Введение к работе
Актуальность работы.
Основной задачей системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора нашей страны, сложившейся в первые десятилетия существования РСФСР и СССР и продолжающей развиваться в Российской Федерации, является охрана здоровья населения от вредного воздействия различных факторов окружающей среды. Основными подходами к решению этой задачи на протяжении длительного периода были научное обоснование и утверждение нормативов качества окружающей среды, в том числе ПДК, ОБУВ, ПДУ и контроль за их соблюдением. Нарушение этих нормативов не только служило основанием применения различных санкций, но и рассматривалось в качестве достаточной причины разработки оздоровительных мероприятий, часто технически сложных и дорогостоящих, причём критерием их эффективности служило уменьшение указанных отклонений. Однако всё возрастающее число санитарно-гигиенических нормативов и крайняя редкость ситуаций, в которых хотя бы часть их не была нарушенной, приводит к признанию того, что сам по себе каждый факт этого нарушения является недостаточной базой для выбора приоритетов политики оздоровления окружающей среды. Актуальным становится вопрос о необходимости оценить реальный вред, наносимый здоровью жителей конкретной территории, рабочим конкретных предприятий и т.д. конкретными факторами среды или их комплексами; путём сравнительной оценки этого вреда обосновать предложения о том, куда и на какие затраты должны прежде всего направляться финансовые ресурсы; прогнозировать и оценивать эффективность таких затрат не только в показателях соблюдения санитарно гигиенических нормативов, но и в величинах предупреждённой заболеваемости и смертности.
Такая постановка вопроса не явилась совершенно новой для органов Госсанэпиднадзора, которые уже давно прослеживают показатели здоровья населения и отдельных его групп (например, рабочих "вредных" производств) и стремятся установить те средовые факторы, с воздействием которых могут быть связаны нарушения популяционного здоровья. Наряду с сохранением собственно надзорной функции, такой мониторинг здоровья постепенно становился ещё одной важной задачей этих органов, что соответствует Закону РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991 г.). Несмотря на существенные различия санитарно-надзорных функций и систем, на которые они
возлагаются в разных государствах, эта тенденция характерна для многих стран, в особенности за последние 10-15 лет. В США и некоторых других странах запада она привела к развитию и внедрению методологии так называемой "оценки риска" ("risk assessment"). В недавнее время ВОЗ совместно с UNEP осуществили проект, направленный на разработку основных принципов методики "связывания" ("linkage methods") для анализа зависимости здоровья от среды (WHO, 1996). В России же получает развитие система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), которая призвана обеспечить:
постоянный и надёжный мониторинг факторов окружающей среды (как природных и техногенных, так и социально-экономических), в первую очередь, представляющих наибольшую потенциальную опасность для здоровья населения;
мониторинг состояния здоровья населения, в первую очередь, с вниманием к социально наиболее значимым нарушениям его и к тем, которые могут служить в данных условиях наиболее надёжными индикаторами вредных эффектов определённых средовых воздействий (" экспозиций");
возможность анализа связи таких эффектов с этими воздействиями и оценки вклада последних в нарушения популяционного здоровья в качестве основы для предложения управляющих решений различного типа и уровня, направленных на коррекцию этих нарушений;
возможность прогнозирования и ретроспективной оценки эффективности таких решений;
информационное, техническое, организационное и кадровое обеспечение решения перечисленных задач.
В научно-методическое обоснование и организационное обеспечение перечисленных компонентов системы СГМ существенный вклад внесли работы отечественных гигиенистов - как учёных, так и практиков санитарно-эпидемиологического надзора (А.И.Потапов и соавт., 199); Г.И.Сидоренко, 1991; Р.С.Гильдескиольд и соавт., 1991; Р.В.Борисенкова, 1993; Ю.В.Новиков, 1993; Е.Н.Беляев, 1996; Б.А.Кацнельсон и соавт., 1993; 1992; Г.Г.Ястребов, 1993, и др.). Из подготовленных научными коллективами и утверждённых Госкомсанэпиднадзором РФ методических документов, имеющих прямое отношение к рассматриваемой проблеме, отметим методические рекомендации "Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости
населения с учётом комплексного действия факторов окружающей среды" (№ 01-19/12-17 от 26.02.96.).
