. V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров. Киев, 1988;

8. 68-й отчетной сессии ЕРМИ. Ереван, 1989;

9. международном симпозиуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении". Ереван, 1990;

10. научно-практическом съезде медиков Армении. Ереван, 1991;

11. юбилейной сессии, посвященной 60-летию ЕрМИ.Ереван, 1991;

12. кавказской конференции геронтологов и гериатров. Тбилиси 1992;

13. First Conference of the Armenian IBRO Association. Yerevan, 1996;

14. Second Conference of the Armenian IBRO Association. Yerevan, 1998.
Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на

совместном заседании Кафедр неврологии ЕрМГУ и НИЗ РА, НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА и ассоциации невропатологов РА.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на русском языке, на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 10-ю таблицами и 32-я рисунками.. Список литературы содержит 321 работу.