В разработку принципов и реализацию системы СГМ на региональном (областном уровне) значительный вклад внесла Госсанэпидслужба Свердловской области под руководством и при личном участии автора настоящей работы.
Свердловская область относится к числу наиболее урбанизированных и индустриализованных регионов Российской Федерации со значительным преобладанием городского населения над сельским, причём основная часть городского населения сосредоточена в крупных и средних городах вблизи мощных предприятий машиностроительной, металлургической и горнодобывающей промышленности, атмосферные выбросы, жидкие и твёрдые отходы которых обусловливают высокую вредную нагрузку на среду обитания человека.
В последние годы нестабильная экономическая ситуация в стране обуславливает социальные проблемы и в Свердловской области. Продолжается снижение среднего уровня жизни населения, а его социальная дифференциация ведет к все большему увеличению социально незащищенных слоев населения. По данным социально-гигиенического мониторинга в последние годы по-прежнему продолжается кризис благосостояния населения, возникший с начала 90-х годов. Рост цен на потребительские товары и услуги, опережает рост денежных доходов населения, в результате чего реальные денежные доходы населения еще более снизились (по материалам выборочных исследований в 1995 году они сократились на 25,2%). В условиях продолжающего процесса социального расслоения расширяется слой населения, уровень доходов которого ниже среднего (на начало 1996 года - 62,2% или 2930,4 тысяч человек), к концу 1995 года почти треть населения области проживала за чертой бедности, т.е. имела доходы ниже официально установленного прожиточного минимума. Из их числа 12% населения (почти вдвое больше, чем в IV квартале 1994 года) имели доходы ниже физиологического минимума (черта крайней бедности), рассчитанного на основе научно-обоснованных норм потребления основных продуктов питания, необходимых для поддержания жизнедеятельности человека. Потребление основных продуктов питания в городах ниже , чем в сельских районах. По сравнению с 1994 г. в сельских районах сохраняется высокое потребление хлеба и хлебопродуктов, в городах наблюдается снижение их на 20%. Сохраняется тенденция к снижению потребления таких ценных продуктов как мясо и
мясопродукты на 7,9 %, яиц на 12,7%, овощей на 11,9%, рыбопродуктов на 7,2%, а также сахара и кондитерских продуктов на 10,3%. В сравнении с потреблением продуктов питания среднем по России, в Свердловской области потребление ниже по всем группам продуктов кроме хлеба и хлебопродуктов, рыбы и рыбопродуктов.
Демографическая ситуация в области за последние годы характеризуется снижением численности населения, обусловленным преобладанием смертности над рождаемостью на фоне постепенного снижения последней. Ведущими причинами смертности населения в целом являются болезни системы кровообращения (54% по данным 1995 г.), несчастные случаи, травмы и отравления (18%), злокачественные новообразования (14%). Несмотря на определённую тенденцию к улучшению некоторых показателей здоровья населения (в частности, снижение материнской, перинатальной, младенческой и детской смертности) положение в целом остаётся неблагополучным.
Рост смертности от злокачественных новообразований, наблюдавшийся в 90-е годы, высокий удельный вес болезней органов дыхания в заболеваемости детей 0-14 лет (53-65%), а также некоторые другие индикаторные показатели указывают на возможность связи указанной неблагополучной ситуации с состоянием среды обитания. Анализ данных исследования различных компонентов этой среды (в первую очередь, атмосферного воздуха) свидетельствует о том, что в большинстве городов области промышленное загрязнение многими токсикантами в значительной части проб превышает допустимые уровни даже при сниженной в последние годы интенсивности выбросов в связи со спадом производства. Особую тревогу вызывает также качество питьевой воды, которое для многих систем централизованного водоснабжения не соответствует стандартам как по химическому, так и по бактериально-вирусному загрязнению.
Возросшее значение социально-экономических факторов на состояние здоровья населения обуславливает необходимость оценки их вклада в формирование санитарно-эпидемиологической обстановки. Однако все еще недостаточно доказательств наличия причинно-следственных связей между санитарно-эпидемиологическим неблагополучием региона и здоровьем населения, что является серьёзной помехой для формирования и утверждения властными структурами приоритетных направлений действенной социально-экономической и экологической политики.
Особое значение в этих условиях приобретают вопросы выбора приоритетов в управлении санэпидобстановкой, контроля и оценки эффективности деятельности санэпиднадзора.
Таким образом, развитие региональной системы СГМ оказалось в условиях Свердловской области высоко актуальной задачей совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора, что и обусловило ведущую роль областной санитарно-эпидемиологической организации в разработке основ СГМ регионального уровня для Российской Федерации в целом.
Цель и задачи работы.
Совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора в регионе на основе системы социально-гигиенического мониторинга, выделения приоритетов в осуществлении Госсанэпиднадзора, в профилактических мероприятиях и управляющих решениях по охране здоровья населения.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие основные задачи:
-
Сформулировать концепцию совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора на региональном уровне на основе разработки и введения в действие системы социально-гигиенического мониторинга.
-
Разработать общие требования к организационно-правовому, нормативно-методическому, информационному, программному, аппаратно-техническому, кадровому и финансовому обеспечению социально-гигиенического мониторинга.
-
Создать оптимальную структуру региональной системы СГМ в соответствии с организационными принципами Госсанэпиднадзора и с реальными условиями его организации в Свердловской области.
-
Усовершенствовать и внедрить методические подходы к ведению СГМ для оптимизации оценки среды обитания и её влияния на здоровье населения,разработать критерии оценки мониторинга.
-
Использовать данные СГМ для обоснования ряда конкретных решений по управлению состоянием среды обитания и здоровьем населения Свердловской области и по совершенствованию работы Госсанэпиднадзора.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
- Разработаны концептуальные основы, научно обоснованы и апробированы
критерии и модель организации, поэтапного внедрения и ведения
социально-гигиенического мониторинга;
Разработаны и апробированы принципы ранжирования территорий региона по состоянию среды и популяционного здоровья;
- Построена модель причинно-следственных связей между различными фак
торами среды обитания и состоянием здоровья населения;
- Научно обоснованы методические подходы к факторному надзору за
средой обитания с разработкой комплексных нагрузочных показателей,
стандартов деятельности санэпидслужбы по контролю, анализу и оценке
санэпидобстановки;
- Выделены и ранжированы приоритетные факторы риска для здоровья
населения, разработана система показателей оценки эффективности работы центров Госсанэпиднадзора области;
- Разработаны методики взыскания в пользу граждан и групп населения
денежных средств с виновников санитарно-экологических
правонарушений, приводящих к неблагоприятным изменениям здоровья.
Практическая значимость работы и внедрение её результатов в практику.
Проведенная работа обеспечила совершенствование системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области, повысила его целенаправленность и эффективность, укрепила обоснованность принимаемых целевых программ и отдельных управляющих решений. Анализ и обобщение опыта, накопленного в ходе выполнения этой работы, позволили внести наиболее существенный вклад в подготовку Технического задания Госкомсанэлиднадзора РФ "Система организации и ведения социально-гигиенического мониторинга (СГМ) на региональном (областном) уровне" (утв.Коллегией ГКСЭН 28.03.96., протокол N4), создающего основу для достижения соответствующих результатов в других регионах России.
По результатам СГМ подготовлены и приняты на областном уровне ряд законодательных и нормативно-правовых актов:
1. Областные Законы и подзаконные акты («О вакцинопрофилактике», «О здравоохранении», «Об основах охраны окружающей среды», «Об экологическом
мониторинге», «Об утверждении Положения о порядке возмещения вреда, причиненного здоровью граждан Свердловской области, в связи с экологическими и санитарными правонарушениями», «О порядке взыскания с предприятий, организаций и учреждений штрафов за неудовлетворительные условия труда», «Положение об обосновании и порядке взыскания с предприятий, организаций и учреждений экономического ущерба, наносимого по их вине органам здравоохранения в связи с возникновением острых заболеваний и отравлений» и др.)
2. Областные целевые программы (" Программа основных направлений охраны окружающей среды и природных ресурсов в Свердловской области на 1996 - 1999 годы ", "Программа по предотвращению загрязнения окружающей среды полихлордифенилами (ПХД )», «Программа противораковой борьбы», "Охрана территорий от завоза и распространения особоопасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсичных химических вешеств на 1995-1997 годы", "Вакцинопрофилактика", «Радон», «Радиационная реабилитация территорий, подвергшихся воздействию Восточно-Уральского радиоактивного следа», «Проект управления окружающей средой», "Чистая питьевая вода", "Снижение загрязнения атмосферного воздуха от автотранспорта", "Развитие индустрии детского питания, производства специализированных продуктов питания с заданными профилактическими и лечебными свойствами, экологически чистых продуктов питания", « О защите прав потребителей", " По улучшению условий и охране труда на предприятиях области", "Оздоровление окружающей Среды и населения г.Н-Тагила", "Оздоровление окружающей Среды и населения г.Каменск-Уральского», «Оздоровление окружающей среды и населения г.Красноуральска" и др.
С целью совершенствование системы СГМ и деятельности госсанэпидслужбы разработаны нормативно-правовые и методические документы:
-
Постановления и решения органов исполнительной власти («Об организации СГМ в Свердловской области», «О разграничении функций и обеспечении работ по охране окружающей среды и здоровья населения», «Об организации эпидмониторинга злокачественных новообразований и врожденных пороков развития» и др.)
-
Нормативно-методические документы («Об информационном обеспечении СГМ», «Методические рекомендации по сбору, анализу и оценке факторов
среды обитания (воздух, вода, почва, ионизирующие и шумовые нагрузки», «Функции ЦГСЭН по уровням управления санэпидслужбой», «Показатели оценки эффективности деятельности санэпидслужбы» и др.)
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Коллегии МЗ РСФСР (Москва, 1989); заседании Совета главных государственных санитарных врачей России (Москва, 1990, 1995); Коллегии Госкомсанэпиднадзора (Москва, 1991); заседании Верховного Совета РФ (Москва, 1991), VII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарныл врачей (Ростов на Дону, 1991); Областной Думе (Екатеринбург, 1992); Республиканском совещании "О выполнении Закона РФ "О санэпндблагополучии населения". Меры административного принуждения. Оценка деятельности ЦГСЭН" (Москва, 1993); Республиканском совещании "О работе по подготовке кадров для гор(рай)ЦГСЭН" (Екатеринбург, 1994), Юбилейной конференции, посвященной 50-летию санитарно-гигиенического факультета Уральской медицинской академии (Екатеринбург, 1994); Первой Международной конференции "Мониторинг окружающей среды, оценка и возмещение экономического ущерба, наносимого здоровью населения ее загрязнением" (Пермь. 1994); III международная выставка -семинар «Чистая вода Урала - 96» (Екатеринбург. 1996г.) VIII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 1996).
Положения, выносимые на защиту
1. Концепция совершенствования государственного санитарно-
эпидемиологического надзора на региональном уровне на основе системы соци
ально-гигиенического мониторинга.
2. Приоритеты по социально-гигиенической значимости, как основы сани
тарно-эпидемиологического надзора, управляющих решений и профилактических
мероприятий.
3. Критерии социально-гигиенического мониторинга на региональном
уровне.